ARQGA /749
TABAGISMO E DOENÇA"INFLAMATORIA INTESTINAL:
estudo epidemiológico caso-controleElson Vidal MARTINS JÚNIOR*, Isabella Saraiva ARAÚJO*,Álvaro Nagib ATALLAH** e Sender Jankiel MISZPUTEN***
RESUMO - Dentre os vários aspectos epidemiológicos envolvendo pacientes com doença inflamatória intestinal, o tabagismoé o que apresenta associação mais consistente com sua ocorrência e evolução. A retocolite ulcerativa inespecifica éconsid;rada doença de não ou ex-fumantes, sugerindo-se que o tabagismo protegeria contra o seu desenvolvimento.Por outro lado, há referências de maior ocorrência de doença de Crohn emfumantes. Sessenta e oito pacientes com doençainflamatória intestinal (36 com retocolite ulcerativa inespecifica e 32 com doença de Crohn) foram analisados quanto aosexo, idade, escolaridade, profissão, religião e hábito tabágico. Cento e trinta e seis indivíduos dispépticos compuseram o
•grupo controle (dois cofttroles/caso), selecionados por características demogrâficas similares. Todos os entrevistadosforam subagrupados, segundo tabagismo, em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes. O questionário ainda avaliou suarelação com inicio e atividade da doença inflamatória intestinal e eventual proteção adquirida, por exposição na infância,como fumantes passivos. Tabagismo protegeu significativamente contra ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica(OR:O,30, P< 0,03, IC: 95%), o mesmo ocorrendo em relação à doença de Crohn (O'R: 0,81, P> 0,5). Não houve maiorrisco para o surgimento da doença de Crohn entre os fumantes desta amostra. Entre os exjumantes, 72,7% desenvolveramretocolite ulcerativa inespecifica após interrupção do tabagismo, contra 44,4% na doença de Crohn. Exposição aotabagismo na infância, não influenciou na ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica (Ok; 0,93, P> 0,1) e doença deCrohn (Oli: 0,44, P> 0,2). Nossos resultados se assemelham aos dados da literatura em relação à proteção do tabagismopara o ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica. Estudos experimentais e clínicos com tabaco ou seus produtosdemonstrarão possível ação farmacolágica e terapêutica nesta doença inflamatória.
DESCRITORES - Enteropatias inflamatórias. Colite ulcerativa. Doença de Crohn. Tabagismo.
INTRODUÇÃO sexo e idade com 230 indivíduos sadios do ponto de vista
digesti vo, e incluindo 192 com doença de Crohn (DC),divididos nas categorias de fumantes, ex-fumantes e
não-fumantes, observaram que 8% dos doentes com coliteulcerativa eram fumantes de rotina, contra 42% do grupo da
DC e 44% dos controles. Este estudo epidemiológico, realizadonum grupo grande de doentes, não selecionados, veio confir-mar publicações anteriores em que se reconhecia menor númerode fumantes entre os doentes com colite ulcerativa, até então
com pequeno crédito, em razão de amostragens poucosignificativas.
Dentre os diversos aspectos epidemiológicos e ambientais
envolvendo pacientes com doença inflamatória intestinal (OU),o tabagismo é o que vem sendo mais extensivamente estudado
e é o que apresenta associação mais consistente com suaocorrência e evolução'> 6, 7,12.21.26,33,37,42)
HARRIES et al'!", comparando os índices sobre hábito
tabágico, através de questionário respondido por 230 pacientescom retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), pareados por
* Médico Residente da Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.
***
** Professor Adjunto Docente-Livre da Disciplina de Propedêutica Médica. Centro de Investigação Clínica da UNIFESP-EPM.
Professor Adjunto-Doutor da Disciplina de Gastroenterologia da UNIFESP-EPM,
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Endereço para correspondência: Dr. Sender Jankiel Miszputen - Disciplina de Gastroenterologia da UNIFESP-EPM - Rua Botucatu, 740 - 2º andar -04023-900 - São'Paulo, SP.
Arq Gastroenterol V. 33 - no, 2 - abr./jun. 1996
Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen SJ. Tabagismo e doença inflamatória intestinal: estudo epidemiológico caso-controle.
Assim, relaciona-se a RCUI comodoença de não ou ex-fumantes, sugerindo-seque o tabaco, ou um dos seus subprodutos,protegeria o indivíduo contra a sua ocorrência.Maior prevalência desta doença inflamatóriaentre os mórmons - habitualmente não-
fumantes - e menor incidência de patologiascardiovasculares entre os doentes com RCUI,corroboram a possível relação do tabagismocom estas eventualidades clfnicas'": 16).
Melhora dos sintomas intestinais tem sidorelatada após o retorno ao hábito de fumar111.35)ou pelo uso farmacológico da nicotina,
através de gomas mastigãveis'?" e adesivosde absorção transdérmica-": 4n
Por outro lado, há referência de maiorocorrência de DC entre fumantesI4.13.23.38.39.45.
46), bem como a observação de mai s
internações hospitalares, recidivas, formascomplicadas e cirurgias, em pacientes
com DC tabagistas, em relação aos não-tabagistas'"' 18.38.43)
o tema despertou o interesse deespecialistas, surgindo vários estudos em
diferentes áreas geográficas, envolvendo o
aspecto epidemiológico, as modificaçõeslocais e sistêmicas produzidas pelo fumo quepudessem justificar sua atuação no surgimentoe na evolução das DIl e até sua aplicaçãoterapêutica (Tabela I).
Com o objetivo de analisar esta asso-ciação em nosso meio, estudou-se um grupode doentes com DIl, segundo seus históricosde tabagismo, comparando-o com umapopulação controle.
PACIENTES E MÉTODOS
Sessenta e oito pacientes com DIl(36 RCUI, 32 DC), acompanhados no
Ambulatório de DIl, Grupo de Intestino daDisciplina de Gastroenterologia da Univer-sidade Federal de São Paulo - Escola Paulistade Medicina (UNIFESP-EPM), foram anali-
V. 33 - no. 2 - abr./jun. 1996
sados quanto ao sexo, idade, escolaridade,profissão, religião, hábito tabágico, através
de questionário aplicado por dois dos autoresdeste estudo. Todos os pacientes tinham seusdiagnósticos previamente confirmados pordados de história clínica, exames radiológicos,
avaliação endoscópica e estudo anatorno-patológico.
o grupo controle (dois controles/caso)foi constituído por 136 indivíduos dispépticos
atendidos no Ambulatório da Disciplina deGastroenterologia da UNIFESP-EPM,
apresentando características demográficassimilares ao grupo DI!. Em nenhum deles
reconheceu-se qualquer doença orgânica do
sistema digestivo.
Todos os entrevistados foram subagru-pados, de acordo com seus hábitos, em não-fumantes, ex-furnantes (tabagistas habituais
que haviam interrompido o tabagismo há umano ou mais antes da entrevista) e fumantes(tabagismo diário). O questionário incluiu
questões como quantidade de cigarros/dia,
relação com início e atividade da doença e
exposição ao tabagismo na infância.
Para análise das prevalências dossubgrupos e do risco do aparecimento, ounão, de uma das DIl, foram utilizados osmétodos estatísticos do teste do qui quadrado
e a razão de exposição (Odds ratio-OR).
Tabela I - Tabagismo e RCUI
Risco relativo para ocorrência de RCUI em fumantes
RESULTADOS
O índice de tabagismo observado entreos pacientes com RCUI foi de 13,8% (doisH, três M), comparado a 31,2% nos pacientes
com DC e 35,2% nos controles. Quanto aorisco relativo, o tabagismo protegeu signifi-cativamente contra o desenvolvimento deRCUI (OR:O,30, P <0,03, IC:95%), o mesmo
não ocorrendo em relação à DC (OR:O,81,P >0,5, IC:95%).
Entre os ex-fumantes, 72,7% desenvol-
veram RCUI, passado um ano após o términodo tabagismo, contra 44,4% dos pacientescom De. Em relação à exposição ao tabagis-
mo na infância e adolescência (fumantes
passivos), não houve diferença significantepara a ocorrência de RCUI (OR:O,93, P >0, I)e DC (OR:O,44, P >0,2).
Não foi possível, com esta amostra,correlacionar o tabagismo com a localizaçãoe extensão do comprometimento intestinal e
também com as formas complicadas de ambasas DI!.
DISCUSSÃO
Tabagismo é um dos fatores de risco ou
proteção mais estudado para ocorrência deRCUI e DC(7·37).Recente estudo, por meta-
Autor (ref.) RRVESSEY et a1(47)PERSSON et aI12.)BOYKO et a1(2)LlNDBERG et al(23)FRANCESCHI et alllJ)
JICK e W ALKER(20)
LOGAN et aI12')LORUSSO et a1(25)
THORNTON et a114"GYDE e ALLENI(5)
TOBIN et al(46)HARRIES et all17)
0,80,80,60,60,60,30,30,30,30,20,20,1
Arq Gastroenterol 75
Martins Jr EV. Araújo IS, Atallah AN, Miszputen SJ. Tabagismo e doença inflamatória intestinal: estudo epidemiológico caso-controle.
análise, demonstrou um risco relativo de 0,42
para os fumantes e 1,6 para os ex-fumantes'".
Nesta série, além de evidente diferença entre
os índices de tabagistas nos doentes com
colite ulcerativa e DC, verificou-se uma
proteção significativa do tabagismo em
relação à ocorrência de RCUI (OR:0,30).
resultados semelhantes aos encontrados na
Iiteratura.
Embora alguns estudos sugerissem que
o início da RCUI ocorresse logo após a
interrupção do fumo": 28), não se observou tal
achado em nosso meio. Esta casualidade
ocorreu apenas em um único doente. Em
relação à atividade da doença, há relatos de(,
melhora clínica da RCUI após retomada do'
tabagismo'!". RUDRA et al(35) identificaram
melhora dos sintomas em 14/30 pacientes
com RCUI, após retorno ao hábito de fumar.
num período médio de seis sernanas't". Nesta
casuística não se conseguiu correlacionar
tabagismo com atividade clínica, extensão da
doença e recidivas em pacientes com RCUI.
Diferentemente de outros autores que
demonstraram maior risco de ocorrência de
DC entre os fumantes (Tabela 2), este estudo
não identificou tal associação (OR:O,81).
Também não foi possível correlacionar maior
número de recidivas e formas complicadas
nos doentes com DC com o hábito de fumar.
A associação entre a exposição
arnbiental ao fumo - fumante passivo - foi
também avaliada para ocorrência de DII"9,
36). Um estudo caso-controle realizado por
Tabela 2 - Tabagismo e DeRisco relativo para ocorrência de De em fumantes
SANDLER et al(36), demonstrou uma
redução de 50% na probabilidade de ocor-
rência de RCUI em pacientes expostos ao
tabagismo na infância. Tais dados não
foram confirmados por PERSSON et al(29)
e também nesta série.
A ação do tabagismo na determinação
da ocorrência de RCUl e DC não está
estabelecida, porém alguns mecanismos têm
sido propostos para sua possível participação
na patogênese das DII. Pacientes com RCUI,
não-fumantes, apresentaram produção de
muco colônico significativamente menor
que coIíticos fumantes, sendo que estes
assemelhavam-se aos valores encontrados em
controles'? 30. '91.
Alterações na permeabilidade intestinal
foram detectadas através da análise do
EDTA-Cr5' urinário, em doentes com colite
uIcerativa. Este marcador mostrou-se reduzido
no volume urinário de 24 horas, entre
furnantesv!'. A diminuição da permeabilidade
intestinal nos fumantes, protegeria contra a
RCUI pela provável barreira criada à entrada
de antígenos, através da mucos a colônica,
potencialmente desencadeadores do evento
imuno-inflamatório'!".
Observou-se redução nas concentrações
séricas de imunoglobulinas A, G e M em
fumantes'!". Em relação à imunidade celular.
são descritos aumentos na contagem de
leucócitos e linfócitos CD4. com conseqüente
aumento na relação de linfócitos CD4/CD8IS).
Os tabagistas também apresentam menor
Autor (ref.) RRFRANCESCHI et al(l))SILVERSTEIN et al(3S,SOMERVILLE et al'40)LlNDBERG et al'O))
TOBIN et ai"·'VESSEY et al'47'HARRIES et ai''''
3,93,73,52,01,91,8
1,2
76 Arq Gastroenterol
atividade dos Iinfócitos natural Killer e
na citotoxicidade celular mediada por
anticorpos'",
U ma tendência à ocorrência de trombose
é observada nos tabagistas"?', O tabagismo é
responsável por lesão na célula endotelial,
redução na síntese de prostaciclina
(vasodilatador e anti-agregante plaquetário),
elevação na concentração plasmática de
fibrinogênio, aumentando a viscosidade
sangüínea, redução de plasminogênio e fator
ati vador tissular do plasminogênio" 8.27) Esta
susceptibilidade à ocorrência de trombose
explicaria a maior ocorrência de DC em
fumantes"?'.
A melhora clínica de pacientes com
RCUI que reiniciaram o tabagismo'!': 35), fez
com que a nicotina fosse considerada como
possível agente terapêutico. ROBERTS e
DIGGLE"') relataram caso de uma paciente
que apresentara remissão clínica com a
utilização de gomas mastigáveis de nicotina.
fato que veio a se repetir em três dos sete
doentes tratados por LASHNER et al,m
Recentemente. a utilização de nicotina
transdérmica em pacientes com RCUl ativa,
mostrou-se efetiva em 12 de 16 pacientes de
um estudo'!" e em 17 de 35 pacientes no
estudo de PULLAN et al(32),não se observando
efeitos colaterais significantes. Como terapia
isolada de manutenção, entretanto, não
conseguiu se mostrar superior ao placebo'!".
Embora este estudo tenha demons-
trado significante proteção do tabagismo
para a ocorrência de RCUI, não se justifica
sua recomendação, como forma terapêu-
tica, nesta doença. São ainda necessárias
pesquisas experimentais e clínicas com o
tabaco e seus produtos (nicotina), para
demonstrar seu real papel na patogênese
de ambos os processos inflamatórios
intestinais e quais as vantagens da sua
atuação farmacológica, se houver, que
compensem os já conhecidos malefícios
produzidos pelo hábito de fumar.
V. 33 - no. 2 - abr./jun. /996
Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen Sl. Tabagismo e doença inflamatória intestinal: estudo epidemiológico caso-controle.
Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen S1. Smoking and inflammatory bowel disease: an epidemiological case-conlrol study.Arq Gastroenterol, São Paulo, 33(2):74-78, 1996.
A BSTRA CT - Smoking is one of lhe most consistent epidemiological features related to occurrence and evolution of inflammatory boweldisease. Ulcerative colitis is accepted as.a non or ex-smokers disease suggesting a protective role of tobacco against its developmenl.In contrast there are more Crohn's disease cases between smokers. Sixty eight patients with inflammatory disease (36 ulcerative colitis;32 Crohn 's disease) and 136 patients with gastrointestinal functional disorders were matchedfor sex, age, scholarity and professional andreligious patterns. They are divided in smokers, ex- and non-smokers. The inflammatory bowel disease patients were asked about lherelationship between smoking and onset of lhe disease, and exposure, as passive smokers, during childhood. Smoking habit protectedagainst ulcerative colitis (OR:0,30, P <0.03, 1C:95%), but not against Crohn 's disease (OR:0.8/, P >0.5). There was no increased risk fordevelopmenl of Crohn 's disease between smokers; 72.7% of ex-smokers acquired ulcerative coliris and 44.4% Crohn 's disease after
tobacco habit has stopped. Exposure 10 environmental tobacco smoking during childhood did not increased lhe riskfor ulcerative colitis(OR:0.93, P >0.1) neither for Crohn's disease (OR:0.44, P>0.2). Our results are similar to those of the literature related to protection ofulcera tive colitis by smoking habito Further experimental and clinic studies are in need to clarify the possible pharmacological andtherapeutic action of tobacco products in this inflammatory disease.
HEADINGS - Inflammatory bowel disease. Crohn 's disease. Ulcerative colitis. Smoking.
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