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Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitéesRecommandations de l’Organisation Mondiale de
la Santé
Eholié SP, Sow PS
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Introduction* Initiative ONUSIDA, début ARV en Afrique Subsaharienne - Côte d’Ivoire, Ouganda (1998)* Initiative pays, Initiative Sénégalaise (ISAARV), IMAARV IBAARV……* Passage à l’échelle OMS-ONUSIDA, décentralisation utilisation rationnelle des ARV* Augmentation de l’incidence de patients en seconde ligne* Besoins de directives consensuelle et applicables* Recommandations OMS basée sur les données publiées et les expériences des programmes
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Etat des lieux de la prescription des ARVs dans les pays
à ressources limitées
F. Renaud-Théry and B. Dongmo NguimfackHIV/AIDS Department
WHO Geneva
Joint WHO/UNAIDS informal consultation with pharmaceutical companies on forecasting ARV market up to 2008, Geneva, 16 June 2006
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Liste des pays enquêtés• Burkina Faso• Burundi• Cambodia• Cameroon• Côte d'Ivoire• Ethiopia• Guatemala• Haiti• India• Kenya• Lesotho
• Malawi• Mozambique• Namibia• Nigeria• Russian Federation• Rwanda• Swaziland• Tanzania• Thailand• Uganda• Zambia• Zimbabwe
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Pourcentage des adultes et des enfants sous 1ère et 2ème lignes
Renaud-Théry F, AIDS 2007
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Proportion cumulée de patients débutant une 2ème ligne
3 % en moyenne de taux de changement par an
Renaud-Théry F, AIDS 2007
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Critères de choix ARV de seconde ligne
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Profil des molécules* Efficacité /puissance
* Tolérance /adhérence
* Disponibilité de combinaisons fixes
* Expérience clinique
* Possibilité de prescription dans des Indications particulières :
- femmes enceintes ou allaitantes, enfants,
- co-morbidités: TB, VHB, VHC
- VIH 2
* Disponibilité
* Coût
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3TC
d4T
AZT
NVP
EFZ
2003 ART GUIDELINES - 1st LINE FORMULARY
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t
Egger, 2007
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LPV/r or SQV/r or ATV/r or FPV/r or
IDV/r
ABC or TDF
ddI
3TC ± AZT
NVP or EFVNFV
2006 ART GUIDELINES - 2nd LINE FORMULARY
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Prioritizing Second-Line Antiretroviral Drugs for Adults and Adolescents: a Public Health Approach
Report of a WHO Working Group Meeting
World Health Organization, HIV Department
Geneva, Switzerland 21-22 May 2007
Recommandations OMS 2007, seconde ligne ART
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Base de sélection des régimes de 2eme lignes
* Sélection des molécules en considérément les IP des INRT
* Choix des IP basé sur le « boosting » par le ritonavir
* Régimes uniquement destinés au traitement de l’infection à
VIH 1
* Analogues de la thymidine (D4T ou AZT) base du régime
de première ligne
* IP boostés supposés être thermostable
* DDI supposé être la formulation gastrorésistante
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Base de sélection des inhibiteurs de protéase
* IDV/RTV:
- moins bien toléré (800/100), pb d’observance,
d’efficacité
- Envisager, dose réduite (400/100)
* SQV/RTV:
- moins puissant que autres IP « boostés »
- grand nombre de comprimés à prendre
- adhérence optimisé par formulation à 500 mg
Tipranavir et darunavir non discutés (considérés comme salvage therapy)
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Base de sélection des inhibiteurs de protéase
* LPV/RTV: - seul IP disponible en FDC, thermostable - anormale des lipides* ATV/RTV: - hyperbilirubinémie - meilleur profil lipidique que LPV/RTV* FPV/RTV - pas largement commercialisé en pays à ressources
limitées - ES majeurs: diarrhée et rash
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Régimes thérapeutique de seconde ligne préférentiels
Inhibiteurs nucléosidiques Inhibiteurs de protéase
ABC + DDI
TDF + 3TC
LPV/RTV
ATV/RTV
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Recommandations OMS de traitement de première ligne – Oct 2006
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ZDV or D4T + 3TC or FTC + NVP ou EFV
ABC+3TC or FTC+ NVP ou EFV
ZDV or D4T + 3TC or FTC + ABC
ddI + ABC+ PI/r
ddI + ZDV + PI/r
NVP or EFV + PI/r
1ere ligne 2eme ligne
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DIFIFCULTES DE MISE EN OEUVRE
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Distribution des traitements de 2ème ligne chez les adultes dans les pays à ressources limitéesRenaud-Théry F, AIDS 2007
LPV/RTV 52%IDV/RTV 9%
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Disponibilité des antiprotéases en Afrique de l’Ouest (exemple de cinq pays)
Molécules Burkina-Faso Côte d’Ivoire Guinée-Conakry
Benin Sénégal
* Indinavir
* Lopinavir - Aluvia® - Kalétra®
* Nelfinavir**
* Ritonavir
* Saquinavir
+
++
+
+
+
+
++
+
+
+
+
--
+
+
+
+
-+
+
+
-
+
++
+
-
-
**Nelfinavir: retrait depuis mai 2007
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Répartition des antiprotéases chez les patients en traitement de
deuxième ligne en Côte d’Ivoire (31/05/07)
(43 916 adultes, 2394 enfants)
ANTIPROTEASES
ADULTESN= 623 (1.4%)
ENFANTS N=82 (3.4%)
Indinavir +ritonavir
Lopinavir+ritonavir
Saquinavir +ritonavir
298 (4.8%)
244 (3.9%)
81 (1.3%)
-
453 (100%)
-
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Répartition des antiprotéases chez les patients en traitement de
deuxième ligne en Côte d’Ivoire (31/05/07)
(43 916 adultes, 2394 enfants)
ANTIPROTEASES
ADULTESN= 623 (1.4%)
ENFANTS N=82 (3.4%)
Indinavir +ritonavir
Lopinavir+ritonavir
Saquinavir +ritonavir
298 (4.8%)
244 (3.9%)
81 (1.3%)
-
453 (100%)
-
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Limites des nouvelles recommandations
* Expérience clinique, efficacité
* Prise en charge des co-morbidités
* Monitoring biologique
* Quid en cas d’échec seconde ligne?
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Limites des nouvelles recommandations
* Expérience clinique, efficacité
- Expérience sur VIH-1 sous type B,
- Efficacité IP boostée sur sous types non B
- peu de travaux sur seconde ligne Afrique subsaharienne
![Page 26: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/26.jpg)
VIH-1 (CRF A-G) NFV= LPV<IDV<RTV<APVKinomoto M, Clin Infect Dis, 2005
Efficacité maintenue si IP boostée par RTV, intérêt de recommander IP/RTV sur sous type non-BKatzenstein D, Clin Infect Dis, 2005 - Holguin A, AIDS reviews 2006
![Page 27: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/27.jpg)
Evolution du taux de cd4 moyenEfficacité immunologique
IDV/RTV vs LPV RTV (expérience SMIT, Abidjan)
Tanon A, IVèmes journées francophones VIH/SIDA, Paris 2007
IDV/RTVCD4=157.5
LPV/RTVCD4=157.7
LPV/RTV+ 93.6
LPV/RTV+ 194.1
IDV/RTV+ 79
IDV/RTV+ 161
![Page 28: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/28.jpg)
Lopinavir/RTV en seconde ligneNigéria (N=120) Traitement initial (D4T + 3TC+ NVP)
Début seconde ligne
(Switch)
S12N=41
S24N=41
Charge virale
% CV indétectable (<400/ml)
CD4 (/ml)
6655
-
143 ± 21.2
200
65%
153 ± 20.8
415
51.2%
206 ± 23.9
Onwuegbuzie G, CROI 2007
![Page 29: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/29.jpg)
Limites des nouvelles recommandations
* Prise en charge des co-morbidités
- TB première cause de morbidité en cas d’échec première ligne - Si rifampicine, dose RTV dans IP boosté (SQV/RTV ou LPV/RTV)
- Traitement anti-TB, RHZE++++. Rifampicine non recommandée avec IP, rifabutine non disponible et accessible (2 US$/j) majorité des pays d’Afrique SS
* Prise en charge de l’infection à VIH-2 - première ligne 3 NRTI si CD4 élevés ou - 2 NRTI plus IP boostés par RTV (IDV, LPV)- Choix du traitement de seconde ligne ???
![Page 30: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/30.jpg)
Activité des IP sur le VIH-2 (CI 50)(Virus sauvage)
* Atazanavir* Amprénavir* Darunavir* Indinavir*** Lopinavir*** Nelfinavir*** Ritonavir*** Saquinavir**
34 ± 3855 ± 55 9 ± 2 65 ± 5 35 ± 2 281 ± 32 421 ± 10 3.6 ± 0.6
** IP disponibles en Afrique de l’Ouest
Masse S, Antimicrob Agents Chemother, 2007
![Page 31: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/31.jpg)
Activité des IP sur le VIH-2 (CI 50) (Virus mutés) Masse S, Antimicrob Agents Chemother, 2007
* Atazanavir* Amprénavir* Darunavir* Indinavir*** Lopinavir*** Nelfinavir*** Ritonavir*** Saquinavir**
20 ± 1583 ± 28 6 ± 0.4 52 ± 5 28 ± 1 199 ± 9 310 ± 23 2.2 ± 0.1
G17N
5 ± 0.5 630 ± 118 10 ± 1 34 ± 5 340 ± 15 177 ± 17 115 ± 6 0.2 ± 0.2
G17N V47A
Lopinavir IP, première ligne sur VIH-2 et Dual.En cas d’utilisation en seconde ligne, nécessité d’un génotypage
![Page 32: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/32.jpg)
Questions sur la seconde ligne?
* Abacavir non disponible dans les pays: Coût, disponibilité
- bailleurs de fonds? - autorisation de mise sur le marché?
* Si abacavir non disponible, quel INRT, recyclage AZT
* Choix des IP: disponibilité LPV/RTV (nouvelle formulation), conservation ritonavir
* Quelle IP, utiliser en seconde ligne, maintien des 1ère générations
Atelier sur les stratégies thérapeutiques ARV en Afrique
Dakar 25-27 novembre 2006: Resapsi, IMEA, IRD
![Page 33: Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051614/551d9d8c497959293b8c0e77/html5/thumbnails/33.jpg)
Besoin urgent en ARV
* Tenofovir
* Ritonavir (thermostable)
* LPV/r (forme sèche)
* Combinaisons fixes
- ABC/3TC
- TDF/FTC
- TDF/FTC/EFV
* Efavirenz 600
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Conclusion
* Traitement de seconde ligne ARV, véritable
challenge en Afrique SS
* Urgence de santé publique
* Besoin d’évaluation des schémas OMS
- Essai ANRS, 2 L ADY (Dakar, Yaoundé)
* Implication des décideurs nationaux et des bailleurs