Download - tinjauan lapkas cpc
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
1/17
12
BAB III
KOR PULMONAL
3.1. Definisi
Kor pulmonal adalah hipertrofi/dilatasi ventrikel kanan akibat
hipertensi pulmonal yang disebabkan penyakit parenkim paru dan atau
pembuluh darah paru yang tidak berhubungan dengan kelainan jantung kiri.
Istilah hipertrofi yang bermakna patologi menurut weitzenblum sebaiknya
diganti menjadi perubahan struktur dan fungsi ventrikel kanan. Untuk
menetapkan adanya kor pulmonal seara klinis pada pasien gagal napas
diperlukan tanda pada pemeriksaan fisis yakni edema. !ipertensi pulmonal
"sine #ua non$ dengan kor pulmonal maka definisi kor pulmonal yang
terbaik adalah hipertensi pulmonal yang disebabkan penyakit yang mengenai
struktur dan atau pembuluh darah paru% hipertensi pulmonal menghasilkan
pembesaran ventrikel kanan &hipertrofi dan atau dilatasi' dan berlanjut
dengan berjalannya waktu menjadi gagal jantung kanan. (enyakit paru
obstruktif kronis &(()K' merupakan penyebab utama insufisiensi respirasi
kronik dari kor pulmonal* diperkirakan hingga +,-, kasus0.
3.2. Etiologi dan Epidemiologi
Kor pulmonal terjadi akibat adanya perubahan akut atau kronis pada
pembuluh darah paru dan atau parenkim paru yang dapat menyebabkan
terjadinya hipertensi pulmonal.+
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
2/17
1
(revalensi pasti kor pulmonal sulit dipastikan karena dua alasan.
(ertama* tidak semua kasus penyakit pru kronis menjadi kor pulmonal* dan
kedua* kemampuan kita untuk mendiagnosa hipertensi pulmonal dan kor
pulmonal dengan pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium tidaklah sensitif.
amun* kemajuan terbaru dalam 2-3 eho/3oppler memberikan kemudahan
untuk mendeteksi dan mendiagnosis suatu kor pulmonal.2 3iperkirakan
prevalensi kor pulmonal adalah 4 sampai 0 dari seluruh penyakit jantung
berdasarkan hasil penyelidikan yang memakai kriteria ketebalan dinding
ventrikel post mortem.4
(enyakit yang mendasari terjadinya kor pulmonal dapat digolongkan
menjadi 5 kelompok 6
1. (enyakit pembuluh darah paru.
2. (enekanan pada arteri pulmonal oleh tumor mediastinum* aneurisma*
granuloma atau fibrosis.
. (enyakit neuro muskular dan dinding dada.
5. (enyakit yang mengenai aliran udara paru* alveoli* termasuk (enyakit
(aru )bstruktif Kronis &(()K'* penyakit paru interstisial dan gangguan
pernafasaan saat tidur.
(enyakit yang menjadi penyebab utama dari kor pulmonal kronis adalah
(()K* diperkirakan +,-, kasus0.
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
3/17
15
3.3. Patogenesis
(enyakit-penyakit yang dapat menyebabkan kor pulmonal adalah
penyakit yang seara primer menyerang pembuluh darah paru-paru* seperti
emboli paru-paru berulang* dan penyakit yang mengganggu aliran darah
paru-paru akibat penyakit pernapasan obstruktif atau restriktif.4
7papun penyakit awalnya* sebelum timbul kor pulmonal biasanya
terjadi peningkatan resistensi vaskuler paru dan hipertensi pulmonal.
!ipertensi pulmonal pada akhirnya meningkatkan beban kerja dari ventrikel
kanan* sehingga mengakibatkan hipertrofi dan kemudian gagal jantung. 8itik
kritis dari rangkaian kejadian ini nampaknya terletak pada peningkatan
resistensi vaskuler paru pada arteri dan arteriola keil.4
9eiring dengan timbulnya hipertensi pulmoner maka beban kerja
ventrikel kanan akan bertambah bersamaan dengan peningkatan afterload.
!ipertrofi karena proses adaptasi meningkatkan massa otot dan kebutuhan
oksigen. amun penebalan massa otot dan kekakuan ventrikel kanan sendiri
dapat menekan lumen arteri koroner kanan sehingga timbul gangguan perfusi
miokard. 7kibatnya ventrikel kanan dalam kondisi relative iskemia dan
perlahan-lahan mengalami disfungsi. 3ilatasi ventrikel kanan juga
menyebabkan regurgitasi katup triuspid dan memperberat beban ventrikel
kanan. :entuk ventrikel kanan yang tadinya bulan sabit perlahan berubah
menjadi struktur yang lebih bulat dan mampu menghasilkan kontraksi lebih
kuat untuk melawan resistensi paru yang meningkat.
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
4/17
1;
Kor pulmonale kronik dihubungkan dengan perjalanan penyakit yang
perlahan. aktor berikutnya adalah perubahan
proses pertukaran gas* yaitu perbaikan atau perburukan hipoksemia*
hiperkapnia dan asidosis. (erubahan pada beban volume juga berperan
penting* yaitu dinamika saat e?erise* peningkatan denyut
jantung* polisitemia serta retensi garam dan air. (ada suatu titik ventrikel
kanan tidak mampu lagi berfungsi dalam kondisi beban tekanan tinggi
sehingga terjadi gagal jantung kanan.
3isfungsi ventrikel kiri dapat dijumpai pada sebagian pasien kor
pulmonale namun tampaknya bukan disebabkan seara langsung oleh
kelainan ventrikel kanan. (enyebab dasarnya adalah gangguan primer
ventrikel kiri seperti penyakit arteri koroner atau hipertensi sistemik yang
hadir bersamaaan dengan kor pulmonale. Kehadiran gagal jantung kiri
merupakan penyulit serius kor pulmonale karena peningkatan tekanan atrium
kiri dan retensi airan seara keseluruhan memperburuk fungsi paru*
meningkatkan beban pernapasan* meningkatkan tekanan arteri pulmonal*
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
5/17
14
mengganggu pertukaran gas di paru dan dapat menetuskan terjadinya gagal
napas. @ika gangguan pada ventrikel kiri telah ada sebelumnya maka
kehadiran hipoksia* hiperkapnia dan asidosis yang timbul karena penyakit
paru akan menetuskan gagal jantung.
3.5. (erjalanan (enyakit !ipertensi (ulomonal (ada (()K
Aurah jantung dari ventrikel kanan disesuaikan dengan preload*
konraktilitas dan afterload. Beski dinding ventrikel kanan tipis* namun
masih dapat memenuhi kebutuhan saat terjadi alira balik vena meningkat
mendadak &seperti saat menarik nafas'.
(eningkatan afterload akan menyebabkan pembesaran ventrikel kanan
yang berlebihan. !al ini terjadi karena tahanan di pembuluh darah paru
sebagai akibat sebagai akibat gangguan di pembuluh darah sendiri maupun
akibat kerusakan parenkim paru. (eningkatan afterload ventrikel kanan dapat
terjadi karena hiperinflasi paru akibat (()K* sebagai akibat kompresi
kapiler alveolar dan pemanjangan pembuluh darah dalam paru. (eningkatan
ini juga dapat terjadi ketika volume paru turun mendadak akibat reseksi paru*
demikian pula pada restriksi paru ketika pembuluh darah mengalami
kompresi dan berubah bentuk. 7fterload meningkat pada ventrikel kanan
juga dapat ditimbulkan pada vasokontriksi paru dengan hipoksia atau
asidosis.
(erubahan hemodinamik kor pulmonal pada (()K dari normal
menjadi hipertensi pulmonal* kor pulmonal* dan akhirnya menjadi kor
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
6/17
10
pulmonal yang diikuti dengan gagal jantung0.
3.. Diagnosis
3iagnosis kor pulmonal dapat ditegakkan jika terbukti terdapat adanya
hipertensi pulmonal akibat dari kelainan fungsi dan atau struktural paru.
Untuk menegakkan diagnosis kor pulmonal seara pasti maka dilakukan
prosedur anamnesis* pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seara
tepat. (ada anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksa dapat menemukan
data-data yang mendukung ke arah adanya kelainan paru baik seara
struktural maupun fungsional. 7danya hipertensi pulmonal tidak dapat
ditegakkan seara pasti dengan hanya pemeriksaan fisik dan anamnesis tetapi
membutuhkan pemeriksaan penunjang.
3.!. Anamnesis dan Peme"i#saan $isi#
(erlu dilakukan anamnesis yang teliti ada tidaknya penyakit paru yang
mendasari dan jenis kelainan paru seperti batuk kronik yang produktif* sesak
nafas waktu beraktifitas* nafas yang berbunyi* mudah lelah. 8ingkat klinis
kor pulmonal dimulai dengan (()K kemudian (()K dengan hipertensi
pulmonal dan akhirnya menjadi (()K dengan hipertensi pulmonal serta
gagal jantung kanan. 8anda-tanda (()K dapat berupa6 asidosis* hiperkapnia*
hipoksia* polisitemia dan hiperviskositas darah. (ada fase awal berupa
pembesaran ventrikel kanan* tidak menimbulkan keluhan jadi lebih banyak
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
7/17
1+
keluhan akibat penyakit parunya. Keluhan akibat pembesaran ventrikel
kanan baru timbul bila sudah ada gagal jantung kanan misalnya edema dan
nyeri parut kanan atas. Infeksi paru sering menetuskan gagal jantung*
hipersekresi branhus* edema alveolar* serta bronkospasme yang
menurunkan ventilasi paru lalu timbul gagal jantung kanan.12&9udoyo'
3ispnea merupakan gejala yang paling umum terjadi* biasanya karena
adanya peningkatan kerja pernapasan akibat adanya perubahan dalam
elastisitas paru-paru &fibrosis penyakit paru' atau adanya over inflasi pada
penyakit (()K'. yeri dada atau angina juga dapat terjadi. !al ini terjadi
disebabkan oleh iskemia pada ventrikel kanan atau teregangnya arteri
pulmonalis. !emoptisis* karena rupturnya arteri pulmonalis yang sudah
mengalami arteroslerotik atau terdilatasi akibat hipertensi pulmonal juga
dapat terjadi. :isa juga ditemukan variasi gejala-gejala neurologis* akibat
menurunnya urah jantung dan hipoksemia.12
9elanjutnya pada pemeriksaan fisik* kita bisa mendapatkan keadaan
sianosis* suara (2 yang mengeras* ventrikel kanan dapat teraba di parasternal
kanan. 8erdapatnya murmur pada daerah pulmonal dan triskuspid dan
terabanya ventrikel kanan merupakan tanda yang lebih lanjut. :ila sudah
terjadi fase dekompensasi* maka gallop &9' mulai terdengar dan selain itu
juga dapat ditemukan murmur akibat insufisiensi trikuspid. 3ilatasi vena
jugularis* hepatomegali* splenomegali* asites dan efusi pleura merupakan
tanda-tanda terjadinya overload pada ventrikel kanan.2
3.%. Peme"i#saan Pen&n'ang
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
8/17
1
3.%.1. Peme"i#saan da"a(
!ipertensi pulmoner &!(' dihubungkan dengan hipoksemia dan
hiperkapnia pada pasien (()K* dengan keenderungan untuk terjadi !( jika
(a)2 C4, mm!g dan (a A)2 D5, mm!g. (eningkatan nilai hematokrit
juga dapat berperan untuk terjadinya !(.
3.%.2. Radiologi
Etiologi kor pulmonal kronis amat banyak dan semua etiologi itu akan
menyebabkan berbagai gambaran parenkim dan pleura yang mungkin dapat
menunjukkan penyakit primernya. Fambaran radiologi hipertensi pulmonal
adalah dilatasi arteri pulmonalis utama dan abang-abangnya* meruning ke
perifer* dan lapang paru perifer tampak relatif oligemia. (ada hipertensi
pulmonal* diameter arteri pulmonalis kanan D14mm dan diameter arteri
pulmonalis kiri D1+mm pada penderita. !ipertrofi ventrikel kanan
terlihat pada rontgen thoraks (7 sebagai pembesaran batas kanan jantung*
pergeseran kearah lateral batas jantung kiri dan pembesaran bayangan
jantung ke anterior* ke daerah retrosternal pada foto dada lateral.
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
9/17
2,
Fambar 2. >oto thoraks anteroposterior dan lateral kor pulmonal
3.%.3. Ele#t"o#a"diog"am
Fambaran abnormal kor pulmonal pada pemeriksaan EKF dapat
berupa6
a. 3eviasi sumbu ke kanan. 9umbu gelombang p G ,, atau lebih.
b. 8erdapat pola 91 92 9
. Hasio amplitude H/9 di
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
10/17
21
inkomplet.
g. 8erdapat gelombang 8 terbalik* mendatar* atau bifasik pada sadapan
prekordial.
h. Felombang H9 dengan voltase lebih rendah terutama pada (()K
karena adanya hiperinflasi.
i. !ipertrofi ventrikel kanan yang sudah lanjut dapat memberikan
gambaran gelombang di sadapan prekordial yang dapat
membingungkan dengan infark miokard.
j. Kadang dijumpai kelainan irama jantung mulai dari depolarisasi
prematur atrium terisolasi hingga supraventrikuler takikardi* termasuk
takikardi atrial paroksismal* takikardi atrial multifokal* fibrilasi atrium*
dan atrial flutter. 3isritmia ini dapat dietuskan karena keadaan penyakit
yang mendasari &keemasan* hipoksemia* gangguan keseimbangan
asam- basa* gangguan elektrolit* serta penggunaan bronkodilator
berlebihan'.1
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
11/17
22
3.%.). E#o#a"diog"afi
9alah satu penitraan yang bisa digunakan untuk melakukan
penegakan diagnosis kor pulmonal adalah dengan ekokardiografi. 3ari hasil
ekokardiografi dapat ditemukan dimensi ruang ventrikel kanan yang
membesar* tapi struktur dan dimensi ventrikel kiri normal. (ada gambaran
ekokardiografi katup pulmonal* gelombang "a$ hilang* menunjukkan
hipertensi pulmonal. Kadang-kadang dengan pemeriksaan ekokardiografi
susah terlihat katup pulmonal karena "aousti window$ sempit akibat
penyakit paru.15
Fambar . Elektrokardiografi Kor (ulmonal
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
12/17
2
Fambar 5. Ekokardiografi Kor (ulmonal &3ilatasi atrium dan ventrikel kanan'
3.%.. *ent"i#&log"afi "adionli" dan s#intig"afi mio#a"di&m
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
13/17
25
menggunakan materi radioaktif* umumnya 8halium atau 8ehnetium* untuk
melihat gambaran miokard pasien dan memperkirakan overload ventrikel
kanan dengan sensitivity sekitar 0. amun metode ini bersifat kualitatif
dan jarang dipakai untuk evaluasi fungsi ventrikel kanan.
3.%.!.Magnetic resonance imaging+MRI,
9ampai saat ini BHI merupakan modaliti terbaik untuk menilai
dimensi ventrikel kanan. 9ebagian besar penelitian terbaru menggunakan
BHI sebagai baku emas &gold standard'. 8eknik ini juga tidak invasif dan
tidak memberikan beban radioaktif pada pasien. Kekurangannya adalah
mahal dan tidak tersedia seara luas. 3engan BHI dapat dihitung indeks
hipertrofi ventrikel kanan* didapat dari membagi ketebalan dinding bebas
ventrikel kanan dengan ketebalan dinding posterior ventrikel kiri. Indeks ini
berkorelasi baik dengan rerata tekanan arteri pulmoner &rJ,*+' sehingga
dapat dipakai untuk mendeteksi hipertensi pulmoner.
3.%.%. Katete"isasi 'ant&ng #anan
Kateterisasi jantung kanan adalah baku emas untuk evaluasi fungsi
jantung kanan dan diagnosis hipertensi pulmoner. (emeriksaan ini berperan
penting untuk membedakan kor pulmonale dari disfungsi ventrikel kiri jika
tampilan klinis meragukan. Belalui kateterisasi dapat dihitung seara
langsung tekanan arteri pulmoner* tekanan baji arteri pulmoner dan urah
jantung. Kateterisasi jantung merupakan prosedur invasive.
Katetermultichanneldimasukkan melalui vena jugularis* femoralis atau
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
14/17
2;
ubital. (ada kor pulmonale tekanan diastoli arteri pulmoner lebih tinggi
daripada tekanan baji* berbeda dengan gagal jantung kiri dan stenosis mitral.
8ekanan arteri pulmoner dapat sangat tinggi pada penyakit vaskuler paru dan
penyakit interstisial paru namun hanya sedikit yang meningkat atau bahkan
normal pada (()K. 9ekitar ;, pasien (()K menderita hipertensi
pulmoner saat istirahat. (ada pasien dengan nilai normal saat istirahat*
hipertensi pulmoner dapat terjadi saat aktivitas atau olahraga.
3.-. Penatala#sanaan
(enatalaksanaan kor pulmonal dari aspek jantung bertujuan untuk
menurunkan hipertensi pulmonal* mengobati gagal jantung kanan*
meningkatkan kelangsungan hidup* dan mengobati penyakit dasar dan
komplikasinya.1
3.-.1. e"api O#sigen
Bekanisme bagaimana terapi oksigen dapat menigkatkan
kelangsungan hidup belum diketahui pasti* namun ada 2 hipotesis6 &1' terapi
oksigen mengurangi vasokontriksi dan menurunkan resistensi vaskuler paru
yang kemudian meningkatkan isi sekunup ventrikel kanan* &2' terapi
oksigen meningkatkan kadar oksigen arteri dan meningkatkan hantaran
oksigen ke jantung* otak* dan organ vital lainnya.
(emakaian oksigen seara kontinyu selama 12 jam &National Institute
of Health, USA'% 1; jam &British Medical Research Counsil' * dan 25 jam
&I!' meningkatkan kelangsungan hidup dibanding kan dengan pasien tanpa
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
15/17
24
terapi oksigen.
Indikasi terapi oksigen adalah (a)2 ;; mm!g atau 9a)2 ++*
(a)2 ;;-; mm!g* dan disertai salah satu dari tanda seperti* edema yang
disebabkan gagal jantung kanan* ( pulmonal pada EKF* dan eritrositosis
hematokrit D ;4.1
3.-.2. Di&"eti#a
3iuretika diberikan untuk mengurangi tanda-tanda gagal jantung
kanan. amun harus dingat* pemberian diuretika yang berlebihan dapat
menimbulkan alkalosis metabolik yang bisa memiu peningkatan
hiperkapnia. 3isamping itu* dengan terapi diuretika dapat terjadi
kekurangan airan yang mengakibatkanpreloadventrikel kanan dan urah
jantung menurun.1**+
3.-.3. *asodilato"
(emakaian vasodilator seperti nitrat* hidralazin* antagonis kalsium*
agonis alfa adrenergik* 7AE-I* dan postaglandin belum direkomendasikan
pemakaiannya seara rutin.
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
16/17
20
pada pasien kor pulmonal dengan fungsi ventrikel normal* hanya pada
pasien kor pulmonal dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun* digoksin
bisa meningkatkan fungsi ventrikel kanan. (ada pemberian digitalis perlu
diwaspadai resiko aritmia.1*
3.-.. Anti#oag&lan
3iberikan untuk menurunkan resiko terjadinya tromboemboli akibat
disfungsi dan pembesaran ventrikel kanan dan adanya faktor imobilisasi
pada pasien.1
3.-.!. $le/otomi
>lebotomi dapat menurunkan tekanan arteri pulmoner pada pasien
kor pulmonale dengan kadar hematokrit yang tinggi. !ematokrit yang
diturunkan sampai senilai ;, akan memperbaiki hemodinamik pasien baik
saat istirahat maupun aktiviti serta memperbaiki proses pertukaran gas di
paru &penurunan resistensi vaskuler paru dan peningkatan p)2' pada pasien
(()K stabil dan hipertensi pulmoner. >lebotomi dipertimbangkan bila
kadar hematokrit di atas ;;-4, dengan pengeluaran volume darah yang
keil &2,,-,, ml' dan dilakukan dengan pengawasan.
3.0. P"ognosis
(rognosis kor pulmonal yang disebabkan oleh (()K lebih baik dari
prognosis kor pulmonal yang disebabkan oleh penyakit paru lain seperti
Lrestritive pulmonary diseaseL* dan kelainan pembuluh darah paru. >orrer
-
7/26/2019 tinjauan lapkas cpc
17/17
2+
mengatakan penderita kor pulmonal masih dapat hidup antara ; sampai 10 tahun
setelah serangan pertama kegagalan jantung kanan* asalkan mendapat pengobatan
yang baik. (admavati dkk di India mendapatkan angka antara 15 tahun. 9adouls
di (eranis mendapatkan angka 1, sampai 12 tahun.