Download - ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK
ŚRÓDMIĄŻSZOWE
ZAPALENIA NEREK
Grupa chorób o różnorodnej etiologii
charakteryzującej się występowaniem
zmian morfologicznych, które
wyjściowo obecne są wyłącznie w
tkance śródmiąższowej
DEFINICJA CŚZN
Kora:
cewka bliższa - glukozuria, aminoacyduria, β2-
mikroglobulinuria, fosfaturia, urykozuria, kwasica cewkowa proksymalna.
cewka dalsza - kwasica cewkowa dystalna, utrata sodu
Rdzeń nerki: upośledzenie zagęszczania moczu (wielomocz, nerkowa moczówka) oraz reabsorbcji sodu
OBJAWY USZKODZENIATK. ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ:
I. Ostre
II. Przewlekłe
PODZIAŁ CSZN
I. Infekcyjne
II. Nieinfekcyjne
proces zapalny obejmuje tkankę śródmiąższową i cewki (obrzęk, nacieki komórkowe);
kłębuszki nerkowe oraz naczynia nie są typowo zajęte
najczęściej proces odwracalny może towarzyszyć gwałtowne
pogorszenie funkcji nerek
ad. OSTRE CSZN (OSZN)
1. Leki: (antybiotyki β-laktamowe, NSLPZ, diuretyki
tiazydowe, furosemid, allopurynol, sulfonamidy, omeprazol, fenytoina, azatiopryna, cyklosporyna, metyldopa, klofibrat, streptokinaza, zioła chińskie)
2. Zakażenia: (ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek)
3. Pośredni wpływ zakażeń układowych
bakteryjnych (paciorkowce β- hemolizujące,
Legionella, Mycoplasma, TreponemA)
riketsjowych (gorączka Gór Skalistych)
wirusowych (Epstein-Barr, HIV, CMV, różyczka)
pasożytniczych (Toxoplasmosa gondi, Leishmania donovani)
grzybiczych (Histoplasma capsulatum)
PRZYCZYNY OSZN
4. Choroby o podłożu immunologicznym: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, krioglobulinemia, ostre odrzucanie przeszczepu)
5. Idiopatyczne 10 – 20%
cd. PRZYCZYNY OSZN
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO (ZUM)
Definicja: obecność patogenu powyżej zwieracza
pęcherza moczowego
ad. INFEKCYJNE CŚZN:
A. Patologiczne:• zastój moczu: wady układu moczowego,
kamica moczowa, przerost gruczołu krokowego,Choroby rozrostowe zmniejszające światło dróg moczowych
• pęcherz neurogenny• refluks pęcherzowo- moczowodowy,• instrumentacja dróg moczowych,• leczenie immunosupresyjne,• cukrzyca, dna moczanowa, nadczynność
przytarczyc,• nadużywanie NLPZ
CZYNNIKI USPOSOBIAJĄCE DO ZUM
B. Fizjologiczne:starzenie sięciąża
C. Czynniki zjadliwości bakterii:Fimbriewytwarzanie enzymówinne
cd. CZYN. USPOSOBIAJĄCE DO ZUM
budowa cewki moczowejperystaltyka moczowodówczyn. zastawek pęcherzowo-
moczowodowychmech. działanie strumienia moczu wł. biofizyczne moczu (pH, c. właściwy)fizjologiczna flora bakteryjna pochwy
NATURALNE MECH. OCHRONNE:
właściwości wydz. gruczołu krokowegomech. przeciwadhezyjne dróg moczowychobecność przeciwciał w moczufizjologiczna flora bakteryjnabiałko Tomma Horswallamukopolisacharydy i oligopolisacharydy
śluzówki pęcherza moczowego
cd. NATURALNE MECH. OCHRONNE:
Bakterie Gram (-)
Escherichia coli 80-85%
Inne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas
Bakterie Gram (+)
Staphylococcus
Chlamydie i mykoplazmy
Rzadko grzyby (candida) i wirusy (adenowirusy)
ETIOLOGIA ZUM:
Definicja: Obecność ponad 105 (100 000) bakterii w 1 ml moczu
ze środkowego strumienia
Kryteria rozpoznania znamiennego bakteriomoczu:
Pacjenci bez objawów klinicznych: >= 105/ml moczu
Kobiety z objawami klinicznymi ZUM: a. >= 102 E. coli /ml (+leukocytura) b. >= 105 innych drobnoustrojów/ml Mężczyźni bez objawów klinicznych ZUM: >= 103
/ml Obecność bakterii w moczu uzyskanym z nadłonowego
nakłucia pęcherza moczowego
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ(LICZBA KASSA):
Definicja:
patologiczna leukocyturia z bakteriomoczem do 10²/ml zwykle bez objawów dysurii, z tzw. jałowym moczem.
Najczęstsze przyczyny jałowej leukocyturii: niebakteryjne schorzenia nerek: cewkowo-
śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenia nerek, gruźlica, chlamydioza,
popromienne lub polekowe uszkodzenia pęcherza moczowego,
zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej z zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów),
przyczyny pierwotnie pozanerkowe: wysiłek fizyczny, znacznie odwodnienie, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym.
JAŁOWA LEUKOCYTURIA
• Występowanie znamiennego bakteriomoczu u chorego nie wykazującego innych objawów ZUM (klinicznych i laboratoryjnych)
• Nie powinna być leczona, jeśli nie towarzyszą jej ropomocz lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych
ad. BAKTERIURIA BEZOBJAWOWA
• ciąża• immunosupresja• zespoły obniżonej odporności• po przeszczepieniu narządów• przed planowanymi zabiegami na drogach
moczowych
KIEDY LECZYĆ BAKTERIURIĘ BEZOBJAWOWĄ?
I. W zależności od objawów klinicznych:
A. Bezobjawowa bakteriuria
B. Objawowe:
- Niepowikłane
- Powikłane
II. W zależności od lokalizacji:
A. Górnych odc dr mocz
B. Dolnych dr mocz
KLASYFIKACJA ZUM:
NIEPOWIKŁANE:
młode zdrowe kobiety
POWIKŁANE:
Mężczyźni
ZUM u chorych z czynnościowymi i strukturalnymi zaburzeniami dróg moczowych
ad. OBJAWOWE ZUM
• Można leczyć empirycznie – posiew moczu, gdy brak efektu
• W przypadku jałowych posiewów moczu badanie w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae
• czas leczenia:
3 dni - chinolony, trimetoprim/sulf. 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina
POSTĘPOWANIE W NIEPOWIKŁANYCH ZUM
OSTRE ZAP. PĘCHERZA MOCZOWEGO:
Objawy kliniczne Nagły początek i różnorodność dolegliwości: dysuria,
częstomocz, pollakisuria, tkliwość w okolicy nadłonowej, temperatura ciała do 37 C.
Bad.dodatkowe: Bad. ogólne moczu: leukocyturia, erytrocyturia, komórki z
nabłonka przejściowego dróg moczowych prawie zawsze posiew moczu 10³ lub powyżej 105 bakterii
(najczęściej E.coli lub Staphylococcus saprophiticus).
Uważa się, że leczenie przeciwbakteryjne ostrego zapalenia pęcherza moczowego powinno trwać 3 dni.
ad. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH
ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ*:
A. Pierwotne (gł. przenoszone drogą płciową): Rzeżączkowe (Neiserria gonorrhoae): coraz rzadziej Nierzeżączkowe: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
genitalium, rzadko Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
B. Wtórne: powikłane (cewnik, zwężenie cewki moczowej): pałeczki G (-), Staphylococci
C. Ostry zespół cewkowy:
ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu
*często wywołane przez: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, wirus opryszczki, Neisseria gonorrhoeae,
cd. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH
śródmiąższowe zapalenie nerek związane z zakażeniem układu moczowego;
Definicja:
Ostre, nieswoiste, bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek i układu kielichowo-miedniczkowego
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN):
Wywiad:
Gorączka do 400C
Dreszcze, złe samopoczucie
Ból jedno- bądź obustronny w okolicy lędźwiowej
Bóle brzucha z nudnościami i wymiotami
Objawy dyzuryczne
Bad. przedmiotowe : dodatni (+) objaw Goldflama
OBRAZ KLINICZNY OOZN:
Badanie ogólne moczu:
Ropomocz
Wałeczki leukocytarne
Białkomocz (zwykle poniżej 1 g/d)
Niekiedy krwinkomocz
Badanie krwi:
Leukocytoza
wzrost OB, CRP, prokalcytoniny
Wzrost kreatyninemii
Badanie obrazowe: USG nerek: nerki obrzęknięte
DIAGNOSTYKA OOZN
POWIKŁANIA:1. Ostra niewydolność nerek
2. Martwica brodawek nerkowych
3. Posocznica
RÓZNICOWANIE:4. Zawał nerki
5. Zakrzepica żył nerkowych
6. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
7. Zapalenie płuc, ropień płuc
8. Stany „ostrego brzucha”
Etap ILeczenie objawowe: l. p/bólowe, rozkurczowe,
p/gorączkowe;
ew. płynoterapia
Leczenie przyczynowe: antybiotykoterapia
Przed włączeniem antybiotykoterapii należy pobrać mocz na posiew (optym2x)!
LECZENIE OOZN:
14 dni antybiotykoterapia lekiem o szerokim
spektrum działania,
po uzyskaniu wyniku posiewu moczu z
antybiogramem ewentualna zmiana leczenia
na celowane
początkowo podawane parenteralnie,
następnie doustnie
ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII:
rekomendowane grupy: cefalosporyny II i III
generacji, aminoglikozydy, fluorochinolony
w przypadku ciężkiego przebiegu leki w
skojarzeniu
dawkowanie leku uzależnione od stopnia
wydolności nerek !!!
cd. ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII:
Etap II:
Leczenie podtrzymujące - mające na celu wyjałowienie układu moczowego
przez 4 tygodnie podaje się lek p/bakteryjny w dawce ½ - ¼ dawki/d na noc, np.: nitrofurantoina, furagina, kotrymoksazol, trimetoprym, ciprofloksacyna
w uzasadnionych przypadkach leczenie może być wydłużone
cd. LECZENIE OOZN:
Po zakończeniu leczenia (2-4 tygodnie od zakończenia) wskazane jest ponowne badanie ogólne moczu oraz posiew moczu
U chorych z niepowodzeniem terapeutycznym należy przeprowadzić konsultację urologiczną, a u kobiet również ginekologiczną
cd. LECZENIE PODTRZYMUJĄCE OOZN
80%
20%
NAWRACAJĄCE ZUM
Wznowa:
nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem:
• anomalie dróg moczowych,
• niedostateczne leczenie,
• obecność bakterii w miąższu
• gruczołu krokowego lub nerek
• nadkażenie • ponowne zakażenie
Definicja: dwukrotne zakażenia dróg moczowych w okresie pół roku lub 3 epizody/rok
jednorazowe przyjęcie leku po stosunku:
trimetoprim/sulfametoksazol (240-480mg)
trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg)
nitrofurantoina (50-100 mg), ciprofloksacyna (125 mg)
ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM
profilaktyka ciągła:
trimetoprim (100 mg)ciprofloksacyna (125 mg)nitrofurantoina (50-100 mg)
*profilaktyka przew. 6-12 m-cydoraźne przyjęcie leku:
natychmiast po wystąpieniu objawówleczenie jedną dawką lub trzydniowe
NIEFARMAKOLOGICZNE MET. ZAPOBIEGANIA NAWRACAJĄCYM ZUM
• Wypijanie przynajmniej 2 litrów płynów dziennie (zapewnienie dużej diurezy)
• Częste opróżnianie pęcherza, konieczna mikcja przed snem
• Wypijanie szklanki płynu przed stosunkiem oraz opróżnienie pęcherza po stosunku płciowym
• Właściwa higiena (unikanie kąpieli w wannie, „bąbelkowych”, z dodatkiem środków chemicznych, przeciwwskazane intymne dezodoranty)
• Unikanie zaparć
cd. ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM
OBRAZ KLINICZNY:
Brak typowych objawów!
1. Gorączka (60-100%) – występująca od kliku
dni do tygodni po podaniu leku (średnio 14 dni), często po przejściowej poprawie i ustąpieniu podwyższonej temperatury ciałazwiązanej z zakażeniem
2. Zmiany skórne – wysypka plamisto-grudkowa
(30-50%)
3. Eozynofilia (>700 / mm3 w rozmazie) i eozynofiluria (>5% w osadzie)
OSTRE NIEINFEKCYJNE SZN (OSZN)
4. Bóle stawowe
5. Poliuria i nykturia
6. Krwiomocz, białkomocz (1-2 g/d)
7. Bóle okolicy lędźwiowej
8. Upośledzenie funkcji nerek do ostrej niewydolności włącznie ze skąpomoczem
9. Inne: małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna np. po rifampicynie
cd. OBRAZ KLINICZNY OSZN
Powinno być brane pod uwagę u każdego chorego z zakażeniem i/lub przyjmującego leki (zwłaszcza od niedawna), u którego wystąpiło nagłe pogorszenie czynności nerek.
1. Objawy nadwrażliwości humoralnej i komórkowej
2. Poprawa po odstawieniu leku
3. Powiększone bądź prawidłowej wielkości nerki z podwyższoną echogenicznością
3. Scyntygrafia przy użyciu 67Galu (wychwytywany przez komórki nacieku zapalnego)
4. Biopsja nerki – O. Ś. Z. N. stanowi od 3% do 14% przyczyn ostrej niewydolności nerek.
POLEKOWE OSZN
1. Zespół nerczycowy (80%) (ze zmianami minimalnymi)
2. Ostra niewydolność nerek (hamowanie syntezy prostaglandyn i spadek przepływu nerkowego)
3. Brak objawów nadwrażliwości
cd. POLEKOWE OSZN
po NLPZ
W przypadku gwałtownego pogorszenia czynności wydalniczej nerek O. Ś. Z. N. należy różnicować z:
1. Ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN- acute tubular necrosis)
2. Gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek
3. Zapaleniem naczyń
4. Zatorowością naczyń nerkowych
RÓŻNICOWANIE OSZN
W 90% OŚZN po odstawieniu leku wywołującego i/lub ustąpieniu zakażenia obserwuje się szybkie wycofanie objawów i powrót prawidłowej czynności nerek
Ważnym czynnikiem jest niezwłoczne odstawienie podejrzanego leku (nieodwracalne zmiany włókniste mogą rozwinąć się już po 7-10 dniach)
LECZENIE I ROKOWANIE OSZN
Farmakoterapia – glikokortykosteroidy: Metyloprednizolon podawany w pulsach
(dawka 0,5 – 1,0 g/20kg m.c. podawanych co 2 dzień)
Prednizon (dawka 0,5 – 1,0 mg/kg m.c./d) z szybką redukcją dawki i odstawieniem leku w ciągu około 6 tygodni
W przypadku chorych dobrze reagujących na leczenie poprawę obserwuje się już po 2 tygodniach leczenia
Leczenie nerkozastępcze (hemodializa) w przypadku zawansowanej ostrej niewydolności nerek
cd. LECZENIE I ROKOWANIE OSZN
jednostki chorobowe o różnej etiologii i odmiennym mechanizmie rozwoju uszkodzenia nerek
przewlekły proces zapalny w obrębie tkanki śródmiąższowej nerek
prowadzący do zaniku cewek, włóknienia nabłonka>> defekty cewkowe
zwykle wolna progresja do niewydolności nerek
ad. PRZEWLEKŁE SZN (PSZN)
1. Leki i inne czynniki zewnętrzne :
Nefropatia poanalgetycznaCyklosporyna, takrolimus
CisplatynaPochodne nitrozomocznika
LitMetale ciężkie (kadm, ołów; rzadko
miedź, arsen, bizmut)Promieniowanie jonizujące
PRZYCZYNY PSZN
2. Zaburzenia metaboliczne: Hiperkalcemia, hiperkalciuria Hipokaliemia Szczawianice Hiperurikemia Cystynoza
cd. PRZYCZYNY PSZN
3. Choroby krwi:Szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchówBiałaczki, chłoniakiNapadowa nocna hemoglobinuriaNiedokrwistość sierpowatokrwinkowa
4. Utrudnienie odpływu moczuNefropatia zaporowaWsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy
(refluks)
cd. PRZYCZYNY PSZN
5. ZakażeniaPrzewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
6. InneSarkoidozaChoroby autoimmunologiczneNefropatia bałkańskaPrzejście ostrego śródmiąższowego zapalenia
nerek w proces przewlekły
cd. PRZYCZYNY PSZN
Przebieg kliniczny może być przez dłuższy czas bezobjawowy!
U 75% chorych w chwili rozpoznania stwierdza się już niewydolność nerek
z filtracją kłębuszkową <50 ml/min
OBRAZ KLINICZNY PSZN
Objawy Zaburzenia cewkowe (niewspółmierne do ubytku filtracji
kłębuszkowej)
upośledzenie zdolności zagęszczania z wielomoczem i nykturią
Nadmierna utrata sodu z moczem (salt losing nephritis) Kwasica metaboliczna
Nadciśnienie tętnicze
hamowanie syntezy prostaglandyn>>upośledzenie ukrwienia brodawek nerkowych>>martwica brodawek nerkowych
Niedokrwistość
Białkomocz – nieprzekraczający 2 g/d (upośledzona reabsorbcja małocząsteczkowych białek w cewce bliższej)
Jałowy ropomocz (nierzadko współistnieje ZUM
Krwinkomocz
cd. OBRAZ KLINICZNY PSZN
Definicja:
Przewlekła nefropatia śródmiąższowa wywołana nieswoistym zakażeniem bakteryjnym, którego dalszy rozwój jest niezależny
od obecności drobnoustrojów w nerkach
PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (POZN)
• Przebieg podstępny, skąpoobjawowy aż do przewlekłej niewydolności nerek
• Wielomocz + nykturia (zab. zagęszczania moczu)
• Nadciśnienie tętnicze• Okresowo leukocyturia lub ropomocz• Białkomocz• Znamienna bakteriuria (zab. odpływu
moczu)• Defekty cewkowe (zespół utraty sodu,
potasu; kwasice cewkowe)• Niedokrwistość
OBRAZ KLINICZNY POZN
BADANIA OBRAZOWE (USG, urografia):Niesymetryczne zmniejszenie nerek
Nieregularność zarysu nerek
(pozaciągane obrysy)
Zniekształcenia kielichów, miedniczek
Blizny w obrębie miąższu nerki
cd. POZN:
W stanach zaostrzenia leczenie jak w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Leczenie podtrzymujące należy przedłużyć do minimum 3 miesięcy
Leczenie nadciśnienia tętniczego Zapobieganie wystąpienia
przewlekłej niewydolności nerek
LECZENIE POZN:
Rodzaj zaburzeń cewkowych może zależeć od czynnika etiologicznego:
1. Nefropatia kadmowa, szpiczakowa - uszkodzenie cewek bliższych
2. Nefropatia zaporowa - uszkodzenie cewek dalszych
3. Nefropatia poanalgetyczna - uszkodzenie rdzenia nerek
cd. OBRAZU KLINICZNEGO PSZN
Przyczyna: przewlekłe przyjmowanie NSLPZ sumaryczna dawka 2 kg/3lata w
przeliczeniu na paracetamol lub kwas acetylosalicylowy
Mechanizm • w czasie metabolizmu leków powstają wolne
rodniki• hamowanie syntezy prostaglandyn
Predyspozycje genetyczneOdwodnienie
PSZN: NEFROPATIA ANALGETYCZNA
Skryty przebieg, przyczyna w 2% schyłkowej niewydolności nerek
Wczesny objaw NYKTURIA (wynika z zaburzenia zagęszczania moczu)
Białkomocz, jałowy ropomocz, krwinkomocz
Nadciśnienie tętnicze (w 50-70%)
Niedokrwistość hemolityczna
Chorzy z nefropatią analgetyczną są narażeni na rozwój raka z nabłonka dróg moczowych
NEFROPATIA ANALGETYCZNA
Narażenie: produkcja farb, akumulatorów, petrochemie, huty)
ObjawyNadciśnienie tętnicze
Hiperurikemia (nadmierne wchłaniane)Nawracające ostre napady dny; mogą wystąpić
wiele lat od narażenia na ołów (gromadzi się w układzie kostnym)
Histologicznie oprócz zmian w śródmiąższu stwierdza się także stwardnienie tętniczek
NEFROPATIA OŁOWICZA
NARAŻENIE: produkcja metali niezależnych, huty)
• Kadm gromadzi się w wątrobie i nerkach• Uszkadza cewkę bliższą – obserwuje się
zaburzenia jak w zespole Fanconiego (glikozuria, fosfaturia>>zab. kostne, aminoacyduria)
• Kamica• Zmiany miażdżycowe
NEFROPATIA KADMOWA
Hiperkalcemia Skurcz naczyń nerkowych Spadek filtracji kłębuszkowej
Hiperkalciuria Odkładanie wapnia w rdzeniu nerek
(kwaśne środowisko) Odczynowa reakcja zapalna
NEFROPATIA HIPERKALCEMICZNA
Niedobór potasu może prowadzić do zaburzenia zagęszczania moczu (nerkowe lub żołądkowo-jelitowe wydalanie potasu):
Odwodnienie,
zaburzenia mięśniowe
NEFROPATIA Z NIEDOBORU POTASU
Wytrącania się szczawianów wapnia w cewkach nerkowych:
Nadmierne wytwarzanie kwasu szczawiowego (wady metaboliczne)
Nadmierne wchłanianie z przewodu pokarmowego
(chorzy po resekcji jelita cienkiego lub zespoleniach omijających, ch. Leśniewskiego-Crohna, Colitis ulcerosa)
Zatrucie glikolem etylenowym, kwasem askorbinowym, ksylitolem
Zaczopowanie cewek nerkowych prowadzi do ostrej niewydolności nerek
SZCZAWIANICE
Postać endemiczna (Bułgaria, Rumunia, dawna Jugosławia), o wolnym przebiegu
Czynnik etiologiczny nieznany (podłoże genetyczne, narażenie na ołów, mykotoksyny, wirusy?)
Prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek
Zwiększona skłonność do nowotworów z nabłonka dróg moczowych
NEFROPATIA BAŁKAŃSKA