Download - Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAANKami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NELIATIAlamat
: Jl. Beliang No. 003A RT.001 RW 022 Palangka Raya
Sebagai Pihak I (Pertama)
Nama
: dr. HYGEA TALITA PATRISIA TOEMONAlamat
: Jl. Kutilang no. 15 RT.005 RW 018 Palangka Raya
Sebagai Pihak II (Kedua)
Menyatakan Pihak I bersedia memberikan tanah untuk jalan kepada Pihak II yang beralamatkan di jalan Beliang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan dasar mufakat.
Palangka Raya, Januari 2014
Pihak II,
Pihak I,
dr. HYGEA TALITA PATRISIA TOEMON N E L I A T I
PERNYATAAN PENYERAHAN SEBIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama / Umur
: NELIATI / 47 Tahun
Tempat Tanggal Lahir: Kapuas, 05/02/1966
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: a. Jalan
: Beliang No. 003A
b. RT/RW
: 001/022
c. Kelurahan
: Palangka
d. Kecamatan
: Jekan Raya
e. Kota
: Palangka Raya
f. KTP No.
: 6271034502660004
Tanggal
: 05/05/2012
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas : SENDIRI, selaku Pemilik sah atas bidang tanah yang dikuasai berdasarkan Surat Pernyataan Tanah (SPT) : No. ............................................................ Tanggal ....................................a. Ukuran yang diserahkan ..............Panjang : ...... meter
Lebar : ...... meter
Luas : ........... m
b. Tanah yang terletak di Jalan Beliang RT.001/RW.022
(selanjutnya disebut Pihak Pertama atau Pihak yang menyerahkan)
2. Nama / Umur
: dr. HYGEATALITA PATRISIA TOEMON / 40 Tahun
Tempat Tanggal Lahir: Palangka Raya, 01/09/1973
Pekerjaan
: Dokter
Alamat
: a. Jalan
: Kutilang No. 15
b. RT/RW
: 005/018
c. Kelurahan
: Palangka
d. Kecamatan
: Jekan Raya
e. Kota
: Palangka Raya
f. KTP No.
: 6271034109730004
Tanggal
: 05/05/2012
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas sendiri yang selanjutnya disebut Pihak Kedua atau Pihak yang Menerima.
Dalam Surat Penyerahan Sebidang Tanah ini telah mufakat terhadap hal-hal ketentuan ssebagai berikut :
a. Dalam penyerahan sebidang tanah tersebut oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua atas dasar sukarela / tukar menukar / ganti rugi sebesar Rp. .........................................b. Bahwa penyerahan sebidang tanah tersebut tanam tumbuh dan benda-benda lain diatasnya selama tidak ada perjanjian lain dan Pihak Pertama menjamin tidak ada yang menuntut kembali termasuk para ahli waris Pihak Pertama dikemudian hari.
c. Bahwa dalam terjadinya serah terima atas sebidang tanah tersebut dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua maka semua penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam pikiran yang sadar tanpa pengaruh/paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, Januari 2014
Pihak Kedua
Pihak Pertama
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
dr. HYGEA TALITA PATRISIA TOEMON N E L I A T I
SAKSI-SAKSI YANG BERBATASAN :
1. ...............................................................................2. ...............................................................................
Mengetahui :
Mengetahui :
Lurah Palangka
Ketua RT.001/RW.022
...................................................
...................................................