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TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie
Dominique Servant
Unité stress et anxiété CHU de Lille
![Page 2: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/2.jpg)
Modèle de Barlow 1988
• Vulnérabilité biologique au stress• Déclenchement d’une attaque de panique par un
phénomène de ‘Fausse alarme’• Les sensations physiologiques sont associées
par conditionnement à la fausse alarme et provoquent elle-même une attaque de panique.
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Modèle cognitif de la Panique • Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles
normales ou pathologiques, qu’ils ressentent de façon excessivement angoissante : des distorsions cognitives les conduisent à interpréter ces perceptions de façon ‘catastrophique’
• La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus corporel banal peut déclencher une attaque de panique. Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la spirale de la panique dès l’apparition des premiers signes spécifiques d’une attaque de panique
• Clarck 1986
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Spirale de la panique (modèle de Clark, 1986)
Appréhension
Sensations corporelles :Accélération durythme cardiaqueet de la respiration
Interprétations deces sensations
comme catastrophiques : distorsions cognitives
Perceptiond’une
menace
Agent(interneouexterne)
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2 processus
• Hypervigilance et attention aux sensations corporelles, ↑ focus attentionnel interne
• Comportements de sécurité vont maintenir l’interprétation négative
Salkovkis 1988, 1991
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Les comportements
• L’évitement• La fuite • Les comportements de sécurité - intention d’activement prévenir la catastrophe
redoutée - ont pour conséquence de maintenir la croyance
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Comportements de sécurité
• Eviter exercice pour ne pas faire une crise cardiaque
• Se tenir à la rampe pour ne pas tomber• Hyperventilation …
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Les TCC du Trouble panique
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Les TCC
• Premières techniques comportementales• A partir du modèle cognitif ( Barlow et Clarck)
des modules structurés de TCC des attaques de paniques et de l’agoraphobie ont été proposés et sont aujourd’hui bien validés
![Page 10: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/10.jpg)
Le module TCC
• Information sur le trouble et son traitement, planification du programme thérapeutique (2 consultations)
• Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique par les techniques de contrôle respiratoire associée plus ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations)
• Thérapie cognitive (2 à 5 consultations) • Exposition (5 à 8 consultations)• Au total dans les formes non compliquées le programme
s’étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes).
• D.Servant. Gestion du stress et de l’anxiété 2012.
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L’information du patient a 3 objectifs
• Diminuer la détresse du patient • Augmenter l’alliance thérapeutique • Augmenter l’implication du patient dans la
thérapie
![Page 12: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/12.jpg)
L’information : exercice
• Informer le patient sur le trouble et son origine supposée
• Expliquer le déclenchement des attaques de panique et leurs conséquences selon le modèle TCC
• Donner les grandes lignes du traitement TCC (déroulement, implication, résultats attendus…)
![Page 13: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/13.jpg)
Supports
• Information orale• Remise d’un document sous forme de « livret du
patient » (carnet de recueil, tableaux…)• Des guides ou self help (e)book
![Page 14: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/14.jpg)
Les techniques comportementales
![Page 15: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/15.jpg)
Le contrôle respiratoire et la relaxation
![Page 16: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/16.jpg)
Le contrôle respiratoire et la relaxation : rationnel
• En situation anxiogène , il est fréquent que le patient paniqueur :
- Ne sache pas comment contrôler ses manifestations anxieuses
- Aggrave ces dernières en se crispant en s’agitant et donc en hyperventilant
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Le contrôle respiratoire et la relaxation
• Apprendre les techniques au patient• Réviser régulièrement les exercices avec le
patient• Rappeler que le but n’est pas la disparition de
l’angoisse et des malaises grâce à ces techniques, mais leur contrôle (« agir malgré l’angoisse », « ne pas reculer devant l’angoisse »)
![Page 18: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/18.jpg)
Bases physiologiques de la respiration
• Fréquence respiratoire repos chez l’adulte 12 à 16 cycle/mn
• Equilibre O2/CO2
• Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose respiratoire
• Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour l’hémoglogine → moins bien libérée
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Les signes de l’hyperventilation
• 1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de l’approvisionnement en oxygène de certaines régions du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête vide, sensation d’étrangeté, vision brouillée, impression d’avoir le souffle coupé, confusion…
• 2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère réduction de l’oxygène au niveau de certaines parties du corps : palpitations, coeur qui s’accélère (tachycardie), sensations d’engourdissement et de picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs musculaires…
![Page 20: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/20.jpg)
Le contrôle respiratoire
• Régulière et lente• Profonde• Abdominale • Prolongation du temps expiratoire
![Page 21: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/21.jpg)
Le contrôle respiratoire et la relaxation : exercices entre les séances
• Demander au patient de pratiquer les exercices
- dans des situations non anxiogènes
- puis , dans des situations peu anxiogènes
- enfin, dans des situations anxiogènes
![Page 22: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/22.jpg)
Le contrôle respiratoire : exercice
• Faire pratiquer un exercice de contrôle respiratoire
- Fréquence respiratoire (6/mn), métronome respiratoire
- Techniques vagales
![Page 23: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/23.jpg)
Remarques sur l’usage de la relaxation dans le trouble panique
• Deux granges techniques :- Schultz (training autogène)- Jacobson (relaxation musculaire progressive)• Attention, certains patients paniqueurs
redoutent la sensation de perte de contrôle induite par la méthode de Schultz, et ont donc du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi craindre de se concentrer sur leurs sensations corporelles.
![Page 24: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/24.jpg)
La relaxation musculaire
• La théorie de Jacobson 1938 est basée sur l’existence d’un état d’’hypertension neuromusculaire’ qui serait à la base des état de mal être psychique et émotionnel et de problèmes psychosomatique.
• La tension musculaire et les pensées et les émotions sont liées et en inhibant la tension on va induire un état mental de relaxation.
![Page 25: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/25.jpg)
Principe de la relaxation par contraction décontraction
• Centrer l’attention sur le groupe musculaire suivi de la mise en tension lors du signal du thérapeute
• Maintenir la contraction pendant 5 secondes• Relâcher le groupe musculaire plus longtemps
15 à 30 secondes• Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe
musculaire concerné• Passer à un autre groupe musculaire
![Page 26: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/26.jpg)
La relaxation appliquée de Öst
Elle propose six étapes :
- la contraction - décontraction
- la décontraction seule
- la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal
- la relaxation différentielle
- la relaxation rapide
- l’entraînement à l’application Ost et al 1988
![Page 27: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/27.jpg)
Relaxation musculaire : exercice
. Savoir faire pratiquer des mini relaxations applicables en situation
(position confortable, relâcher les épaules, les mâchoires, la nuque…)
![Page 28: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/28.jpg)
La thérapie cognitive
![Page 29: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/29.jpg)
La thérapie cognitive : rationnel
• Les interprétations catastrophiques du patient à propos de ses sensations corporelles participent à la spirale de la panique
• En prendre conscience et les discuter permet peu à peu un meilleur contrôle de l’angoisse
![Page 30: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/30.jpg)
Thérapie cognitive
• Identifier le déclenchement des attaques de panique
• Processus cognitifs
• Expériences comportementales
• Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al
![Page 31: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/31.jpg)
L’identification des déclencheurs
• Perturbation émotionnelle (excitation, colère, dégout)
• Mouvement oculaire rapide (mouvement de foule)
• Exercice (dyspnée, palpitation)• Se lever rapidement après station assise
(vertiges)• Café (palpitations)
![Page 32: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/32.jpg)
Les processus cognitifs
• Décrire la spirale de la panique• Décrire les pensées automatiques et les
scénarios catastrophes associés à la panique• Questionnement socratique pour les tester les• probabilités et les risques liés à ces scénarios• Elaborer d’autres pensées à partir d’un tableau à
colonnes (situations –pensées automatiques – pensées alternatives)
• Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue d’une attaque de panique
Clarck 1990
![Page 33: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/33.jpg)
La spirale de la panique : exercice
• Faire remémorer au patient la dernière et plus forte attaque de panique
• Lui faire décrire étape par étape comment elles s’est développée à partir du modèle de la spirale de la panique
![Page 34: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/35.jpg)
La spirale de la panique Le questionnement
• Quelles sont les sensations physiques que vous avez ressenties lors de cette attaque de panique ?
• Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle pensées avez-vous eu ?
• A ce moment qu’elle est la pire des choses que vous vous êtres dit ?
• Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque, comment vous sentiez vous ?
• Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque de panique, quelles sont les sensations que vous avez ressenties ?
![Page 36: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/36.jpg)
Les procédures cognitives
• La restructuration cognitive consiste, tout d’abord, à mettre en évidence les pensées dysfonctionnelles à partir des monologues intérieurs, des interprétations catastrophiques et des images mentales, principalement à propos des sensations corporelles qui participent à la spirale de la panique.
• Elle fait appel à différentes techniques à partir du questionnement du patient (flèche descendante, Colonnes de Beck )
![Page 37: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/37.jpg)
Flèche descendante
• C’est la technique du « pire du pire » ou du « et alors ? »
• On travaille sur l’effet amplificateur et la menace accrue à chaque étape
• On peut ainsi relativiser l’effet « cause-conséquence » entre le déclencheur et la pensée ultime en questionnant.
![Page 38: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/38.jpg)
Flèche descendante
J’ai peur de faire une crise
Je ne pourrais pas rentrer chez moi
Il faudra appeler des secours
On m’amènera aux urgences
Je vais peut être rester à l’hôpital
Tout le monde pensera que je suis folle
![Page 39: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/39.jpg)
2ème temps = le travail sur les cognitions
• Se demander si les pensées :sont adaptées ou non à la situationsont réalistes ou exagéréescorrespondent vraiment à ce que l’on pense
au fond de soi
• Se poser les bonnes questions :
Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ?
N’y a-t-il pas d’autres manières d’expliquer les faits ?
Si c’est exact, est-ce grave ?
• Être amené à modifier ses cognitions
![Page 40: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/40.jpg)
Modifier les pensées automatiques Le dialogue socratique
= aider le patient à remettre en question ses croyances
– Arguments pour/contre– Probabilité de la catastrophe– Pourcentage de croyance– Autres interprétations possibles– Décentrage
![Page 41: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/41.jpg)
Postulat
• « Si je fais une crise à l’extérieur de chez moi e pourrai être hospitalisée et devenir folle »
• Degré de croyance dans le postulat : 50%• Après questionnement 25 %
![Page 42: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/42.jpg)
Questionnement
En faveur de la possibilité de devenir folle
Contre l’idée de devenir folle
1 Je ne sais pas comment ça peut évoluer
2 On peut péter les plombs à tout moment
3 Je n’arrive pas à me contrôler et ça m’inquiète beaucoup
1 Je vis normalement
2 Je ne ressemble pas à de gens qui ont des problèmes mentaux
3 On ne m’a jamais dit que j’étais folle
![Page 43: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/43.jpg)
Le carnet à colonne : exercice
• Demander au patient de noter ses sensation et pensées automatiques sur le carnet à colonnes quand il fait une crise
• Lui demander de réfléchir à des pensées alternatives réalistes et de les noter sur le carnet
![Page 44: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/44.jpg)
Utilisation des colonnes de Beck(Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs)
SITUATION SENSATIONS PENSEES
« J’ai pris ma voiture pour me rendre à mon travail »
Je me sentais faible, j’avais l’impression de mal voir la route
«si je ne voyais plus rien perdais le contrôle de la voiture je pourrai avoir un très grave accident »
« Je suis sorti(e) faire les courses de Noel avec mon conjoint »
J’avais très chaud
« je pourrais m’évanouir et aller à l’hôpital»
« J’étais tranquillement au cinéma »
J’ai senti un pincement au niveau du coeur
« je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s’en rendre compte »
![Page 45: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/45.jpg)
Deuxième étape : l’erreur de jugement ou d’interprétation
• À partir de la mise en évidence des pensées automatiques, il est suggéré au patient si son interprétation ne résulterait pas d’une erreur liée à l’anxiété. La méthode consiste à amener le patient à examiner les preuves concrètes et les probabilités que ses prédictions se réalisent.
![Page 46: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/46.jpg)
Restructuration cognitive
• Il faut permettre au patient d’élaborer un discours alternatif acceptable et plausible, par l’identification du type d’erreur logique (surestimation des probabilités et pensée catastrophique). La 1ère règle est de ne pas énoncer au patient la possibilité d’une erreur logique, mais de l’amener à évaluer lui‑même la valeur de son interprétation.
![Page 47: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/47.jpg)
Dédramatiser (et alors)
• Après une explication de l’erreur logique avec le patient, l’inviter à réinterpréter la situation en dédramatisant. Expliquer l’erreur de jugement et inviter le patient, lorsqu’il est confronté à la situation en réalité, à imaginer d’autres possibilités ou à se demander si réellement cela peut arriver comme il l’imagine.
![Page 48: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/48.jpg)
Alternatives
• Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette technique, le patient est encouragé à repérer les cognitions négatives et à envisager une éventualité plus réaliste au sujet de cet événement.
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Restructuration cognitive
PENSEES ANXIEUSES PENSEES ALTERNATIVES
« je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s’en rendra compte »
‘ je vais attendre que cela passe’‘j’ai déjà fait des petites crise comme cela’Je vais faire mon exercice de respiration comme on m’a appris pour que mon cœur ne s’emballe pas’‘ un pincement comme cela est nerveux et cela ne ressemble pas à un malaise cardiaque’‘quand je fais des attaques de panique j’ai souvent des pincement dans la poitrine qui finissent par passer’
![Page 50: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/50.jpg)
Les expériences comportementales
• Induire des sensations redoutées dans le but de montrer la cause possible des symptômes (Focalisation attention sur le corps, lecture de liste de mots anxiogénes, hyperventilation exercice physique)
• Stopper les comportement de sécurité dans le but d’infirmer les croyances négatives du patient au sujet des sensations
![Page 51: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/51.jpg)
L’exposition aux sensations redoutées : apprentissage
1 Rappeler le pourquoi de l’exposition et ses principes 2 Pratiquer les exercices : - Avant l’exposition, faire prédire au patient les
conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions- Pendant l’exposition, lui faire décrire ses sensations et
ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout le temps.
![Page 52: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/52.jpg)
L’exposition intéroceptive
• Son objectif est d’exposer le patient aux manifestations physiques des attaques de panique, en les déclenchant au cabinet, en dehors de toute confrontation à des situations extérieures. Ainsi, en plus de l’effet de l’exposition sur l’anxiété, le patient poursuit la mise en place des stratégies de contrôle physique et de la restructuration cognitive.
![Page 53: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/53.jpg)
L’exposition aux sensations redoutées : exemples d’exercices
• secouer la tête (environ 30 secondes) ;• relever la tête (pendant 30 secondes) ;• monter et descendre rapidement ( marche d’escalier ou
sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ;• retenir sa respiration pendant 30 secondes ;• tendre son corps, faire une pompe ;• tourner sur soi chaise de bureau une minute ;• hyperventilation (respirer rapidement et profondément,
comme pour gonfler un ballon.• respirer à l’aide d’une paille en pinçant le nez ( 1 mn)
![Page 54: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/54.jpg)
Hyperventilation : exercice
• Exercice d’hyperventilation• Contrôle respiratoire • Objectivation au moyen du biofeedback de
variabilité cardiaque
![Page 55: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/55.jpg)
Évaluation par le patient
Epreuve de déclenchement
Noter les sensations ressenties lors de l’épreuve
Intensité des sensations de 0 à 8
Degré de similitude avec les crises (0 à 8)
Hyper ventiler Palpitation, resserrement dans la poitrine, essoufflement…
6 7
![Page 56: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/56.jpg)
TCC de l’Agoraphobie
![Page 57: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/57.jpg)
La désensibilisation systématique
• Joseph Wolpe (1958), à partir de l’hypothèse que les phobies, et plus généralement les névroses, correspondent à une réponse émotionnelle conditionnée, propose le premier traitement comportemental par désensibilisation systématique.
![Page 58: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/58.jpg)
La désensibilisation systématique
• Le malade est mis grâce à la relaxation musculaire, dans un état physiologique antagoniste de l’anxiété; puis il est confronté pendant quelques secondes à un stimulus générateur d’une faible anxiété. Si cette confrontation est répétée plusieurs fois, le stimulus perd progressivement le pouvoir qu’il a de provoquer l’anxiété. On peut alors présenter des stimulus de « plus en plus forts » et les traiter de la même façon.
![Page 59: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/59.jpg)
La désensibilisation systématiqueJ. Wolpe
• 1 Entrainement à la relaxation musculaire profonde
• 2 Utilisation d’une échelle d’estimation subjective de l’anxiété
• 3 Construction des hiérarchies d’anxiété• 4 La confrontation entre la relaxation et les
stimulus anxiogènes des hiérarchies
![Page 60: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/60.jpg)
Hiérarchie sur le thème de l’anxiété des examens (Wolpe)
• 1 Sur le chemin de l’université un jour d’examen• 2 En train de répondre sur une feuille d’examen• 3 Attendant l’ouverture des portes de la salle d’examen• 4 Attendant la distribution des feuilles d’examen• 5 La feuille d’examen est posée retournée sur la table• 6 La nuit qui précède l’examen• 7 La journée qui précède l’examen• 8 Deux jours avant un examen• 9 Trois jours avant un examen• 10 Quatre jours avant un examen• 11 Cinq jour avant un examen• 12 Une semaine avant un examen• 13 Deux semaines avant un examen• 14 Un mois avant un examen
![Page 61: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/61.jpg)
Evaluation
• Choisir une situation qui représente la valeur maximale 100 et une situation qui ne déclenche aucune angoisse 0.
• Situez chaque situation et attribuez lui une valeur entre 0 et 100.
![Page 62: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/62.jpg)
La séance de DS
• Patient relaxé yeux fermés• Lui faire imaginer la situation par suggestion• Evaluer le niveau d’anxiété• Imaginer à nouveau la situation• Réévaluer le niveau d’anxiété et la diminution…• Quand la situation ne déclenche plus d’anxiété
on passe à la suivante
![Page 63: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/63.jpg)
Variantes proposées Wolpe
• Utilisation de support audio• DS ‘en groupe’• DS ‘in vivo’• Réponse par la suggestion• Réponse par différentes techniques physique
(Yoga, Méditation…).
![Page 64: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/64.jpg)
Les inconvénients de la DS
• Relaxation musculaire pas toujours adaptée et longue
• Evocation et suggestion complexes• Séance parfois longue et fastidieuse• Limite à des exposition au cours des entretiens
![Page 65: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/65.jpg)
L’exposition
![Page 66: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/66.jpg)
L’exposition : rationnel
• Comme tout trouble anxio phobique, le trouble panique est aggravé par les évitements, et amélioré par les expositions, à condition que ces dernières aient lieu selon certaines règles strictes.
![Page 67: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/67.jpg)
L’exposition : les règles à respecter
• Les exercices d’exposition doivent être suffisamment prolongés (anxiété diminue de 50 %)
• Il faut répéter les exercices• Graduels, de la situation la moins anxiogène à
la situation la plus anxiogène (hiérarchisation)• Les exercices doivent être complets (attention
aux évitements subtils comme la distraction)• Les exercices doivent être librement consentis
(l’exposition forcée ne serait pas efficace)
![Page 68: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/68.jpg)
L’exposition : conseils au praticien
• Bien expliquer le pourquoi de l’exposition(lui montrer les deux courbes d’évolution de l’angoisse)
• Lui rappeler que les exercices d’exposition se feront toujours avec son accord et sous son contrôle
• Faire avec le patient la liste des différents évitements (Situationnels et subtils)
• Durant les exercices d’exposition, on réutilise les techniques de contrôle respiratoire et de restructuration cognitive
![Page 69: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/69.jpg)
L’exposition dans l’agoraphobie
• L’exposition situationnelle
- par évocation ou suggestion- par visualisation- in vivo
. par prescription de tâches
. accompagnée du thérapeute
![Page 70: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/70.jpg)
L’exposition situationnelle : apprentissage en séance
• Rappeler le pourquoi de l’exposition, et ses principes
• Lister les situations-problèmes• Accompagner le patient dans des situations, ou
l’envoyer affronter les situations et lui demander de revenir ensuite en consultation
• Lui donner des conseils précis pour l’exposition (durée, comment gérer l’anxiété physiologique, que se dire…)
![Page 71: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/71.jpg)
100 - Aller seule sur l’autoroute pour un trajet de plusieurs heures (ex :vacances)
90 - S’éloigner de chez elle d’environ 20 à 30 kilomètres ;
80 - Conduire sur un pont très long ou un tunnel
70 - Etre prise dans des embouteillages sur l’autoroute
60 - Conduire en ville en situation d’embouteillage
50 - Conduire sur un périphérique ou une voie rapide
40 - Aller dans une grande surface à la sortie de la ville
30 - Conduire en ville
20 - Aller en centre-ville
10 - Aller chercher ses enfants à l’école
Hiérarchie des situations phobogènes
Evolution du niveau d'angoisse au cours d'une séance
d'exposition
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 5 10 15 20 25 30
ANGOISSE
Minutes
Exposition Hiérarchisation des situations
Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu’à ce que son angoisse diminue. Une fois qu’il est capable de l’affronter sans angoisse, on l’expose à la suivante.
![Page 72: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/72.jpg)
L’exposition : apprentissage en séance
• Rédaction détaillée (pensée, sensations) du récit de la première (ou de la plus forte) attaque de panique et de la situation agoraphobique, et relecture du scénario
• Lecture d’une liste de mots anxiogènes en rapport avec les situations redoutées
![Page 73: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/73.jpg)
L’exposition en imagination : exercices entre les séances
• Relectures de la liste de mots anxiogènes• Relectures régulières du récit de la première (ou
de la plus forte attaque de panique)• Eventuellement, écoute d’un enregistrement
audio de ce récit
![Page 74: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/74.jpg)
Exposition par visualisation
• Entrainement à des exercices de visualisation simple
• Scénarisation de la situation agoraphobique
• Exercice de visualisation mentale
Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009
![Page 75: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/75.jpg)
Exposition in vivo
• Par taches assignées
• Accompagné par le thérapeute
![Page 76: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/76.jpg)
L’exposition situationnelles : exercices entre les séances
• Construire un planning précis des exercices• Privilégier la faisabilité avant tout (mieux vaut
des exercices faciles et réguliers qu’un exploit non renouvelé)
![Page 77: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/77.jpg)
Les résultats
![Page 78: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/78.jpg)
Etudes TCC et Trouble panique
• Efficacité des TCC reconnue (nombreuses études)• Pas de recommandation officielle en France • En revanche, des recommandations anglosaxonnes
existent• 2 types de traitements ont été étudiés sur la prévention
des attaques de panique: les antidépresseurs et les TCC• Résultats des revues et méta analyses récentes - Antidépresseur > Placebo - TCC > Liste d’attente - Antidépresseur et TCC: efficacité comparable
• Mike. J Affect Disord 2005, Gould et al 2005, Otto et al 2001, Van Balkom et al 1997
![Page 79: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/79.jpg)
Méta analyse trouble anxieuxHofmann SG, Smits JA. J Clin Psychiatry 2008
![Page 80: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/80.jpg)
Cognitive = ExpositionOugrin BMC Psychiatry 2011
![Page 81: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/81.jpg)
Self help thérapie
• Manuel de thérapie pour le patient
(Self help book) montrent efficacité sur certaines études
• Association à contacts téléphoniques (infirmière, psychologue) en plus du suivi du MG s’avère > à un traitement médical standard
• Thérapie assistée par ordinateur
Carlbring et al 2005,den Boer et al 2004, Farvolden et al 2005, Febbraro et al 1999, Lidren et al 1994
![Page 82: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/82.jpg)
Faut-il associer les traitements?
• Medicament + TCC > Médicament (phase aigue 8 à 12 semaines)
• Antidépresseur +TCC > Antidépresseur Phase de suivi (6-24 mois)
• Antidépresseur +TCC > TCC (Phase aigue)• Antidépresseur + TCC = TCC (Phase de suivi
après arrêt) Furakawa et al Brit J Psychiatry 2006
![Page 83: TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813438550346895d9b2d54/html5/thumbnails/83.jpg)
Références
. Gestion du stress et de l’anxiété.
D. Servant Masson 2012
. La relaxation : nouvelles approches, nouvelles pratiques
D. Servant Masson 2009
Site de contenu http://www.soigner-le-stress.fr