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Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim2, Ana Luiza Vilasbôas3

SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIADA SAÚDE*

* Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia.1 Professora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.2 Professor do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.3 Mestranda em Saúde Comunitária - ISC/UFBa.Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29.Salvador/BA. CEP: 40.110-170

Resumo

O processo de construção do Sistema Único de Saúde no Brasil tem contemplado a implementação de umconjunto de estratégias de mudança do financiamento, gestão e organização da produção de serviços. Nessecontexto ganha importância o debate sobre a municipalização da gestão do sistema e as alternativas daredefinição do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teórico-conceitual e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuirpara a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipale revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso daepidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamentoe programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, emterritórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção deriscos e agravos, e reorganização da assistência médico-ambulatorial e hospitalar.

Palavras-Chave: Vigilância da Saúde; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Serviços de Saúde;Planejamento e Programação Local em Saúde; Processo de Trabalho em Saúde.

Summary

The organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes inits financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on themunicipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important.The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the healthsurveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipallevel. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the population´shealth situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in definedareas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, andmedical assistance at ambulatory and hospital levels.

Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local HealthPlanning; Health Pratices.

8 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

Carmem Fontes Teixeira e cols

Introdução

O processo de construção do SistemaÚnico de Saúde (SUS) vem sendo marcado pelaelaboração e implementação de instrumentoslegais e normativos, cujo propósito central é aracionalização das formas de financiamento egestão dos sistemas estaduais e municipais desaúde, fundamentados em uma proposta deampliação da autonomia política dosmunicípios, enquanto base da estrutura político-administrativa do Estado.

Nesse contexto, o debate político-institucional tem privilegiado os �componentes�financiamento e gestão do SUS.1 Também temsido discutida, a partir do processo dedescentralização, a questão da �organização dosistema�, especialmente no que diz respeito àredefinição de funções e competências doMinistério da Saúde (MS), das SecretariasEstaduais de Saúde (SES) e das SecretariasMunicipais de Saúde (SMS), à reestruturaçãoda Fundação Nacional de Saúde (FNS) e àredefinição das relações com o setor privado,esta última em função das propostas doMinistério da Administração e Reforma doEstado, sugerindo a criação das chamadas�organizações sociais�.2

O debate das macropolíticas no setorsaúde, portanto, não tem privilegiado a questãodos modelos assistenciais, isto é, das formas deorganização tecnológica do processo deprestação de serviços de saúde. O sistema desaúde brasileiro é hoje, assim, palco da disputaentre modelos assistenciais diversos, com atendência de reprodução conflitiva dos modeloshegemônicos, ou seja, o modelo médico-assistencial privatista (ênfase na assistênciamédico-hospitalar e nos serviços de apoiodiagnóstico e terapêutico) e o modelo assistencialsanitarista (campanhas, programas especiais eações de vigilância epidemiológica e sanitária),ao lado dos esforços de construção de �modelos�alternativos.3,4

Esse processo tem contemplado

tentativas de articular ações de promoção,prevenção, recuperação e reabilitação, em umadupla dimensão, individual e coletiva, quepassaram a ser operacionalizadas no processode distritalização dos serviços de saúdedesencadeado a partir do Sistema Único eDescentralizado de Saúde - SUDS (87-89) edesenvolvido, posteriormente, em algunsmunicípios do país.3,5,6 Desse modo, ao nívelmicro, vem se acumulando experiência naconstrução de �modelos alternativos� ao modeloassistencial hegemônico, incorporando, de certaforma, métodos, técnicas e instrumentosprovindos da epidemiologia, do planejamento edas ciências sociais em saúde. Estas experiênciasapontam possibilidades concretas de construçãode um �modelo de atenção à saúde voltado paraa qualidade de vida�,7 tal como proposto notemário da 10ª Conferência Nacional de Saúde.8

Essas possibilidades foram reconhecidasno Encontro de Secretários Municipais de Saúderealizado no Ceará, em 1995, no qual foielaborada a �Carta de Fortaleza�,9 documentoque reconhece as conferências de Alma-Ata,em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogotá, em 1992como �marcos referenciais do conceito de saúde paratodos como direito fundamental do ser humano�.Ao considerar, também, as experiências emcurso, explicitou a seguinte posição:

�A crise do financiamento do modelo de saúdecentrado na doença exige o estabelecimento de novasestratégias que recuperem o paradigma da saúdecentrado na qualidade de vida e desenvolvimentoglobal das comunidades com participação doscidadãos. (...) é possível vislumbrar metas comunsque valorizem a importância das ações intersetoriaise de promoção da saúde ao mesmo tempo que seguirbuscando formas autônomas e criativas para aatenção integral à saúde. (...) O exemplo brasileironeste campo demonstra que é possível a construçãode um novo paradigma em saúde em nível municipala partir de um processo integrado, participativo ecriativo que dependa fundamentalmente da decisãopolítica das autoridades locais.�

SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde

IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 9

A Vigilância da Saúde no contexto damunicipalização

O processo de municipalização, namedida em que venha a significar uma efetivaredefinição de funções e competências entre osníveis de governo do SUS, implica a constituiçãode �sistemas municipais de saúde�, nosquais se pode identificar o modelo de gestão ede atenção à saúde ou �modelo assistencial�.10

Antes do SUS e especificamente antes daimplementação da NOB 001/93, não se poderiaconsiderar que os municípios brasileiros tivessem�sistemas municipais�. Os municípios tinhamserviços de saúde municipais, porém não tinhamcapacidade de gestão do conjunto das instituiçõese unidades de prestação de serviços de saúdelocalizadas em seus territórios.

Embora a preocupação central naquelemomento fosse com a descentralização da gestãoda rede de serviços de prestação direta a pessoas(assistência médico-ambulatorial), na forma de�gestão parcial�, buscava-se induzir o municípioa assumir as ações de vigilância epidemiológicae sanitária, predominantemente sob a órbita dasSecretarias Estaduais de Saúde e, em váriasregiões e microrregiões, sob controle daFundação Nacional de Saúde. Somente quandoatingia o estágio de �gestão semiplena� é que omunicípio passava a atuar como gestor dosistema como um todo, assumindo aresponsabilidade também sobre a atençãohospitalar, de maior complexidade e maior custo.

A implementação da NOB 001/93,11

além de não ter sido completada em todos osmunicípios do país, resultou em uma relativareconcentração de recursos financeiros emregiões, estados e municípios, em função,principalmente, da manutenção dos critérios derepasse de recursos financeiros, que se baseavamfundamentalmente na capacidade de produçãode serviços. Ora, por esta lógica, os municípiosdotados de maior infra-estrutura e capacidadegerencial passaram a disputar uma parcela maissignificativa dos recursos federais para a saúde.Em um contexto no qual estes recursos foramreduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se,passando a constituir o tema central da agendapolítica.

Paralelamente a este debate em tornodo financiamento e gestão do SUS, o Ministérioda Saúde desenvolveu a �estratégia� de Saúdeda Família,12 cujos resultados positivos emtermos do impacto sobre alguns indicadores desaúde vêm contribuindo para legitimá-la, a pontode ser considerada hoje o eixo do processo dereorganização dos serviços básicos no SUS. Domesmo modo, esforços mais recentes no âmbitodo Centro Nacional de Epidemiologia �CENEPI, acenam com a possibilidade de apoiofinanceiro e técnico para a implementação desistemas de �vigilância da saúde�, aí entendidoscomo vigilância epidemiológica, sanitária e

Para além do intercâmbio de experiênciase da elaboração de princípios e diretrizes geraisque norteiem as diversas iniciativasdesencadeadas nos municípios, consideramosnecessária a sistematização de elementosconceituais, metodológicos e instrumentais quecontribuam para a adoção de decisões eimplementação de ações no âmbito municipal,tendo como propósito a construção do(s)modelo(s) assistencial (ais) coerentes com aproblemática de cada município e viáveis doponto de vista da disponibilidade de recursos eda capacidade técnica, gerencial e política dossistemas municipais de saúde.

Nessa perspectiva é que nos propomos,no presente texto, a apresentar umasistematização preliminar, com o objetivo centralde contribuir para o debate que se trava hojeem torno da Vigilância da Saúde, entendidacomo eixo de um processo de reorientação do(s)modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso,procuramos discutir o significado da Vigilânciada Saúde no contexto da municipalização para,em seguida, revisar o debate conceitual sobreVigilância da Saúde. Por último, sistematizamosalgumas propostas para a operacionalização daspráticas de Vigilância da Saúde no âmbitomunicipal.



ambiental, em um amplo programa denominadoVIGISUS.13

Durante a elaboração da NOB 001/9614,além da tentativa de definir um critériopopulacional padrão para a definição do volumede recursos financeiros que caberia a cadamunicípio habilitado para as ações básicas, foramintroduzidos diversos �fatores de estímulo� àimplementação de inovações, entre as quais oPrograma de Saúde da Família (PSF) e as açõesde vigilância epidemiológica e sanitária.

O que importa ressaltar é que, nessecontexto, o município tem condições de articularo conjunto das propostas, programas e estratégiasque vêm sendo definidas no nível federal e emvários estados para desencadear, em seu âmbito,um processo de reorientação do �modeloassistencial� do SUS que não signifique a merareprodução do �modelo médico-assistencialprivatista�, subordinando o �modelo sanitarista�,ou seja, a chamada �inampização�do SUS.15

Pelo contrário, levando em conta aexistência de instrumentos financeiros como oPiso Assistencial Básico (PAB fixo e variável),gerenciais e técnico-operacionais a exemplo daProgramação Pactuada Integrada (PPI), doPrograma de Agentes Comunitários de Saúde(PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem serutilizados para a criação de uma proposta queaponta em outra direção, o município podecaminhar para a construção de um modelofundamentado na Vigilância da Saúde.

A Figura 1 sintetiza essa possibilidadede atuação do município, articulando, para cadaum dos níveis de atenção, as distintas propostase �projetos estruturantes� que se encontram emdebate na presente conjuntura.16 Neste esquema,porém, o distrito sanitário abrange os três níveisde atenção e o PSF não está confinado naAtenção Primária à Saúde (APS). A saúde dafamília �invade� os níveis de atenção secundáriae terciária na medida em que sua equipe,

Figura 1 - Vigilância da Saúde

VIGILÂNCIA DA SAÚDE

POLÍTICAS PÚBLICASPROMOÇÃO À SAÚDE CIDADE SAUDÁVEL

ATENÇÃO PRIMÁRIA SAÚDE DA FAMÍLIA(PACS / PSF)

ATENÇÃOSECUNDÁRIAE TERCIÁRIA

CONSÓRCIOINTERMUNICIPAL C

ON

SÓR

CIO

MU

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L



particularmente o médico e a enfermeira, podese responsabilizar pelo paciente e pelo apoio àsua família, acompanhando-o na atençãoespecializada, inclusive na assistência hospitalar.Haveria situações em que o médico de família,respeitados os preceitos éticos em relação aosseus colegas do hospital, discutiriaprocedimentos diagnósticos e terapêuticos, alémde proceder visitas hospitalares durante ainternação do seu paciente.

Vigilância em saúde e Vigilância da Saúde

1. A vigilância no campo da SaúdePública

Em um trabalho elaborado na segundametade dos anos 70, Juan César Garcia chamavaa atenção para a evolução dos enfoques que sedesenvolveram ao longo da história da SaúdePública, comentando sua similitude com aevolução da �arte da guerra� que partia da idéiainicial de �eliminação do inimigo� , oriunda da�guerra de movimento�, traduzida no campoda Saúde Pública com a noção de �erradicação�,passando pela idéia de �controle�, provinda da�guerra de posição�, até a noção de �vigilância�que corresponderia ao período da �guerra fria�.17

De fato, o desenvolvimento conceitual,metodológico e instrumental da Saúde Públicacontemporânea corresponde aos avanços dabacteriologia e parasitologia, a partir do finaldo Século XIX, com as descobertas quepossibilitaram o estabelecimento de estratégiasde combate às doenças infeciosas e parasitárias,através, basicamente, de práticas que, tomandocomo objeto os �modos de transmissão�,18

utilizam técnicas de controle de vetores,saneamento ambiental e educação sanitária daspopulações.

Do ponto de vista operacional, essasestratégias apresentaram uma mutação em suasfinalidades, dos objetivos iniciais de�erradicação� de determinadas doenças, comoaliás veio a acontecer com a varíola epresentemente com a poliomielite, para aconstatação das dificuldades de erradicação de

algumas doenças, base das propostas de�controle�, originadas do combate à malária e àtuberculose em meados do século XX, até aassimilação da noção de �vigilânciaepidemiológica�, que passou a ser usada maisamplamente a partir dos anos 50.19

O desenvolvimento da Epidemiologia,já nas primeiras décadas deste século, registratentativas de expansão do seu objeto para alémdas doenças infecto-contagiosas, desenvolvendo-se, nas décadas de 30 e 40, esforços desistematização teórica do conceito de �risco�.Só a partir dos anos 60, porém, com oextraordinário desenvolvimento das técnicas decomputação de dados, é que esta disciplinaadquire a autonomia que a caracteriza atualmentecomo eixo da produção de conhecimentos sobreproblemas de saúde em uma perspectivacoletiva.20

A incorporação da noção de �risco� eespecialmente a busca de identificação dos�fatores de risco� envolvidos na determinaçãodas doenças, não só as infecto-contagiosas masprincipalmente as crônico-degenerativas, quepassavam a ocupar um lugar predominante noperfil epidemiológico das populações emsociedades industriais,21 vem provocando amodernização das estratégias de ação no campoda Saúde Pública, tanto pela ampliação ediversificação do seu objeto quanto pelaincorporação de novas técnicas e instrumentosde geração de informações e organização dasintervenções sobre �danos�, �indícios de danos�,�riscos� e �condicionantes e determinantes� dosproblemas de saúde.22

Desse modo, além da ampliação doobjeto dos �programas de controle� que tendema ultrapassar o limite estreito das doençasinfecciosas e parasitárias, dirigindo-se a grupospopulacionais expostos a riscos diferenciados deadoecer e morrer, a exemplo dos programas de�saúde materno-infantil�, �saúde dotrabalhador�, �saúde do idoso�, etc., vêm seobservando, notadamente a partir dos anos 70,a formulação e implementação de propostas



dirigidas à montagem de �sistemas devigilância epidemiológica�, cuja traduçãooperacional pretende ser uma ampla rede deunidades geradoras de dados que permitam aadoção de decisões e a execução de ações deinvestigação e controle.

O desenvolvimento institucional daSaúde Pública no Brasil, ilustra, com algumasparticularidades, a evolução conceitual e amodernização tecnológica e operacional queapontamos acima. Das campanhas sanitárias doinício do século (sanitarismo campanhista), aossistemas de vigilância epidemiológica propostosem meados dos anos 70, no contexto das políticasracionalizadoras desencadeadas com oschamados Programas de Extensão de Cobertura-PECS, até o debate sobre a integração� entre avigilância epidemiológica e a vigilância sanitáriana segunda metade dos anos 80, na época daimplantação do SUDS.

De fato, a institucionalização dosprogramas de erradicação e controle e aimplantação da vigilância no Brasil, ao longodos últimos 90 anos, implicou, do ponto de vistapolítico-institucional, a organização centralizada(federal) de órgãos e departamentos responsáveispelas campanhas e programas, ao tempo em quese cristalizava uma distinção entre a vigilânciaepidemiológica, voltada para o controle de�casos� e �contatos�, e a vigilância sanitária,voltada para o controle de �ambientes, produtose serviços�.

Embora se possa considerar que doponto de vista técnico-operacional háespecificidades que justificam a existência dessas�vigilâncias�, a primeira, a epidemiológica,obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia,e a segunda, obedecendo a uma racionalidadepolítico-jurídica, fundada nas normas queregulamentam a produção, distribuição econsumo de bens e serviços,23 não se justificariaa sua institucionalização como órgãosseparados, particularmente no âmbitomunicipal.

Em meados dos anos 70, quando se

difundiu a concepção sistêmica, foi proposta acriação do SNVE � Sistema Nacional deVigilância Epidemiológica, estabelecendo-se asbases legais (Lei n° 6.259) e promovendo-seuma certa desconcentração das ações para asSecretarias de Saúde dos estados.24 Nos anos80, especialmente com o SUDS, dinamizou-seo debate sobre a ampliação do objeto davigilância epidemiológica,25 ao tempo em quese desencadeou uma reflexão sobre a vigilânciasanitária, a partir da constatação da fragilidadedos órgãos nacional e estaduais responsáveis porestas práticas. Isto gerou, inclusive, a reflexãosobre os limites e possibilidades de �integração�institucional das �vigilâncias�, debate aindaatual, na medida em que se avance para aformulação e implementação de um sistema deVigilância da Saúde como proposto, inclusive,em uma oficina de trabalho realizado noCongresso Brasileiro de Epidemiologiarealizado em 1995.26

A fundamentação dessa proposta sebaseia, de um lado, nos avanços conceituais,metodológicos e instrumentais no campo daEpidemiologia Crítica18 e, de outro, na análisedo contexto político-institucional decorrente doprocesso de construção do SUS, especialmenteno que se refere à descentralização das ações devigilância da saúde para os municípios. Paradiscutir esse processo, na perspectiva domunicípio, é importante revisar, brevemente, odebate atual na área, identificando as vertentesconceituais e as propostas metodológicasexistentes.

2. O debate sobre Vigilância da Saúdena América Latina

As distintas vertentes do debate emtorno da Vigilância se expressam na utilizaçãode variações terminológicas como �Vigilânciada Saúde�, �Vigilância à Saúde� e �Vigilânciaem Saúde�. O eixo comum é a abertura para aepidemiologia,27 tanto no que diz respeito àsua contribuição para a análise dos problemasde saúde que transcenda a mera sistematizaçãode indicadores gerais, quanto no âmbito do



debate sobre planejamento e organizaçãode sistemas e serviços,28 isto é, naimplantação de novas práticas e novos �modelosassistenciais�.

As tentativas de aproximação entre aepidemiologia, o planejamento e a organizaçãodos serviços, enquanto um �movimento�,organizado institucionalmente que transcendeo interesse e a iniciativa singular de um ou outropesquisador, dirigente ou técnico, ganharamforça nos anos 80, a partir dos eventos realizadosapós o Seminário sobre �Usos e perspectivasda Epidemiologia�,29 realizado em BuenosAires. As duas temáticas, porém, aindaapareciam separadas: de um lado, a planificaçãoe programação de sistemas de serviços; de outro,a elaboração de programas dirigidos ao controlede doenças específicas, ou programas dirigidosa grupos populacionais específicos, nos quaisse incluíam ações de promoção da saúde,prevenção de agravos e recuperação.

Já na Conferência da ALAESP -Associação Latinoamericana e do Caribe deEducação em Saúde Pública, realizada noMéxico em l987, aparece explicitada uma análisecrítica dos processos desencadeados a partir doSeminário de l983 , identificando-se limitaçõesno exercício da capacidade analítica da situaçãode saúde prevalente nos países da região,apontando-se a necessidade de que �ainvestigação e análise sistemática da situação desaúde deve reforçar nos países a capacidade paraum maior e melhor uso dos dados de mortalidade emorbidade na identificação de prioridades e naavaliação dos resultados das ações dos programas eserviços �.30

Um dos documentos básicos doencontro abordava especificamente a�Epidemiologia e organização de serviços�apontando o interesse renascente, sobretudo emcentros de investigação e ensino, nodesenvolvimento de estudos de gruposespecíficos de população, buscando-seevidenciar as relações entre condições de vida etrabalho com a situação de saúde. O autor, PedroLuis Castellanos, sugere que �para recuperar o

enorme potencial que hoje encerram as técnicasquantitativas para a avaliação de riscos e associaçõescausais, a fim de se alcançar um maior impacto naplanificação e gestão dos serviços de saúde, seránecessário que a epidemiologia recupere, como espaçoprivilegiado de investigação causal, a explicação dasituação de saúde de grupos específicos da populaçãoe avaliação de relações causais mais complexas emenos lineares que as de causa-efeito�.31

Castellanos desenvolve váriasconsiderações sobre a difusão que vinha sendofeita das �estratégias de alto risco�, derivadasde conhecimentos sobre os fatores de risco decasos individuais de uma enfermidade, emcontraposição à chamada �estratégiapopulacional� ou de �saúde pública�, naconformação dos modelos assistenciais dospaíses latino-americanos. Ainda que reconheçacertas vantagens das estratégias de �alto risco�,chama a atenção para que estas tendem aestimular o desenvolvimento de modelosassistenciais verticais ou específicos para algumaenfermidade, tais como os programas deerradicação e controle de doenças transmissíveisfomentados pelas agências internacionais desdeo início do século. Entre suas deficiências, oautor aponta que este tipo de programa contribuimuito pouco para o desenvolvimento de serviçospermanentes de saúde para a população geral,ademais de ser pouco estimulante daparticipação popular.31

A temática que emergiu e passou ainteressar crescentemente tanto planificadoresquanto epidemiólogos interessados nasquestões relacionadas com os serviços, nasegunda metade dos anos 80, foi a dos �modelosassistenciais�. No final da década de 80 e inícioda de 90, a OPS desencadeou uma reflexãocoletiva em torno do MPPS - Modelo dePrestação de Serviços de Saúde, promovendoreuniões específicas sobre os distintos�componentes� deste modelo segundo aconcepção já clássica dos níveis de prevençãooriundos da Medicina Preventiva: Promoção daSaúde (julho de 1990), Prevenção deEnfermidades (fevereiro de 1990) eRecuperação (setembro de 1989). Uma das



conclusões mais importantes desses encontrosfoi a constatação de quão pouco desenvolvidosse encontravam, nos diversos países, oscomponentes de Promoção (praticamenteinexistente) e o de Prevenção (restrito namaioria das vezes aos programas tradicionaisda Saúde Pública, inclusive as ações deVigilância epidemiológica e sanitária).32

3. As vertentes do debate sobreVigilância da Saúde no Brasil

No Brasil, o debate sobre a articulaçãoentre a epidemiologia, o planejamento e aorganização dos serviços foi contempladodurante o II Congresso Brasileiro deEpidemiologia realizado em Belo Horizonte,em 1992. Nesta ocasião, Guilherme Rodriguesda Silva chamou a atenção para a importânciado modelo proposto por Castellanos (1992) paraa análise da situação de saúde e suas tendênciasna população, destacando a ênfase concedidapelo autor à reprodução social das condições devida e seu reflexo como problemas de saúde.Acrescenta que �seria da maior conveniência asua ampliação na análise da implementação deprogramas e reformas dos sistemas de serviços, numaperspectiva diferente daquela predominante nasanálises da realidade nacional�.33

A possibilidade de que análises maisabrangentes da situação de saúde conduzissema propostas de reorganização dos serviços édiscutida por Paim, com base em um diagramaque ilustra o processo de transição para um novomodelo assistencial, no qual a oferta organizada

de serviços viesse a suplantar as ações dirigidasao atendimento da chamada �demandaespontânea�, bem como as ações realizadas apartir da implantação dos chamados �programasespeciais� dirigidos a grupo populacionaisespecíficos (Figura 2).4 A �organização daoferta� ou �oferta programada� seria o espaçode articulação do enfoque epidemiológico, namedida em que a programação e execução dasações e serviços deveria partir da identificaçãodos problemas e necessidades da população emterritórios delimitados, a exemplo do que vinhaocorrendo em vários Distritos Sanitários emprocesso de implantação.

A preocupação com a construção de ummodelo assistencial que articulasse osconhecimentos e técnicas provindos daepidemiologia, do planejamento e das ciênciassociais em saúde se expressou na utilização dotermo �vigilância à saúde�, definindo-se que esta�trabalha com conceituação ampla do papel daepidemiologia nos serviços de saúde, incluindoavaliação e pesquisa.� (...) e, �em suas propostasde ação, deve apreender a desigualdade social eportanto a distribuição desigual de agravos à saúde.Essa apreensão representa um deslocamento da suabase conceitual, do exclusivo controle e/ouerradicação dos agentes para a compreensão dasrelações sociais que definem a desigualdade�.34

Já no terceiro Congresso deEpidemiologia, aparece a distinção entre umaconcepção "ampla" e outra "restrita" da

Figura 2 - Diagrama de transição para o novo modelo assistencial

OFERTA ORGANIZADA

DEMANDA ESPONTÂNEA

PROGRAMAS ESPECIAIS

Modelo anteriorao SUDS

Novo modeloassistencial



Vigilância da Saúde.26 A concepção "restrita"entende por Vigilância à Saúde, um conjunto deações voltadas para o conhecimento, previsão,prevenção e enfrentamento continuado de problemasde saúde, selecionados e relativos aos fatores econdições de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes,incapacidades, doenças- incluindo as zoonoses, eoutros agravos à saúde de uma população numterritório determinado�, significando, portanto,uma ampliação da vigilância epidemiológica,com incorporação da vigilância sanitária, sem,entretanto, prever a reorganização do conjuntodas ações e serviços de atenção à saúde, aíincluídas a intervenção sobre determinantessociais, de um lado, e a assistência médico-hospitalar, de outro.

Por seu turno, a concepção ampliadafundamentar-se-ia no diagrama proposto porPaim (Figura 3) , �resgatando o desenvolvimentoconceitual e metodológico que se vem verificando apartir de uma visão ampliada de Saúde e daformulação de modelos de interpretação dosdeterminantes, riscos, agravos e danos, à luz damoderna Epidemiologia, articulando-os em umesquema operacional que resgata e amplia o modeloclássico da História Natural das Doenças,incorporando desde as ações sociais organizadas pelosdistintos atores até as ações específicas de prevençãode riscos e agravos, bem como as de recuperação ereabilitação de doentes.�

Paralelamente ao debate conceitual emetodológico, desenvolveu-se uma reflexãosobre a organização das ações de vigilância noâmbito do SUS, contemplando aspectospolítico-institucionais e operativos.25,35 Já em1990, discutia-se que �a reorganização dasatividades de vigilância epidemiológica no país, naperspectiva de um sistema único de saúde, deve levarem consideração a redefinição das funções própriasde cada um dos três níveis básicos deste sistema: onível local, abrangendo um ou mais municípios,parte de um município e compreendendo umconjunto de unidades prestadoras de serviços; ointermediário ou estadual e o nível nacional.�

Chamava-se a atenção, inclusive, paraque �o papel de cada nível poderá variar de acordo

com as características da situação epidemiológicado agravo ou da doença objeto de vigilância etambém de acordo com o grau de desenvolvimento,disponibilidade de recursos e capacidade técnico-operacional das diferentes áreas geográficas".Percebe-se, portanto, a emergência de umaconcepção flexível, heterogênea, baseada naprópria heterogeneidade epidemiológica esanitária existente no país.25

A proposta de descentralização dasações de vigilância, partindo da análise críticado sistema vigente, considerado "burocratizado",ganha forma na primeira metade dos anos 90,quando se chegou a formular, inclusive, umaproposta de criação de "Centros deEpidemiologia a nível local/regional" bem comoa constituição de uma "estrutura estadual decontrole de vetores e ações sobre o meio", devendo"ser buscado o objetivo de promover amunicipalização das ações, através do estímulo aodesenvolvimento, nos municípios, de capacidadetécnica e operacional de controle de vetores e açõessobre o ambiente".35

Em 1995, a proposta de organizaçãode um "subsistema de Vigilância da Saúde noSUS" ganha contornos mais definidos, com odebate em torno de um anteprojeto de lei quedefine os objetivos e atribuições de cada níveldo SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitouquestionamentos sobre "os riscos de se reduzir umrico e dinâmico processo social, que envolve múltiplosatores, em contextos diferenciados, comexperimentação de métodos, técnicas e instrumentosdiversificados, necessariamente aberto e poucoprevisível, a um "sistema" que pode tender a se colocarcomo uma "camisa-de-força".26

Pelo exposto até aqui, percebe-se que odebate atual sobre a Vigilância da Saúdeapresenta algumas vertentes, que poderiam sersintetizadas como segue:

a) Vigilância da Saúde equivalendo aAnálise de Situações de Saúde. Ainda queampliando e redefinindo o objeto de análise -situações de saúde de grupos populacionaisdefinidos em função de suas condições de vida,


CONTROLE DE

CAUSAS

CONTROLEDE

RISCOS

CONTROLEDE

DANOS

Cura

Seqüela

Óbito

Epidemiologia

Grupos de Risco

atuais

Riscos Exposição

potenciais

Senso comum

Norma jurídicaExpostos

I n d í c i o s

Exposição

IndíciosDanos

Casos

Suspeitos Assintomáticos

NE

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SO

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EC

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ÔM

ICA

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Ações Programáticas de Saúde - Oferta Organizada

Intervenção

Social

Organizada

Políticas

Públicas

Transetoriais

Vigilância Sanitária

Vigilância Epidemiológica

Assistência Médico-Hospitalar

Promoção

da Saúde

Proteçãoda Saúde " "Screening

Diagnóstico

precoce

Limites

DanoReabilitação

Consciência sanitária e ecológica / educação em saúde

4Fonte: PAIM, J.S. 1994


Figura 3 - Diagrama de Vigilância da Saúde



esta acepção restringe o alcance da proposta aomonitoramento da situação de saúde, nãoincorporando as ações voltadas aoenfrentamento dos problemas. Do ponto de vistada prática epidemiológica em serviços temsignificado uma ampliação dos objetos devigilância epidemiológica, que passam a abarcarnão apenas as doenças transmissíveis,incorporando investigações e montagem debancos de dados sobre outros agravos comomortalidade infantil, materna, doenças crônicas,acidentes e violência, como também aspectosrelativos à organização e produção dos serviçosde saúde, contribuindo para um planejamentode saúde mais abrangente.36,37

b) Vigilância da Saúde como propostade �integração� institucional entre a Vigilânciaepidemiológica e a Vigilância sanitária,inicialmente no âmbito do processo dedescentralização das ações para os órgãosestaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se noprocesso de municipalização. Esta vertente seconcretizou em várias das reformasadministrativas levadas a cabo pelas SecretariasEstaduais de Saúde na primeira metade dos anos90, com a criação de Departamentos deVigilância da Saúde, resultando, em algunscasos, no fortalecimento das ações de vigilânciasanitária e articulação com centros de saúde dotrabalhador, constituindo-se, entretanto, noespaço privilegiado para a implementação dascampanhas de imunização e programas decontrole de epidemias e endemias.

c) Vigilância da Saúde como umaproposta de redefinição das práticas sanitárias,havendo duas concepções, que, embora nãosejam divergentes, enfatizam aspectos distintos:uma, que privilegia a dimensão técnica, aoconceber a vigilância à saúde enquanto ummodelo assistencial alternativo conformado porum conjunto de práticas sanitárias que encerramcombinações tecnológicas distintas, destinadasa controlar determinantes, riscos e danos4; outraque privilegia a dimensão gerencial da noçãode vigilância à saúde, caracterizando-a como

�uma prática que organiza processos de trabalhoem saúde sob a forma de operações, para confrontarproblemas de enfrentamento contínuo, numterritório delimitado (...) através de operaçõesmontadas sobre os problemas em seus diferentesperíodos do processo saúde-doença.3

Percebe-se que a primeira definição chamaa atenção para o objeto da vigilância, concebidona perspectiva das relações entre os modos devida dos distintos grupos populacionais e asdiversas expressões do processo saúde-doença.A segunda, por sua vez, destaca os meios detrabalho, isto é, os métodos, técnicas einstrumentos gerenciais necessários para aoperacionalização das práticas de vigilância dasaúde. Poderíamos acrescentar que tais práticastambém diferem das ações tradicionais devigilância epidemiológica e sanitária aoapontarem a possibilidade de incorporação deoutros sujeitos, gerentes de serviços, técnicos erepresentantes de grupos organizados dapopulação.

Comparando esta concepção deVigilância da Saúde com os modelos assistenciaisvigentes (médico-assistencial e sanitarista,hegemônicos) constatam-se as diferenças comrelação aos sujeitos, objeto , métodos e formade organização dos processos de trabalho(Figura 4). Enquanto o modelo médico-assistencial privilegia o médico, tomando comoobjeto a doença, em sua expressãoindividualizada e utiliza como meios de trabalhoos conhecimentos e tecnologias que permitemo diagnóstico e a terapêutica das diversaspatologias, o modelo sanitarista tem comosujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma porobjeto os modos de transmissão e fatores de riscodas diversas doenças em uma perspectivaepidemiológica, utilizando um conjunto demeios que compõem a tecnologia sanitária(educação em saúde, saneamento, controle devetores, imunização, etc.)

A Vigilância da Saúde, todavia, propõea incorporação de novos sujeitos, extrapolandoo conjunto de profissionais e trabalhadores de



Em síntese, a Vigilância da Saúdeapresenta sete características básicas:a) Intervenção sobre problemas de saúde,(danos, riscos e/ ou determinantes); b) Ênfaseem problemas que requerem atenção eacompanhamento contínuos; c) Opera-cionalização do conceito de risco; d) Articulaçãoentre ações promocionais, preventivas ecurativas; e) Atuação intersetorial; f) Ações sobreo território; g) Intervenção sob a forma deoperações.

A Vigilância da Saúde corresponderia,assim, a um modelo assistencial que incorporae supera os modelos vigentes, implicando aredefinição do objeto, dos meios de trabalho,das atividades, das relações técnicas e sociais,bem como das organizações de saúde e da culturasanitária. Nessa perspectiva, aponta na direçãoda superação da dicotomia entre as chamadaspráticas coletivas (vigilância epidemiológica esanitária) e as práticas individuais (assistênciaambulatorial e hospitalar) através daincorporação das contribuições da novageografia, do planejamento urbano, daepidemiologia, da administração estratégica edas ciências sociais em saúde, tendo comosuporte político-institucional o processo dedescentralização e de reorganização dos serviçose das práticas de saúde ao nível local.

saúde ao envolver a população organizada, oque corresponde à ampliação do objeto, queabarca, além das determinações clínico-epidemiológicas no âmbito individual e coletivo,as determinações sociais que afetam os distintosgrupos populacionais em função de suascondições de vida. Nessa perspectiva, aintervenção também extrapola o uso dosconhecimentos e tecnologias médico-sanitáriase inclui tecnologias de comunicação social queestimulam a mobilização, organização e atuaçãodos diversos grupos na promoção e na defesadas condições de vida e saúde.

As formas de organização dos processosde trabalho envolvidas em cada um dessesmodelos são diversas. Do trabalho intensivocondensado na rede de prestação de serviços desaúde, cujo locus privilegiado no modelo médico-assistencial é o hospital, passa-se, no modelosanitarista, para as unidades de saúde, a partirdas quais se operacionalizam as campanhas,programas e ações de vigilância epidemiológicae sanitária. A proposta de Vigilância da Saúde,entretanto, transcende os espaços institu-cionalizados do �sistema de serviços de saúde�e se expande a outros setores e órgãos de açãogovernamental e não governamental, envolvendouma trama complexa de entidades representativasdos interesses de diversos grupos sociais.

Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde

Formas de OrganizaçãoObjetoSujeitoModelo Meios de Trabalho

Modelomédico-

assistencialprivatista

Médico. especialização

. complementariedade(paramédicos)

Doença(patologia e outras)

Doentes(clínica e cirurgia)

Tecnologia médica(indivíduo)

Rede de serviços de saúdeHospital

Modelosanitarista

Sanitarista- auxiliares

Modos detransmissão

Fatores de risco

Tecnologia sanitária Campanhas sanitáriasProgramas especiais

Sistemas de vigilânciaepidemiológica e sanitária

Vigilânciada saúde

Equipe de saúdePopulação (cidadãos)

Danos, riscos,necessidades e

determinantes dosmodos de vida e

saúde (condições devida e trabalho)

Tecnologias decomunicação social, de

planejamento eprogramação local

situacional etecnologias médico-

sanitárias

Políticas públicas saudáveisAções intersetoriais

Intervenções específicas(promoção, prevenção e

recuperação)Operações sobre problemas e

grupos populacionais



A operacionalização da vigilância dasaúde no município

Várias propostas e recomendaçõesespecíficas visando à criação de condições paraa operacionalização da vigilância da saúde têmsido feitas em vários encontros, seminários econgressos realizados nos últimos anos, valendoa pena ressaltar duas questões centrais: acapacitação de pessoal para o exercício dasatividades de vigilância, na perspectiva ampliadaque foi sendo construída, e o aperfeiçoamentodos sistemas de informação visando à expansãodas bases de dados, à qualidade das informaçõese à articulação entre os diversos subsistemas,inclusive os derivados da atenção médico-hospitalar.

A primeira questão foi objeto de umaproposta elaborada sob patrocínio do CENEPI,tratando de superar o modelo pedagógico doscursos de epidemiologia realizados no início dosanos 90 e incorporando a metodologia deplanejamento estratégico situacional, para aformação e capacitação em vigilância da saúde.38

A segunda questão foi objeto das duasoutras Oficinas de Trabalho realizadas emCongressos de Epidemiologia, nas quais foramsistematizadas várias recomendações:a) elaboração de propostas de padronização ecompatibilização dos principais bancos de dadosnacionais; b) elaboração de estratégia para acapacitação em larga escala de recursos humanosem nível municipal, estadual e federal, para autilização dos bancos de dados existentespreparando-os para análise, planejamento eavaliação de saúde, com a finalidade de utilizara informação para a tomada de decisões;c) construção de uma Base Mínima de DadosMunicipais (BMIM), integrando na mesmaunidade geográfica informações demográficas,socioeconômicas e epidemiológicas necessáriaspara o gerenciamento do SUS.39,40

No momento atual, a elaboração depropostas de operacionalização da vigilânciatoma como eixo central o processo demunicipalização. Considerando os incentivosfinanceiros previstos na NOB 96, as ações de

capacitação de pessoal e cooperação técnicaprevistas no VIGISUS, a possibilidade deassessoria por parte das SES e instituiçõesacadêmicas, o município é posto diante dodesafio de reorientar o conjunto de ações eserviços desenvolvidos no sistema municipal desaúde, quais sejam: a) Assumir e consolidar aVigilância epidemiológica; b) Assumir econsolidar a Vigilância sanitária; c) Assumir eimplementar os programas de saúde da família;d) Reorganizar o perfil de oferta das unidadesbásicas, considerando os programas especiais eo perfil epidemiológico da população;e) Articular a atenção de média e altacomplexidade, fortalecendo a rede pública erenegociando a compra de serviços ao setorprivado; f) Redefinir a assistência laboratorial efarmacêutica.

Levando em conta a heterogeneidadedas situações dos municípios, mais do queimplementar as propostas e diretrizes emanadasdo nível federal e estadual, o desafio maior paraos prefeitos e secretários municipais de saúde édefinir a linha com que vão conduzir a políticade saúde municipal articulando distintoselementos gerenciais, financeiros,programáticos, organizativos e operacionais.

Adotar a concepção ampliada deVigilância da Saúde, visando à transformaçãodo modelo de atenção à saúde ao nívelmunicipal, implica, em primeiro lugar, avançarno processo de municipalização da gestão dosistema e da gerência das unidades de saúdelocalizadas no território dos municípios. Emsegundo lugar, implica investir na articulaçãointersetorial, na reorganização da atençãoprimária (oferta organizada e ações de promoçãoda saúde e prevenção de riscos e agravos,partindo dos territórios da �saúde da família�,aos territórios distrital e municipal) e nofortalecimento do controle social sobre a gestãodo sistema de saúde.

Trata-se, portanto, de desencadear umprocesso de construção das práticas de Vigilânciada Saúde, tendo como eixo central o trinômio



através de "estimativa rápida" com "informantes-chave", cruzando estas informações com osmapas elaborados anteriormente.45

O processamento das informações e asua projeção em mapas permite a identificaçãode vários territórios superpostos no âmbito domunicípio. Assim é que as experiências dedistritalização em curso permitiram que seavançasse para a identificação do "territóriodistrito" (ou município, caso este correspondaa um DS), cuja base é geográfico-populacional,configurada segundo a distribuição dapopulação nos vários aglomerados urbanos(bairros, favelas, invasões, etc.), ao qual sesuperpõe o "território área de abrangência dasunidades de saúde", delimitadas em função dademanda aos serviços. Em seguida, é possíveldelimitar as "microáreas" em função dascondições de vida e mapear os principaisproblemas que atingem grupos populacionais eaté grupos de famílias específicos emdeterminadas ruas e bairros (Figura 5).

O propósito fundamental desse processode territorialização é permitir a definição deprioridades em termos de problemas e grupos,o mais aproximadamente possível, o que serefletirá na definição das ações mais adequadas,de acordo com a natureza dos problemasidentificados, bem como na concentração deintervenções sobre grupos priorizados e,conseqüentemente, em um maior impactopositivo sobre os níveis de saúde e as condiçõesde vida. Trata-se do uso inteligente daepidemiologia, através da "microlocalização dosproblemas de saúde, a intervenção no âmbitopopulacional pautada no saber epidemiológicoe a apropriação de informações acerca doterritório-processo, visando à integralidade, àintersetorialidade, à efetividade e à eqüidade".3

Uma vez que se conte com aterritorialização do município em função dascondições de vida e saúde, enquanto parte daanálise da situação de saúde, é possível darseguimento ao processo de planejamento eprogramação local que não se esgota na meraracionalização da oferta de serviços

"informação-decisão-ação",41 que se traduzdo ponto de vista técnico-operacional, no usode métodos/técnicas de planejamento que dêemsuporte ao processo de identificação epriorização de problemas de grupospopulacionais de territórios delimitados e àarticulação de operações integradas depromoção, prevenção, recuperação ereabilitação destinadas ao enfrentamentocontínuo dos problemas selecionados.

O ponto de partida para odesencadeamento do processo de planejamentoda vigilância à saúde é a Territorializaçãodo sistema municipal de saúde, isto é, oreconhecimento e o esquadrinhamento doterritório do município segundo a lógica dasrelações entre condições de vida, saúde e acessoàs ações e serviços de saúde. Isto implica umprocesso de coleta e sistematização de dadosdemográficos, socioeconômicos, político-culturais, epidemiológicos e sanitários que,posteriormente, devem ser sistematizados demodo a se construírem o mapa básico e osmapas temáticos do município.42,43,44,45

Um mapa básico contém a delimitaçãoterritorial do município, com o desenho daconfiguração urbano-rural, ou seja, adelimitação dos distritos, bairros, ruas,contemplando o adensamento demográfico dapopulação. Os mapas temáticos implicam, emprimeiro lugar, localização espacial dos seviçosde saúde e outros equipamentos sociais, comocreches, escolas, igrejas, etc., com a delimitaçãodas vias de acesso da população aos serviços, oque já dá uma idéia dos fluxos de demanda àsdiversas unidades de saúde do município. Emsegundo lugar, deve-se fazer a caracterizaçãodos diversos grupos populacionais do municípiosegundo suas condições de vida, o quepermitirá a justaposição do mapa básico com omapa temático dos serviços de saúde e o mapatemático das condições de vida. Finalmente, énecessário fazer a distribuição espacial dosprincipais problemas de saúde, identificados emfunção de informações epidemiológicasextraídas de bancos de dados oficiais ou obtidas



ambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreuna maioria dos estados durante o primeiromovimento da Programação Pactuada Integrada� PPI. Sem negar a importância da utilizaçãodo planejamento como instrumento deracionalização, a construção da Vigilância daSaúde exige a utilização de um enfoque maisabrangente, situacional, que incorpore comoobjeto de intervenção os problemas de saúde eseus determinantes.46,47

Nessa perspectiva, o planejamento e aprogramação não se resumem a uma simplestécnica que pode ser reproduzida em qualquercircunstância de tempo ou lugar, senão queenvolve sujeitos dotados de vontade política, oque significa dizer que podem ser não apenasinstrumentos de manutenção de umadeterminada situação, mas também podem serinstrumentos de mudança e de transformaçãodesta situação.48 Não se trata de fazer tudo queé possível tecnicamente, e sim aquilo que énecessário para dar conta dos Problemas reaisexistentes na população de um determinadoterritório, seja este uma microárea onde se

localizam famílias em condições de vidaprecárias, em uma área de abrangência de umaUnidade de Saúde ou no município como umtodo.

Planejar a partir da identificação,descrição e análise dos determinantes sociais dosproblemas de saúde implica a definição dosobjetivos, metas, ações e atividades que serãorealizadas para o enfrentamento dos problemasde saúde identificados e priorizados na área,com o estabelecimento dos responsáveis, prazose recursos envolvidos.Do ponto de vistametodológico, o planejamento e programaçãosituacional em saúde tem-se fundamentado nachamada �trilogia matusiana� � o PES, o MAPPe o ZOOP,49,50 originando propostas dePlanejamento e programação local � PPLSorientadas para a operacionalização daVigilância da Saúde.

O que importa ressaltar é que, com autilização desse enfoque, o município podeconstruir uma �árvore de problemas� ou um�fluxograma situacional� para sistematizar as

Figura 5 - Territorialização dos Problemas e das Ações de Saúde no Município



informações acerca dos problemas de saúde,subsidiando assim um processo de tomada dedecisões com relação ao �que fazer� paraenfrentá-los. Essa decisões contemplam uma�árvore de objetivos� dos quais derivam asações a serem realizadas nos territóriosconsiderados em uma perspectiva intersetorial.Ou seja, as ações e serviços a seremdesenvolvidos não se restringem àqueles que jásão tradicionalmente ofertados pelas unidadesde saúde, envolvendo um esforço adicional demobilização e articulação de outros órgãosgovernamentais e não governamentais queatuam na área, inclusive a mobilização eenvolvimento dos indivíduos, das famílias e dascoletividades que vivem e trabalham neste local.

O conjunto das ações e serviçosdefinidos para o enfrentamento dos problemasselecionados constituem as Operações a seremimplementadas, segundo uma lógica queprivilegie, não a organização de estruturasburocráticas para administrar os recursoshumanos e materiais envolvidos e sim naperspectiva de flexibilização gerencial (porprojetos) que implica a reorganização de equipesde trabalho e gerenciamento descentralizado emodular,51,52 privilegiando-se o controle gerenciale social do processo de implementação das ações.

Do ponto de vista do seu conteúdo, asOperações definidas no âmbito do municípiopoderão incorporar desde ações políticas, demobilização social no âmbito de organizaçõesgovernamentais e não governamentais, até açõesde saúde propriamente ditas, envolvendo aeducação sanitária e comunicação socialdirigidas a grupos específicos em função dadistribuição social dos problemas de saúde, aações de vigilância epidemiológica, sanitária,nutricional, até serviços de assistência direta apessoas, ao nível ambulatorial e hospitalar. Caberessaltar a necessidade de adequação das açõespropostas aos determinantes e condicionantesdos problemas, bem como às suas expressõesfenomênicas (riscos e danos).

O desencadeamento de um processo defortalecimento da autonomia político-gerencial

dos municípios e da elevação da sua capacidadetécnico-operacional de planejamento,programação, controle gerencial eoperacionalização de ações voltadas aoenfrentamento dos problemas de saúde em seuterritório faz parte, sem dúvida, do processo dereconstrução do Estado no momento atual. Paraos municípios significa, concretamente, apossibilidade de, a partir das iniciativas emSaúde, reestruturarem a gestão Municipal emseu conjunto, em uma perspectiva democrática,participativa, tecnicamente competente egerencialmente eficiente e efetiva.

Na perspectiva técnica daimplementação da vigilância da saúde, ametodologia do planejamento e programaçãopoderia ser aplicada em distintos momentos coma seguinte seqüência lógica:

a) análise da situação de saúde;b) desenho de situação-objetivo;c) desenho das estratégias;d) programação, acompanhamento e avaliação.

Para os municípios pequenos e médiosque decidam apostar na construção dessaproposta, alguns passos podem ser sugeridos parasua implantação e operacionalização:

a) sensibilizar técnicos para desencadeara construção da proposta no âmbitoinstitucional;

b) compor uma equipe mínima (dois outrês técnicos) capaz de reunir materialbibliográfico e técnico sobre vigilância da saúdee de se articular com especialistas da SecretariaEstadual, de universidades e do Ministério daSaúde;

c) assumir esta equipe mínima enquantoum �grupo organizado para a ação� em vez deinvestir, inicialmente, na organização de umaestrutura ou órgão (departamento, divisão, setor,serviço, etc.);

d) estimular o entrosamento deste grupocom técnicos responsáveis por programas eserviços afins aos modelo de vigilância da saúdeno município, a exemplo do PACS/PSF,vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,



saúde ambiental, saúde ocupacional, programasespeciais de controle de doenças e agravos, etc.;

e) garantir a capacitação e educaçãopermanente da equipe inicial e programar odesenvolvimento de recursos humanos para aexpansão do modelo;

f) reunir e sistematizar as informaçõesdisponíveis para identificar e priorizar osproblemas de saúde que justificam umacompanhamento e atenção contínuos (verplanos municipais de saúde, anuários estatísticosde base municipal. Bases de dadosdisponibilizados pelo MS, etc.);

g) planejar e programar as operações(setoriais e intersetoriais) para enfrentamentocontinuado dos problemas selecionados,incluindo a montagem do sistema deinformações em saúde;

h) montar uma gerência de operações ede projetos para execução, acompanhamento eavaliação dos mesmos.

Comentários finais

A opção por determinado modelo deatenção não está isenta de finalidades e valores,explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ouproposta pode expressar-se, concretamente, empráticas distintas. De um modo ou de outro, talproposta será aquilo que, em cada situaçãoconcreta, os sujeitos sociais, submetidos adeterminadas relações econômicas, políticas eideológicas, conseguirem imprimir da marcados seus projetos.

O essencial, nos parece, todavia, é quea adoção da perspectiva da Vigilância da Saúde,enquanto eixo da reorientação do modeloassistencial do SUS, aponta caminhos para asuperação da crise do sistema de saúde que levamem conta a realidade de cada município, tantodo ponto de vista político e cultural, quanto doponto de vista social, epidemiológico e sanitário.

Planejar e programar o desenvolvimentoda Vigilância da Saúde em um territórioespecífico exige um conhecimento detalhado dascondições de vida e trabalho das pessoas que aíresidem, bem como das formas de organização

e de atuação dos diversos órgãosgovernamentais e não governamentais, para quese possa ter �visão estratégica�, isto é,clareza sobre o que é necessário e possível deser feito.

Exige também uma disponibilidade eum interesse muito grande em se envolver umuma ação comunicativa, isto é, em participarde um diálogo permanente com osrepresentantes destes órgãos, com os represen-tantes dos grupos sociais existentes e com aspessoas, de um modo geral, buscando envolvê-las em um trabalho coletivo cujo propósito maioré a reestruturação da ação coletiva em defesa daSaúde e da melhorias das condições de vida. Ossaberes de planificação e a tecnologia de gestãodisponíveis representam ferramentassignificativas para a construção coletiva dessaproposta.53

Finalmente, cabe considerar certoslimites da reorganização das práticas sanitáriasna perspectiva da vigilância da saúde. Oprimeiro ponto a destacar é a preocupação coma questão da mudança das condições de saúde,de melhorar o nível de saúde da população. Apreocupação com o impacto nas experiênciasde implantação do modelo assistencial davigilância da saúde não significa apenas um viéssanitarista. É, particularmente, político. Osegundo ponto a ressaltar é a necessidade decontextualização, de modo que o modelo sejaentendido como racionalidade e não comoreceita, prescrição normativa. Examinar,concretamente, o processo político em que estáinserido. Trata-se de superar as dificuldades emtrazer a questão do poder ao se discutir vigilânciada saúde.

Temos a obrigação de contextualizarnosso discurso, de ver o que está acontecendocom a realidade na qual nos inserimos. Estamosvivendo processos políticos muito importantesao nível nacional, inclusive na área de vigilância.A direção do Centro Nacional de Epidemiologiatem mudado diversas vezes. Que compromissoseste centro tinha com a proposta de vigilância



da saúde? Quais os que pretende ter agora?Quais foram os motivos que levaram a essasmudanças? Seriam técnicos? Que repercussõespodem ser esperadas para a epidemiologia e parao campo da Saúde Coletiva? Será que a análiseda situação de saúde fundamenta a prioridadeque parece se conceder a certos problemas desaúde?

Assim, é pertinente considerar aquestão do poder para analisar a viabilidade daimplantação e expansão da vigilância da saúdenos estados e, especialmente, nos municípios.A reorganização das práticas de saúde representauma possibilidade teórica e um dos possíveishistóricos da reorientação de sistemas de saúde.Insere-se na "região" dos modelos assistenciais,entendidos como combinação de tecnologiasacionadas para o enfrentamento de problemas(danos e riscos) e necessidades de saúde(incluídas as carências e problemas, mas,também, oportunidades e projetos de vidapessoal ou de classe dos sujeitos sociais).Seguramente, outros projetos estão em curso,competindo ou até mesmo dominando avigilância da saúde que formulamos,implementamos, acreditamos ou apostamos.

Esta reorganização das práticas desaúde pode envolver a recomposição dos meiosde trabalho, a reestruturação das atividades(trabalho propriamente dito) dos agentes,e a redefinição das relações sociais e técnicassob as quais se realiza o processo de trabalho.Cada uma dessas modificações pode serestimulada pela identificação de novos problemasou necessidades de saúde, bem como elaboraçãode conceituações distintas acerca do objetodessas práticas. "Habitus" ou culturasorganizacionais podem também potencializar ouneutralizar esses movimentos de reorganizaçãodas práticas.

A operacionalização dessas idéiassupõe identificar novas maneiras de pensar oprocesso de trabalho em saúde. Portanto,independentemente das diversas concepçõesacerca da vigilância, é possível destacar a

preocupação com o impacto sobre o estadode saúde da população e a situaçãoepidemiológica, isto é, com o impacto sobreos danos, riscos e os determinantes dasnecessidades sociais de saúde. Isto significaa possibilidade de reconceituação do objeto daspráticas de saúde e, por conseguinte, aformulação de indagações sobre a pertinência,consistência ou eficácia dos meios de trabalhoe do trabalho propriamente dito utilizados paraa apreensão e/ou transformação desse objeto.

O processo de distritalização(especialmente quando os distritos sanitáriosvalorizam a dimensão técnica dos modelosassistenciais) e as ações programáticas de saúde,no âmbito local, podem alimentar, ao nível dosserviços de saúde, os movimentos de redefiniçãode práticas, inclusive na perspectiva davigilância da saúde. Na medida em que seprocessa, no âmbito dos serviços, areconceitualização do objeto das práticas desaúde e, quando for o caso, a reorganização doprocesso de trabalho dos agentes e a readequaçãodos instrumentos do trabalho (sejam tecnologiasmateriais ou não materiais), importa indagarse tais fatos, ao serem produzidos, geraramacumulações que impactaram a situação desaúde e em que tempos político e técnico.

Por que insistir nessas questões? Porqueessas idéias que estamos trazendo,desenvolvendo e debatendo - que não são,necessariamente, novas, têm a ver com apossibilidade de que elas se construam e seconstituam em novas realidades pela práxis dossujeitos sociais. A preocupação do quanto sepossa ou se deva gerar poder para podercontinuar atuando é fundamental. Se nãopretendemos que essas experiênciaspermaneçam como �estudo piloto� precisamos,urgentemente, torná-las hegemônicas no sentidogramsciano. Sermos capazes de imprimir umadireção cultural e uma direcionalidade práticano cotidiano para o nosso projeto. Mesmo semser voluntaristas, temos que estar atentos paraos movimentos do xadrez político no sentidode construir viabilidade para tal projeto na



perspectiva da Reforma Sanitária como respostacriativa à contra-reforma que nos estão fazendoengolir como se fora a única saída.

Não adianta muito insistirmos naslembranças dos espaços de trabalho conquistadosnos governos que possibilitaram essas inovaçõesconceituais e técnicas. Os que chegaram depoistodos conhecemos, especialmente o pavor delesdiante do novo. Estas são questões muito concretasque nós precisamos debater. Perguntarmo-nossempre em que medida essas práticas inovadorasque estamos construindo conseguem, efetivamente,criar poder para poder fazer melhor as coisas.

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