Download - traslate ngawur
ABSTRAK
LATAR BELAKANG
Adenotonsillectomy biasanya terjadi pada anak-anak dengan sindrom tidur apnea
obstruktif, berguna dalam mengurangi gejala dan meningkatkan pengamatan,
perilaku, kualitas hidup, dan temuan polysomnographic belum dievaluasi secara
ketat. Kami menghipotesiskan, pada anak-anak dengan sindrom tidur apnea
obstruktif tanpa desaturasioksi hemoglobin berkepanjangan, adenotonsillectomy
dini, dibandingkan dengan penantian waspada dengan perawatan yang mendukung,
akan menghasilkan peningkatan hasil.
METODE
Kami secara acak menugaskan 464 anak-anak, usia 5 sampai 9 tahun, dengan
sindrom tidur apnea obstruktifuntukadenotonsillectomy dini atau dengan sebuah
strategi penantian waspada.Polysomnographic,teori, tingkah laku, dan hasil
kesehatan yang dinilai pada garis dasar
dan pada waktu 7 bulan.
HASIL
Nilai dasar untuk rata-rata hasil primer, perhatian dan nilai fungsi eksekutif pada
Pengembangan Penilaian Neuropsychological (dengan rentang nilai dari 50 sampai
150 dan nilai yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik), mendekati
populasi 100, dan perubahan pada garis dasar untuk menindaklanjuti secara
signifikan tidak berbeda menurut kelompok penelitian (rata-rata[±SD]
peningkatan, 7. 1±13. 9 pada kelompok adenotonsillectomy dini dan 5.1±13.4
padakelompok penantian waspada; P = 0.16). Perbedaannya, ada peningkatan
pengaruh yang lebih besar pada tingkah laku, kualitas dari hidup, dan temuan
polysomnographic dan berpengaruh lebih besar pada pengurangan gejala pada
kelompok adenotonsillectomy dini dibandingkan pada kelompok penantian
waspada. Normalisasi dari penemuan polysomnographic diamati pada sebuah
proporsi yang lebih besar dari anak-anak pada kelompok adenotonsillectomy dini
dibandingkan pada kelompok penantian waspada (79% vs. 46%).
KESIMPULAN
Dibandingkan dengan strategi penantian waspada, perlakuan pembedahan untuk
sindrom tidur apnea obstruktif pada anak-anak di usia sekolah tidak secara
signifikan meningkatkan perhatian atau fungsi eksekutif yang diukur pada uji
neuropsychological tetapi mengurangi gejala dan meningkatkan hasil sekunder dari
perilaku, kualitas hidup, dan penemuan polysomnographic, dengan demikian
membuktikan efek yang menguntungkan pada adenotonsillectomy dini.
(Dibiayai oleh Institut Kesehatan Nasional; Obrol ClinicalTrials.gov nomer,
NCT00560859.)
Sindrom tidur apnea obstruktif pada masa anak-anak terkait dengan
banyaknya merugikan hasil kesehatan, termasuk kognitif dan tingkah laku defisit.1
Biasanya diidentifikasi faktor resiko sindrom tidur apnea obstruktif pada masa
anak-anak adalah adenotonsillar hypertrophy. Dengan demikian, perlakuan primer
adalah adenotonsillectomy, terhitung lebih dari 500.000 prosedure setiap tahun di
Amerika Serikat sendiri.2 Meskipun demikian, di sana belum ada evaluasi
penelitian terkontrol dari keuntungan dan resiko dari adenotonsillectomy,
dibandingkan penantian waspada, untuk pengelolaan dari sindrom tidur apnea
obstruktif.
Percobaan adenotonsillectomy pada masa anak-anak (CHAT) didesain untuk
mengevaluasi keberhasilan adenotonsillectomy dini melawan penantian waspada
dengan kekhawatiran yang mendukung, dengan menghormati kognitif, tingkah
laku, kualitas hidup, dan faktor tidur dalam 7 bulan dari tindak lanjut, pada anak-
anak dengan sindrom tidur apnea obstruktif. Hasil primer kami mengukur tingkah
laku neuro dari perhatian dan fungsi eksekutif, daerah yang telah terlihat sensitive
berselang pada hypoxemia terkait pada sindrom tidur apnea obstruktif.3 Lazimnya
sindrom ini antara anak berkulit hitam dan yang obesitas,4,5 kami juga
mengevaluasi keberhasilan dari perlakuan berbeda menurut ras, berat, atau
kerasnya garis dasar dari sindrom.
METODE
DESAIN PENELITIAN DAN PASIEN
Kami melakukan banyak pusat, tunggal, pengacakan, percobaan terkontrol
pada tujuh pusat akademis. Detail metode telah diumumkan sebelumnya dan
tersedia pada protokol penuh dan dalam lampiran tambahan (tersedia dalam teks
penuh dari artikel ini dalam NEJM.org).
Anak yang dapat dipilih antara usia 5 sampai 9 tahun, yang mempunyai
sindrom tidur apnea obstruktif tanpa desaturasi oxihemoglobin berkepanjangan,
dan mempertimbangkan kandidat yang cocok untuk adenotonsillectomy. Sindrom
tidur apnea obstruktif didefinisikan dalam daftar apnea-hypopnea obstruktif (AHI)
bernilai 2 atau lebih kejadian per jam atau daftar apnea obstruktif (OAI) bernilai 1
atau lebih kejadian per jam. Anak-anak dengan AHI mendapatkan lebih dari 30
kejadian per jam, OAI lebih dari 20 kejadian per jam, atau kejenuhan
oxihemoglobin pada arteri kurang dari 90% untuk 2% atau lebih dari waktu tidur
total yang tidak dapat dipilih, ditemukan memiliki polysomnographic yang parah.
Kriteria pengecualian termasuk radang amandel kumat, nilai a z berdasar pada
indek masa tubuh (berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi dalam satuan
meter) dari 3 atau lebih, dan perawatan untuk memperhatikan kekacauan hiperaktif
defisit (ADHD).
Anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini (operasi
dalam 4 minggu setelah pengacakan) atau strategi waspada menanti. Pada
kunjungan garis dasar, anak-anak dengan kondisi hidup bersama dapat
memperburuk sindrom tidur apnea obstruktif (contoh, alergi dan kurang baik
mengontrol asma) dianjurkan untuk perawatan jika diperlukan.
BATAS PENELITIAN
Penelitian disetujui oleh lembaga penelitian institusional pada setiap tempat yang
berpartisipasi. Penulis menginformasikan pasien diperoleh dari pengasuh, dan
disetujui dari anak berusia 7 tahun atau lebih tua. Data bebas dan pengawas
keamanan menelaah data sementara pada keamanan dan kualitas penelitian.
Sebuah kelas medis eksternal memutuskan kegagalan perawatan, didefinisikan
sebagai perubahan dalam status klinis memperlakukan perubahan dalam tugas
terapi.6 Seluruh penulis menjamin kelengkapan dan ketepatan data dan kesetiaan
penelitian pada protokol (tercantum dalam NEJM.org). Tidak ada dukungan
komersial dalam penelitian ini.
PENILAIAN
Anak-anak menjalani tes polysomnographic standar dengan penilaian pada
pemusatan alam bawah sadar, teori, dan tes tingkah laku dan uji klinis lainnya dan
evaluasi laboratorium pada garis dasar 7 bulan setelah pengacakan.6 Pada kedua
pengujian, pengasuh diminta untuk melengkapi instrumen, dan guru diposkan
untuk menilai tingkah laku (lihat lampiran pengganti).
HASIL
Hasil penelitian primer adalah perubahan pada perhatian dan nilai fungsi eksekutif
pada pengembangan penilaian neuropsikologis (NEPSY; kisaran nilai antara 50
sampai 150, dengan 100 mewakili jumlah populasi dan nilai yang lebih tinggi
menunjukkan fungsi yang lebih baik).11 Tes ini dengan baik membangun sifat11
psikometrik dan meliputi tiga tugas (menara, perhatian visual/penglihatan, dan
audio/pendengaran) muncul dibawah pengawasan psikometris.
Hasil lain meliputi penilaian pengasuh dan guru pada tinkah laku (skala
penilaian Conner: versi panjang lampiran umum, berisi impulsif dan kumpulan
faktor kelabilan emosi [kisaran nilai T pengasuhantara 38 sampai 90, dan kisaran
nilai T guru antara 40 sampai 90, dengan nilai yang lebih tinggi mengindikasikan
fungsi yang buruk])13,dan Penilai Inventaris Fungsi Eksekutif Tingkah laku
(BRIEF) Gabungan Nilai Eksekutif Global, menyimpulkan tindakan dari peraturan
tingkah laku dan metakognisi [kisaran nilai pengasuh antara 28 sampai 101, dan
kisaran nilai guru antara 37 sampai 131, yang mana nilai yang lebih tinggi
mengindikasikan fungsi yang buruk]); gejala dari sindrom tidur apnea obstruktif,
sebagaimana dinilai dengan cara dari Kuesioner Tidur Pedriatik tidur terkait skala
kekacauan bernafas (PSQ-SRBD), yang mana rata-rata nilai dari 0 sampai 1,
dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan keparahan yang lebih besar14;
mengantuk, sebagaimana dinilai dengan penggunaan Skala Kantuk Epworth yang
dimodifikasi untuk anak-anak, dimana kisaran nilai dari 0 sampai 24, dimana nilai
yang lebih tinggi menunjukkan kantuk yang lebih besar disiang hari,15 kualitas
global hidup (kisaran nilai pengasuh dari Inventaris Kualitas Hidup Pediatrik
[PedsQL], yang mana kisaran nilai dari 0-100, dengan nilai yang lebih tinggi
menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik)16, penyakit tertentu kualitas hidup
(total nilai pada 18 data Tidur Apnea Obstruktif, 18alat penilaian, dengan kisaran
nilai dari 18-126, dengan nilai tertinggi menunjukkan kualitas hidup yang buruk)17,
penyamarataan fungsi intelektual (nilai Kemampuan Konseptual Umum dari Skala
Kemampuan Diferensial-II [DAS], dimana kisaran nilai dari 30 sampai 170,
dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik)18, dan daftar
polysomnographic.
ANALISA STATISTIK
Kami menghitung dengan contoh 400 anak, secara acak ditugaskan dalam
perbandingan 1:1 pada adenotonsillectomy dini atau penantian waspada, penelitian
akan mempunyai 90% kekuatan untuk mendeteksi efek ukuran 0.32 atau lebih
(pada dasar perkiraan dari penelitian sebelumnya19) untuk hasil primer. Kami
berencana untuk mendaftarkan 460 anak untuk mengimbangi penarikan dari
penelitian. Anak-anak yang menyeberang pengobatan lain termasuk dalam
kelompok tugas penelitian mereka untuk analisa primer, konsisten dengan prinsip
pengobatan.
Hasil primer dan sekunder dievaluasi dengan analisa dari kovarians dengan
pengaturan faktor stratifikasi usia, ras, status berat badan, dan lokasi penelitian.
Analisa tambahan sebelum ditentukan meliputi pengaturan faktor lainnya dan
pembatasan untuk kelompok tertentu (lihat rangkuman tambahan). Model evaluasi
memungkinkan efek modifikasi dari pengobatan meliputi ras, status
obesitas/kegemukan, nilai AHI, dan usia usia ketika tes termasuk istilah untuk
interaksi antara dua kelompok dan dengan efek dari masing-masing faktor tersebut
pada masing-masing hasil penelitian. Kepekaan analisa diperlihatkan dengan
penggunaan kelipatan tuduhan untuk menilai efek dari nilai-nilai yang hilang pada
hasil primer.20
HASIL
IKHTISAR PENELITIAN
Gambaran 1 menunjukkan pendaftaran dan pengacakan peserta. Dari Januari 2008
sampai September 2008, sejumlah 464 anak menjalani pengacakan.
Menindaklanjuti kunjungan yang dilakukan untuk 400 anak (86%), dengan 397
anak memiliki pengukuran dari perhatian dan fungsi eksekutif dalam NEPSY dapat
dievaluasi. Perbandingan dari anak-anak yang melengkapi penelitian dan yang
tidak menunjukkan perbedaan penting hanya dengan menghormati ras, anak
berkulit hitam cenderung melengkapi penelitian (P=0.04), tetapi kecenderungan
ini jelas dalam kedua penelitian.
Garis dasar karakteristik terlihat menurut kelompok penelitian (table 1 dan 2,
dan table S1 dalam lampiran tambahan). Garis dasar demografis dan karakteristik
klinis umumnya seimbang antara kelompok penelitian, nilai kognitif dan tingkah
laku dekat dengan nilai populasi. Hamper setengah peserta kelebihan berat badan
atau obesitas. Kesamaan jumlah anak-anak dalam masing-masing kelompok suara
sengau glucocorticoids (19anak pada kelompok adenotonsillectomy dini dan 8
dalam kelompok waspada menanti) untuk alergi rhinitis atau asma; data yang sama
pada garis dasar dan pada 7 bulan tindaklanjut.
HASIL PENELITIAN
Garis dasar perhatian dan nilai fungsi eksekutif dalam NEPSY mendekati nilai
populasi 100 pada kedua kelompok. Nilai rata-rata meningkat pada kedua
kelompok; perbedaan antara kelompok menyukai adenotonsillectomy dini tetapi
tidak pasti (P=0.16). Kepekaan analisis menilai efek yang mungkin dari data yang
hilang menghasilkan hasil yang dasarnya identik pada yang disajikan dalam tabel
2.
Ada signifikasi perubahan besar dalam laporan pengasuh Skala Penilaian Conner
antara anak-anak yang secara acak ditugaskan dalam adenotonsillectomy dini
daripada antara yang ditugaskan dalam waspada menanti. Guru melaporkan ukuran
data, yang sesuai untuk 212 anak, juga memperlihatkan secara signifikasi
perubahan besar dalam kelompok adenotonsillectomy dini. Pengasuh melaporkan
nilai BRIEF lebih rendah (mengindikasi perbaikan) dalam kelompok
adenotonsillectomy dini, dengan peningkatan kecil pada nilai pada kelompok
waspada menanti; versi laporan guru, yang sesuai untuk 207 anak, memperlihatkan
perubahan paralel data pengasuh tetapi tidak secara signifikan berbeda antara
kelompok.
Gejala dari sindrom tidur apnea obstruktif diukur dengan penggunaan PSQ-
SRBD dan Skala Kantuk Epworth, dan umum dan penyakit tertentu ukuran
kualitas hidup dinilai dengan rata-rata dari PedsQL dan OSA-18, berturut-turut.
Seluruh instrumen menunjukkan segnifikasi lebih besar pengurangan gejala dalam
Gambaran 1. Pendaftaran dan Pengacakan
Sejumlah 464 anak menjalani pengacakan, dengan 226 anak ditugaskan untuk
adenotonsillectomy dini dan 227 untuk strategi waspada menanti dengan perawatan
pendukung. Sejumlah 194 anak dalam kelompok adenotonsillectomy dan 203 dalam
kelompok waspada menanti meliputi analisa hasil primer, perhatian, dan nilai fungsi
kelompok adenotonsillectomy dini daripada kelompok waspada menanti. Nilai
DAS tidak merubah secara signifikan dalam kedua kelompok penelitian (data tidak
ditampilkan).
Nilai AHI ditingkatkan pada kedua kelompok tetapi tidak secara signifikan
lebih dalam kelompok adenotonsillektomi dini. Hasil yang sama diamati dalam
daftar desaturasi oksigen (jumlah waktu per jam saat tidur tingkat oksigen dalam
darah
10,519 anak-anak dirujuk untuk penyaringan7613 dengan ulasan drafik2684 dengan rujukan klinis200 dengan selebaran, brosur, atau media22 dengan cara lain
9072 pengecualian6095 tidak dapat dipilih1382 tidak menarik1595ada alas an lain
1447 dapat dipilih pada dasar sebelumperujukan
1244 kelengkapan rujukan polysomnographic
196 termasuk dalam tindak lanjut melalui 7 bulan23 gagal tindak lanjut7 mengundurkan diri
194 masuk dalam hasil analisa primer2 tidak termasuk untuk kesalahan pemeriksaan
204 termasuk dalam tindak lanjut melalui 7 bulan12 gagal tindak lanjut11 mengundurkan diri
203 masuk dalam hasil analisa primer1 tidak termasuk untuk tidak melengkapi evaluasi NEPSY
227 ditugaskan untuk waspada menanti211 menerima tugas intervensi16 tidak menerima tugas intervensi karena menjalani operasi awal
226 ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini210 menerima tugas intervensi16 tidak menerima tugas intervensi8 Menolak untuk menjalani operasi8 Tidak tahu informasi terkait operasi
453 menjalani pengacakan termasuk situs
650 dikecualikan607 mempunyai hasil normal(OAI <1 atau AHI <2)43 mempunyai hasil yang parah
130 dikeluarkan karena situs penarikan
594 dapat dipilih pada dasar perujukan polysomnographic
Tabel 1. Garis dasar Karakteristik Pasien yang Melrngkapi
Penelitian.*
Karakteristik Waspada
menanti
(N203)
Adenotonsillecto
my dini (N=194)
Umur-tahun 6.5±1.4 6.5±1.4
Jenis kelamin laki-lako-no. (%) 106 (52) 89(46)
Ras-no. (%)†
Hitam 108 (53) 103 (53)
Putih 76(37) 67 (35)
Lainnya 19 (9) 24 (12)
Etnis hispanik-no (%)† 17 (8) 15 (8)
Tinggi-cm 124.7±10.5 125.1±11.2
Tinngi nilai z 0.6±1.0 0.7±1.0
Berat-kg 30.1±11.7 31.2±13.1
Berat nilai z 1.0±1.2 1.0±1.3
Kelas berat-no (%)‡
Kegemukan atau obesitas 94 (46) 93 (48)
Obesitas 67 (33) 68 (35)
Kegagalan pertumbuhan 3 (1) 4 (2)
Level pendidikan ibu lebih
rendah daripada sekolah tinggi-
no. (%)
64 (32) 62 (32)
Pendapatan tahunan rumahtangga
<$30,000-no. (%)
82 (40) 73(38)
* Hasil kurang lebih berarti ±SD. Tidak ada perbedaan signifikan antara
kelompok penelitian. Karakteristik dari cuntoh termasuk hasil primer
analisa yang sama pada baris dasar populasi, kecuali anak berkulit hitam
yang cenderung kurang untuk melengkapi penelitian (P0.4), tetapi
kecenderungan terbukti pada kedua kelompok (tabel S1 pada daftar
tambahan).
† Laporan ras oleh pengasuh
‡ Kelebihan berat badan atau obesitas didefinisikan sebagai daftar massa
tubuh (BMI; berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi
badan dalam meter) dalam persen ke-85 atau lebih tinggi, obesitas
sebagai BMI pada persen ke-95 atau lebih tinggi, dan kegagalan
perkembangan sebagai BMI kurang dari persen ke-5.
menurun 3% atau lebih dari garis dasar) dan tingkat hypercapnia. Kelompok
adenotonsillectomy dini secara signifikan menurun lebih besar dalam daftar gairah
dan pada persentase waktu tidur pada tahap N1 (tidur sebentar), konsisten dengan
meningkatkan kelangsungan tidur. Bagaimanapun, tidak ada perubahan yang
diamati pada tahap N3 atau tidur dengan gerakan mata cepat. Normalisasi dari
sindrom tidur apnea obstruktif, sebagaimana didefinisikan dengan pengurangan
pada kedua nilai AHI lebih sedikit daripada dua kejadian perjam dan nilai OAI
lebih sedikit daripada satu kejadian per jam,7-10lebih biasa dalam kelompok
adenotonsillektomi dini daripada kelompok waspada menanti (79% melawan 46%,
P<0.001).
EFEK KARAKTERISTIK GARIS DASAR
Untuk semua hasil, perubahan relative dengan adenotonsillektomi dini,
dibandingkan dengan waspada menanti, sama dalam sub kelompok didefinisikan
menurut usia atau status obesitas. Bagaimanapun, peningkatan relative dengan
adenotonsillektomi dini secara signifikan lebih kecil diantara anak berkulit hitam
daripada antara anak dari ras lain dalam Skala Penilaian Conner, BRIEF, dan skala
PSQ-SRBD (lihat Daftar Tambahan). Diantara anak-anak dengan sindrom tidur
apnea obstruktif lebih parah pada garis dasar (yaitu, nilai AHI diatas nilai rata-
rata), secara acak ditugaskan untuk adenotonsillektomi dini mempunyai
peningkatan lebih besar pada nilai AHI daripada yang ditugaskan dalan waspada
menanti (Fig. S1 dalam Daftar Tambahan). Tidak ada interaksi antara keparahan
sindrom tidur apnea obstruktif dan perawatan dengan hormat pada perhatian dan
nilai fungsi eksekutif dalam NEPSY atau perilaku atau hasil gejala.
ANALISA SUB KELOMPOK
Besar sub kelompok dibedakan dengan memperhatikan normalisasi penemuan
polisomnografis yang diamati dalam masing-masing kelompok penelitian. Tanpa
memperhatikan tugas perawatan, normalisasi penemuan polisomnografis terlihat
jarang pada anak berkulit hitam daripada anak ras lain, pada anak obesitas daripada
anak tidak obesitas, dan pada anak-anak dengan nilai garis dasar AHI diatas rata-
rata daripada yang mempunyai nilai AHI pada atau dibawah rata-rata. (Fig. 2)
ANALISA PENYELIDIKAN LAIN
Tidak ada hubungan tetap yang diamati antara perubahan dalam nilai AHI dan
perubahan pada hasil penelitian lain, maupun perbedaan substantif pada
penyesuaian model untuk tambahan kovariatif atau batasan untuk anak-anak
dengan nilai kognitif rendah pada garis dasar. Pengecualian dari analisa 24 anak
yang tidak menerima tugas intervensi (8 anak pada kelompok adenotonsillektomi
dini yang menolak operasi dan 16 pada kelompok waspada menanti yang
menjalani operasi awal) tidak menghasilkan cukup besar perubahan pada hasil
penelitian (lihat Daftar Tambahan).
EFEK SAMPING
Ada 15 efek samping setelah pengacakan, 6 yang terjadi pada anak secara acak
Tabel 2. Hasil pengukuran.*Hasil Rata-
rata Norm
atif
Waspada Menanti Adenotonsillectomy Dini
Besar
Efek †
Hasil P
Garis dasar
Perubahan garis
dasar 7 mo
Garis dasar
Perubahan garis
dasar 7 mo
Hasil PrimerNilai perhatian NEPSY dan fungsi eksekutif‡
100±15
101.1±14.6
5.1±13.4
101.5±15.9
7.1±3.9 0.15 0.16
Hasil SekunderNilai Skala Penilaian Connor§
50±10
Peringkat pengasuh 52.6±11.7 -0.2±9.4 52.5±11.6 -2.9±9.9 0.28 0.1Peingkat guru 55.1±12.8 -
1.5±10.7
56.4±14.4 -4.9±12.9
0.29 0.04
Nilai BRIEF¶ 50±10Peringkat pengasuh 50.1±11.5 0.4±8.8 50.1±11.2 -3.3±8.5 0.28 <0.001Peingkat guru 56.4±11.7 -
1.0±11.2
57.2±14.1 -3.1±12.6
0.18 0.22
Nilai PSQ-SRBD 0.2±0.1
0.5±0.2 -0.0±0.2 0.5±0.2 -0.3±0.2 1.50 <0.001
Nilai PedsQL** 78±16 76.5±15.7 0.9±13.3
77.3±15.3 5.9±13.6
0.37 <0.001
Daftar apnea hypopnea-no. Dari kejadian/jam††
NA
Median 4.5 -1.6 4.8 -3.5 0.57 <0.001‡‡
Jarak interkuartil 2.5 s/d 2.9 -3.7 s/d 0.5
2.7 s/d 1.8 -7.1 s/d 1.8
* Hasil kurang lebih berarti ±SD, distribusi data tidak normal adalah median dengan jarak interkuartil. Seluruh hasil P disesuaikan untuk faktor stratifikasi umur (umur 5 sampai 7 vs umur 8 sampai 9 tahun), ras (hitam atau lainnya), status berat badan (kegemukan atau obesitas vs tidak berat), dan tempat penelitian. NA menunjukkan tidak berlaku.
† Besar efek yang terhitung dengan penggunaan Skala Penilaian Connor, terkait besarnya kelompokberbeda pada standar deviasi, dan mungkin diartikan sebagai berikut: kecil, lebih dari 0.20sampai 0.49; sedang, 0.50 sampai 0.79; dan besar, 0.80 atau lebih.
‡ Nilai dari perhatian dan fungsi eksekutif wilayah dari Pengembangan Penilaian Neuropsychological (NEPSY) jarak 50 sampai 150, dengan nilai tertinggi mengindikasi funsi yang lebih baik. Data ditampilkan untuk 203 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 194 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.
§ Nilai pada Revisi Skala Penilaian Orangtua Connor: Versi Panjang Daftar Umum, terdiri Impulsif Kegelisahan dan faktor Kelabilan Emosi, jarak dari 38 sampai 90, dengan nilai yang lebih tinggi mengindikasi fungsi yang buruk.12 Dataditampilkan untuk199 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 193 dalam kelompok adenotonsillectomy awal. Nilai pada Revisi Skala Penilaian Peringkat Guru Connor (dengan jarak nilai dari 40 sampai 90 dan nilai yang lebih
tinggi mengindikasi fungsi lebih buruk) ditunjukkan untuk 109 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 103 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.
¶ padaPeringkat Inventaris Tingkah laku dari Fungsi Eksekutif (BRIEF) Gabungan bagian Eksekutif Umum, terdiri rangkuman pengukuran dari peraturan perilaku dan metakognitif, nilai lebih tinggi menunjukkan fungsi kurang baik.13 Data pada peringkat pengasuh, dengan jarak 28 sampai 101, ditunjukkan untuk 197 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 195 dalam kelompok adenotonsillectomy dini dengan jarak dari 37 sampai 131, ditampilkan untuk 103 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 104 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.
ǁ Nilai pada Kuesioner Tidur Pediatriktidur terkait kekacauan skala pernafasan (PSQ-SRBD) jarak dari 0 sampai 1, dengan nilai lebih tinggi mengindikasi keparahan yang lebih besar.14 data ditunjjukkan untuk 202 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 194 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.
** Nilai dari Kualitas Pediatrik Inventori Hidup (PedsQL) jarak dari 0 sampai 100, dengan nilai lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.16,21 Data ditunjukkan untuk 204 pasien dalan kelompok waspada menanti dan 195 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.
†† Nilai 2 atau lebih pada daftar apnea hypopnea menunjukkan sindrom tidur apnea obstruktif. Nilai lebih tinggi menunjukkan tidur apnea obstruktif lebih parah.
‡‡ Pengujian dilakukan variabel seccara alami.
ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini dan 9 anak yang ditugaskan untuk
waspada menanti (table 3, dan hasil dan table S3pada daftar tambahan). Sejumlah
8 kejadian terkait masalah perioperative, 3 yang terjadi pada anak yang acak
ditugaskan pada waspada menanti tetapi yang menyeberang pada operasi.
Sembilan kegagalan perawatan teridentifikasi, semua pada kelompok waspada
menanti.
DISKUSI
Luas, pengacakan, percobaan terkontrol pada terapi untuk pedriatik sindrom apnea
obstruktif
A. Ras
Obese Non Obese0
102030405060708090
B. Obesitas C. Nilai AHI
Gambar 2. Normalisasi Temuan Polysomnographic.
Persentase peserta dengan normalisasi temuan polysomnographic (didefinisikan sebagai nilai daftar apnea
hypopnea [AHI] bernilai <2 kejadian per jam atau nilai daftar apnea obstruktif <1 kejadian per
jamditampilkan pada anak-anak berkulit hitam dibanding anak ras lain (papan A), anak-anak obesitas
dibanding anak tidak obesitas (papan B), dan anak-anak dengan nilai AHI diatas tingkat garis dasar 4.7
kejadian per jam dibandingkan dengan nilai AHI pada atau dibawah rata-rata tingkan garis dasar (papan
C). Diantara anak-anak diacak dalam adenotonsillectomy dini, indikasi dari normalisasi temuan
polysomnographic secara signifikan lebih tinggi diantara anak-anak yang tidak hitam (P>0.001), anak-
anak yang tidak obesitas (P<0.001)dan anak-anak yang nilai garis dasar AHI pada atau dibawah hasil
rata-rata (P<0.05). Demikian pula, diantara anak-anak secara acak ditugaskan untuk waspada menanti,
luasnya akibat normalisasi temuan polysomnographic secara signifikan lebih tinggi diantara anak berkulit
tidak hitam (P<0.005), anak tidak obesitas (P<0.001), dan anak-anak dengan nilai garis dasar AHI pada
atau dibawah hasil rata-rata (P<0.001).
termasuk penilaian yang ketat dari kognitif dan pengukuran perilaku, gejala tidur
apnea, dan tidur. Setelah 7 bulan masa intervensi/pencampuran, anak masa sekolah
dengan sindrom tidur apnea obstruktif tanpa desaturasi oksihemoglobin
berkepanjangan yang menjalani operasi tidak memiliki signifikasi perbaikan lebih
besar pada perhatian dan fungsi eksekutif, seperti diukur dengan cara tes
neuropsychological, daripada anak dalam kelompok waspada menanti.
Bagaimanapun, operasi menghasilkan pengurangan yang lebihbesar pada gejala
dan perbaikan yang lebih pesar pada perilaku, kualitas hidup, dan temuan
polysomnographic, dengan ukuran efek sedang atau besar.Temuan
polysomnographic dinormalisasipada mayoritas anak-anak (79%) pada kelompok
adenotonsillectomy dini, meskipun kelinan polysomnographic juga 46%
diselesaikan pada anak yang secara acak ditugaskan untuk waspada menanti.
Diantara anak-anak obesitas, secara acak ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini
mendapatkan pengurangan yang besar pada gejala dan peningkatan yang besar
pada perilaku dan hasil polysomnographic daripada waspada menunggu.
Potensi kognitif dan efek perilaku pada sindrom tidur apnea obstruktif
merupakan perhatian utama untuk keliuarga dari anak-anak dengan sindrom
tersebut.22-30 Hal yang masuk akal dari sindrom tidur apnea obstruktif berkontribusi
pada kurangnya kognitif didukung oleh penelitian memperlihatkan gangguan
pengetahuan pada tikus remaja terkena hypoxemia berselang-seling3 dan dengan
studi pencitraan memperlihatkan cedera saraf otak pada anak dengan sindrom.30
penelitian sebelumnya memperlihatkan perbedaan pada fungsi kognitif pada anak-
anak dengan sindrom tidur apnea obstruktif, dibandingkan dengan kontrol.19,27,31
Bagaimanapun, garis dasar nilai kognitif dari anak-anak dengan sindrom apnea
obstruktif jatuh kedalam jarak normal, temuan yang sama dalam penelitian
sekarang. Kognitif dan kelaian perilaku telah diperlihatkan untuk dikurangi setelah
beberapa adenotonsillectomy,24-27,29 tetapi tidak semua,30 penelitian non acak,
dengan ketidak konsekuenan dalam melaporkan efek setelah perawatan.25,29,32
Penelitian sebelumnya telah dibatasi dengan sedikit contoh, kurang pengacakan
atau kontrol yang sesuai, kelompok penelitian heterogen, dan kepercayaan tunggal
pada kuesioner orangtua tidak meliputi uji neuropsychological.
Kami mengamati perbedaan penting antara dua kelompok dalam perubahan
dari garis dasar untuk menindaklanjuti hasil primer kami, perhatian dan nilai fungsi
eksekutif dari NEPSY; demikian percobaan kami negatif. Bagaimanapun, uji
lainnya menunjukkan bukti perubahan dalam perilaku. Ada perbaikan lebih besar
pada BRIEF, yang menilai fungsi eksekutif dan tingkah laku pada dasar tampilan
anak-anak dalam aktifitas kehidupan sehari-hari, diantara anak-anak yang secara
acak ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini daripada diantara yang ditugaskan
dalam waspada menanti. Sejak pengasuh sadar pada campur tangan,
memungkinkan peningkatan pada nilai BRIEF pada kelompok kelompok
adenotonsillectomy dini dipengaruhi oleh harapan orangtua. Kemungkinan lain,
anak-anak yang dirawat dengan adenotonsillectomy dini mungkin telah lebih baik
sanggup untuk menghadiri tugas kurang terkontrol, pengaturan dunia nyata (seperti
pada nilai BRIEF yang telah dinilai) daripada lingkungan yang diawasi ketat pada
penilaian perhatian NEPSY dan wilayah fungsi eksekutif, dimana anak-anak secara
langsung berinteraksi dengan psychometri. Hasil dari penelitian sebelumnya
memperlihatkan efek yang lebih kuat pada penilaian pengasuh pada tingkah laku
daripada uji psychometri tetap dengan kemungkinan baik.33
Ada juga peningkatan besar secara signifikan dalam nilai Skala Penilaian
Connor, pengukuran kegelisahan dan impulsif dan kelabilan emosi, dalam
kelompok adenotonsillektomy dini daripada kelompok waspada menanti.
Peningkatan, yang dianggap kecil sampai pada ukuran, diamati pada nilai laporan
pengasuh dan laporan guru, menyarankan perubahan tingkah laku positif tidak
semata-mata untuk mempengaruhi terlihatnya penilaian harapan orangtua.
Pengurangan gejala sindrom tidur apnea obstruktif dan perbaikan kualitas
hidup pada anak-anak diperlakukan pembedahan adalah penting, berhutang pada
pentingnya gejala dan kesehatan terkait kualitas hidup pada pasien dan keluarga
mereka. Temuan polysomnographic nyata memperbaiki setelah
adenotonsillectomy, dengan lebih banyak anak dalam kelompok
adenotonsillectomy dini daripada kelompok waspada menanti memiliki
normalisasi temuan polysomnographic (79% vs. 46%). Normalisasi dari
polysomnographic pada sebagian besar anak-anak secara acak ditugaskan untuk
adenotonsillectomy dini konsisten dengan beberapa,34,35 tetapi tidak
Tabel 3. Efek Samping
Kejadian Waspada Menanti
(N203)
Adenotonsillectomy
awal (N194)
Tidak ada pasien dengan kejadian
Jumlah 225 160
Pendarahan tonsil 1 2
Nyeri pasca operasi 0 3
Asma 18 3
Sakit saluran pernafasan bawah 6 8
Sakit saluran pernafasanatas atau telinga 90 67
Batuk 11 15
Sakit saluran pencernaan 12 11
Dehidrasi 1 3
ADHD 4 3
Infeksi lain 40 17
Hipersomnoen 2 1
Gangguan gejala tidur apnea 6 0
Lain-lain 34 27
* Efek samping serius termasuk pendarahan tonsilpada tiga anak yang secara acak ditugaskan
dalam adenotonsillectomy dini dan pada satu anak yang secara acak ditugaskan untuk waspada
menanti yang melewati adenotonsillectomy dini; lihat tabel S3 pada daftar tambahan untuk
detailnya. ADHD menandakan perhatian kekacauan defisit hiperaktif.
semua,36,37 penemuan. Penelitian tidak acak sebelumnya mungkin telah dibatasi
oleh perbedaan menindaklanjuti gejala anak.
Hampir setengah anak-anak pada kelompok waspada menanti menunjukkan
normalisasi dari nilai AHI. Perbaikan ini mungkin telah disebabkan oleh
pertumbuhan arus udara atau penurunanjaringan limfoid, perawatan medis rutin,
atau penurunan pada rata-rata.
Penelitian ini tidak menunjukkan hubungan antara kerasnya sindrom tidur
apnea obstruktif, sebagaimana diukur rata-rata dari polysomnography, dan hasil
perilaku neuro sebuah penemuan yang sama pada penelitian lain.15,25Kekurangan
dari hubungan mungkin disebabkan oleh pengaruh kurang tidur atau lingkungan
lain atau pengaruh genetic.
Penelitian pada khasiat adenotonsillectomy pada anak obesitas telah
memperlihatkan hasil kontradiktif.38 Pada CHAT, anak obesitas pada kedua
kelompok tingkat normalisasi temuan polysomnographic lebih rendah daripada
anak-anak tidak obesitas, meskipun kelaziman dari sisa sindrom tidur apnea
obstruktif dalam kelompok obesitas pasca operasi (33% anak-anak) lebih rendah
daripada yang telah dilaporkan pada beberapa penelitian,5,38,39 kemungkinan karena
CHAT membatasi praremaja dan dikecualikan pasien sangat obesitas. Temuan
polysomnographic, sebaik gejala dan tingkah laku, lebih ditingkatkan dengan
adenotonsillectomy dini daripada waspada menanti, bagaimanapun, pada kedua
anak obesitas dan tidak obesitas. Hasilnya mendukung strategi dari
adenotonsillectomy dini pada anak obesitas dan tidak obesitas untuk perawatan
gangguan psikologis dari sindrom tidur apnea obstruktif dan gejala terkait, tetapi
mereka menggarisbawahi kebutuhan untuk hati-hati menindaklanjuti anak-anak
obesitas setelah operasi.
Anak-anak kulit hitam telah dilaporkan mempunyai banyak kasus parah
pada sindrom tidur apnea obstrukktif daripada anak berkulit putih4; kami juga
mengamati banyak kasus parah dari sindrom ini diantara anak berkulit hitam pada
garis dasar. Anak berkulit hitam pada kedua kelompok mempunyai tingkat
normalisasi temuan polysomnographic lebih rendah daripada anak ras lain, tetapi
sama dengan anak dengan ras lain, memiliki perbaikan yang relative lebih besar
pada temuan polysomnographic dengan adenotonsillectomy dini daripada waspada
menanti. Bagaimanapun adenotonsillectomy dini, dibandingkan dengan waspada
menanti, dihubungkan dengan perbaikan yang kurang relatif pada laporan
pengasuh diukur dari perilaku dan gejala pada anak berkulit hitam daripada anak
ras lain. Perbedaan bertahan dalam analisis yang disesuaikan untuk obesitas, nilai
garis dasar perilaku, dan nilai rumah tangga dan dalam analisa yang terbatas pada
anak-anak yang sindrom tidur apnea obstruktif terselesaikan. Alasan untuk
perbedaan ras ini belum jelas. Penjelasan yang mungkin termasuk perbedaan
harapan orangtua, mekanisme menghadapi, persepsi dari perilaku anak-anak
mereka dan masalah tidak terkait dengan sindrom tidur apnea obstruktif.
Anak-anak dengan kasus sindrom tidur apnea obstrucktif yang lebih parah
memperlihatkan perbaikan yang absolut pada temuan polysomnographic dengan
adenotonsillectomy dini daripada dengan waspada menanti, meskipun, sebagai
sebuah kelompok, mereka lebih kecil kemungkinan untuk memperlihatkan
normalisasi dari temuan daripada anak dengan kasus kurang parah. Banyak kasus
parah dari sindrom tidur apnea obstruktif tidak terkait dengan perbedaan antara dua
kelompok dalam hasil kognitif, perilaku, atau gejala.
Operasi dikaitkan dengan tingkat rendah dari penyakitperioperatif; tingkat
kegagalan pengobatan juga rendah tetapi terbatas pada kelompok waspada
menanti. Demikian, percobaan ini mendukung secara keseluruhan keamanan
adenotonsillectomy dini dan waspada menanti tetapi menyarankan kebutuhan
pemantauan klinis pada anak-anak yang diperlakukan secara konservatif.
Kekuatan dari penelitian ini meliputi contoh yang luas, rancangan acak,
standarisasi pengukuran, menutup kunci personal, wakil ras dan geografis luas, dan
tingkat pelaksanaan tinggi.Data dari pengasuh dan guru menyediakan penilaian
perilaku bebas.
Penelitian juga dibatasi. Tidak termasuk anak-anak yang lebih muda dari 5
tahun, diantara sindrom tidur apnea obstruktif umum. Sejak anak-anak yang
mempunyai desaturasi oksihemoglobin berkepanjanganatau yang mengambil obat-
obatan dari ADHD dikecualikan, hasil penelitian tidak dapat diekstrapolasi pada
kelompok yang rentan. Mungkin masa pelaksanaan tidak cukup panjang untuk
memperlihatkan respon penuh pada operasi. Ada data longitudinal yang cukup
untuk menentukan ketika pemulihan sudah maksimal. Mungkin sekuele perilaku
neuro berkaitan pada cepat mengantuk, sedangkan pada hipoksemia mungkin
dihasilkan dari bahaya neuronal dan mengambil penyelesaian lebih lama.
Jumlah dari 200 uji interaksi telah dilakukan, menghasilkan 23 interaksi
signifikan, 10 interaksi signifikan akan secara kebetulan diharapkan. Oleh karena
itu, hasil dari analisa penyelidikan harus dilihat dengan hati-hati.
Diantara anak usia sekolah dengan sindrom tidur apnea obstruktif tanpa
desaturasi oksihemoglobin berkepanjangan, adenotonsillectomy dini, sebagaimana
dibandingkan dengan strategi waspada menanti dengan perawatan pendukung,
tidak menimbulkan perbaikan yang lebih besar secara signifikan pada sebelum
ditentukanhasil primer, nilai dari tes resmi dari perhatian dan fungsi eksekutif
setelah masa 7 bulan. Bagaimanapun, adenotonsillectomy dini terkait dengan
perbaikan signifikan dalam beberapa hasil sekunder sebelum ditentukan lainnya’
banyak dengan efek ukuran dianggap sedang membesar40 dan mungkin signifikan
secara klini, termasuk temuan polysomnographic; laporan pengasuh pengukuran
fungsi eksekutif, tingkah laku, dan gejala tidur apnea; dan laporan guru atas
perilaku.Efek yang menguntungkan dari adenotonsillectomy dini telah diamati
dada anak-anak tidak obesitas sebaik anak-anak obesitas. penormalan temuan
polysomnographic pada jumlah besar anak-anak pada kelompok waspada menanti
dan ketiadaan dari cognitive yang signifikan penurunan kognitif dalam kelompok
ini mengindikasikan pengelola medis dan penilaian ulang setelah masa observasi
mungkin menjadi pilihan terapi yang valid.