STROKE
GEÇİCİ İSKEMİK ATAK
SERVİKAL ARTER DİSSEKSİYONU
Dr.Gözde ŞİMŞEK
1 11/15/2011 KEAH ACİL TIP -
UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
OLGU
2
75 yaşında kadın
Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
Bu hasta için ilk ne istersiniz?
a) Beyin tomografisi
b) EKG
c)Kan şekeri
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
OLGU
3
75 yaşında kadın
Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
Beyin BT’de kanama, enfarkt yok
Bu hasta için tanınız?
a) MRI sonucunu görmek gerekir
b) İskemik stroke
c) Muhtemel metabolik bozukluk
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
OLGU
4
75 yaşında kadın
Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
Beyin BT’de kanama, enfarkt yok
Bu hasta için en iyi tedavi?
a) Aspirin b) t-PA c)Heparin
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İNME
6
Stroke (İnme) ; beyne giden kan akımında
kesilme
Hasar ? Yüksek enerjili fosfat üretimi için
gerekli olan oksijen ve glukozun kaybı
Sekonder hücre hasarına neden olacak
mediatörlerin varlığı
Ödem, kitle etkisi…
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İNME
7
Stroke mortalite ve morbidite nedeni
olmaya devam etmektedir.
U.S795.000/yıl
%77 primer stroke, %23 rekürren stroke
Stroke nedenli ölüm hızı düşmekte
Tromboliz, stroke üniteleri,yeni tedaviler…
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İnme Tipleri
İskemik: %87
trombotik
embolik
hipoperfüzyon
Hemorajik : %13
intraserebral (%10)
nontravmatik SAK (%3)
8 11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme
9
Vasküler hasara bağlı
olarak, beynin belirli
bir bölgesine, serebral
kan akımının azalması
ile birlikte akut gelişen
nörolojik bozukluk
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme
10
İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile;
İntrasellüler asidoz hücre ölümü
Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi
2 saat
Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir
6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Penumbra
11
Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü
İskemik merkezin çevresinde bulunan,
Kan akımının azaldığı,
Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği
bölge
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Penumbra
12
Kurtarılacak doku
Tedavide hedef alan
r-tPA; penumbrayı
kurtarır
Nonkontrast CT, ayırt
etmez
MRI ve CTA ayırır
Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale
gelmeden erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme -Patofizyoloji
13
Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir
Kollateral dolaşım klinik semptomları ve
ciddiyetini belirler.
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme -patofizyoloji
Trombotik oklüzyon
Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur
En sık neden aterosklerotik hastalık
Aterosklerotik plak oluşumu ülsere plak ve vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması
Semptomlar yavaş başlangıçlıdır
Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme
Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir
17 11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme -patofizyoloji
18
Kardiyoembolik oklüzyon
İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması
Semptomlar ani başlangıçlı
Emboli kaynağı: Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon
Dilate KMP
Mitral stenoz
Endokardit
Protez kapak
AMI
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme/Yönetim
19
Zaman kritiktir.
İnme semptom ve işaretleri hızla tanınmalı
Acil Tıp Sistemi hızlıca harekete geçirilmelidir
Acil hastaneye transfer
Hızlı acil servis triyajı
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
20
Acil serviste hızlı klinik değerlendirme, Havayolu güvenliği
Hasta trombolitik tedavi adayı mı?
Zaman Kaybı Myokard Kaybı
USAP AMI
Zaman Kaybı Beyin dokusu kaybı
TİA İskemik Stroke
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme/Hedef süreler
21
10 dk içinde hasta
değerlendirilmeli
25 dk içinde CT
çekilmeli
45 dk içinde CT
yorumlanmalı
60 dk içinde t-PA
(kanama yoksa) düşün,
tartış, konsülte et
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Klinik Özellikler
Hikaye
Fizik muayene
Stroke kliniği belirgin bulgulardan (ağız kenarında
kayma, kolda düşme, konuşma bozukluğu) silik
bulgulara kadar (halsizlik, başdönmesi, duyusal
bozukluklar) oldukça geniş bir klinik seyir aralığında
olabilir
22 11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme/Semptomlar
Yüz kol veya bacakta -özellikle tek taraflı, ani gelişen
uyuşukluk veya halsizlik
Bilinç bulanıklığı veya afazi
Ani bellek kaybı veya uzaysal oryantasyon veya
algılama bozukluğu
Görme keskinliğinde azalma ya da diplopi
Ani baş dönmesi veya dengesizlik
Ani şiddetli baş ağrısı
23 11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme/Atipik semptomlar
24
Bilinç kaybı veya senkop
Nefes darlığı
Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı
Düşme veya kazalar
Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı
Mental durum değişikliği
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Hikaye ve ilişkili semptomlar
Semptom başlangıcı
İlişkili semptomlar
Tıbbi hikaye
25 11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Semptom başlangıcı
26
Ani başlangıçlı semptomlar embolik ya da hemorajik inme
Konuşmada peltekleşme ya da var olan defisitte artma trombotik ya da hipoperfüzyon ilişkili inme
Valsalva manevrası sonrası ani başlayan şimşek çakar başağrısı rüptüre serebral anevrizma
Boyun travması hikayesi ya da manüplasyon CAD
Tromboliz açısından hasta eğer stroke semptomları ile uyanırsa semptom başlangıç zamanı olarak hastanın uyandığı zaman değil son olarak en son görüldüğü semptomsuz zaman alınmalıdır (AHA 2007)
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Risk faktörleri
27
Trombotik
HT
DM
KAH
Emboli
AF
Kapak replasmanı
MI hikayesi
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Ayırıcı Tanı
28
İnmeyi en çok taklit eden durumlar;
Nöbet
Senkop
Toksinler
Neoplazmlar
Subdural hematom
Norris JW, Hachinski VC: Misdiagnosis of stroke. Lancet 1 (8267):
328, 1982.
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Fizik Muayene
30
İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir
Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri
önceliklidir.
Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit)
yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon
olabilir
Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı
Meningismus bulguları ?
Fundoskopi papilödem ?
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme –Nörolojik Muayene
31
Bilinç düzeyi (GKS)
Kooperasyon ve
oryantasyon
Yan güçsüzlüğü
Dizartri
Ataksi
Kafa çiftlerinde pleji
(fasiyal asimetri)
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
36
BİLİNÇ DÜZEYİ 0 = Uyanık, tepkiler canlı
1 = Uykulu, minör stimülasyonla uyandırılabilir, yanıt ya da tepki verebilir
2 = Yalnızca refleks motor veya otonom etkilere tepki verir veya tamamen tepkisizdir
BİLİNÇ DÜZEYİ SORGUSU : Hastaya hangi ayda olduğumuz ve yaşı sorulur 0 = Her ikisi de doğru
1 = Biri doğru
2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor
BİLİNÇ DÜZEYİ KOMUTLARI : Hastadan gözleri ve eli kapaması istenir 0 = Her ikisi de doğru
1 = Biri doğru
2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor
The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
37
EN İYİ DİL : Standart resimleri adlandırır 0 = Normal
1 = Hafif ile orta derece arasında adlandırma hataları, kelime bulma hataları veya parafazi.
Sözlü veya ifadelerle anlatımda bozukluk
2 = Sessiz veya global afazik
EN İYİ GÖRME : Eş zamanlı parmak hareketi ile her iki alanda görmeyi test edin
0 = Normal
1 = Asimetri
2 = Tam hemianopi
3 = Kortikal körlük
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
38
EN İYİ SABİT BAKIŞ : Ekstraoküler göz hareketleri
0 = Normal
1 = Parsiyel bakış paralizisi
2 = Zorlu deviyasyon, total bakış paralizisi
DİZARTRİ :
0 = Normal
1 = Kelimelerin hafif ile orta derece arasında karıştırılması,
anlaşılabilir
2 = Ciddi anlaşılmaz artikülasyon
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
39
EN İYİ MOTOR KOL : Hasta kolunu dışa doğru 90 derece gerginlikte tutar 0 = Kolu 90 derecede 10 saniye tutuyor
1 = Kolu 90 derecede 10 saniyeden az tutuyor
2 = Kolu 90 derecede tutamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor
3 = Kol düşüyor, yer çekimini yenemiyor
4 = Hiç bir hareket yok, tam pleji
EN İYİ MOTOR BACAK : Hasta bacağını 30 derecede 5 saniye kaldırır 0 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniye tutulur
1 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniyenin altında tutuluyor
2 = Bacak 30 derece pozisyonunda tutulamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor
3 = Bacak yer çekimini yenemiyor
4 = Hiç bir hareket yok
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
40
EKSTREMİTE ATAKSİSİ : Parmak-burun ve topuk-
incik kemiği testi
0 = Yok
1 = Bir ekstremitede var
2 = İki ekstremitede var
FASİYAL PARALİZİ
0 = Normal
1 = Minimal
2 = Parsiyel
3 = Tam
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
41
DUYUSAL
0 = Duyu kaybı yok
1 = Orta derecede duyu kaybı var
2 = Ciddi veya tam duyu kaybı var
İHMAL
0 = Yok
1 = Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni
2 = Şiddetli ile total duyu kaybı arasında, dokunulduğunun
farkında değil
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
TIA
42
‘Beyin, spinal kord ya da retinanın fokal iskemisi
sonucu akut enfarkt olmaksızın geçici nörolojik
disfonksiyon’ (AHA 2009)
TIA semptomları tipik olarak 1-2 saatten daha az
sürer ve bu sürede enfarkttan ayırd edilemez.
TIA sonrası 90 günlük stroke riski %9.5 ve bunların
%50’si ilk 2 günde
>60 yaş, HT, DM, >10 dk semptom, güçsüzlük,
konuşma bozukluğu
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
43
0-3 points: Low Risk
4-5 points: Moderate Risk
6-7 points: High Risk
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme Sendromları
44
Anterior Cerebral Arter Enfarktı
Middle Cerebral Arter Enfarktı
Posterior Cerebral Arter Enfarktı
Vertebrobasilar Enfarkt
Basilar Arter Oklüzyonu
Cerebellar Enfarkt
Lakünar Enfarkt
Cervical Arter Diseksiyonu
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Anterior Serebral Arter İnfarktı
45
Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp
Düşüncede, konuşma akışında bozulma
İdrar/gayta inkontinansı
Yürümede bozukluk/beceriksizlik
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Orta Serebral Arter İnfarktı
46
Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral
motor ve duysal kayıp
Dominant hemisfer afazi (konuşamama)
Agnozi (anlamama)
Homonim hemianopsi , ipsilateral anopsi
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Posterior Serebral Arter İnfarktı
47
Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza
bozuklukları
Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta
ayrımı bozukluğu)
Hasta defisitin farkında olmayabilir
Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Vertebrobasiler Sendrom
48
Posterior dolaşım beyin sapı,
serebellum, görme korteksi
Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci
İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop
Çapraz nörolojik defisitler
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
49
BasillerArter Oklüzyonu
Locked-in sendrom
Quadripleji, koma, yukarı bakış
Serebellar İnfarkt
“Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma
Kranyal sinir arazları eşlik edebilir
6-12 saat içinde bilinç kapanabilir
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Lakuner Enfarkt
50
Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia
yerleşimli küçük enfarktlar
İzole motor, izole duyu
ya da ataksik hemiparezi
Subkortikal yerleşimli
kognitif bozukluk, afazi,
bilinç değişikliği, hafıza
bozukluğu olmaz.
Tüm serebral enfarktların %13-20’si
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme –Genç Yaş Grubu
51
İnmelerin %4’ü 15-45 yaş grubunda
Gebelik, oral kontraseptif kullanımı
Protein S ve C eksikliği
Polisitemi
Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar
Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır.
Fibromusküler displazi
Migren sendromları
Kokain ve amfetamin
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon
52
Sıklıkla travma ile ilişkili
Genç hastalarda
inmenin önemli bir
nedenidir
İntimal hasar gelişir.
İntimada gelişen darlık
tıkanma ya da emboliye
yol açar
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon
53
Bulgular
Horner sendromu,
Etkilenen tarafta baş
ağrısı, yüz ağrısı,
Görme değişiklikleri,
Kranial sinir felci,
Anjiyografi tanıda
standarttır.
Tedavi : erken
antikoagülasyon yada
endovasküler girişim
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
54
ABC (hayatı tehdit eden havayolu problemi varmı ?)
IV yol sağlanmalı
Oksijen (pulse O2 %92 üzerinde tutulmalı) Oral alım kesilmeli (Aspirasyon riski)
Yatak başı 30 dereceye getirilmeli,
Kardiyak monitorizasyon Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli
AMI varlığı araştırılmalı
Troponin yüksekliği inmede sıktır
EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyicidir
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Tanısal testler-LAB
55
Kan glukozu
EKG
Tam kan sayımı (trombositopeni)
Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda
önemli
Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri
semptomlara yol açar)
BFT
Seçili hastalarda toksikolojik tarama
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme / Görüntüleme
56
Kontrastsız BT
İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır
Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan
durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder)
Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu
vermez
Trombolitik tedavi planlanıyorsa uzman yorumu
önemli
İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz
Enfarkt bulgusu olan hipodansite 24-48. saatte
ortaya çıkar
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnme (Tanı)
57
CT’de en erken
dönemde;
gri-beyaz cevher
sınırlarının
bulanıklaşması
ödem
Sulkuslarda silinme
iskemik inme bulgularıdır
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
58
Hiperdens MCA işareti
Orta serebral arter
tıkanıklığının erken
bulgusu
Kötü prognostik kriter
İnsular ribbon bulgusu
MCA enfarktında insular
kortekste hipodansite
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
60
MRG
Erken dönemde BT’den daha duyarlı
Acilde kullanımı kısıtlı
Posterior enfaktta daha duyarlı
Kanamada tercih edilmez
Diffüzyon-perfüzyon en hassas test;
MR’da penumbra ayırt edilebilir
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
61
Dehidratasyon Önlenmeli
Kan vizkozite artışı
Hipotansiyon
Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara
neden olur.
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
62
Hipoksi Önlenmeli
Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez)
Entübasyon ve mekanik ventilasyon?
GKS 8’in altında ise
Beyin sapı infarktı? ciddi orta serebralarter infarktı?
Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
63
Hipotansiyon önlenmeli
Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine
yeterli kan akımının devamı için önemlidir.
Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25
Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
65
Hiperglisemi önlenmeli
Kötü prognoz
Kan beyin bariyerini etkileyebilir
Beyin ödemine neden olabilir
İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir?
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
66
Tromboliz
Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte
uygulanır
rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg)
0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg
%10’u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon
2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik
muayene
İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin
uygulanmamalıdır
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
İskemik İnmede Acilde Tedavi
67
İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme
kriterleri)
Yaş ≥ 18
Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle
beraber iskemik inme tanısı
Trombolitik tedavi düşünülmeli
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Tromboliz kontrendikasyonları
68
İlk 3 saat içinde başvurularda(dışlama kriterleri)
Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke
Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular
Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü
Herhangi bir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü
Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg
Muayenede aktif kanama bulgusu
Akut kanama diyatezi;
Trombosit<100.000
Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal)
Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye
Kan şekeri<50mg/dl
BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Tromboliz kontrendikasyonları
69
3-4.5 saat içinde başvurularda
İlk 3 saat içindeki başvuru
kontrendikasyonlarına ilave olarak
80 yaş üzeri
Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise)
Oral antikoagülan kullanımı
İnme öyküsü ve diabet
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Antiagregan İlaçlar
70
Aspirin
tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi
önlemede köşe taşı
325 mg tb
İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama)
tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz
Ucuz
Plaseboya göre %20-25 oranında önleme
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Antiagregan İlaçlar
71
Dipiridamol
200 mg/gün PO bid
İnme riskini %15 azaltır
Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma
Klopidogrel
Daha az yan etki
Aspirinden daha etkili değil
Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir
Pahalı
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Antikoagülanlar
72
Heparin, DMAH
Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil.
Kullanılmaz !!!
Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da
Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek
dereceli stenoz
Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA
Antiplatelet tedavi altında TİA
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Antikoagülanlar
73
Warfarin
AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin
önlenmesinde kullanılır
INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak
şekilde
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK
Sonuç
74
Akut iskemik inme gerçek bir acildir
Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme
önemli
ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin
Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin
Trombolitik için uygun hasta mı karar verin
BT için hedef süre 25 dk
Stroke ekibini harekete geçirin
11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK