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Estudio HAPOEstudio HAPO
Hyperglicemia and Adverse Hyperglicemia and Adverse Pregnancy outcomesPregnancy outcomes
Dra. Rosina OrdoquiDra. Rosina OrdoquiDra. Adriana HernándezDra. Adriana Hernández
Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo
Pedersen 1952Pedersen 1952
“ “ La hiperglicemia materna causa La hiperglicemia materna causa hiperglicemia fetal que evoca una hiperglicemia fetal que evoca una respuesta exagerada a la insulina “ respuesta exagerada a la insulina “
The HAPO studyThe HAPO study
TheThe New England Journal ofNew England Journal of Medicine Medicine May 8, 2008 Vol. 358 no. 19May 8, 2008 Vol. 358 no. 19 HAPO Study Cooperative Research HAPO Study Cooperative Research
Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA.MS, Sacks DA.
PROBLEMA:PROBLEMA:
La hiperglicemia materna, aún sin La hiperglicemia materna, aún sin configurar una Diabetes gestacional, configurar una Diabetes gestacional, se asocia con resultados neonatales se asocia con resultados neonatales adversos?adversos?
METODOSMETODOS
25.505 pacientes, bajo 25.505 pacientes, bajo consentimiento informadoconsentimiento informado
Entre julio 2000 y abril 2006 Entre julio 2000 y abril 2006 (5años,9 (5años,9 meses) meses)
15 centros de 9 países (multinacional)15 centros de 9 países (multinacional) Población étnicamente heterogénea.Población étnicamente heterogénea. PTOG 75 g. Glucosa semana 24-32 del PTOG 75 g. Glucosa semana 24-32 del
embarazoembarazo
CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADACARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADACARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADACARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
CRITERIOS DE EXCLUSIÓNCRITERIOS DE EXCLUSIÓN
EdadEdad menor de 18 añosmenor de 18 años FUM incierta y sin eco precozFUM incierta y sin eco precoz Inhabilidad para completar PTOGInhabilidad para completar PTOG Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Embarazo por FIV o inducción ovulatoriaEmbarazo por FIV o inducción ovulatoria Infección por VIH, VHB, VHCInfección por VIH, VHB, VHC Diagnostico de DM pregestscionalDiagnostico de DM pregestscional Diagnostico de DM durante embarazo en cursoDiagnostico de DM durante embarazo en curso
participantes cuya Glicemia de ayunas era >105 participantes cuya Glicemia de ayunas era >105 mg/dL y/o su Glicemia post SOG >200 mg/dL.mg/dL y/o su Glicemia post SOG >200 mg/dL.
CARACTERISTICAS DEL ESTUDIOCARACTERISTICAS DEL ESTUDIO
Fue un estudio de Fue un estudio de relaciónrelación de de EXPOSICIÓN DE DAÑO – EFECTOEXPOSICIÓN DE DAÑO – EFECTO Daño: Daño: HIPERGLUCEMIA MATERNAHIPERGLUCEMIA MATERNA Efecto: diversos Efecto: diversos EVENTOSEVENTOS estudiados estudiados
ProspectivoProspectivo ObservacionalObservacional De cohorteDe cohorte Doble ciegoDoble ciego
EVENTOS PRIMARIOSEVENTOS PRIMARIOS
Peso al nacer mayor al P 90 para EGPeso al nacer mayor al P 90 para EG CesáreaCesárea Hipoglicemia neonatal sintomáticaHipoglicemia neonatal sintomática Péptido C mayor del P 90 para EG Péptido C mayor del P 90 para EG
(hiperinsulinemia fetal)(hiperinsulinemia fetal)
EVENTOS SECUNDARIOSEVENTOS SECUNDARIOS
Nacimiento pretérmino Nacimiento pretérmino menos de 37 semanas EGmenos de 37 semanas EG
Distocia de hombroDistocia de hombro Sufrimiento fetalSufrimiento fetal Necesidad de cuidado intensivo Necesidad de cuidado intensivo
neonatalneonatal Hiperbilirrubinemia neonatalHiperbilirrubinemia neonatal PreeclampsiaPreeclampsia
ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO
P<0,001: significación estadística P<0,001: significación estadística glicemia, glicemia, edad, edad, IMC, IMC, PAM PAM todos los resultados EXCEPTO:todos los resultados EXCEPTO:
Hipoglucemia neonatal y distocia de Hipoglucemia neonatal y distocia de hombro: P<0,05 (porque son poco hombro: P<0,05 (porque son poco frecuentes)frecuentes)
ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO
Variables continuas:Variables continuas: MediaMedia DEDE
Variables categóricas:Variables categóricas: NuméricasNuméricas %%
GLUCEMIA : continua/ categóricaGLUCEMIA : continua/ categórica Dos Modelos de análisis multivariado Dos Modelos de análisis multivariado
(factores de confusión)(factores de confusión)
GLUCEMIA MATERNA: COMO VARIABLE GLUCEMIA MATERNA: COMO VARIABLE CATEGORICACATEGORICA
CATEGORIACATEGORIA G.AYUNOG.AYUNO 1h SOG1h SOG 2h SOG2h SOG
11 < 75< 75 < 105< 105 < 90< 90
22 75 - 7975 - 79 106 - 132106 - 132 91 - 10891 - 108
33 80 - 8480 - 84 133 - 155133 - 155 109 - 125109 - 125
44 85 - 8985 - 89 156 - 171156 - 171 126 - 139126 - 139
55 90 - 9490 - 94 172 - 193172 - 193 140 - 157140 - 157
66 95 - 9995 - 99 194 - 211194 - 211 158 – 158 – 177177
77 > 99> 99 > 211> 211 > 177> 177
RESULTADOSRESULTADOS
RESULTADOSRESULTADOSPARTICIPANTESPARTICIPANTES
Participantes: 53.295 elegibles en los 15 Participantes: 53.295 elegibles en los 15 centros de 9 paísescentros de 9 países 28.562 (53%) 28.562 (53%) aceptaronaceptaron participar participar
25.505 completaron la PTOG:25.505 completaron la PTOG: 746 ( 2.9%) excluidas porque no eran 746 ( 2.9%) excluidas porque no eran
ciegociego 1412 ( 5.5%) excluidas por estar fuera del 1412 ( 5.5%) excluidas por estar fuera del
contexto del HAPOcontexto del HAPO 31 (0.1%) excluidas por datos insuficientes31 (0.1%) excluidas por datos insuficientes
Total de pacientes estudiadas: Total de pacientes estudiadas: 23.316 23.316
RESULTADOS: PARTICIPANTESRESULTADOS: PARTICIPANTES
De las 23.316 pacientes estudiadas:De las 23.316 pacientes estudiadas: 48% : raza blanca48% : raza blanca 11.6%: raza negra11.6%: raza negra 8.5% : hispanas8.5% : hispanas 29% : asiáticas / orientales29% : asiáticas / orientales
Promedio de edad: 29.2 años Promedio de edad: 29.2 años Promedio de glucemiasPromedio de glucemias
Ayuno = 80.9 mg/dlAyuno = 80.9 mg/dl 1 hr SOG = 134 mg/dl1 hr SOG = 134 mg/dl 2 hr SOG = 110 mg/dl2 hr SOG = 110 mg/dl
RESULTADOS: PARTICIPANTESRESULTADOS: PARTICIPANTES
2 muertes maternas ( 1 TEP y 1 NA)2 muertes maternas ( 1 TEP y 1 NA) 14 Eclampsias14 Eclampsias 321 casos de malformaciones fetales321 casos de malformaciones fetales 130 muertes perinatales130 muertes perinatales 89 fetales89 fetales 41 NN o infancia41 NN o infancia
RESULTADOSRESULTADOSANALISIS CATEGORICOANALISIS CATEGORICOFRECUENCIA FRECUENCIA DE CADA EVENTO PRIMARIO EN RELACION CON LAS 7 DE CADA EVENTO PRIMARIO EN RELACION CON LAS 7 CATEGORÍAS DE GLUCOSA MATERNACATEGORÍAS DE GLUCOSA MATERNA
Con el aumento de los niveles de Con el aumento de los niveles de glucemia materna, la frecuencia de glucemia materna, la frecuencia de cada evento primario aumenta, pero cada evento primario aumenta, pero menos la hipoglucemia clínica menos la hipoglucemia clínica neonatal que los otros.neonatal que los otros.
RESULTADOSRESULTADOSASOCIACIÓN ENTRE GLUCOSA MATERNA (categorica) CON CADA ASOCIACIÓN ENTRE GLUCOSA MATERNA (categorica) CON CADA EVENTO PRIMARIO EVENTO PRIMARIO AJUSTADO POR ODDS RATIO E INTERVALO DE AJUSTADO POR ODDS RATIO E INTERVALO DE CONFIANZACONFIANZA
FUERTE asociación con FUERTE asociación con PN > p90PN > p90 : aumenta : aumenta a medida que crecen las categorías de a medida que crecen las categorías de glucemia.glucemia.
FUERTE asociación entre FUERTE asociación entre Péptido CPéptido C cordonal > p90 y glucemia materna.cordonal > p90 y glucemia materna.
El riesgo para cesárea aumenta con el El riesgo para cesárea aumenta con el incremento de glucemia materna, pero con incremento de glucemia materna, pero con una relación mas débil( odds ratio no se una relación mas débil( odds ratio no se aleja mucho de 1)aleja mucho de 1)
La relación con hipoglucemia clínica La relación con hipoglucemia clínica neonatal fue sustancialmente débil.neonatal fue sustancialmente débil.
RESULTADOSRESULTADOSANALISIS CONTINUOANALISIS CONTINUO
Eventos secundarios: Eventos secundarios: 12 de 15 eventos secundarios : asociación 12 de 15 eventos secundarios : asociación
positiva significativa con el aumento de positiva significativa con el aumento de glucemia maternaglucemia materna
la asociación + fuerte fue con preeclampsia y la asociación + fuerte fue con preeclampsia y distocia de hombro.distocia de hombro.
Prematurez, UCI NN e hiperbilirrubinemia se Prematurez, UCI NN e hiperbilirrubinemia se asociaron con glucemia pot prandiales asociaron con glucemia pot prandiales altas ,pero no con glucemias de ayuno.altas ,pero no con glucemias de ayuno.
Estas las asociaciones se mantuvieron a Estas las asociaciones se mantuvieron a pesar de corregir los pesar de corregir los factores de confusiónfactores de confusión
No se vio aumento de la mortalidad No se vio aumento de la mortalidad neonatalneonatal
LIMITACIONES DEL HAPOLIMITACIONES DEL HAPO
El estado nutricional y la ganancia de peso El estado nutricional y la ganancia de peso materna, pudo afectar el peso fetalmaterna, pudo afectar el peso fetal
La DMG previa, IMC, o macrosomía previa La DMG previa, IMC, o macrosomía previa pudieron influir en la decisión de la vía de pudieron influir en la decisión de la vía de parto. parto.
Como fue un estudio observacional, no Como fue un estudio observacional, no podemos concluir que la hiperglucemia podemos concluir que la hiperglucemia causa los efectos comprobados , pero ésta causa los efectos comprobados , pero ésta relación es muy probable. relación es muy probable.
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
El estudio HAPO ha evidenciado que El estudio HAPO ha evidenciado que aún en embarazadas no diabéticas los aún en embarazadas no diabéticas los valores de glucemia normales más valores de glucemia normales más altos se asocian a peores resultados altos se asocian a peores resultados perinatales y en especial a perinatales y en especial a macrosomía y aumento de la función macrosomía y aumento de la función Beta celular fetal.Beta celular fetal.