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TEMA: “ HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PRINCIPALES METODOS
DIAGNOSTICOS UTILIZADOS”
TRABAJO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA PERIODO 2014- 2015.
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
DARIO JOSE TAPIA MIELES
NOMBRE DEL TUTOR
DRA. VIOLETA VALLEJO
GUAYAQUIL-ECUADOR
2015-2016
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al ___________________________
ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito parcial para
optar el título de medicina.
---------------------------------------------------------
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
------------------------------------------- ---------------------------------------------
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
----------------------------------------------------------
SERETARIA ESCUELA DE MEDICINA
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CERTIFICADO DE TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR POR
EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR LA SR. DARIO JOSE TAPIA MIELES CON C.I.#
0926718404
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES :
“ HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PRINCIPALES METODOS
DIAGNOSTICOS UTILIZADOS”
TRABAJO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ
MARIDUEÑA PERIODO 2014- 2015.
REVISADO Y CORREGIDO FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN
SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
-----------------------------------------------------------------
DRA. VIOLETA VALLEJO
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas que
me ayudaron ya sea con sus conocimientos o con apoyo moral incondicional, el cual fue el
motor que me impulso a seguir adelante, esos ejemplos a seguir que tuve durante toda mi
formación en esta carrera, desde siempre tuve personas que me motivaron a estudiar siempre,
dedicado a mis profesores de colegio que los llevo siempre en el corazón con sus palabras
de aliento. Dr. Francisco Silva quien fue mi profesor de Cardiología gran maestro. A los
Drs.del Hospital de Infectologia a todos y cada uno de ellos que me apoyaron a la realización
de este trabajo. La lista sería interminable y por no mencionarlos les resta participación, a
todos y cada uno de ellos les dedico este trabajo.
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
AGRADECIMIENTO
El agradecimiento principalmente a Dios por haber estado conmigo en este arduo camino,
guiándome, enseñándome y cuidándome siendo el soporte espiritual de apoyo al cual siempre
recurri en momentos difíciles en los que más necesite de ayuda.
Le agradezco a mi madre que siempre ha estado conmigo dándome amor, cariño, apoyo y
motivación de no dejar nunca de soñar, de trazarme metas, de ser mejor cada día,
enseñándome valores que jamás podré olvidar.
Le agradezco a mi tutora, Dra. Violeta Vallejo quien fue mi guía en la realización de este
trabajo, gracias a ella que estuvo siempre dispuesta a ayudarme.
Le agradezco a cada uno de los Doctores quienes revisaron mi trabajo y de una manera
significativa me ayudaron con este proceso de trabajo de titulación, espero que siga habiendo
muchos revisores como ellos, con la paciencia y amabilidad con la que se caracterizaron y
la ayuda que me brindaron.
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON CANCER
DE COLON MAYOR A 50 ANOS DE EDAD TRABAJO REALIZADO EN EL
HOSPITAL DE SOLCA PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 2013
A ENERO DEL 2014
AUTOR/ ES: Dario Jose Tapia Mieles
REVISORES: Dra.Violeta Vallejo
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION:
12/05/2016
Nª DE PÁGS: 53
ÁREAS TEMÁTICAS: HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES
CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
PALABRAS CLAVE: PRINCIPALES METODOS DIAGNOSTICOS
UTILIZADOS
RESUMEN: La Histoplasmosis sistémica es una de las principales infecciones oportunistas
encontradas en los pacientes hospitalizados en la unidad de atención para personas
que viven con virus del VIH/SIDA.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0991493641
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 04288126 042281148
E-mail: www.ug.edu.ec
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RESUMEN
PROBLEMA.
La histoplasmosis progresiva diseminada es una de las principales infecciones oportunistas
que presentan las personas que viven con virus del VIH/SIDA, con una prevalencia del 35%
en PVVS (personas que viven con virus del VIH/SIDA) hospitalizados, Siendo causa de una
elevada morbi-mortalidad, debido a la poca disponibilidad de métodos diagnósticos.
OBJETIVO.
Elaborar un escore de predicción clínica para el diagnóstico temprano de histoplasmosis
progresiva diseminada con base a las alteraciones clínicas y de laboratorio encontradas en
los pacientes hospitalizados con infección por el virus de inmunodeficiencia humana-1 e
histoplasmosis progresiva diseminada.
METODOLOGÍA.
Se realizó un estudio de casos y control de fuente secundaria en todos los pacientes
hospitalizados del año 2014 al 2015
RESULTADOS.
Se estudiaron de 100 pacientes, 64 de los cuales tenían el diagnóstico de Histoplasmosis
sistemica y el resto fue diagnosticados de cualquier otra infección oportunista asociada a
VIH/SIDA: Predomino el sexo masculino (73.89%); El promedio de edad fue de 35.8 años.
Las variables clínicas significativas fueron adenopatías, hepatomegalia y fiebre prolongada,
de las cuales se identificó que poseían un excelente poder de confirmación pero un inútil
poder de exclusión y Las variables de laboratorio útiles fueron la elevación de fosfatasa
alcalina, la trombocitopenia, elevación de LDH.
CONCLUISONES
Al aplicar el modelo de predicción clínica para diagnóstico de Histoplasmosis sistémica
PALABRAS CLAVE. Histoplasma Capsulatum, Histoplasmosis Sistemica , Síndrome de
inmunodeficiencia humana (SIDA).
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SUMMARY
PROBLEM.
Progressive disseminated histoplasmosis is one of the main opportunistic infections that
present people living with HIV / AIDS, with a prevalence of 35% in PLWHA (people living
with HIV / AIDS) Hospitalized, Being cause high morbidity and mortality, due to the limited
availability of diagnostic methods.
OBJECTIVE.
Develop a clinical prediction score for the early diagnosis of progressive disseminated
histoplasmosis based on clinical and laboratory abnormalities found in patients hospitalized
with virus infection of human immunodeficiency virus-1 and progressive disseminated
histoplasmosis.
METHODOLOGY.
A case study and control of secondary source was performed in all patients hospitalized from
2014 to 2015
RESULTS.
We studied 100 patients, 64 of whom had a diagnosis of systemic Histoplasmosis and the
rest were diagnosed with any other opportunistic infection associated with HIV / AIDS:
predominance of male (73.89%) sex; The average age was 35.8 years.
Significant clinical variables were lymphadenopathy, hepatomegaly and prolonged fever, of
which it was identified that had an excellent power confirmation but a useless power of
exclusion and variables useful laboratory were elevated alkaline phosphatase,
thrombocytopenia, elevated LDH.
CONCLUISONES
In applying the model prediction for clinical diagnosis of systemic Histoplasmosis
KEYWORDS. Histoplasma capsulatum, Histoplasmosis Sistemica, human
immunodeficiency syndrome (AIDS).
9
RECONOCIMIENTO
A la Universidad de Guayaquil, por brindarme la oportunidad de adquirir conocimientos,
desarrollar habilidades y obtener el Título Académico de MEDICO
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INDICE
INTRODUCCION
CAPITULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………14
1.2 JUSTIFICACION……………………………………………………………………15
1.3 DETERMINACIONDL PROBLEMA………………………………………………16
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA………………………………….……………16
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS……………………….……….…….17
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA…………………..………..18
2.2 HISTOPLASMOSIS…………………………………………………………….……..21
2.3 FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………...23
2.4 ETIOLOGIA……………………………………………………………………………24
2.5 PATOGENIA…………………………………………………………………………..24
2.6 FORMAS CLÍNICAS………………………………………………………………….25
2.7 MANIFESTACIONS CLINICAS……………………………………………………...29
2.8 METODOS DIAGNOSTICOS………………………………………………………...30
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO……………………………….34
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………………………….34
3.3 VIABILIDAD……………………………………………………………………...…..35
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION………………………………………35
3.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION……………....36
3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
3.7 TIPO DE INVESTIGACION…………………………………………………………..38
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………………………………….….39
3.9CONSIDERACIONES BIOETICAS…………………………………………………...40
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS …………………………………...………….40
11
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. DISTRIBUCION SEGÚN EL SEXO EN LOS PACIENTES CON HISTOPLASMOSIS
EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL
HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014-
2015………………………………………………………………………………... 41
4.2 DISTRIBUCION SEGÚN LA EDAD EN LOS PACIENTES CON HISTOPLASMOSIS
EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL
HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014-
2015……………………………………….……………………………………………….42
4.3CARACTERISTICAS CLINICAS EN LOS PACIENTES CONHISTOPLASMOSIS EN
PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL
HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014-
2015……………………………..…………………………………………………. 43
4.4 DISTRIBUCION SEGÚN LAS LESIONES EN LA PIEL EN LOS PACIENTES CON
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA,
PERIODO 2014- 2015……………………………………………………...………44
4.5 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO EN LOS PACIENTES CON
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA,
PERIODO 2014- 2015………………………………………………………………45
4.6 PORCENTAJES DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
EMPLEADAS EN EL DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL DE LA
HISTOPLASMOSIS SISTEMICA………………………….………………………46
4.7. CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES DE PRUEBAS DIAGNOSTICA
CLÍNICAS DE ACUERDO A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA,
PERIODO 2014- 2015………………………………………………………….……47
12
CAPITULO V
DISCUSION……………………………………………………….………………49
CONCLUSION……………………………………………………….……………50
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS………………………………………..51
ANEXOS………………………………………………………………….………..52
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………...53
13
INTRODUCCION
La histoplasmosis es una infección micótica granulomatosa sistémica, causada por un hongo
dimorfo denominado Histoplasma capsulatum, que afecta al hombre y los animales, se
adquiere por inhalación de las microconidias que se encuentra en el suelo, se inicia
regularmente a nivel pulmonar y posteriormente puede diseminarse a diferentes órganos,
pudiendo presentarse clínicamente como una infección asintomática, infección primaria
pulmonar y cutánea aguda o crónica y formas secundarias diseminadas. (Torres-Rodríguez,
2010)
El Histoplsma capsulatum tiene su hábitad en el suelo y detritus vegetales, sobre todo en el
suelo con alto contenido de nitrógeno, en especial se ha aislado del guano proveniente de las
aves domésticas ( gallinas, pavos, gansos), aves migratorias y murciélagos. (Sifuentes J,
2012)
El desarrollo del Histoplasma capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con
temperatura media de 22 – 29 oC, precipitación anual aproximada de 1000 a 1200 mm. y
humedad relativa entre 67 – 87 % 8. La época de mayor reproducción del hongo es en el
verano, cuando la temperatura y humedad son altas; sin embargo, en la temporada seca es
cuando se adquiere la mayor parte de primoinfecciones, porque las esporas se transportan por
el aire y polvo. (Sifuentes J, 2012)
La via de entrada es la vía inhalatoria a través del aparato respiratorio, por la aspiración de
las esporas. El Periodo de incubación se encuentra entre 1 a 3 semanas, casos extremos 1 a
3 días hasta 1 a 5 meses. Promedio 7 a 10 días. (Ramos, 2011).La histoplasmosis se presenta
a cualquier edad, con mayor incidencia entre la 3er y 4ta década de la vida, probablemente
por factores ocupacionales. Los niños son los más susceptibles, tienen alta tendencia a la
diseminación, y por lo tanto mal pronóstico (Torres-Rodríguez, 2010)
El propósito de este trabajo de investigación es profundizar en el estudio de los métodos
diagnosticos para la rápida identificación de la enfermedad en los pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana mediante la recopilación de datos y estudios esperando obtener
un mayor conocimiento acerca de los beneficios de la utilización de diversos métodos
diagnósticos y ponerlos en práctica esperando obtener un mejor control de esta enfermedad
y evitar la confusión en el diagnóstico. (Torres-Rodríguez, 2010)
14
CAPITULO I
2 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La histoplasmosis sistémica es una enfermedad cosmopolita considerada la micosis
respiratoria más frecuente en el mundo que clínicamente puede manifestarse como
asintomática o sintomática, aguda o crónica, focal o diseminada, y afectar tanto pacientes
inmunocompetentes como inmunocomprometidos, se reconoce como una infección
oportunista marcadora de sida, por lo que su importancia clínica y epidemiológica se ha ido
extendiendo en la medida en que ha avanzado esta pandemia es una enfermedad
generalmente benigna, pero el riesgo de muerte es importante en la presentación diseminada
por ello la importancia de su rápido diagnóstico, el cual se establece por la identificación de
H. capsulatum en muestras clínicas de los pacientes (sangre, piel, mucosas, material
respiratorio, médula ósea y biopsias tisulares). (Buitrago MJ, 2011)
La histoplasmosis es más común entre las personas que tienen VIH / SIDA o un sistema
inmunológico debilitado por otra razón. Es un problema sobre todo en las zonas del mundo
donde la terapia antirretroviral (TAR) no está ampliamente disponible, porque el tratamiento
ayuda a mantener a las personas infectadas por el VIH y evita que llegue a la etapa en la que
son más vulnerables a la histoplasmosis y otra infecciones oportunistas. En América Latina,
por ejemplo, la histoplasmosis es una de las infecciones oportunistas más comunes entre las
personas que viven con el VIH, y aproximadamente el 30% de los pacientes con VIH / SIDA
diagnosticados con histoplasmosis mueren por esta patología. (Koepsell S, 2012)
Si bien la histoplasmosis ha sido considerada una enfermedad predominantemente rural, los
habitantes de las áreas urbanas no están libres de la posibilidad de adquirirla. Se han señalado
como fuentes de infección en las zonas urbanizadas, los jardines tratados con fertilizantes
que contienen materias fecales de aves, la tierra debajo de los árboles donde los pájaros dejan
caer sus deyecciones y las construcciones viejas o galones habitados por murciélagos o
palomas. (Baddley JW, 2011)
15
1.2 JUSTIFICACION
En nuestro país la población con mayor riesgo de desarrollar histoplasmosis sistemica
corresponde a pacientes HIV positivos, aunque esta patología puede ocurrir en pacientes con
otros tipos de inmunocompromiso, como leucemias, linfomas, tratamientos prolongados con
corticoides, receptores de trasplante de órgano, entre otros por lo que es imprescindible llegar
a un diagnóstico preciso y en el menor tiempo posible debido a que una de las principales
dificultades del diagnóstico de laboratorio de la histoplasmosis es la demora en el aislamiento
e identificación, por ello son de gran valor todas aquellas técnicas de laboratorio las cuales
pueden contribuir a un diagnóstico más rápido especifico y sensible, es de gran relevancia
cualquier intento encaminado a mejorar el conocimiento de esta enfermedad y su agente
causal en nuestro medio lo cual contribuirá a evitar y controlar los brotes epidémicos así
como su adecuado diagnóstico y tratamiento en el Ecuador. Epidemiológicamente no se
puede saber con exactitud la realidad por la que pasa el Ecuador en cuanto lo pertinente a la
histoplasmosis sistémica, debido a que la información es escasa, siendo así difícil conocer su
prevalencia e incidencia por ende los métodos diagnósticos que fueron utilizados en la
población afectada.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
16
1.3.1 CAMPO DE INVESTIGACIÓN:
1.3.2 ÁREA: INFECTOLOGIA
1.3.3 ASPECTO: METODOS DIAGNOSTICOS
TEMA:
“HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PRINCIPALES METODOS
DIAGNOSTICOS UTILIZADOS”
Este trabajo se realizo en el Hospital Dr. Jose Daniel Rodriguez Maridueña, en el
periodo 2014- 2015.
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
Evaluar las características operacionales de los hallazgos clínicos y de laboratorio de
los pacientes con diagnóstico de histoplasmosis sistémica.
¿Cuáles son los métodos diagnosticos de mayor sensibilidad y especificidad para
histoplasmosis sistémica ?
17
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.5.1 OBJETIVOS GENERALES
Elaborar un escore de predicción clínica para diagnóstico de histoplasmosis sistémica en
pacientes con virus de inmunodeficiencia humana con base en las características clínicas y
de laboratorio de los pacientes hospitalizados con diagnostico confirmado de esta patología
en la unidad de atención para personas que viven con virus del VIH/SIDA del Hospital José
Daniel Rodríguez Maridueña.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estimar la prevalencia de histoplasmosis sistémica en los pacientes hospitalizados
desde el 2014 al 2015 del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña.
Determinar los métodos diagnósticos con mayor sensibilidad y especificidad.
Describir las características demográficas y clínicas de las personas hospitalizadas
que viven con virus del VIH/SIDA.
Evaluar las características operacionales de los hallazgos clínicos y de laboratorio de
los pacientes con diagnóstico de histoplasmosis sistémica.
CAPITULO II
18
2. MARCO TEORICO
2.1 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
DEFINICION
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue identificado por primera vez en 1981
como un grupo de infecciones oportunistas sin precedente, que afectaba a individuos sin
predisposición conocida a deficiencias del sistema inmunitario. (Cesar O. Muñoz, 2010)
Los agentes etiológicos del sida, son retrovirus que provienen probablemente del chimpancés
. EL VIH-1 y en el mono mangabey hollinoso (Cercocebus atys), EL VIH-2 . El VIH se aisló
en 1983 y fue asociado con el sida en 1984. Desde entonces, se ha realizado un enorme
esfuerzo para detener esta pandemia. (Castro MA, 2012)
El SIDA se ha convertido en el mayor problema de salud pública en los países desarrollados
y amenaza la supervivencia de los denominados países en vías de desarrollo. Existen muchos
hipótesis sobre el comportamiento biológico del VIH, su estructura genómica y el papel de
los distintos genes reguladores del virus. Sin embargo, pese a los avances realizados, algunos
mecanismos fisiopatológicos responsables de las diferentes manifestaciones del SIDA siguen
siendo mal comprendidos. (Taylor ML, 2010)
2.1.1 VIROLOGIA
Son virus de ARN de la familia Retroviridae que engloba un número importante de virus
distintos que infectan mayoritariamente a vertebrados, pero también se han identificado en
otros organismos. Muchos de ellos se han asociado a enfermedades, incluyendo tumores,
trastornos neurológicos e inmunodeficiencias. (Wengenack NL, 2014)
Actualmente en la familia retroviridae se definen 7 géneros, de los cuales 5 presentan
potencial oncogénico. Hay dos que tienen especial importancia por infectar a humanos: los
lentivirus y los HTLV – oncovirus. Estos dos grupos presentan diferentes patogenicidades y
efectos morfológicos en las células infectadas. Así, los lentivirus presentan periodos de
incubación largos, tiene efecto citopático en las células infectadas, son portadores de genoma
19
complejo y son oncogénicos. El VIH es un retrovirus del genero Lentiviridae y se han
identificado dos tipos (VIH-1 y VIH- 2). El VIH es un virus citopático, con alta tasa de
replicación, presenta viremía libre y variabilidad genética y antigénica que le permite escapar
a la respuesta inmune. (Buitrago MJ, 2011)
2.1.2.EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que, a finales de 2015, había 35 millones de personas que vivían con el VIH en
todo el mundo. Los fallecimientos relacionados con el sida están en su nivel más bajo desde
el pico de 2005; su número se ha reducido un 35 %. La tuberculosis sigue siendo la principal
causa de mortalidad entre las personas que viven con el VIH.
ONUSIDA está registrando los niveles más bajos de este siglo de infecciones nuevas por
VIH, 2,1 millones [1,9 millones–2,4 millones]. Solo en los tres últimos años, el número de
infecciones nuevas por VIH ha descendido en un 13 %. (Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña1,
2012)
2.1.3 FASE DE LA INFECCION
2.1.3.1 FASE AGUDA
La fase aguda o primo infección por el VIH puede ser asintomática, pero en más del 50% de
los infectados se produce un cuadro parecido a la mononucleosis (síndrome mononucleósido
o mononucleosis – like). Entre los casos sintomáticos se produce entre las 2 y 4 semanas
después de la infección, con síntomas de intensidad variable, que son generalmente, fiebre,
cefalea, mialgias, adenopatías y un rash. Analíticamente puede observarse leucopenia,
trombocitopenia e hipertransaminasemia. Se ha denominado síndrome retroviral agudo.
(Castro MA, 2012)
2.1.3.2 FASE CRONICA
Tras la fase aguda de la infección, con cargas virales plasmáticas muy elevadas, esta se reduce
en aproximadamente 100 veces con el desarrollo de una respuesta mediada por los linfocitos
T citotóxicos. Así, a los 6-12 meses se alcanza la carga viral estable caracterizada por un
equilibrio dinámico entre la producción y el aclaramiento del virus. En esta fase disminuye
20
la replicación viral, pero no desaparece sino que se mantiene de forma permanente, lo que
provoca, progresivamente un descenso de linfocitos CD4+. Se desarrolla una infección
crónica que con diversos grados de replicación viral terminara en una enfermedad terminal
con severa inmunodepresión. Se ha estimado que la mediana de progresión a SIDA desde la
primoinfección es de diez años. Aunque en los cinco primero años desde la infección aguda,
un 10% desarrollan una enfermedad avanzada (ONUSIDA, 2013)
2.1.3.3 FASE FINAL
La fase avanzada de la infección o SIDA se caracteriza esquemáticamente por ser una fase
con recuento de linfocitos CD4+ inferiores a 200/ul y aumento en la tasa de replicación viral.
Se observa descenso de la actividad de los linfocitos T citotóxicos anti-VIH y destrucción de
la arquitectura linfática. Clínicamente se producen infecciones oportunistas definitorias de
SIDA, precedidas o no de síntomas constitucionales. No es infrecuente, que el paciente
refiera una historia progresiva depérdida de peso con/sin febrícula/fiebre y/o con/sin diarrea
antes del primer evento definitorio de SIDA. Así mismo, pueden aparecer tumores
relacionados con la inmunodepresión, de forma más agresiva que cuando aparecen con
recuentos mayores de CD4+. Sin embargo, no es obligatorio tener un recuento de linfocitos
CD4+ por debajo de 200/ul; algunas de las enfermedades definitorias de SIDA pueden
aparecer con niveles superiores. Algunas lo hacen de forma excepcional, como la neumonía
por Pneumocystis jiroveci, pero otras, al menos en nuestro medio, son frecuentes. Este es el
caso de la enfermedad tuberculosa
La infección por VIH se manifiesta con un gran polimorfismo clínico, especialmente en las
fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel relevante en este tipo de polimorfismo. Los
pacientes pueden sufrir de infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias.
Entre las enfermedades oportunistas que afectan a los paciente con VIH, encontramos a la
tuberculosis que es la más prevalente y luego siguen otras patologías que se pueden presentar
en igual proporción que ésta pero por su dificultad diagnóstica disminuye el número de casos
reportados y el grado de coinfección, entre ellas tenemos la histoplasmosis. (Riviere S, 2012)
2.2 HISTOPLASMOSIS
21
La histoplasmosis es una micosis sistémica, endémica, de zonas templadas o tropicales,
causada por la inhalación de las estructuras infectantes (microconidios) del hongo dimorfo
Histoplasma capsulatum. Es una enfermedad cosmopolita considerada la micosis respiratoria
más frecuente en el mundo. Los suelos ricos en sustancias orgánicas, con deyecciones de
aves y murciélagos, permiten un importante desarrollo de H. capsulatum y producen los
llamados “focos epidémicos”, que originan infecciones masivas en los humanos y en
animales tanto dentro como fuera de las áreas endémicas. La infección es adquirida por vía
inhalatoria y el mecanismo de enfermedad es por infección primaria, reinfección o
reactivación de un foco latente. Presenta una gran variedad de manifestaciones clínicas,
dependiendo del estado inmunitario del paciente y del tamaño del inóculo infectante. Tras su
inhalación, una vez instalado en el alvéolo pulmonar, pasa a la forma levadura La enfermedad
es generalmente benigna, pero el riesgo de muerte es importante en la presentación
diseminada. (Cesar O. Muñoz, 2010)
2.2.1 HISTORIA
Histoplasmosis alrededor del mundo posee varios nombres, entre los cuales podemos
encontrar: Retículoendoteliosis, Enfermedad de Darling, Fiebre de las Cavernas,
Enfermedad de los Espeleólogos o Fiebre de los Mineros. Por lo general es poco conocida,
en 1906, Darling la definió por vez primera, en la zona del Canal de Panamá, y en aquella
época la tomó como un protozoario; visualizó "un parásito de forma casi redonda, rodeado
de un halo sin tintura, con un grosor alrededor de 0.16 del diámetro del parásito". Como
poseía un gran parecido con Leishmania, pensó que tal vez se trataba de un protozoo y que
el halo era una cápsula, de tal forma que lo llamó Histoplasma Capsulatum. Para mala fortuna
de Darling, ni era un protozoo, ni existía tal cápsula, pero el nombre se mantiene hasta
nuestros tiempos. En 1912, en Brasil se acordó que era un hongo, pero hasta 1922 se reportó
nuevamente un casoEn 1943, no existía razón para que un médico se espantara con la sola
idea de la Histoplasmosis. Para 1945, se habían registrado 71 casos a nivel mundial. Pero
sólo hasta 1949, por fin se consiguió aislar el hongo de muestras obtenidas a través del suelo.
(Torres-Rodríguez, 2010)
2.2.2 MICROBIOLOGIA
22
El Histoplasma es un hongo dismorfico que tiene tres variedades de H. Capsulatum: la
variedad Capsulatum, endémica de América y algunas zonas de África, Asia y Europa, la
variedad duboisii, la cual se ha aislado únicamente en África; y por último la variedad
farciminosum, sólo descripta como patógena de caballos y mulas en algunas zonas de Europa,
África y Asia. Las variedades Capsulatum y duboisii son indistinguibles en su fase micelial,
sin embargo, en tejidos animales las levaduras de la variedad duboisii son ovoides, más
grandes y de pared más gruesas que las de la variedad Capsulatum. Tiene su hábitat natural
en el suelo, cuevas, minas y edificios deshabitados enriquecidos con excrementos de
murciélagos, gallinas, palomas y otras aves.El desarrollo del Histoplasma esta favorecido por
condiciones climáticas con temperatura media de 22 -29 °C, con precipitación anual
aproximada de 1000 a 1200 mm y humedad relativa entre 67 –87% . (Dr. Leonardo Sánchez-
Saldaña1, 2012)
2.2.3 HISTORIA
Es una enfermedad cosmopolita considerada la micosis respiratoria más frecuente en el
mundo. Se ha estimado que existen 40 millones de enfermos y se calculan 200.000 casos
nuevos al año, es endémica en regiones de clima tropical y templado, predomina en el
continente americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la
proximidad de los lagos. De las 3 variedades que integran la especie, solo H. cap sulatum
var. capsulatum ha sido encontrado en el continente americano, el desarrollo del Histoplasma
capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con temperatura media de 22 –29 oC,
precipitación anual aproximada de 1000 a 1200 mm. y humedad relativa entre 67 – 87 %.
El microorganismo se desarrolla preferentemente en el guano en descomposición, mezclado
con el suelo, más que en los nidos de las aves .En este continente, los principales lugares para
generar la histoplasmosis son los hábitats de pollos, gallina y otras aves de corral, y las
cavernas de murciélagos y palomas. Estos proporcionan un excelente medio de cultivo para
este hongo, permiten su desarrollo, el mantenimiento de su virulencia y su sobrevida frente
a la competición con otros microorganismos del suelo. Las grutas habitadas por murciélagos,
los lugares de explotación del guano como fertilizante, los gallineros, o los sitios donde se
almacenan cereales, han sido reconocidas en numerosas oportunidades, -como fuente de
23
infección y a veces han dado origen a micro epidemias con primo-infecciones. (Fernández
CM, 2011)
2.3 FACTORES DE RIESGO
Edad y sexo: La histoplasmosis se presenta a cualquier edad, con mayor incidencia entre la
3er y 4ta década de la vida, probablemente por factores ocupacionales. Los niños son los más
susceptibles, tienen alta tendencia a la diseminación, y por lo tanto mal pronóstico. Es más
frecuente en hombres que en las mujeres en la relación de 4:1.
Raza: La raza blanca es más susceptible hasta en un 25% respecto a la raza negra y
caucásica7.
Ocupación : La enfermedad tiene relación con la ocupación y la exposición a gran número
de microconidias, siendo los grupos de más alto riesgo agricultores, cuidadores de aves de
corral, mineros, arqueólogos, espeleólogos, obreros de construcción, inmigrantes que
proceden de áreas endémicas y en personas con actividades comunes como derribar árboles,
limpiar el sótano de una casa o barrer las hojas que caen de un árbol, cuyo denominador
común es el trabajo o la visita a cuevas y edificios o nichos cerrados que tienen condiciones
ambientales similares a las que necesita el H capsulatum para su desarrollo. Son importantes
sobre todo en la forma progresiva y crónica de la enfermedad. Se observan en los pacientes
con distintos tipos de inmunodeficiencia como diabetes, tumores sólidos, linfomas,
leucemias transplantados de órganos,, corticoterapia, alcoholismo, sida, etc (Castro MA,
2012)
2.4 ETIOLOGIA
Existen tres especies de Histoplasma:
Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfito, agente causal de la histoplasmosis
americana.
Histoplasma duboisii responsable de la histoplasmosis africana
Histoplasma farsiminosum, agente causal de la linfangitis epizótica de los equinos.
24
El Histoplasma capsulatum, expresa su fase saprofítica a temperatura ambiente,
produciendo micelio, macroconidias tuberculadas y microconidias (elemento
infectante). Su fase parasitaria se expresa a temperatura de 37 O C, en forma de
levadura, que es la forma en la cual se presenta en los tejidos. (Baddley JW, 2011)
2.5 PATOGENIA
La histoplasmosis se produce por la inhalación de microconidias a través de la vía
respiratoria, con menor frecuencia por inoculación cutánea directa del hongo; de esta manera
alcanza el alveolo pulmonar, siendo ingeridos por los macrófagos tisulares donde se
transforman en levaduras (su fase invasiva) y se multiplican en el interior de los macrófagos
lisando al macrófago, y progresa por contigüidad en los pulmones. Durante esta fase se
produce una respuesta inflamatoria no característica. En individuos inmunocompetentes, la
infección queda controlada; pero si hay excesiva cantidad del agente infectante e
inmunodeficiencia, el hongo se disemina vía hemática o a través del sistema
reticuloendotelial hacia los ganglios regionales. La diseminación sanguínea es habitualmente
asintomática. Hacia la tercera semana de la infección, la inmunidad mediada por células
(linfocitos T) genera la producción de citoquinas de tipo Th1, que activan a los macrófagos
que expresan receptores de complemento CR3. (Sifuentes J, 2012)
2.6 FORMAS CLÍNICAS
Las formas clínicas de histoplasmosis pueden ser clasificadas según :
Pulmonar
Extrapulmonar o Diseminada
Aguda
La duración de la infección Subaguda
Crónica
Primaria
Tipo de infección Reactivación
El sitio de
presentación:
25
2.6.1 HISTOPLASMOSIS PULMONAR PRIMARIA AGUDA
Puede presentarse en un hospedero inmunocompetente que se expone a un importante
inoculo. Debe buscarse antecedentes de la potencial exposición al hongo en pacientes de
zonas endémicas. La sintomatología de esta patología, la cual generalmente se parece a una
enfermedad viral, es usualmente autolimitante. Las radiografías de tórax típicamente
demuestran un infiltrado intersticial alveolar difuso o un patrón retículo nodular.
Estos cambios en los pulmones pueden resolverse completamente o dejar un fino patrón
miliar de calcificación. En pacientes con una histoplasmosis pulmonar activa, las células
levaduriformes de H. Capsulatum pueden ser observadas en el examen del esputo dentro de
los macrófagos alveolares (Buitrago MJ, 2011)
2.6.2 HISTOPLASMOSIS CAVITARIA PULMONAR CRÓNICA
Es una infección respiratoria progresiva en pacientes con una enfermedad pulmonar crónica
de base. Estos pacientes son usualmente fumadores de larga data, masculinos, que han
trabajado en zonas endémicas. Sufren un deterioro progresivo de la función pulmonar,
probablemente debido a la combinación de la enfermedad crónica subyacente y la
histoplasmosis. Muchos casos de infección asintomática por H. Capsulatum tienen
clínicamente una fungemía, evidenciada por las calcificaciones esplénicas, como así también
por las calcificaciones asintomáticas pulmonares que revelan las radiografías pulmonares.
Esta diseminación a múltiples órganos permite la subsiguiente reactivación a sitios
pulmonares o extrapulmonares, si el hospedero se convierte en inmunocomprometido.
(Koepsell S, 2012)
2.6.3 HISTOPLASMOMA
Histoplasmoma, como el tuberculoma y el coccidioidoma, es una masa fibrosa creciente que
se desarrolla alrededor de un foco curado de infección primaria pulmonar. Durante su fase
activa, la lesión original tiene un tamaño de 2 a 4 mm; después se cura por una encapsulación
26
fibrosa y calcificación. La pared tiene alrededor de 1mm de espesor en el histoplasmoma; sin
embargo, la fibrosis continúa y se añaden capas concéntricas de colágeno y calcificación. Por
lo regular, el ritmo de crecimiento anual es de 1mm a 2mm, y llega a ser de 3-4cm. al cabo
de un período de 10 a 20 años. La lesión no es problemática en sí, pero su crecimiento puede
causar erosión de estructuras vitales. Histológicamente, esta reacción consiste en acúmulos
de fibroblastos, linfocitos y células mononucleares. Es probable que la fibrosis continuada
sea una respuesta al material antigénico que proviene del centro de la lesión. Después de
algunos años las capas centrales de colágeno se interrumpen y aparecen las calcificaciones
concéntricas. Esto da una imagen radiológica precisa de calcificación central (lesión
primaria), con anillos circundantes de depósitos de calcio. Si el histoplasmoma no deja de
crecer, puede necesitar intervención quirúrgica sobre todo si constituye una amenaza para
alguna estructura adyacente importante. (Wengenack NL, 2014)
2.6.4 HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR O DISEMINADA
Hay un considerable espectro de características clínicas que dependen del grado de
parasitismo de los macrófagos y la diseminación de la enfermedad. Goodwin ha descripto
tres presentaciones, definidas como aguda, subaguda y crónica. (Taylor ML, 2010)
2.6.5 HISTOPLASMOSIS AGUDA DISEMINADA
Esta presentación está casi exclusivamente limitada a niños y jóvenes. Los pacientes
presentan fiebre alta, náuseas, vómitos y diarrea. En etapas más tardías, se presenta con tos
seca y dificultades para respirar. Puede existir también neutropenia como resultado
secundario de una sepsis bacteriana. Al examen clínico hay hepatomegalia, que
ocasionalmente se asocia con ascitis e ictericia. La linfoadenopatía está presente en uno de
cada tres casos. También puede verse ocasionalmente ulceración orofaríngea. Los cultivos
de sangre periférica son positivos en casi todos los casos. Las biopsias de médula ósea o
ganglios linfáticos muestran gran cantidad de histiocitos cargados con células levaduriformes
.La detección de anticuerpos y el test cutáneo con histoplasmina tienen escaso valor
27
diagnóstico, sin embargo, un aumento mayor o igual a cuatro veces en el título de fijación
del complemento es diagnóstico. (Buitrago MJ, 2011)
2.6.6 Histoplasmosis diseminada subaguda
La mayoría de los pacientes son adultos, los cuales presentan una fiebre moderada. El curso
de la enfermedad abarca meses y los pacientes sufren pérdida de peso y debilidad general
durante este período. Usualmente sobreviene la infección focal, involucrando el tracto
gastrointestinal (con perforación ocasional), endocarditis, meningitis, insuficiencia adrenal y
ulceración orofaríngea característica. La hepatomegalia está casi siempre presente. Los
cultivos de sangre son positivos en el 50% de los casos. Como en otras formas de
histoplasmosis diseminada, la biopsia de hígado es positiva en el 80% de los casos. Las
biopsias de otros sitios afectados, particularmente las úlceras orofaríngeas, usualmente
revelan al microorganismo. (Buitrago MJ, 2011)
2.6.7 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA CRÓNICA
Esta es la forma usual de la histoplasmosis diseminada vista en adultos sin aparente
inmunosupresión. Aquellos que se convierten en inmunosuprimidos como consecuencia de
una enfermedad subyacente o terapia, pueden sufrir un episodio de enfermedad aguda. Los
pacientes típicamente presentan síntomas leves con una progresiva pérdida de peso, fatiga y
fiebre intermitente, recurrente, que en algunos casos puede prolongarse durante 10-20 años.
La hepatomegalia ocurre en el 50% de los casos, siendo la esplenomegalia menos común.
También se presentan ulceraciones orofaríngeas. Los episodios de la infección incluyen
endocarditis, meningitis deficiencia adrenal ulceración intestinal y nódulos subcutáneos y
lesiones cutáneas polimorfas. Éstas últimas incluyen en un 6% pápulas, nódulos, úlceras,
abscesos y celulitis; en un 75% hay manifestaciones bucales: úlceras bucofaríngeas, nódulos
en lenguas y encías.
En la mayoría de los pacientes con SIDA se observan lesiones cutáneas o mucosas, así como
síntomas generales: fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Los
cultivos de sangre son raramente positivos y el diagnóstico depende de la demostración del
28
microorganismo en biopsias y muestras de los sitios afectados. La fijación del complemento
es positiva en aproximadamente el 60% de los casos. (Fernández CM, 2011)
2.7 MANIFESTACIONS CLINICAS
La edad, la intensidad de la exposición infectante y el estado inmunológico del huésped, son
los factores que determinan la forma clínica y el pronóstico de la enfermedad. El espectro
clínico de la histoplasmosis incluye tanto formas asintomáticas como sintomáticas de
presentación benigna y una variedad diseminada con diseminación por el torrente sanguíneo
a múltiples órganos. Las lesiones cutáneas y mucosas de histoplasmosis son inespecíficas y
ocurren entre el 4 a 11 % de pacientes y resultan de la invasión secundaria a la piel de las
formas diseminadas. En los paciente con SIDA la frecuencia de las manifestaciones cutáneas
y mucosa es entre el 10 y 25 %; pero en America Latina pueden estar presentes hasta en el
65 % de los pacientes. (ONUSIDA, 2013)
Histoplasmosis diseminada progresiva Esta es otra forma de la enfermedad diseminada vista
en pacientes inmunocomprometidos, que incluye aquellos con SIDA. La infección se
caracteriza por una fiebre progresiva usualmente con compromiso pulmonar, a pesar que los
síntomas y signos pulmonares son mínimos. Aproximadamente uno de cada tres pacientes
sufren una pérdida de peso significativo y alrededor de uno cada cuatro tienen
esplenomegalia. Un subgrupo de pacientes puede sufrir una enfermedad fulminante con
shock séptico, coagulopatía diseminada y falla multiorgánica. El diagnóstico se realiza
frecuentemente por cultivos de sangre, de médula ósea, de nódulos linfáticos o de los tejidos
afectados encada caso. (Koepsell S, 2012)
29
2.8 METODOS DIAGNOSTICOS
2.8.1 EXAMEN CLINICO
El diagnóstico clínico de esta enfermedad se basa en los antecedentes epidemiológicos y
profesionales, el cuidadoso estudio semiológico, los exámenes radiológicos del tórax,
endoscopías de laringe y bronquios, descripción minuciosa de las lesiones cutáneo mucosas,
etc. Siempre la sospecha clínica debe ser ratificada por los estudios de laboratorios.
(Fernández CM, 2011)
2.8.2 EXAMEN DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio que contribuyen a certificar el diagnóstico y a conocer el
pronóstico de esta micosis pueden dividirse en métodos directos donde se trata de aislar el
hongo desde los materiales clínicos que llegan al laboratorio y métodos indirectos, que
demuestran las alteraciones inmunoalérgicas producidas en el huésped por H. Capsulatum.
Se caracteriza por la aparición de anemia y leucopenia. (Fernández CM, 2011)
2.8.3 EXAMEN DIRECTO
El procedimiento con KOH, que por lo regular resulta útil en otras enfermedades fúngicas,
no lo es tanto en la histoplasmosis. En este caso el estudio se realiza por medio de extendidos
teñidos con el método de Giemsa, MGG o Wright . Esta técnica permite visualizar al hongo
en los tejidos parasitados en forma de células esféricas u ovoides de 3 a 5 de diámetro,
rodeada de una gruesa membrana que no toma los colorantes comunes, lo cual indujo a
considerarla como una cápsula. Algunos de estos elementos presentan un brote en uno de sus
polos . Estos hongos parásitos se encuentran, en su mayor parte, en el interior de células del
sistema retículoendotelial y poseen forma y dimensiones similares. En la coloración con
Giemsa presenta su pared celular sin teñir, ofreciendo el aspecto de un halo claro, en el
interior del citoplasma se aprecia una sola masa cromática más intensamente teñida de color
violeta o azul oscuro y que tiene forma semilunar, en tanto, el resto del citoplasma presenta
un color celeste. En la coloración de Gram el H. Capsulatum es Gram positivo; nuevamente
30
aquí la pared no se tiñe y simula una cápsula clara que rodea el elemento levaduriforme. Este
hongo toma muy bien ciertos colorantes utilizados en histopatología, tales como el P.A.S y
la coloración con plata de Gomori- Grocott. (Baddley JW, 2011)
2.8.4 CULTIVOS
El material recolectado como secreciones, esputo, aspirado bronquial, médula ósea o biopsia
ganglionar, se siembra en medios de Sabouraud, agar sangre y micosel agar; se incuban a
temperatura de 28 oC hasta por 6 semanas. Se ha descrito dos tipos morfológicos de
colonias: Blancas que corresponde al tipo A (albino) y las pardas al tipo B (brown). Ambas
tienen aspecto lanoso algodonoso, liso y cubren una gran superficie de los medios de cultivo.
Microscópicamente se observan abundantes macroconidias tuberculadas, de 8 a 14 µm de
diâmetro, redondas u ovaladas, emergen de conidióforos cortos; también se observan
microconidias de 2 a 4 µ de diâmetro, esféricos, de pared lisa, nacen de conidióforos cortos
y angostos. (Baddley JW, 2011)
2.8.5 BIOPSIA .
Son útiles en los casos de histoplasmosis muco-cutánea. La imagen histológica muestra en
lesiones tempranas una reacción inflamatoria aguda con numerosos polimorfo nucleares y
macrófagos que contienen gran cantidad de levaduras intracelulares de histoplasma de 2 a 4
µm de diâmetro y de forma oval, con brotes pequeños. Posteriormente se pueden presentar
el infiltrado granulomatoso de células epiteliales y células gigantes multinucleadas, con áreas
de necrosis. Para observar las estructuras fúngicas se requiere utilizar tinciones de Giemsa,
PAS o Grocott. (Baddley JW, 2011)
2.8.6 PRUEBAS SEROLÓGICAS
En la sangre aparecen anticuerpos fijadores. Se valora precipitinas y aglutininas, su
positividad es de acuerdo a la evolución del padecimiento. Son positivas en el 90% de los
pacientes con histoplasmosis a partir de la cuarta semana después del contacto y la presencia
de anticuerpos puede durar algunos años, por lo que no es posibl diferenciar entre infecciones
31
recientes y pasadas. Tienen valor limitado para la fase aguda de la infección y en pacientes
inmunosuprimidos.
Existen dos pruebas sexológicas:
-Inmunodifusión en gel
-Fijación de complemento.
La inmunodifusión se realiza mediante la técnica de Ouchterlony, utiliza antígenos M y H y
es muy útil cuando se combina con la reacción de fijación del complemento (RFC). Es una
técnica sencilla, rápida y de bajo costo, dando buenos resultados. La reacción de fijación del
complemento, es una de las más sencillas y específicas del complemento; indica tanto el
valor diagnóstico, como el pronóstico. Aparece aproximadamente a la segunda semana
después de la infección, y se mantiene todo el tiempo que la histoplasmosis esta activa. Un
título igual o mayor de 1:16 indica una enfermedad activa o en progresión. (Koepsell S, 2012)
2.8.6 ANÁLISIS DE ANTÍGENO URINARIO
Tiene una sensibilidad mayor del 90% en la enfermedad diseminada en pacientes con SIDA,
y se usa para el diagnóstico de recaídas. (ONUSIDA, 2013)
2.8.7 INTRADERMORREACCIÓN (IDR) A LA HISTOPLASMINA
Resulta positiva en los pacientes con enfermedad; pero los sudamericanos sanos muestran
positividad falsa recurrentes. Tienen valor de primocontacto y nos demuestra
hipersensibilidad tardia. Su utilidad es básicamente para estudios epidemiológicos, pero
tiene poco valor diagnóstico 1,5. g. Pruebas moleculares La reacción en caderna a la
polimerasa (PCR), es uno de los métodos altamente específicos. (Taylor ML, 2010)
2.8.8 RAYOS X Y TOMOGRAFÍA
Son útiles e indispensables para los casos pulmonares, meníngeos y óseos. (Wengenack NL,
2014)
32
2.8.9 DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO
Los métodos inmunológicos son empleados para la detección de anticuerpos específicos
o para la detección de antígenos circulantes, a partir de diferentes fluidos corporales. En
el caso de esta micosis, las más utilizadas para la búsqueda de anticuerpos son las técnicas
de inmunoprecipitación. Es utilizada la doble difusión, que comienza a positivizarse dos
a tres semanas después de la exposición al hongo. Los primeros anticuerpos precipitantes
aparecen contra la fracción M del hongo (de micelio). Los que precipitan contra la fracción
H (asociada a la histoplasmosis activa), son más tardíos, pudiendo estar ausentes. Este
estudio constituye uno de los pilares diagnósticos en los pacientes inmunocompetentes,
perdiendo valor en los inmunodeprimidos.
Otras pruebas inmunológicas que se utilizan son: aglutinación de látex y ELISA. La
detección de antígenos circulantes por alguna de estas técnicas adquiere relevancia en los
pacientes inmunodeprimidos. (Riviere S, 2012)
33
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El estudio se realizara en la provincia del Guayas en la ciudad de Guayaquil en el Hospital
Jose Daniel Rodriguez Maridueña
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
El universo es toda la población de personas con VIH/SIDA hospitalizados en la clínica
de atención integral del Hospital Jose Daniel Rodriguez Maridueña desde el año 2014
hasta el 2015.
3.2.2 MUESTRA
Se realizó recolección de muestra en dos tiempos, primero se recogieron los casos con
diagnostico confirmado de Histoplasmosis progresiva diseminada por el método
confirmatorio utilizado en dicho hospital (examen histopatológico directo por tinción) y
luego se recogieron los controles entre los pacientes ingresados con sospecha de cualquier
infección oportunista, durante el mismo periodo, en el cual fueron ingresados los casos
confirmados y que además se les haya realizado exámenes para descartar el diagnostico de
histoplasmosis.
34
3.3 VIABILIDAD
El Proyecto reúne características, condiciones técnicas y operativas que aseguran el
cumplimiento de sus metas y objetivos pues todos los componentes que lo conforman están
enmarcados dentro del contexto de un enfoque integrado, que trata de consolidar un proceso
que recoge las experiencias de médicos, consultas de investigaciones que se han hecho sobre
el tema y además los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera para su ejecución.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluyeron en el estudio los pacientes que reúnan los siguientes requisitos:
Pacientes adultos y adolescentes mayores de 15 años, de ambos sexos, con
diagnostico confirmatorio de VIH por Elisa o Western Blot.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Se excluyeron a pacientes
Menores de 15 años.
Pacientes a los que no se realizó pruebas diagnósticas para histoplasmosis
3.4.3 CRITERIOS DE SALIDA
Pacientes cuyas historias clínicas tengan datos incompletos.
3.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION
35
VARIABLE DEFINICION INDICADOR ESCALA
EDAD Tiempo transcurrido a partir
del
nacimiento de un individuo, número de años cumplidos a la
fecha del diagnóstico
Años Cuantitativa
15 – 30
31 – 45 46 – 60
>60
SEXO El sexo es un proceso de
combinación y mezcla de rasgos genéticos a menudo
dando por resultado la
especialización de organismos en variedades
femenina y masculina
(conocidas como sexos)
Características
sexuales secundarias
Cualitativa
Femenino Masculino
CONTEO CD4 Linfocitos T efectores o
simplemente linfocitos Th, son
un subgrupo de linfocitos que tienen un papel muy
importante en establecer y
maximizar las capacidades de defensa del sistema
inmunitario.
Número de
linfocitos T
CD4-positivos por unidad de
sangre
Cuantitativa
>150
células/ml <150
células/ml
VISCEROMEGALIA La hepatomegalia es un
aumento patológico del
tamaño del hígado, cara anterior mayor a 12 cm.
Esplenomegalia es un agrandamiento patológico del
bazo o estructura esplénica
más allá de sus dimensiones normales (11 cm).
Aumento de
tamaño medido
en CM por ecografía.
Cualitativa
Si
No
FIEBRE La fiebre es un aumento en la
temperatura corporal por
encima de lo que se considera normal.
Temperatura axilar se
encuentra mayor a 37.7°C.
Grados centígrados Cualitativa
Si
No Fiebre
prolongada si duración
mayor a 30 días.
Lesiones cutáneas Cambio anormal en la
morfología o estructura de la piel producida
por un daño externo o interno.
Presencia de
pápula macula
vesícula
nódulo ampolla
pústula
Cualitativa
Si No
Deshidrogenas
a láctica
La LDH pasa a la sangre ante
toda destrucción de estos tejidos (traumática, infecciosa
o neoplásica), por lo que su
elevación en el suero es un signo inespecífico de
organicidad de un proceso, es
decir, de que un órgano o tejido ha sido lesionado. El
valor normal de la
concentración sanguínea de
LDH es: 105 - 333 UI/l.
Unidades
internacionales por litro.
Cuantitativa
Menor a 333 UI/l
Mayor de
333 UI/l
Fosfatasa alcalina Estas enzimas proceden de la
ruptura normal de las células
sanguíneas y de otros tejidos. Este examen se hace para
diagnosticar enfermedad del
hígado y del hueso. El rango normal es 30 – 120
UI/L
Unidades
internacionales
por litro.
Cuantitativa
Menor de
120 UI/L Mayor de
120 UI/L
Transaminasa
glutámica
oxalacética (AST)
Es una enzima
aminotransferasa que se
encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos,
Unidades
internacionales
por litro
Cuantitativa
Menor de 35
UI/L Mayor de 35
36
especialmente en el corazón,
el hígado y el tejido muscular.
La AST se eleva en cualquier
situación que exista daño hepático. Valor normal
0 - 35 UI/L.
UI/L
Transaminasa
glutámica pirúvica (ALT)
Enzima Aminotransferasa con
gran concentración en el hígado y en menor medida en
los riñones, corazón y
músculos. Aminotransferasa más específicamente hepática
que la alanina
aminotransferasa (ALT), aparece más elevada en las
enfermedades hepáticas. Los
valores normales 0 – 45 UI/L.
Unidades
internacionales por litro
Cuantitativa
Menor de 45 UI/L
Mayor de 45
UI/L
Sitio de
Confirmación
microbiológica
directa, histopatológico
o cultivo.
Asilamiento de Histoplasma
Capsulatum en cualquier
espécimen biológico obtenido
de paciente en estudio.
Presencia de
Histoplasma
Capsulatum a la
observación directa.
Cualitativa
Medula ósea
Intestino
delgado Colon
Ganglio
Sangre Otros.
37
3.7 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
La selección de la muestra se efectuó por aleatorización simple mediante el uso de un
software estadístico.
3.8 TIPO DE INVESTIGACION
Estudio observacional transversal de casos y controles para evaluación de capacidad
diagnostica de las pruebas usadas en la confirmación de Histoplasmosis Diseminada.
Pacientes ingresados en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña periodo 2014-
2015
38
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES Agost. Sept. Oct. Nov. Dic. Ener. Febr. Marzo Abril Mayo
Entrega de tema
de tesis para su
aprobación.
Revisión
Bibliográfica
Entrega de
anteproyecto
Entrega de oficio
para la obtención
de datos clínicos
Recolección de
datos.
Procesamiento
de hojas de
recolección de
datos.
Aanálisis y
Tabulación de
datos obtenidos.
Evaluación de
resultados
Detalles para
finalización
Entrega de
trabajo de
titulación.
39
3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS
La obtención de datos que he almacenado para la realización de esta investigación serán
interpretados de la manera más concisa, explicita, secuencial y numérica posible; omitiendo
datos confidenciales del paciente, para que estos datos puedan ser expuestos libremente en
dicha investigación sin ocasionar daños ni perjuicios a estas personas.
3.11 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.11.1 RECURSOS HUMANOS.
Interno rotativo de medicina
Tutor asignado
Área de oncología, gastroenterología y cirugía del hospital de solca
Personal del área de estadística.
3.11.2 RECURSOS FISICOS.
Referentes metodológicos y bibliográficos.
Computadora con acceso a internet
Hojas para recolección de datos.
Material de oficina.
40
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. DISTRIBUCION SEGÚN EL SEXO EN LOS PACIENTES CON
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
SEXO NUMERO PORCENTAJE
FEMENINO 37 37%
MASCULINO 63 63%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0
10
20
30
40
50
60
70
FEMENINO MASCULINO
NUMERO PORCENTAJE
41
4.2 DISTRIBUCION SEGÚN LA EDAD EN LOS PACIENTES CON
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
EDAD NUMERO PORCENTAJE
20-35 32 32%
36-50 63 63%
51-64 4 4%
65 Y MAS 1 1%
32%
63%
4%1%
NUMERO
20-35 36-50 51-64 65 Y MAS
42
4.3 CARACTERISTICAS CLINICAS EN LOS PACIENTES CON
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
VARIABLES NUMERO PORCENTAJE
HEPATOMEGALIA
SI 27 27%
NO 73 73%
ESPLENOMEGALIAS
SI 19 19%
NO 81 81%
FIEBRE
SI 93 93%
NO 7 7%
0 20 40 60 80 100
VARIABLES
HEPATOMEGALIA
SI
NO
ESPLENOMEGALIAS
SI
NO
FIEBRE
SI
NO
Series2 Series1
43
4.4 DISTRIBUCION SEGÚN LAS LESIONES EN LA PIEL EN LOS
PACIENTES CON HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
VARIABLES NUMERO PORCENTAJE
LESIONES EN LA PIEL
SI 12 12%
NO 88 88%
TIPO DE LOCALIZACION
PAPULA 6 6%
VESICULA 4 4%
MACULA 2 2%
LOCALIZACION DE LESIONES EN LA PIEL
DORSO 8 8%
EXTREMIDADES 2 2%
GENERALIZADAS 2 2%
00.10.20.30.40.50.60.70.80.91
0102030405060708090
100
Series1 Series2
44
4.5 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO EN LOS PACIENTES CON
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
VARIABLES NUMERO PORCENTAJE
LEUCOPENIA
SI 38 38%
NO 62 62%
TROMBOCITOPENIA
SI 19 19%
NO 81 81%
LDH
SI 86 86%
NO 14 14%
TGO
SI 67 67%
NO 33 33%
TGP
SI 60 60%
NO 40 40%
FOSFATASA ALCALINA
SI 93 93%
NO 7 7%
00.10.20.30.40.50.60.70.80.91
0102030405060708090
100
Título del gráfico
Series1 Series2
45
4.6 PORCENTAJES DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
EMPLEADAS EN EL DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL DE LA
HISTOPLASMOSIS SISTEMICA
METODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
TINCIONES 43% 98%
CULTIVO 50% 98%
ANTIGENO URINARIO 81% 96%
PCR/ANTIGENO M 96% 97%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
TINCIONES
CULTIVO
ANTIGENO URINARIO
PCR/ANTIGENO M
ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD
46
4.7. CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES DE PRUEBAS DIAGNOSTICA
CLÍNICAS DE ACUERDO A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
HEPATOMEGALIA 56% 98%
ESPLENOMEGALIA 30% 98%
FIEBRE 72% 54%
LESIONES EN LA PIEL 7% 94%
56
%
30
%
72
%
7%
98
%
98
%
54
%
94
%
H E P A T O M E G A L I A E S P L E N O M E G A L I A F I E B R E L E S I O N E S E N L A P I E L
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
47
4.7. CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES DE PRUEBAS DIAGNOSTICA
CLINICAS DE ACUERDO A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL
RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015
VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
NIVEL DE CDA 73% 31%
LEUCOPENIA 49% 51%
TROMBOCITOPENIA 80% 6%
LDH 93% 48%
FOSFATASA ALCALINA 90% 58%
TGO 67% 49%
TGP 50% 63%
HISTOPATOLOGICO 64% 95%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
HISTOPATOLOGICO TGP TGO
FOSFATASA ALCALINA LDH TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA NIVEL DE CDA
48
CAPITULO V
DISCUSION
La Histoplasmosis sistémica es una de las principales infecciones oportunistas
encontradas en los pacientes hospitalizados en la unidad de atención para personas que
viven con virus del VIH/SIDA, al realizar el análisis de los datos encontrando una
prevalencia según reportes histopatológicos de 35 %. El análisis de clase latente en el
paquete informático Latent Gold reportó una prevalencia estimada de 50%, dicho
aumento puede explicarse porque no se cuenta con métodos de diagnósticos que puedan
ser considerados estándar de referencia (muy alta sensibilidad y especificidad). El
método utilizado en el HEG como prueba de confirmatoria es la observación
microscópica directa por tinción que posee sensibilidad de 43% y especificidad de 98%,
lo cual presenta una alto porcentaje de falsos negativos (17,18).
Los resultados obtenidos en relación a signos y síntomas son similares para frecuencia
de hepatomegalia, esplenomegalia y discrepante en fiebre prolongada, adenopatías.
En relación a resultados de laboratorio la elevación de transaminasa glutámica
oxalacética presentó un poder de confirmación inútil y un poder de exclusión bueno
estadísticamente significativo. Los demás en los que hubo relaciones estadísticamente
significativas se observó poder de confirmación inútil para Trombocitopenia, LDH y
fosfatasa alcalina, con poder de exclusión débil. Nuevamente estas alteraciones se
presentan también en tuberculosis.
En base a estos resultados se podría asegurar que si un paciente con infección por el
virus del VIH/SIDA presenta una o más variables clínicas (fiebre, hepatomegalia y
adenopatías) y una o más alteraciones de laboratorio (elevación de TGO, LDH, fosfatasa
alcalina ytrombocitopenia), hay una mayor probabilidad de que su diagnóstico sea
Histoplasmosis.
49
CONCLUSION
La prevalencia estimada mediante análisis de clase latente de Histoplasmosis
Sistémica en pacientes hospitalizados en la unidad de atención para personas que
viven con virus del VIH/SIDA del Hospital Dr. Jose Daniel Rodriguez Maridueña,
fue del 35% en base a los resultados obtenido por la prueba de diagnóstico definitivo
disponible en el hospital(estudio histopatológico), pero la prevalencia estimada al
realizar el modelo fue superior al 50%, debido a los métodos diagnósticos definitivo
disponibles poseen baja sensibilidad y muy buena especificidad lo cual origina un
alto número de falsos negativos.
En las características demográficas encontramos que el grupo de edad más afectado
es entre 20 y 35 años, en cuanto al sexo la afección hombre a mujer fue en relación
3:1.
De las variables clínicas las únicas con resultados estadísticamente significativos
fueron la hepatomegalia, adenopatías y fiebre prolongada, de las cuales se identificó
que poseían un excelente poder de confirmación pero un inútil poder de exclusión.
En cuanto a las variables de laboratorio presentaron resultados estadísticamente
significativos la elevación de fosfatasa alcalina con un poder de confirmación débil
y la trombocitopenia, elevación de LDH, elevación de la TGO que presentaron un
poder de confirmación inútil, pero poder de exclusión débil para las dos primeras y
bueno para la última.
Una vez obtenido los poderes de confirmación se graficaron en la escala de certeza
y se observó que con los poderes de confirmación obtenidos con la presencia de 2
criterios mayores o 1 mayor preferentemente hepatomegalia 81 asociado a 2 menores
positivos se tendría una certeza de casi el 99.9% para el diagnóstico de
Histoplasmosis progresiva diseminada.
También se demostró que es imposible descartar el diagnostico de tuberculosis con
base en las alteraciones clínicas y de laboratorio presentada en las dos patologías.
50
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS
Realizar un estudio multicéntrico para la validación del escore en una muestra mayor
de pacientes, con el fin de evaluar su rendimiento diagnóstico y aplicarlo a pacientes
con tuberculosis para ver el grado de certeza para diferenciar las dos patologías en
el cual además de pacientes hospitalizados, se incluya a pacientes ambulatorios.
Incluir modelo de predicción para Tuberculosis para evaluar el rendimiento e ambos
en una muestra mayor.
Realizar el escore de predicción clínica para diagnóstico de Histoplasmosis sistemica
a todos los pacientes que ingresen en la unidad de atención a para personas que viven
con virus del VIH/SIDA del hospital Dr. Dr. Jose Daniel Rodriguez Maridueña, para
evaluar su rendimiento y ver si con su aplicación evitamos que se produzcan
complicaciones debidas al inicio tardío del tratamiento.
Utilizar el árbol de decisiones para optimizar el manejo del paciente dependiendo
de su condición clínica y el riesgo vital que presente. Además de acuerdo a las
características clínicas que tengan mayor poder de confirmación realizar tratamiento
empírico en caso de tener pruebas de diagnóstico confirmatorio negativas.
51
ANEXOS
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE MUESTRA
“HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PRINCIPALES METODOS DIAGNOSTICOS
UTILIZADOS”
DATOS DE INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE: EDAD: SEXO:
HC: FECHA DX DE VIH :
52
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