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Terapia combinada en DM 2
Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2
Dr. Javier LafitaServicio de EndocrinologíaHospital de Navarra
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Riesgo Vascular en Navarra (RVN). Viñes JJ, Guembe MJ, González Diego P, Amézqueta C, Sobejano I, Grijalba A, Moreno C, Serrano M.Pamplona: Gobierno de Navarra, Anales del Sistema Sanitario de Navarra,2008; Monografía nº 4: 1-117.
Prevalencia de Diabetes Mellitus en Navarra
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El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones en el momento del diagnóstico
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Retinopatía Diabética
Primera causa de ceguera en adultos1,2
Nefropatía Diabética
Primera causa de insuficiencia
renal terminal3,4
Enfermedad Coronaria
IctusIncremento mortalidad 2 – 4 veces por enfermedad CV y
ACV5
Neuropatía Diabética
Primera causa de amputación no traumática
de EEII7,8
8/10 individuos con diabetes muere por enfermedad CV6
Complicaciones de la diabetes
Vasculopatiaperiférica
2 a 4 veces aumento de la mortalidad cardiovascular y
de ictus
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UKPDS Diabetes Tipo 2. . . Una Enfermedad Progresiva Efecto del Tratamiento sobre la HbA1c
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
9
8
7
6
00 3 6
6.2% límite alto del rango normal
Objetivo de la ADA
Acción de la ADA
9 12 15Años desde la randomización
ConvencionalIntensivo
Med
ian
a d
e H
bA
1c (
%)
Valores de la mediana (7.0% vs. 7.9%)
7.4%
8.4%
8.7%
6.6%
7.5%
8.1%
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UKPDS 33. Control intensivo con sulfonilureas y/o insulina vs. tratamiento convencional
Evento RR Log Rank (p) Cualquier end-point 0,88 (0,79 – 0,99) 0,029
Muerte secundaria a diabetes 0,90 (0,73 – 1,11) 0,34Mortalidad global 0,94 (0,80 – 1,10) 0,44IAM 0,84 (0,71 – 1,00) 0,052Ictus 1,11 (0,81 – 1,51) 0,52Amputación o muerte por PVD 0,65 (0,36 – 1,18) 0,15
Microvascular 0,75 (0,60 – 0,93) 0,0099
Lancet 1998; 352: 837–53
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Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes(UKPDS 35): prospective observational study
BMJ 2000;321;405-412
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ADA (US)1
HbA1c < 7% IDF (Mundial)3
HbA1c < 6.5%
CDA (Canadá)4
HbA1c 7%
NICE (UK)5
HbA1c 6.5–7.5%
AACE (US)2
HbA1c 6.5% ALAD (Latino América)6
HbA1c < 6–7%
Australia8
HbA1c 7%
IDF (Región Oeste del Pacífico)7
HbA1c 6.5%
1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf
3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167.
7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.
Las guías recomiendan mantener las cifras de HbA1c lo más próximas posible a la normalidad manteniendo el perfil de seguridad
Objetivo para HbA1c :
Recomendaciones de las guías
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UKPDS: 10 años de seguimiento
Años
HbA1c
N.Eng.J.Med 2008; 359: 1577 - 1589
Mediana: 7,9 (6,8 – 9,2)
Mediana: 8,5 (7,3 – 9,7)Mediana: 8 (6,9 – 9,4)
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UKPDS – 10 años después
NEJM 2008; 359:1577 - 1589
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UKPDS – 10 años después
![Page 11: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/11.jpg)
Medias de HbA1c, según el tiempo de evolución (Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006)
Año: p = 0,01Evolución: p < 0,001Interacción: p= 0,065
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Medias de HbA1c, según tipo de tratamiento(Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006)
Año: p = 0,018Tratamiento: p < 0,001Interacción: p= n.s.
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Conclusiones: - El control de la diabetes tipo 2 presenta un empeoramiento progresivo, a lo largo de la evolución, lo que obliga a escalonar correctamente el tratamiento
- Una mediana de glucemia de 201 (163 – 247) vs 222 (180 – 264), durante 15 años, consigue una reducción de complicaciones microangiopáticas del 7 al 40%. Seguido de un periodo de 8 años con mediana similar de glucemia de 205 (166 – 254), el grupo de control intensivo desde el diagnóstico presenta una menor mortalidad y disminución de algunas complicaciones macrovasculares, lo que de nuevo confirma la memoria glucémica
![Page 14: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/14.jpg)
Position statement of the ADA and A.C.C.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192
J.A.C.C. 2009; 53: 298 - 304
![Page 15: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/15.jpg)
Position statement of the ADA and A.C.C.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192
J.A.C.C. 2009; 53: 298 - 304
![Page 16: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/16.jpg)
Conclusiones ADA – ACC 2009
• Puede mantenerse el objetivo de control de HbA1c < 7% o inferior en pacientes: con corta evolución de la diabetes, larga esperanza de vida, y sin enfermedad cardiovascular significativa.
• El objetivo debe ser menos estricto en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o patologías asociadas que lo contraindiquen.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192
J.A.C.C. 2009; 53: 298 - 304
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¿De qué fármacos disponemos para el tratamiento oral de la diabetes?
![Page 18: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/18.jpg)
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre
Glucosa en Plasma
En comparación al valor normal
-10 -5 00 5 10 15 20 25 300
100
200
Años
Riesgo de Diabetes Disfunción de la célula-
%
Glucosa en ayunas
Glucosa post-prandial
Nivel de Insulina
Resistenciaa la Insulina
Función de la célula
100
200150
300250
350
mg/dl
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Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales
Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas.
Absorción Absorción de glucosade glucosa
Secreción insuficiente Secreción insuficiente de insulinade insulina
Resistencia Resistencia a la insulinaa la insulina
Páncreas
↓Glucemia
Músculo y tejido adiposoHígado
Biguanidas
TZD Biguanidas
SulfonilureasMeglitinidas
TZD
Inhibidores de la α-glucosidasa
Intestino
Inhibidores de la DPP-4Análogos de GLP-1
Inhibidores de la DPP-4Análogos de GLP-1
Biguanidas
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Importancia de la antropometría en el desarrollo de la Diabetes tipo 2
Masa grasa similar
Diabetes No Diabetes
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1 2 3 4 5 6
Años
Pro
bab
ilid
ad li
bre
de
dia
bet
es
Int.
Control
Finnish Diabetes Prevention Study Group 2001
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4
Años
Inc
ide
nc
ia a
cu
mu
lad
a d
e
dia
be
tes
(%
)
Placebo Metformina Diet-Ejer
Diabetes Prevencion Program Research Group 2002
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Metformina
Mecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa; estímulo de la tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de insulina y del factor del crecimiento epidérmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa en fibroblasto
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UKPDS – 10 años después Metformina
NEJM 2008; 359:1577 - 1589
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Metformina
Clinica: Disminución de la producción hepática de glucosa y mejoría, probablemente indirecta, de la captación de glucosa.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1,5 %. Rara hipoglucemia
Recomendación: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede asociarse con el resto de fármacos
Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 30)
- ¿IC?, ¿Respìratoria? o Hepática graves
- Edad > 80 años
Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%)
Vigilar niveles de vitamina B12
¿Acidosis láctica ?
Endocrinología. H. de Navarra
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Glitazonas: Mecanismo de acción
Receptores PPAR-γEndocrinología. H. de Navarra
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Glitazonas: Mecanismo de acción
Adiponectina
Resistina
Angiotensina II
TNF
PAI-1
Ac. Grasos Libres
Leptina PPAR
Endocrinología. H. de Navarra
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Glitazonas
Clinica: Potencian el almacenamiento de triglicéridos y lipogenesis
Mejoran la utilización de la glucosa
Incrementan el peso
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia
Recomendación: Tratamiento asociado a Metformina, cuando ésta fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sóla o asociada a secretagogos. No recomendada su utilización con insulina
Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado I o superior
- Rosiglitazona no seguridad en C. Isquémica probada
- Hipertransaminasemia > 2,5 LAN
Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca
Anemia
¿Cardiopatía isquémica?
OsteoporosisEndocrinología. H. de Navarra
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NEJM 2007; 356: 2457 - 2471
![Page 31: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/31.jpg)
NEJM 2007; 356: 2457 - 2471
Metaanálisis Rosiglitazona y Riesgo Vascular
![Page 32: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/32.jpg)
7
6
5
4
3
2
1
00 12 24 36 48 60
Inci
denc
ia a
cum
ulad
a (%
)
Infarto agudo de miocardio (Adjudicado)
Rosiglitazona
Control
Meses
0
7
6
5
4
3
2
1
012 24 36 48 60
Inci
denc
ia a
cum
ulad
a (%
)
Insuficiencia cardiaca congestiva (Adjudicado)
Rosiglitazona
Control
Meses
Home PD, et al. N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):28-38.
RECORD: Kaplan-Meier análisis de objetivos secundarios. Interim analisys
NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
> Con RSG; descrito en ficha técnica
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Lancet 2005; 366: 1279 - 1289
![Page 34: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/34.jpg)
Prevención cardiovascular con Pioglitazona
PROACTIVE study. Lancet 2005; 366: 1279 - 1289
![Page 35: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/35.jpg)
Prevención cardiovascular con Pioglitazona
PROACTIVE study. Lancet 2005; 366: 1279 - 1289
![Page 36: Terapia combinada en DM 2 Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020207/54e0ba2c4a79595b298b5934/html5/thumbnails/36.jpg)
GlinidasSulfonilureas
Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas
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Sulfonilureas
Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina
Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia. Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a insulina
Contraindicaciones: - Insuficiencia renal
- Alergia a Sulfamidas
Efectos secundarios: Hipoglucemias
Aumento de peso
Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco
Endocrinología. H. de Navarra
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UKPDS – 10 años después
NEJM 2008; 359:1577 - 1589
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Estudio ADVANCE – Resultados
NEJM 2008; 358:2560 - 2572
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Glinidas: Repaglinida y Nateglinida
Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina, incluida la precoz
Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia (No Nateglinida). Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a Insulina.
Repaglinida: utilizable en insuficiencia renal moderada
Contraindicaciones: - No asociar a fibratos por riesgo de hipoglucemia
Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas en algunos trabajos)
Endocrinología. H. de Navarra