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TICS UND ADHS Symposium
Psychosomatik bei Kindern & Jugendlichen Maulbronn 12.3.2016
X. Kienle, Dipl.-Psych., Psychol. Psychoth.
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Mozart und Tourette-Syndrom Sophie Weber Haibl (Mozarts
Schwägerin): „…schlug
eine Ferse an die andere und
öfters machte er dabey noch
eine Grimasse mit dem
Munde“ (Erinnerungen, 1828)
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TIC-STÖRUNGEN (ICD-10) Unwillkürliche, rasche, nicht-rhythmische Bewegungen und/oder Lautproduktionen • Vorübergehende Ticstörung (F 95.0) ca. 15% • Chronische mot. oder vok. Ticstörung (F95.1) • Kombinierte Tics (mot. und vokal)-Tourette (F 95.2) 0,5% Knabenwendigkeit: 2 : 1 bis 4 : 1
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TIC-DISORDERS (DSM-5)
• Tourette-Störung (307.23): Multiple motorische und mind. ein vokaler Tic (nicht notwendigerweise gleichzeitig !)-dauern länger als ein Jahr
• Persistierende mot. oder vokale Tics (307.22): länger als ein Jahr
• „Vorläufige“ (provisional) Tics (307.21): kürzer als ein Jahr
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MOTORISCHE TICS Einfache motorische Tics • Blinzeln, Augenrollen, Mundaufreißen, Nase
hochziehen, Stirnrunzeln, Kopfschütteln, Schulteranheben
Komplexe motorische Tics • Hüpfen, Berühren anderer Personen, komplexe
Gesten, Körperwindungen, dystone Haltungen, Echopraxie
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VOKALE TICS Einfache vokale Tics
• Räuspern, Husten, Hhm-Laute, Quietsch-Laute, Grunz-Laute, Spucken, Bellen
Komplexe vokale Tics
• Kurze Sätze, Echolalien (+ Palilalie), Koprolalie
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FRAKTALE EIGENSCHAFT DER TICS Sierpinski-Dreieck
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Verlauf der Tic-Störungen
nach Leckmann et al. 1999 Leckmann, Zhang et al.1998
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GENETISCHE FAKTOREN • Konkordanzraten bei monozygoten Zwillingen
50%- 94% (Price et al. , 1985; Hyde et al. 1992)
• Polygenetischer Vererbungsmodus (nicht dopaminerge Gene allein)
• „Tic-Genetics“ und „EMTICS“ (European Multitcenter Tics Study-primär zu PANDAS)
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UMWELTFAKTOREN • Psychische Belastungen während der
Schwangerschaft,
• Rauchen während der Schwangerschaft,
• Alter des Vaters,
• Niedriges Geburtsgewicht,
• Autoimmun-Prozesse („PANDAS“) (nach P.J. Hoekstra, 2013)
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CSTC-REGELKREIS
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Pathophysiologie der Tics (EEG, MEG, TMS, MRI, fMRI, DTI; D. Greene, K.Black et. al 2013)
• Synaptische Exitabilität cortikospinaler Neuronen verringert
• Geringere Bereitschaftspotentiale • Geringeres Volumen des Nucleus caudatus • Geringere Volumina im sensomotorischen Cortex und im
präfrontalen Bereich • Stärkere neuronale Aktivität bei der
Bewegungshemmung
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Comorbidität bei Tics
ADHS
TICS
Zwänge
•ADHS: bis 60% (aber: Nur ca. 20% der ADHS-Kinder mit Tics !)
•Zwänge: bis 30% •Ängste: bis 20% •ODD: bis 30%
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ADHS- eine Fiktion ? Der Spiegel (6.2.12):
„Leon Eisenberg-der Erfinder
des ADHS- gesteht auf
dem Sterbebett:
ADHS ist eine
fabrizierte
Erkrankung !“ 1922-2009
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Diagnostische Kontroversen bei ADHS
• „kein objektiver Test verfügbar“ ↔ CPTs, TAP. KiTap, Qb-Test (geringe Spezifität dieser Verfahren)
• „kein Biomarker“
• „geringe Interrater-Reliabilität der Skalen“ (situationsspezifische Variabilität der ADHS-Symptome)
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EEG-Befunde bei ADHS • Vermehrt langsame Hirnaktivität (veränderte Theta-Beta-
Ratio) (Monastra, Lubar u. Linden, 2001) • Übermaß frontaler Theta-Aktivität (Chabot u. Serfontein,
1996) • Veränderte langsame cortikale Potentiale (SCP) als Hinweis
auf eine verminderte präfrontale Aktivierbarkeit (Birbaumer et al. 1990)
• Veränderung bei den ereigniskorrelierten Potentialen (Barry et al. 2003)
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Ereigniskorrelierte Potenziale (EKP) bei ADHS und Tics
Niedrigere Amplituden und verlängerte Latenzen als angeblicher Indikator für ein cortikales Hypo-Arousal
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Psychoedukation im Einzelkontakt
• Erklärung für die Eltern
• Altersentsprechende Erläuterung für das Kind
• Ggfls. Kontakt zur Schule
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Klass. Habit Reversal (Azrin and Nunn, 1973)
• Genaue Beschreibung der Tic-Muster (eventuell vor dem Spiegel) response description
• Selbstbeobachtung (Kind gibt dem Th. ein Zeichen, wann die Tics auftreten) response detection
• Frühe Tic-Vorläufer erkennen awareness
• Situative Einflüsse erkennen situation awareness
• Einüben motorischer Gegenreaktionen competing response training
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Training inkompatibler Reaktionen
Lippen Verziehen: Lippen leicht aufeinander pressen, Luft ausblasen, an Fingerknöchel kauen, „Verlegenheitsmassage“ der Lippen
Hüsteln: Trinken (mit Lehrern absprechen), lautes Husten, Kaugummi kauen
Kopf werfen: Ellbogen aufstützen, Hände stützen den Kopf, Arme hinter dem Kopf verschränken, Kopf an die Wand/Fenster anlehnen (z.B. Bus, Straßenbahn)
Wichtig: möglichst sozial unauffällige Bewegungen!
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Tic-Therapie Einzeln/Gruppe
• Passive Entspannung der orofacialen Muskulatur durch Wärme (Wärmekissen, Infrarotstrahler usw)
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Tic-Therapie in der Gruppe
• Veränderung muskulärer Balancen über Krafttraining
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Tic-Therapie in der Gruppe • Einüben von Atemtechniken
als motorische Gegenantwort
• „Deautomatisierungs- übungen“ (langsames Ausführen der Tic-Bewegung mit Stop-Signalen)
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Neurofeedback Rothenberger, Gevensleben 2011
• „Synchronisierung der hirnelektrischen Oszillationen der thalamo-kortikalen Verbindungen“
• 18-24 Termine a 50 Min.
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EEG-Frequenzbänder
• β: hellwach, erhöhte Aufmerksamkeit bis zur Hektik
(12-15Hz: SMR-Band)
• α: geschlossene Augen, Aufmerksamkeit nach innen gerichtet
• Θ: tiefe Entspannung, Meditation
• δ: Tiefschlaf bis Trancezustand
5 – 100 Mikro-Volt X. Kienle, Dipl.-Psych., Psychol. Psychoth.
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EEG-Frequenzanalyse
„Zerlegung“ in verschiedene Sinuskurven
Fourier-Transforma
tion
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Neurofeedback-Methoden
• Amplitudentraining (Training sog. „lokaler Synchronizitäten“)
• Frequenzbandtraining (z.B. Theta/Beta-Koeffizient)
• Z-Score-Training ( Vergleich mit EEG-Datenbanken)
• SCP-Training (langsame cortikale Potentiale)
• Konnektivitätstraining (Kohärenz von Gehirnarealen)
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Medikamentöse Therapie der TS (Dopaminrezeptor-Antagonisten)
• Benzamide Tiaprid NW: Sedierung, Appetitsteig., Prolaktinerhöhung • Typ. Neuroleptika Haloperidol NW: Sedierung, Appetitsteigerung, EPS Pimozid NW: s.o. • Atypische Neuroleptika Risperidon NW: Sedierung, Appetitsteigerung, EPS, Hypotonie Aripriprazol NW: s.o.-eher geringer
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„Alternative“Therapien für Tics
• Omega3/6 fettsäuren (Studie an 5 Zentren Charite Berlin, Uniklinik Mainz, Maulbronn 240 Kinder auch für ADHS)
• THC (Tetrahydrocannabinol) z.B. oral Lecithol (auch für ADHS)
• Vitamin B-6 + Magnesium • Botulinumtoxin • Tiefe Hirnstimulation
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Stimulantientherapie und Tics I Metananlyse (22 Studien mit insg. 2385 Kindern mit
ADHS) • Weniger neue Tics bzw. Verschlechterung der Tics unter
MPH / Amph. (5,7%) als unter Placebo (6,5%)20 • Kein Unterschied zwischen versch. MPH-med. Ritalin,
Equasym, Concerta) oder Amph. Präparaten • Kein Zusammenhang zwischen Dosierung oder Dauer
der Behandlung (S. Cohen, J. Mulqueen, et al. , JAACAP, 2015)
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Stimulantientherapie und Tics II
Gadow, K.D, Sverd, J. et al.Jaacap, July 2007-
71 Kinder, 6-12j. Mit ADHS und Tourette
• MPH-IR verbesserte nicht nur die ADHS-Symptomatik sondern auch die Ticfrequenz- und Intensität im Lehrerurteil
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Danke
für Ihre Aufmerksamkeit ! X. Kienle, Dipl.-Psych., Psychol. Psychoth.
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