Sténoses des voies biliaires
Cas clinique : diagnostic et traitement
Ariane Vienne (Paris)
CAS CLINIQUE Sténose des voies biliaires : diagnostic et traitement
Dr Ariane VIENNE, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Hôpital Privé d’Antony [email protected]
Cours intensifs SNFGE, Vidéodigest 2014
Mme S, 75 ans
Ø En cours d’hospitalisation pour angioplastie fémorale et amputation d’un orteil, sur artériopathie oblitérante
Ø Apparition d’un ictère avec prurit, sans altération de l’état général. Ø Antécédents:
Ø Cardiopathie ischémique et hypertensive Ø Diabète de type II Ø Cholécystectomie il y a 10 ans
Ø Biologie: Ø ASAT 8N, ALAT 7N, bilirubine 150 µmol/L, CRP 5
Ø Echographie puis scanner: Ø Dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont d’un obstacle haut
situé dans la région hilaire, la voie biliaire principale sous-jacente étant fine. Pas de masse visible
Echographie et Scanner
Question 1
Ø Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables? (plusieurs réponses possibles) Ø a) Cholangiocarcinome (CCK)
Ø b) Sténose post-cholécystectomie
Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Ø d) Adénopathie hilaire compressive
Ø e) Cholangite ischémique
Quelles sont les étiologies des sténoses biliaires?
!
Causes des sténoses biliaires
Sténoses malignes
Cancer pancréatique
Adénocarcinome Tumeur neuro-endocrine
Adénocarcinome mucineux
Sur cystadénome mucineux Sur tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Cholangiocarcinome Ampullome Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Métastases ou adénopathies compressives
Cancer colique Cancer du sein Cancer du rein Lymphome
Sténoses bénignes
Post chirurgicales Post cholécystectomie Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive Cholangite auto-immune à IgG4 Cholangite du VIH Cholangite post-radique, Cholangite ischémique Sténose secondaire d’une sphinctérotomie Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
Etiologies des sténoses biliaires
Masse visible
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Causes des sténoses biliaires
Sténoses malignes
Cancer pancréatique
Adénocarcinome Tumeur neuro-endocrine
Adénocarcinome mucineux
Sur cystadénome mucineux Sur tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Cholangiocarcinome Ampullome Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Métastases ou adénopathies compressives
Cancer colique Cancer du sein Cancer du rein Lymphome
Sténoses bénignes
Post chirurgicales Post cholécystectomie Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive Cholangite auto-immune à IgG4 Cholangite du VIH Cholangite post-radique, Cholangite ischémique Sténose secondaire d’une sphinctérotomie Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
Le plus souvent pas de masse visible et preuve histologique difficile: 13 à 24% des patients opérés sans histologie avaient en fait sténose bénigne*
*Gerhards MF, et al, Br J Surg 2001; 88: 48-51
Etiologies des sténoses biliaires
!
Causes des sténoses biliaires
Sténoses malignes
Cancer pancréatique
Adénocarcinome Tumeur neuro-endocrine
Adénocarcinome mucineux
Sur cystadénome mucineux Sur tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Cholangiocarcinome Ampullome Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Métastases ou adénopathies compressives
Cancer colique Cancer du sein Cancer du rein Lymphome
Sténoses bénignes
Post chirurgicales Post cholécystectomie Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive Cholangite auto-immune à IgG4 Cholangite du VIH Cholangite post-radique, Cholangite ischémique Sténose secondaire d’une sphinctérotomie Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
95% sténoses bénignes** (0.1 à 0.9% des cholécystectomies)
**Jabłońska B, et al, World J Gastroenterol. 2009 September 7; 15(33): 4097–4104
Etiologies des sténoses biliaires
!
Causes des sténoses biliaires
Sténoses malignes
Cancer pancréatique
Adénocarcinome Tumeur neuro-endocrine
Adénocarcinome mucineux
Sur cystadénome mucineux Sur tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Cholangiocarcinome Ampullome Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Métastases ou adénopathies compressives
Cancer colique Cancer du sein Cancer du rein Lymphome
Sténoses bénignes
Post chirurgicales Post cholécystectomie Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive Cholangite auto-immune à IgG4 Cholangite du VIH Cholangite post-radique, Cholangite ischémique Sténose secondaire d’une sphinctérotomie Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
Etiologies des sténoses biliaires
Quelle est la stratégie d’exploration d’une sténose biliaire?
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Ponction
Diagnostic confirmé histologiquement
Echo-endoscopie
OUI: masse pancréatique ++
Exploration d’une sténose biliaire
Ø En cas de masse visible, pancréatique ou ganglionnaire: Ø Ponction sous écho-endoscopie: sensibilité diagnostique 90%*
Ø En cas de masse hépatique compressive: Ø Biopsie percutanée sous repérage radiologique, ou écho-endoscopie
*Harewood GC, at al, Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 1386-91
Exploration d’une sténose biliaire
En l’absence de masse visible: sténose biliaire isolée Ø Maligne: cholangiocarcinome Ø Ou Bénigne???
Exploration d’une sténose biliaire
Ø En l’absence de masse évidente: Intérêt de la Bili-IRM en première intention Ø Confirme le diagnostic de sténose biliaire Ø Précise sa localisation, sous hilaire ou au niveau du hile
(stade de Bismuth) Ø Examen non invasif Ø Guide les explorations endoscopiques
Rösch T, et al, Gastrointest Endosc 2002; 55: 870-876.
Exploration d’une sténose biliaire
Histoire clinique: Bili-IRM
Aspect de sténose haut située mais restant sous hilaire, respectant la convergence . Doute sur une masse plutôt ganglionnaire au contact
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Non
Bili IRM
Diagnostic confirmé histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire
CPRE
Echo-endoscopie
Ø Sténose biliaire isolée confirmée à la Bili-IRM Ø Explorations endoscopiques
Ø Diagnostic histologique Ø Traitement de l’ictère
Exploration d’une sténose biliaire
Ø Echo-endoscopie dans les cholangiocarcinomes: Ø Diagnostic d’un épaississement pariétal non vu en
imagerie Ø Sensibilité: jusqu’à 85-100 %*
Ø Ponction sous écho-endoscopie: Ø plus difficile que masses pancréatiques, (se: 43**- 73 %*) Ø Plus difficile dans le hile (se 59 % en cas de localisation
hilaire vs. 81% pour les localisations basses)
*Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78 **Rosch T et al. Gastrointest Endosc 2004; 60(3):390-6
VBP
Exploration d’une sténose biliaire
Ø CPRE avec prélèvements à visée anatomopathologique Ø Brossage biliaire Ø Biopsies endo-canalaires
Exploration d’une sténose biliaire
*de Bellis M, et al. Gastrointest Endosc. 2002 Nov;56(5):720-30 **Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78
Technique Sensibilité Spécificité Valeur prédictive négative
Valeur prédictive positive
Brossage* 33-57% 90-100% 28-62% 94-100%
Biopsies* 43-81% 90-100% 31-75% 94-100%
Ponction sous écho-endoscopie 43%*–73%** 100 22 100
Brossage + biopsies + ponction* 62 90 39 96
Performances diagnostiques des techniques de prélèvement histologique sur une sténose biliaire
Exploration d’une sténose biliaire
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Non
Diagnostic confirmé histologiquement
Ponction
Bili IRM
CPRE
Brossage + Biopsies endo-biliaires
Echo-endoscopie
Prothèse biliaire plastique
Exploration d’une sténose biliaire
Ø Dans le même temps que l’exploration endoscopique: drainage biliaire « d’attente » devant une sténose indéterminée Ø Lors de la CPRE Ø drainer les voies biliaires avec du matériel extractible
secondairement
Ø Le plus souvent: Prothèse plastique Ø Extractible facilement, Peu couteux Ø Nouveau geste biliaire précoce probable (< 3 mois)
Exploration d’une sténose biliaire
Pose d’une prothèse plastique temporaire
Exploration d’une sténose biliaire
Histoire clinique: Echo-endoscopie et CPRE
Ø Echo-endoscopie: Ø épaississement pariétal modéré, évoquant plutôt un
cholangiocarcinome, Ø Pas de masseà ponctionner Ø Pas d’adénopathie compressive.
Ø CPRE: Ø sténose courte VBP pédiculaire haute sous hilaire. Ø Brossage + biopsies Ø Pose d’une prothèse plastique Ø Résultats histologiques: matériel pauci-cellulaire, non contributif
Quels examens de 2ème intention devant une sténose biliaire isolée, indéterminée?
Ø Cholangioscopie: examen de choix Ø vision endoscopique de la zone suspecte Ø Récemment, système Spyglass® (usage unique) Ø biopsies dirigées sous contrôle endoscopique Ø Sensibilité 71 %, spécificité 100 %, précision
diagnostique 77 %, pour sténoses sans diagnostic après brossage endoscopique standard*
Ø Apport supplémentaire éventuel de
l’endomicroscopie confocale Cellvizio® pour repérer les zones suspectes, à biopsier**
*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53 **Meining A, et al, Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):961-8
Exploration d’une sténose biliaire
Cholangioscopie Spyglass®
Endomicroscopie confocale Cellvizio®
Epithélium biliaire normal: aspect réticulé
Larges bandes sombres
« Blocs noirs »
Cholangiocarcinome
Performances diagnostiques des techniques de prélèvement histologique sur une sténose biliaire
Technique Sensibilité Spécificité Valeur prédictive négative
Valeur prédictive positive
Précision diagnostique
Brossage 33-57% 90-100% 28-62% 94-100%
Biopsies 43-81% 90-100% 31-75% 94-100%
Ponction sous écho-endoscopie 34%– 73% 100 22 100
Brossage + biopsies + ponction 62 90 39 96
Biopsies sous cholangioscopie* 76,5 100 69,2 84,6
*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53
Exploration d’une sténose biliaire
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Non
Diagnostic confirmé histologiquement
Ponction
Bili IRM
CPRE
Brossage + Biopsies endo-biliaires
Echo-endoscopie
Prothèse biliaire plastique
CPRE n°2
Cholangioscopie +/- endomicroscopie confocale Biopsies dirigées
Exploration d’une sténose biliaire
Histoire clinique: Cholangiocarcinome confirmé
Ø 2ème CPRE: Ø Cholangioscopie: bombement suspect, biopsies: cholangiocarcinome Ø Pose d’une nouvelle prothèse plastique
Ø RCP: pas de chirurgie compte tenu des comorbidités, début d’une chimiothérapie
Ø Deux mois plus tard, hospitalisation en urgence pour angiocholite
sur obstruction de la prothèse. Ø 3ème CPRE en urgence: progression de la sténose avec une extension
vers le hile, dissociant les voies biliaires droite et gauche (stade Bismuth II).
Question 2
Ø Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable? (plusieurs réponses possibles)
Ø a) 1 nouvelle prothèse plastique
Ø b) 2 prothèses plastiques
Ø c) 1 prothèse métallique NON couverte
Ø d) 2 prothèses métalliques NON couvertes
Ø e) 2 prothèses métalliques couvertes
Stratégies de drainage d’une sténose biliaire
Ø En cas de sténose bénigne Ø Drainage biliaire temporaire et calibrage de la sténose
Ø Prothèses extractibles: Ø Prothèses biliaires plastiques* ou métalliques couvertes**
Ø En cas de sténose maligne chez un patient opérable Ø Drainage biliaire après concertation avec le chirurgien
Ø Indications indiscutables: angiocholite, Bilirubine > 300 et délai pré-opératoire long, traitement néo-adjuvant
Ø Prothèse extractible, ne gênant pas le geste chirurgical Ø Prothèse plastique ou métallique couverte courte.
*Bergman JJ,et al. Gastrointest Endosc 2001; 54: 154-161 **García-Cano J. World J Gastrointest Endosc. Apr 16, 2012; 4(4): 142–147
Stratégies de drainage d’une sténose biliaire
Ø En cas de sténose biliaire non opérable: drainage biliaire palliatif, le plus souvent par voie endoscopique
Ø Importance de l’imagerie pré-thérapeutique, notamment dans les sténoses hilaires:
Ø Bili-IRM: Stade de Bismuth
Ø Scanner ou IRM: présence des secteurs atrophiques?
Stratégies de drainage d’une sténose biliaire
Ø Sténoses hilaires palliatives: Ø Bili-IRM: Stade de Bismuth:
Ø au-delà du stade I, un drainage de l’ensemble des voies biliaires nécessite la mise en place de plusieurs prothèses
Ø Plus la sténose est complexe et longue, plus le drainage est techniquement difficile
Ø En cas d’opacification de voies biliaires ensuite non drainées, risque d’angiocholite +++
Stratégies de drainage palliatif d’une sténose biliaire
Ø Sténoses hilaires palliatives: Ø IRM ou scanner: présence des secteurs atrophiques? Ø Drainage partiel (1 seule prothèse) peut suffire à faire régresser l’ictère sous réserve que la zone drainée représente au moins 50% du volume de foie fonctionnel*
Ø Choix du ou des secteurs à drainer +++
Stratégies de drainage d’une sténose biliaire
Pas d’atrophie Atrophie secteur postéro-latéral Atrophie lobe gauche
*Vienne A, et al, Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):728-35
Bili-IRM
Sténose voiebiliaire
principaledistale Bismuth I
Sténose hilaire
1 prothèsemétallique
1 prothèsemétallique
2 prothèses(plastiques
oumétalliques)
Localisation et extension de la sténose
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?- répartition de volume
Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
1 seuleprothèse cotéfonctionnel
2 prothèses(plastiques oumétalliques)
Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
Figure 8. Strat!egie de drainage endoscopique d’une st!enose biliaire maligne non op!erable.
11HEPATO-GASTRO et Oncologie digestivevol. xx n8 xx, xxx-xxx 2014
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Les colora-tions enendoscopiedigestive
Bili-IRM
Sténose voiebiliaire
principaledistale Bismuth I
Sténose hilaire
1 prothèsemétallique
1 prothèsemétallique
2 prothèses(plastiques
oumétalliques)
Localisation et extension de la sténose
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?- répartition de volume
Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
1 seuleprothèse cotéfonctionnel
2 prothèses(plastiques oumétalliques)
Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
Figure 8. Strat!egie de drainage endoscopique d’une st!enose biliaire maligne non op!erable.
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1 prothèsemétallique
1 prothèsemétallique
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oumétalliques)
Localisation et extension de la sténose
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?- répartition de volume
Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
1 seuleprothèse cotéfonctionnel
2 prothèses(plastiques oumétalliques)
Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
Figure 8. Strat!egie de drainage endoscopique d’une st!enose biliaire maligne non op!erable.
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Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
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Figure 8. Strat!egie de drainage endoscopique d’une st!enose biliaire maligne non op!erable.
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Atrophie d’un secteur hépatique?
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Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
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Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
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Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
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- secteurs atrophiques?- répartition de volume
Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
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- secteurs atrophiques?- répartition de volume
Scanner ou IRM
Atrophie du foi edroitPas d’atrophie
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Atrophie d’un secteur hépatique?
NON OUI
Stratégies de drainage palliatif d’une sténose biliaire
Ø Quel type de prothèse dans les sténoses hilaires? Ø Prothèses plastiques
Ø Longueur et calibre variés Ø Remplaçables assez aisément en cas de progression Ø Mais obstruction après quelques mois
Ø Prothèses métalliques non couvertes: Ø Durée de perméabilité plus longue que les plastiques Ø Mais difficulté d’un drainage ultérieur éventuel
Ø Pas de prothèses métalliques couvertes dans le hile…
Stratégies de drainage d’une sténose biliaire
Liberato MJ, et al, BMC Gastroenterol. 2012 Aug 9;12:103
2 prothèses plastiques 2 prothèses métalliques
Stratégies de drainage d’une sténose biliaire
Histoire clinique: fin
Ø Chez notre patiente Ø Pose 2 prothèses métalliques non couvertes, efficace Ø Décès 6 mois plus tard au décours d’un infarctus du
myocarde, sans rapport avec la maladie tumorale.
Messages-clés
Ø En cas de sténose biliaire isolée, un cholangiocarcinome est souvent suspecté mais est difficile à prouver histologiquement
Ø Parmi les sténoses bénignes, les plus fréquentes sont dues à des complications de chirurgie biliaire
Ø Les explorations de première ligne d’une sténose biliaire associent: Ø Scanner Ø Bili-IRM, Ø Echo-endoscopie avec éventuelle ponction Ø CPRE avec réalisation d’un brossage et de biopsies endo-
biliaires
Ø En cas de sténose biliaire indéterminée, les examens de 2ème ligne sont: Ø Cholangioscopie, permettant des biopsies ciblées. Ø +/- Endomicroscopie confocale
Messages-clés
Ø Pour le drainage biliaire: Ø Sténose bénigne ou indéterminée:
Ø Prothèse plastique ou métallique couverte
Ø Secondairement extractible
Ø Sténose maligne, opérable Ø Drainage biliaire seulement si indispensable
Ø Prothèse plastique ou métallique couverte
Ø Sténose biliaire maligne non opérable Ø Le plus souvent, prothèses métalliques non couvertes
Messages-clés
Réponses aux questions…
Réponse 1
Ø Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables? (plusieurs réponses possibles) Ø a) Cholangiocarcinome (CCK) Ø b) Sténose post-cholécystectomie Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP) Ø d) Adénopathie hilaire compressive Ø e) Cholangite ischémique
Réponse 2
Ø Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable? (plusieurs réponses possibles)
Ø a) 1 nouvelle prothèse plastique
Ø b) 2 prothèses plastiques
Ø c) 1 prothèse métallique NON couverte
Ø d) 2 prothèses métalliques NON couvertes
Ø e) 2 prothèses métalliques couvertes