TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ
METODOU HARVEST-BMAC
Pokročilá kritická končetinová ischémie –
Od „Žádné možnosti “ k „Novým možnostem“
Periferní arteriální onemocnění (PAD) a kritická končetinová ischémie (CLI)
Kritická končetinová ischémie (CLI) je nejpokročilejším stádiem periferního arteriálního
onemocnění (PAD). Toto onemocnění je spojeno s významnou zátěží pro pacienty ve
smyslu morbidity a mortality, zejména vzhledem k výskytu klaudikací, klidové bolesti,
ulcerace a amputací. Mezi nejběžnější příčiny CLI patří obliterující ateroskleróza (ASO) a
obliterující tromboangiitida (TAO). Zlatým standardem léčby závažné CLI je chirurgická
nebo endovaskulární revaskularizace. Až 30% pacientů však není vhodných pro daný typ
intervencí, a to zejména z důvodu příliš vysokého rizika spojeného s operačním zákrokem
nebo vzhledem k nepříznivým poměrům v cévním řečišti. [1]
K rozvoji kritické končetinové ischémie každoročně dochází ve vyspělých zemích přibližně
u 500-1000 osob/milión obyvatel, vyšší výskyt je pozorován u pacientů s onemocněním
diabetes[2]; což odpovídá přibližně počtu 100 000 vysokých amputací provedených v zemích
EU a v USA. Amputace končetin z důvodu aterosklerotické kritické končetinové ischémie
jsou odpovědné za nárůst akutní mortality o přibližně 30% a prognózu pětiletého přežití
menší než 30%. [3]
Je zapotřebí nalézt nové strategie, které dokáží pacientům nabídnout nové a proveditelné
možnosti léčby. Kmenové a progenitorové buňky získané z kostní dřeně byly identifikovány
jako potenciální nová léčebná možnost pro podporu angiogeneze. Cílem léčebné
arteriogeneze u pacientů s ischemickým onemocněním je podpora a augmentace růstu
kolaterálních artérií, které představují nejdůležitější fyziologický mechanismus nápravy
stavu u pacientů s PAD.[3]
Mnozí pacienti s periferním arteriálním onemocněním pociťují jen mírné nebo vůbec
žádné příznaky, a to z důvodu dobrého kolaterálního řečiště.[2] Onemocnění diabetes,
závažná hyperlipidémie a kouření však růst kolaterálních artérií velmi zásadním
způsobem narušují, což má za následek devastující následky pro končetinu i celý život
pacienta.
[1] Fadini GP, et al. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease. Meta-analysis and systematic review of the literature. Atherosclerosis (2009). [2] Tendera M, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatments of peripheral artery diseases. European Heart Journal (2011). [3] Lawall H, et al. Treatment of peripheral arterial disease using stem and progenitor cell therapy. J Vasc Surg (2011).
Arteriogeneze: Růst kolaterálních artérií je transformace předem existujících
kolaterálních arteriol do podoby funkčních kolaterálních artérií schopných kompenzovat
ztrátu velkých okludovaných artérií. Původní průměr malých, v úvodní fázi
neperfundovaných arteriol se může v průběhu procesu arteriogeneze zvětšit až 20x.[4]
A: Fyziologie růstu kolaterálních artérií
Arteriogeneze je mechanicky indukována zvýšeným střihovým tlakem následujícím po
okluzi velké tepny. Proliferace kolaterálního endotelu je spuštěna up-regulací adhezních
molekul a uvolněním cytokinů, vedoucích k atrakci a perivaskulární imigraci monocytů
derivovaných z kostní dřeně.
[4] Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. J Vasc Surg (2003).
B: Proliferace a migrace: remodelace cévní stěny
Monocytární buňky pocházející z kostní dřeně vylučují růstové faktory, indukují matrix
proteázy a v pozdější fázi také faktory stabilizující cévy. Při dostatečném počtu buněk
z kostní dřeně podílejících se na arteriogenezi v perivaskulárním prostoru je pro zrání
kolaterální sítě artérií zapotřebí ~6-8 týdnů. Pomocí prime transplantace koncentrátu
jaderných buněk z kostní dřeně technika Harvest BMAC velmi přesně napodobuje
fyziologické reparační mechanismy k nimž dochází při ischémii.
Použití koncentrátu kostní dřeně při CLI –
úryvky z publikované odborné literatury
LÉČBA PERIFERNÍHO ARTERIÁLNÍHO ONEMOCNĚNÍ POMOCÍ
AUTOLOGNÍCH KMENOVÝCH BUNĚK. METAANALÝZA A SYSTEMATICKÁ
RECENZE LITERATURY[5]
V rámci provedené metaanalýzy zahrnující 37 klinických studií se autologní buněčná léčba
ukázala jako efektivní pro zlepšení zástupného indexu ischémie, subjektivních příznaků a
„tvrdých“ koncových ukazatelů (hojení defektu a amputace). Monoterapie pomocí G-CSF
nebyla spojena s žádným významným zlepšením. Intramuskulární způsob podání a použití
buněk z kostní dřeně se ukázaly jako efektivnější než intraarteriální podání a použití
mobilizovaných buněk z periferní krve. Zkoumané postupy byly všeobecně dobře
tolerovány a je možno je považovat za bezpečné. Tato metaanalýza naznačuje, že [5] Fadini GP, et al. Atherosclerosis (2009).
intramuskulárně podávaná léčba pomocí autologních buněk získaných z kostní dřeně je
proveditelnou, relativně bezpečnou a potenciálně efektivní léčebnou strategií pro pacienty
s periferním arteriálním onemocněním, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro tradiční
revaskularizační léčbu.
Determinanty účinnosti
Klinické studie zaměřené na zkoumání buněčné terapie ukazují významné benefity
u všech předem specifikovaných koncových ukazatelů. Způsoby buněčné léčby, ať již
pomocí buněk získaných z kostní dřeně nebo pomocí mononukleárních buněk získaných
z periferní krve a mobilizovaných pomocí G-CSF by měly být považovány za nadřazené
monoterapii G-CSF u pacientů s PAD. Monoterapie pomocí G-SCF vede k pouze
nevýznamným zlepšením hodnot ABI, vzdálenosti, jíž je pacient schopen ujít do bolesti,
klidové bolesti a hojení defektů.
Intramuskulární versus intraarteriální podání
Na základě provedené metaanalýzy jsme zjistili, že po intramuskulární aplikaci léčby došlo
k významnému zlepšení parametrů ABI a tcpO2, zatímco po intraarteriálním podání buněčné
léčby podobná zlepšení pozorována nebyla. Významné zlepšení bylo zaznamenáno u
hodnocení bolesti a vzdálenosti, jíž je pacient schopen ujít do bolesti, kdy mezi oběma
těmito hodnocenými parametry nebyly pozorovány žádné rozdíly. Významný rozdíl nebyl
ani v klinických charakteristikách při porovnání pacientů léčených pomocí intraarteriálního
podání nebo intraarteriálního plus intramuskulárního podání buněk.
Bezpečnostní otázky
Aspirace kostní dřeně byla pacienty velmi dobře snášena. Stimulace pomocí G-SCF byla
taktéž všeobecně dobře tolerována, s prevalentním výskytem pouze mírných vedlejších
účinků, zahrnujících příznaky charakteristické pro chřipkové onemocnění, myalgii, horečku
a bolest kostí. U tří pacientů bylo nutno ukončit léčbu pomocí vysokých dávek G-CSF
z důvodu vyskytující se bolesti na hrudi, bolesti svalů a anafylaktickým projevům. Současná
odborná literatura podporuje tvrzení, že intramuskulární podání buněk získaných z kostní
dřeně je relativně bezpečnou, proveditelnou a možná efektivní léčebnou strategií u pacientů
s onemocněním PAD, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro konvenční revaskularizační
výkon.
INTRAOPERAČNÍ PODPŮRNÁ LÉČBA KMENOVÝMI BUŇKAMI
U PACIETNŮ S KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ POMOCÍ NOVÉHO
POINT-OF-CARE PŘÍSTROJE[6]
Jednou z hlavních výhod přístroje Harvest je skutečnost, že je možno jej využít přímo na
operačním sále pro léčbu pacientů s vaskulárním onemocněním. V průběhu doby kratší než
30 minut jsou buňky připraveny pro injekční podání. Provedené srovnání přístroje
SmartPReP (Harvest) a systému Sepax (Biosafe) ukázalo, že počty kmenových buněk
v injekčně podávané mononukleární buněčné frakci a výtěžnost jsou lepší při použití
přístroje SmartPReP. Byli jsme rovněž schopni ukázat, že příprava buffy coatu pomocí
systému SmartPReP je snadnou a rychlou technikou pro obohacení kmenových buněk
z BMA. Tento automatický systém poskytuje vysokou výtěžnost a dobrou
reprodukovatelnost.
TRANSPLANTACE AUTOLOGNÍCH BUNĚK ZÍSKANÝCH Z KOSTNÍ DŘENĚ
ZVYŠUJE PERFUZI KONČETINY A SNIŽUJE VÝSKYT AMPUTACÍ
U PACIENTŮ S POKROČILOU KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ
ZPŮSOBENOU PERIFERNÍM ARTERIÁLNÍM ONEMOCNĚNÍM[7]
Jak buněčný koncentrát Ficoll, tak koncentrát Harvest obsahují CD34+ hematopoetické
buňky a endoteliální progenitorové CD133+ buňky, u nichž bylo prokázáno, že se podílí na
růstu kolaterální vaskulatury a zajišťují stabilitu zvětšených cév. Sloučenina Harvest
obsahovala malý podíl vrstvy erytrocytů, společně s vysokými hladinami destiček, kdy
žádná z těchto složek nebyla však v přípravku Ficoll přítomna. Ukázalo se, že tato frakce je
velmi bioaktivní. Je rovněž známo, že destičky podporují tvorbu kolaterálních cév, za
předpokladu, že jsou přítomny mononukleární buňky.
BEZPEČNOST A EFEKTIVITA LÉČBY POMOCÍ AUTOLOGNÍCH BUNĚK
[6] Kolvenbach K, et al. Ann Vasc Surg (2010). [7] Amann B, et al. Cell Transplantation (2009).
U PACIENTŮ S KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ: VÝSLEDKY
SYSTEMATICKÉ RECENZE[8]
Byla provedena systematická recenze 45 klinických studií, včetně sedmi randomizovaných
kontrolovaných klinických studií zahrnujících celkem 1272 pacientů jimž byla podána
buněčná léčba. U pacientů na buněčné léčbě byl pozorován významně nižší výskyt amputací
v porovnání s pacienty v kontrolních skupinách, tito pacienti rovněž vykazovali efektivitu
v různých funkčních a zástupných koncových ukazatelích. U buněčné terapie byl
zaznamenán pozitivní poměr rizik a výhod v případech onemocnění CLI a může tak
představovat cenný způsob léčby, zejména u náročných pacientů, kteří nemohou podstoupit
arteriální rekonstrukční výkony.
Léčebný výkon pomocí koncentrátu aspirátu autologní kostní dřeně [BMAC]
Výkon BMAC zahrnuje přípravu místa výkonu, odběr kostní dřeně, izolaci BMAC
z aspirátu kostní dřeně a způsob místního podání.[9]
PŘÍPRAVA
Místo výkonu v oblasti lopat kosti kyčelní musí být očištěno a desinfikováno, operační pole
je nutno zarouškovat sterilními rouškami umístěnými v souladu s postupy správné klinické
praxe. V průběhu výkonu je vyžadováno monitorování vitálních známek, včetně
neinvazivního měření krevního tlaku, srdeční frekvence a saturace tcpO2. Kostní dřeň je
odebírána v intravenózní sedaci.
[8] Benoit E, et al. Cell Transplantation (2013). [9] Pro podrobnější informace se podívejte do návodu k BMAC2 240-CLI.
ODBĚR
Kostní dřeň je odebírána z obou lopat kosti kyčelní, pomocí nástroje Harvest Trocar,
s využitím standardní techniky punkční aspirace. Celkem je odebráno 240 ml kostní dřeně
v malých alikvotech (10-30 ml). Odebraná dřeň je přenesena do vaku pro sběr kostní dřeně
obsahujícího antikoagulační roztok Anticoagulant Dextrose Citrate (ACD-A) a 2 ml
nefrakcionovaného heparinu obsahující 2000IU/ml.[1]
ZPRACOVÁNÍ
Odebraná kostní dřeň je filtrována pomocí makroagregátového filtru a přenesena do
zpracovatelské nádoby pro další zpracování centrifugačním systémem Harvest SmartPReP.
Separační krok využívá gradientní denzitní centrifugaci, jejímž cílem je oddělení různých
součástí kostní dřeně, včetně bílých krvinek, destiček a červených krvinek, které je
dokončeno během 15 minut. V průběhu zpracování dochází k významnému snížení podílu
červených krvinek (RBC) ve finálním koncentrátu.
PODÁNÍ
V každé zpracovatelské nádobě (PD) je možno zpracovat 60 ml aspirátu a získat tak
7-10 ml výsledného BMAC. Z tohoto důvodu je možno prostřednictvím 4 PD připravit
koncentrát o celkovém objemu 40 ml pro transplantaci.
POČTY BUNĚK PŘED A PO GRADIENTNÍ DENZITNÍ CENTRIFUGACI[10]
Typ buněk Aspirát kostní dřeně Koncentrát kostní dřeně Násobný rozdíl
CD34+ (x109/l) 0,10 ±0,01 0,49 ±0,05 5,04 ±0,46
Destičky (x103/µl) 337,22 ±42,92 1087,14 ±129,95 3,88 ±0,30
Bílé krvinky (x109/l) 17,01 ±0,83 71,07 ±0,62 4,20 ±0,17
Lymfocyty (x109/l) 2,71 ±0,16 11,30 ±0,90 4,23 ±0,24
Monocyty (x109/l) 1,18 ±0,92 4,80 ±0,35 4,27 ±0,27
Neutrofily (x109/l) 12,85 ±0,71 50,97 ±3,61 3,99 ±0,16
[10] Procházka V, et al. Cell Transplantation (2010); hodnoty jsou uvedeny jako Průměr ±SEM pro vzorek 42 pacientů.
Případ I: Nový standard
Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and
Foot Ulcer. Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)
POZADÍ
Asi padesát procent pacientů s diabetem (~7% celé populace) trpí periferním arteriálním
okluzivním onemocněním, které může vést k amputaci končetiny z důvodu kritické
končetinové ischémie (CLI). Cílem naší studie bylo zabránit vysokým amputacím končetin
(MLA) v této skupině pacientů, pomocí podání koncentrátu aspirátu autologních kmenových
buněk (ABMSC).
METODY
Do studijních Skupin I a II bylo randomizováno celkem 96 pacientů s CLI a defektem
končetiny (FU). Pacienti ve Skupině I (n=42, 36 mužů, 6 žen, 66,2 ±10,6 let) podstoupili
lokální léčbu pomocí ABMSC, zatímco pacienti ve Skupině II (n=54, Kontrolní subjekty
hodnocení, 42 mužů, 12 žen, 64,1 ±8,6 let) byli léčeni standardními postupy.
VÝSLEDKY
Četnost výskytu vysokých amputací končetiny v průběhu 120 denního sledování ve Skupině I
a II dosáhla 21% a 44% (p<0,05). Zvýšení jak prstového tlaku tak
prsto-pažního indexu bylo pozorováno pouze v případě zachráněných končetin u pacientů ve
Skupině I (z 22,66 ±5,32 na 25,63 ±4,75mmHg a z 0,14 ±0,03 na 0,17 ±0,03, Průměr±SEM).
Počet CD34+ buněk v koncentrátu kostní dřeně (BMC) se snížil (Korelace, p=0,024) s věkem,
ačkoliv mezi věkem a hojením nebyla žádná korelace pozorována. Neočekávané pozorování
bylo zaznamenáno ve vztahu k výskytu lymfopenie kostní dřeně v původním koncentrátu
kostní dřeně u pacientů, u nichž došlo k selhání ABMSC léčby (21% MLA). Tento rozdíl byl
statisticky významný (p<0,040).
ZÁVĚR:
Výsledkem léčby pomocí ABMSC byla záchrana končetiny u 79% pacientů trpících kritickou
končetinovou ischémií spojenou s výskytem defektu nohy. Ve zbývajících
21% pacientů byly identifikovány lymfopenie a trombocytopenie jako potenciální kauzativní
faktory ukazující, že alespoň částečná korekce s destičkovými náhradami může pro pacienty
představovat výhodu.
Všichni pacienti (n=96)
BMAC (Skupina I, n=42)
Kontrolní skupina (Skupina II, n=54)
p
Mortalita (120 dnů) 13 (13,5%) 5 (12%) 8 (14,8%)
Vysoké amputace končetin (120 dnů)
35 (36,4%) 9 (21%) 26 (44%) (<0,05)
Kotníko-pažní index (ABI)[1]
0,6 0,78 0,21 0,022
Perfuzní kožní tlak (SPP)[1]
70,2 110,4 30,0 0,015
[1] Další informace mohou být poskytnuty autory.
SmartPReP 2 System
Case
Rep
orts
Product Codes
Supplementary Information to Certifi cate No. CE 61857:The Harvest SmartPReP 2 Bone Marrow Aspiration Concentrate System (BMAC2) is intended to be used at point-of-care for the safe and rapid preparation of an autologous nucleated cell concentrate from Bone Marrow Aspirate (BMA) for administration into ischemic tissues of the aff ected limb due to No-Option Critical Limb Ischemia (NO-CLI).
Case II: Methods of DeliveryCase I: The New Standard
HealthLink Europe Services BV | De Tweeling 20-22 | 5215 MC’s-Hertogenbosch | The Netherlands
www.harvesttech.com
This brochure is for international use only and is not for distribution in the USA. It is intended for the sole use and benefi t of the Harvest Technologies sales force and physicians; it is not to be redistributed, du-plicated or disclosed without the express written consent of Harvest. All trademarks herein are the property of Harvest Technologies Corp. unless otherwise indicated. For detailed product information, including surgical techniques, indications, contraindications, warnings, precautions and potential adverse eff ects, please contact your Harvest sales partner or see Harvest Technologies‘ website at www.harvesttech.com. D
OC0
0202
-A 0
2/14
TECHNOLOGY
• Dedicated microprocessor controlled centrifuge• Patented fl oating shelf technology optimally separates biological cellular components
QUALITY
• Complete automation ensures high degree of effi ciency & reproducibility• Reduces incidence of operator inconsistency associated with manual techniques
SAFETY
• Completely autologous system• Designed to be used point-of-care reducing contamination risks• High degree of sterility (closed process system)
SIMPLICITY
• Point-of-care processing• Easily transportable• Does not require dedicated trained personnel
EFFICIENCY
• High degree of process effi ciency allows the system to concentrate a clinically viable number of cells• Titrate fi nal volume as desired
RAPIDITY
• Process time for biologic concen- trates is less than 15 minutes• Can be used intraoperatively (point-of-care setting)
Leading Advancements in Autologous Cell Therapy
BACKGROUNDStem-cell therapy has been proposed to be an al-ternative therapy in patients with critical limb ische-mia (CLI), not eligible for endovascular or surgical revascularization. We compared the therapeutic eff ects of intra-muscular (IM) and intra-arterial (IA) delivery of bone marrow cells (BMCs) and investiga-ted the factors associated with therapeutic benefi ts.
METHODSForty-one patients (mean age = 66 ±10 years, 35 males) with advanced CLI (Rutherford category 5 and 6) not eligible for revascularization were ran-domized to treatment with 40ml BMCs using local IM (n=21) or selective IA infusion (n=20). Primary end points were limb salvage and wound healing.Secondary endpoints were changes in transcuta-neous oxygen pressure (tcpO2), quality-of-life questionnaire (EQ5D), ankle brachial index (ABI), and pain scale (0-10). Patients with limb salvage and wound healing were considered to be respon-ders to BMC therapy.
RESULTSAt 6-month follow-up, overall limb salvage was 73% (27/37) and 10 subjects underwent major amputa-tion. Four patients died unrelated to stem-cell the-rapy. There was signifi cant improvement in tcpO2 (15 ±10 to 29 ±13mmHg, p<0.001), pain scale (4.4 ±2.6 to 0.9 ±1.4, p<0.001) and EQ5D (51 ±15 to 70 ±13, p<0.001), and a signifi cant decrease in the Rutherford category of CLI (5.0 ±0.2 to 4.3 ±1.6,p<0.01). There were no diff erences among func-tional parameters in patients undergoing IM vs. IA delivery. Responders (n=27) were characterized by higher CD34+ cell counts in the bone marrow concentrate (29 ±15×10⁶ vs. 17 ±12×10⁶, p<0.05) despite a similar number of total nucleated cells (4.3 ±1.4×10⁹ vs. 4.1 ±1.2×10⁹, p=0.66), and by a lower level of C-reactive protein (18 ±28 vs. 100 ±96mg/L, p<0.05) as well as serum leukocytes (8.3 ±2.1×10⁹/L vs. 12.3 ±4.5×10⁹/L, p<0.05) as compared with non-responders (10 patients).
BACKGROUNDFifty percent of diabetics (~7% of general popula-tion) suff er from peripheral arterial occlusive di-sease, which may lead to amputation due to criti-cal limb ischemia (CLI). The aim of our study was to prevent major limb amputation (MLA) in this group of patients using a local application of autologous bone marrow stem cells (ABMSC) concentrate.
METHODSA total of 96 patients with CLI and foot ulcer (FU) were randomized into Group I and II. Patients in Group I (n=42, 36 males, 6 females, 66.2 ±10.6 years) underwent local treatment with ABMSC while those in Group II (n=54, Control, 42 males, 12 females, 64.1 ±8.6 years) received standard medical care.
RESULTSThe frequency of major limb amputation in Group Iand II was 21% and 44% within the 120 days of follow up, respectively (p<0.05). Only in salvaged limbs of Group I both toe pressure and toe bra-chial index increased (from 22.66 ±5.32 to 25.63 ±4.75mmHg and from 0.14 ±0.03 to 0.17 ±0.03, respectively, Mean ±SEM). The CD34+ cell counts in bone marrow concentrate (BMC) decreased (Cor-relation, p=0.024) with age, even though there was no correlation between age and healing. An unex-pected fi nding was made relative to bone marrow lymphopenia in the initial bone marrow concen-trates in patients who failed ABMSC therapy (21% of MLA). This diff erence was statistically signifi cant (p<0.040).
No Diff erence in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone Marrow Cells [...]Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)
Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and Foot Ulcer.Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)
CONCLUSION: ABMSC therapy results in 79% limb salvage in patients suff ering from CLI and FU. In the remaining 21% lymphopenia and thrombocytopenia were identifi ed as potential causative factors sugge-sting that at least a partial correction with platelet supplementation may be benefi cial
CONCLUSION: Both IM and IA delivery of autologous stem cells are eff ective therapeutic strategies in pa-tients with CLI. A higher concentration of CD34+ cells and a lower degree of infl ammation are associated with better clinical therapeutic responses.
SMARTPREP 2 SYSTEM
SMP2-230-04 SmartPReP 2 Multi-Biologic Concentrate Centrifuge (230V) with 4-Place RotorWS-2 Mobile Workstation for SmartPReP 2 Centrifuge
BONE MARROW ASPIRATE CONCENTRATE (BMAC) STERILE DISPOSABLE PRODUCTS
BMAC2 30-02 BMAC Process Kit 30mI (produces 3-4ml concentrate from 30mI marrow)BMAC2 60-01 BMAC Process Kit 60mI (produces 7-10ml concentrate from 60ml marrow)BMAC2 120-01 BMAC Process Kit 120mI (produces 14-20ml concentrate from 120ml marrow)BMAC2 180-01 BMAC Process Kit 180mI (produces 21-30ml concentrate from 180ml marrow)BMAC2 240-01 BMAC Process Kit 240mI (produces 28-40ml concentrate from 240ml marrow)BMAC2 240-CLI BMAC Process Kit 240mI for No-Option Critical Limb lschemia Therapy
All Patients(n=41)
Intra-muscular (Group A, n=21)
Intra-arterial (Group B, n=20)
p (IM vs. IA)
Mortality (6 months) 4 (10%) 3 (14%) 1 (5%) 0.6
Major limb amput. (6 months) 10/37 (27%) 5/18 (28%) 5/19 (26%) 1.0
Mortality (12 months) [1] 7 (17%) 3 (14%) 4 (24%) 0.7
Major limb amput. (12 months) [1] 10/34 (29%) 5/18 (28%) 5/16 (31%) 1.0
All Patients(n=96)
BMAC(Group I, n=42)
Control(Group II, n=54)
p
Mortality (120 days) 13 (13.5%) 5 (12%) 8 (14.8%)
Major limb amputations (120 days) 35 (36.4%) 9 (21%) 26 (44%) (<0.05)
Ankle brachial index (ABI) [1] 0.6 0.78 0.21 0.022
Skin perfusion pressure (SPP) [1] 70.2 110.4 30.0 0.015
Intra-muscular BMAC Delivery Intra-arterial BMAC Delivery
Before (tcpO2=10mmHg) 6 months (tcpO2=36mmHg)6 months (tcpO2=42mmHg)Before (tcpO2=4mmHg)Before Day 10 [1] Day 30 [1] Day 60 [1] Pre-Treatment Post-Treatment
Harvest Technologies Corporation40 Grissom Road, Suite 100Plymouth, MA 02360, USATel.: +1 508 732 7500Fax: +1 508 732 0400
Harvest Technologies GmbHZehntfeldstr. 240a81825 Munich, GermanyTel.: +49 (0)89 43 77 78-0Fax: +49 (0)89 43 77 78-10
EC REP
HARVEST BMACAdvanced Critical Limb Ischemia – From ”No-Option“ to New Option
0086
[1] Additional information kindly provided by the authors.[1] Additional information kindly provided by the authors.
Případ II: Způsob podání
No Difference in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone
Marrow Cells . Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)
POZADÍ
Léčba pomocí kmenových buněk byla popisována jako alternativní způsob léčby
u pacientů s kritickou končetinovou ischémií (CLI), kteří nejsou vhodnými kandidáty pro
endovaskulární nebo chirurgickou revaskularizační léčbu. V naší práci jsme porovnávali
léčebný efekt intramuskulárního (IM) a intraarteriálního (IA) podání buněk z kostní dřeně
(BMC) a zkoumali jsme faktory související s terapeutickými výhodami.
METODY
Do studie bylo zařazeno celkem 41 pacientů (průměrný věk = 66 ±10 let, 35 mužů)
s pokročilou kritickou končetinovou ischémií (kategorie 5 a 6 podle Rutherforda), kteří
nebyli indikováni k revaskularizační léčbě. Pacienti byli randomizováni do léčebných skupin
se 40 ml BMC podanými prostřednictvím IM (n=21) nebo selektivní IA infuze (n=20).
Primárními koncovými ukazateli byly záchrana končetiny a hojení defektu. Sekundární
ukazatele představovaly změny v hodnotách transkutánního tlaku kyslíku (tcpO2), dotazníku
kvality života (EQ5D), kotníko-pažního indexu (ABI) a hodnocení bolesti na škále (0-10).
Pacienti, u nichž došlo k záchraně končetiny a byly patrny známky hojení byli považováni za
respondéry na léčbu pomocí BMC.
VÝSLEDKY
Při sledování s odstupem 6 měsíců od provedení výkonu bylo možno pozorovat záchranu
končetiny u 73% (27/37) pacientů, u 10 pacientů bylo nutno provést vysokou amputaci.
Celkem čtyři pacienti zemřeli, avšak bez souvislosti s léčbou kmenovými buňkami. Bylo
možno pozorovat významné zlepšení hodnot tcpO2 (z 15 ±10 na 29 ±13mmHg, p<0,001),
hodnocení bolesti na škále (z 4,4 ±2,6 na 0,9 ±1,4, p<0,001), hodnocení pomocí dotazníku
kvality života EQ5D (z 51 ±15 na 70 ±13, p<0,001) a rovněž významné snížení kategorie
onemocnění CLI podle Rutherforda (z 5,0 ±0,2 na 4,3 ±1,6, p<0,01). Nebyly zaznamenány
žádné rozdíly v hodnocení parametrů funkčnosti u pacientů podstupujících IM vs. IA podání.
Respondéři (n=27) byli charakterizováni vyššími počty CD34+ buněk v koncentrátu kostní
dřeně (29 ±15×106 vs. 17 ±12×106, p<0,05) a to i přes obdobný celkový počet jaderných
buněk (4,3 ±1,4×109 vs. 4,1 ±1,2×109, p=0,66) a dále rovněž nižší hladinou C-reaktivního
proteinu (18 ±28 vs. 100 ±96mg/l, p<0,05), jakož i hladinou leukocytů v séru (8,3 ±2,1×109/l
vs. 12,3 ±4,5×109/l, p<0,05) v porovnání s nerespondujícími (10 pacienty).
ZÁVĚR:
Jak IM tak IA způsob podání autologních buněk představují efektivní léčebné strategie
u pacientů s onemocněním CLI. Vyšší koncentrace CD34+ buněk a nižší míra zánětlivých
komplikací jsou spojeny s lepší klinickou odpovědí na léčbu.
Všichni pacienti (n=41)
BMAC (Skupina A, n=21)
Kontrolní skupina (Skupina B, n=20)
p (IM vs. IA)
Mortalita (6 měsíců) 4 (10%) 3 (14%) 1 (5%) 0,6
Vysoké amputace
končetin (6 měsíců)
10/37 (27%) 5/18 (28%) 5/19 (26%) 1,0
Mortalita (12 měsíců) [1] 7 (17%) 3 (14%) 4 (24%) 0,7
Vysoké amputace
končetin (12 měsíců) [1]
10/34 (29%) 5/18 (28%) 5/16 (31%) 1,0
Intramuskulární podání BMAC Intraarteriální podání BMAC
SmartPReP 2 System
Case
Rep
orts
Product Codes
Supplementary Information to Certifi cate No. CE 61857:The Harvest SmartPReP 2 Bone Marrow Aspiration Concentrate System (BMAC2) is intended to be used at point-of-care for the safe and rapid preparation of an autologous nucleated cell concentrate from Bone Marrow Aspirate (BMA) for administration into ischemic tissues of the aff ected limb due to No-Option Critical Limb Ischemia (NO-CLI).
Case II: Methods of DeliveryCase I: The New Standard
HealthLink Europe Services BV | De Tweeling 20-22 | 5215 MC’s-Hertogenbosch | The Netherlands
www.harvesttech.com
This brochure is for international use only and is not for distribution in the USA. It is intended for the sole use and benefi t of the Harvest Technologies sales force and physicians; it is not to be redistributed, du-plicated or disclosed without the express written consent of Harvest. All trademarks herein are the property of Harvest Technologies Corp. unless otherwise indicated. For detailed product information, including surgical techniques, indications, contraindications, warnings, precautions and potential adverse eff ects, please contact your Harvest sales partner or see Harvest Technologies‘ website at www.harvesttech.com. D
OC0
0202
-A 0
2/14
TECHNOLOGY
• Dedicated microprocessor controlled centrifuge• Patented fl oating shelf technology optimally separates biological cellular components
QUALITY
• Complete automation ensures high degree of effi ciency & reproducibility• Reduces incidence of operator inconsistency associated with manual techniques
SAFETY
• Completely autologous system• Designed to be used point-of-care reducing contamination risks• High degree of sterility (closed process system)
SIMPLICITY
• Point-of-care processing• Easily transportable• Does not require dedicated trained personnel
EFFICIENCY
• High degree of process effi ciency allows the system to concentrate a clinically viable number of cells• Titrate fi nal volume as desired
RAPIDITY
• Process time for biologic concen- trates is less than 15 minutes• Can be used intraoperatively (point-of-care setting)
Leading Advancements in Autologous Cell Therapy
BACKGROUNDStem-cell therapy has been proposed to be an al-ternative therapy in patients with critical limb ische-mia (CLI), not eligible for endovascular or surgical revascularization. We compared the therapeutic eff ects of intra-muscular (IM) and intra-arterial (IA) delivery of bone marrow cells (BMCs) and investiga-ted the factors associated with therapeutic benefi ts.
METHODSForty-one patients (mean age = 66 ±10 years, 35 males) with advanced CLI (Rutherford category 5 and 6) not eligible for revascularization were ran-domized to treatment with 40ml BMCs using local IM (n=21) or selective IA infusion (n=20). Primary end points were limb salvage and wound healing.Secondary endpoints were changes in transcuta-neous oxygen pressure (tcpO2), quality-of-life questionnaire (EQ5D), ankle brachial index (ABI), and pain scale (0-10). Patients with limb salvage and wound healing were considered to be respon-ders to BMC therapy.
RESULTSAt 6-month follow-up, overall limb salvage was 73% (27/37) and 10 subjects underwent major amputa-tion. Four patients died unrelated to stem-cell the-rapy. There was signifi cant improvement in tcpO2 (15 ±10 to 29 ±13mmHg, p<0.001), pain scale (4.4 ±2.6 to 0.9 ±1.4, p<0.001) and EQ5D (51 ±15 to 70 ±13, p<0.001), and a signifi cant decrease in the Rutherford category of CLI (5.0 ±0.2 to 4.3 ±1.6,p<0.01). There were no diff erences among func-tional parameters in patients undergoing IM vs. IA delivery. Responders (n=27) were characterized by higher CD34+ cell counts in the bone marrow concentrate (29 ±15×10⁶ vs. 17 ±12×10⁶, p<0.05) despite a similar number of total nucleated cells (4.3 ±1.4×10⁹ vs. 4.1 ±1.2×10⁹, p=0.66), and by a lower level of C-reactive protein (18 ±28 vs. 100 ±96mg/L, p<0.05) as well as serum leukocytes (8.3 ±2.1×10⁹/L vs. 12.3 ±4.5×10⁹/L, p<0.05) as compared with non-responders (10 patients).
BACKGROUNDFifty percent of diabetics (~7% of general popula-tion) suff er from peripheral arterial occlusive di-sease, which may lead to amputation due to criti-cal limb ischemia (CLI). The aim of our study was to prevent major limb amputation (MLA) in this group of patients using a local application of autologous bone marrow stem cells (ABMSC) concentrate.
METHODSA total of 96 patients with CLI and foot ulcer (FU) were randomized into Group I and II. Patients in Group I (n=42, 36 males, 6 females, 66.2 ±10.6 years) underwent local treatment with ABMSC while those in Group II (n=54, Control, 42 males, 12 females, 64.1 ±8.6 years) received standard medical care.
RESULTSThe frequency of major limb amputation in Group Iand II was 21% and 44% within the 120 days of follow up, respectively (p<0.05). Only in salvaged limbs of Group I both toe pressure and toe bra-chial index increased (from 22.66 ±5.32 to 25.63 ±4.75mmHg and from 0.14 ±0.03 to 0.17 ±0.03, respectively, Mean ±SEM). The CD34+ cell counts in bone marrow concentrate (BMC) decreased (Cor-relation, p=0.024) with age, even though there was no correlation between age and healing. An unex-pected fi nding was made relative to bone marrow lymphopenia in the initial bone marrow concen-trates in patients who failed ABMSC therapy (21% of MLA). This diff erence was statistically signifi cant (p<0.040).
No Diff erence in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone Marrow Cells [...]Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)
Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and Foot Ulcer.Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)
CONCLUSION: ABMSC therapy results in 79% limb salvage in patients suff ering from CLI and FU. In the remaining 21% lymphopenia and thrombocytopenia were identifi ed as potential causative factors sugge-sting that at least a partial correction with platelet supplementation may be benefi cial
CONCLUSION: Both IM and IA delivery of autologous stem cells are eff ective therapeutic strategies in pa-tients with CLI. A higher concentration of CD34+ cells and a lower degree of infl ammation are associated with better clinical therapeutic responses.
SMARTPREP 2 SYSTEM
SMP2-230-04 SmartPReP 2 Multi-Biologic Concentrate Centrifuge (230V) with 4-Place RotorWS-2 Mobile Workstation for SmartPReP 2 Centrifuge
BONE MARROW ASPIRATE CONCENTRATE (BMAC) STERILE DISPOSABLE PRODUCTS
BMAC2 30-02 BMAC Process Kit 30mI (produces 3-4ml concentrate from 30mI marrow)BMAC2 60-01 BMAC Process Kit 60mI (produces 7-10ml concentrate from 60ml marrow)BMAC2 120-01 BMAC Process Kit 120mI (produces 14-20ml concentrate from 120ml marrow)BMAC2 180-01 BMAC Process Kit 180mI (produces 21-30ml concentrate from 180ml marrow)BMAC2 240-01 BMAC Process Kit 240mI (produces 28-40ml concentrate from 240ml marrow)BMAC2 240-CLI BMAC Process Kit 240mI for No-Option Critical Limb lschemia Therapy
All Patients(n=41)
Intra-muscular (Group A, n=21)
Intra-arterial (Group B, n=20)
p (IM vs. IA)
Mortality (6 months) 4 (10%) 3 (14%) 1 (5%) 0.6
Major limb amput. (6 months) 10/37 (27%) 5/18 (28%) 5/19 (26%) 1.0
Mortality (12 months) [1] 7 (17%) 3 (14%) 4 (24%) 0.7
Major limb amput. (12 months) [1] 10/34 (29%) 5/18 (28%) 5/16 (31%) 1.0
All Patients(n=96)
BMAC(Group I, n=42)
Control(Group II, n=54)
p
Mortality (120 days) 13 (13.5%) 5 (12%) 8 (14.8%)
Major limb amputations (120 days) 35 (36.4%) 9 (21%) 26 (44%) (<0.05)
Ankle brachial index (ABI) [1] 0.6 0.78 0.21 0.022
Skin perfusion pressure (SPP) [1] 70.2 110.4 30.0 0.015
Intra-muscular BMAC Delivery Intra-arterial BMAC Delivery
Before (tcpO2=10mmHg) 6 months (tcpO2=36mmHg)6 months (tcpO2=42mmHg)Before (tcpO2=4mmHg)Before Day 10 [1] Day 30 [1] Day 60 [1] Pre-Treatment Post-Treatment
Harvest Technologies Corporation40 Grissom Road, Suite 100Plymouth, MA 02360, USATel.: +1 508 732 7500Fax: +1 508 732 0400
Harvest Technologies GmbHZehntfeldstr. 240a81825 Munich, GermanyTel.: +49 (0)89 43 77 78-0Fax: +49 (0)89 43 77 78-10
EC REP
HARVEST BMACAdvanced Critical Limb Ischemia – From ”No-Option“ to New Option
0086
[1] Additional information kindly provided by the authors.[1] Additional information kindly provided by the authors.
Systém SmartPReP 2
TECHNOLOGIE • Specializovaná, mikroprocesorem kontrolovaná centrifuga • Patentovaná „floating shelf“ technologie, která optimálním způsobem separuje
biologické buněčné složky
KVALITA ��� • Plně automatizovaný systém zajišťuje vysoký stupeň efektivity a reprodukovatelnosti • Snižuje incidenci inkonzistencí způsobených obsluhou souvisejících s manuálními
technikami
BEZPEČNOST • Plně autologní systém • Navržen pro použití point-of-care, což snižuje rizika kontaminace • Vysoký stupeň sterility (uzavřený systém zpracování)
JEDNODUCHOST • Zpracování technikou point-of-care • Snadno přenosný • Nevyžaduje specializovanou obsluhu
EFEKTIVITA • Vysoký stupeň efektivity procesu zpracování umožňuje systému provádět koncentraci
klinicky viabilního počtu buněk • Titrace finálního objemu dle potřeby
RYCHLOST • Doba zpracování je biologické koncentráty kratší než 15 minut • Systém je možno použít v průběhu operačního výkonu (point-of-care)
Kódy výrobku
SMARTPREP 2 SYSTEM
SMP2-230-04 Centrifuga SmartPReP 2 pro přípravu multi-biologických koncentrátů (230V) s rotorem se 4 pozicemi
WS-2 Mobilní pracovní stanice pro centrifugu SmartPReP 2
STERILNÍ JEDNORÁZOVÉ VYBAVENÍ PRO PŘÍPRAVU KONCENTRÁTU ASPIRÁTU KOSTNÍ DŘENĚ (BMAC)
BMAC2 30-02 Sada pro zpracování BMAC 30 ml (zpracuje 3-4ml koncentrátu ze 30 ml kostní dřeně)
BMAC2 60-01 Sada pro zpracování BMAC 60 ml (zpracuje 7-10ml koncentrátu ze 60 ml kostní dřeně)
BMAC2 120-01 Sada pro zpracování BMAC 120 ml (zpracuje 14-20ml koncentrátu ze 120 ml kostní dřeně)
BMAC2 180-01 Sada pro zpracování BMAC 180 ml (zpracuje 21-30ml koncentrátu ze 180ml kostní dřeně)
BMAC2 240-01 Sada pro zpracování BMAC 240 ml (zpracuje 28-40ml koncentrátu z 240ml kostní dřeně)
BMAC2 240-CLI Sada pro zpracování BMAC 240 ml pro léčbu No-Option kritické končetinové ischémie
Doplňující informace k certifikátu č. CE 61857: Systém Harvest SmartPReP 2 pro zpracování koncentrátu aspirátu kostní dřeně (BMAC2) je určen pro použití point-of-care pro bezpečnou a rychlou přípravu koncentrátu autologních jaderných buněk z aspirátu kostní dřeně (BMA) pro podání do ischemických tkání postižené končetiny u pacientů s onemocněním kritickou končetinovou ischémií (NO-CLI).
Harvest Technologies Corporation 40 Grissom Road, Suite 100 Plymouth, MA 02360, USA Tel.: +1 508 732 7500 Fax: +1 508 732 0400
Harvest Technologies GmbH Zehntfeldstr. 240a 81825 Mnichov, Spolková republika Německo Tel.: +49 (0)89 43 77 78-0 Fax: +49 (0)89 43 77 78-10
HealthLink Europe Services BV | De Tweeling 20-22 | 5215 MC’s-Hertogenbosch | Nizozemí
Tento informační materiál je určen pouze pro mezinárodní použití a nikoli pro distribuci na území Spojených států Amerických. Materiál je dále určen výhradně k použití ve prospěch prodejních aktivit společnosti Harvest Technologies a lékařů; materiál není určen k opakované distribuci a nesmí být kopírován ani šířen bez výslovného písemného svolení společnosti Harvest. Veškeré ochranné známky obsažené v tomto materiálu jsou vlastnictvím společnosti Harvest Technologies Corp., pokud není v textu uvedeno jinak. Pro podrobné informace, včetně chirurgických technik, indikací, kontraindikací, varování, opatření a potenciálních nežádoucích účinků kontaktujte prosím obchodního zástupce společnosti Harvest nebo se podívejte na internetové stránky společnosti Harvest Technologies na adrese www.harvesttech.com.