Tratamiento artroscópico de las lesiones de SLAP (R. Sáinz Septién)
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TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES DE SLAP
Dr. Raúl Sáinz Septién
Hospital Santiago Apóstol de Miranda de Ebro (Burgos)
Desde el advenimiento de la artroscopia se han comprendido mejor ciertas
patologías del hombro y cómo tratarlas. Entre ellas se encuentran las
llamadas lesiones SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior), descritas
inicialmente por Snyder en 1990. Se trata de una desinserción del labrum
glenoideo que comprende la zona de inserción del tendón largo del bíceps
(polo superior de la glenoides).
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CLASIFICACIÓN
Inicialmente fueron clasificadas por Snyder en 4 tipos:
- Tipo I: desflecamiento o degeneración del borde libre del labrum
(similar al aspecto degenerativo del borde libre de un menisco)
- Tipo II: desinserción del complejo labrum superior – TLB del
reborde glenoideo superior. Es el tipo más frecuente.
- Tipo III: lesión del labrum en asa de cubo con inserción del TLB
intacto
- Tipo IV: lesión en asa de cubo con extensión al TLB
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Posteriomente se han añadido otros tipos según la extensión de la
desinserción. Así:
- Tipo V: lesión de Bankart que se continúa con un despegamiento
anterosuperior que incluye el anclaje del bíceps
- Tipo VI: rotura inestable del labrum en colgajo con desinserción del
anclaje del bíceps
- Tipo VII: desinserción del anclaje del bíceps que se prolonga hacia
abajo y anterior bajo el ligamento glenohumeral medio.
- Tipo IX: desinserción del labrum en toda su circunferencia, 360º.
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ETIOLOGÍA
Hay muchas teorías acerca de los mecanismos de producción de estas
lesiones, pero las podemos dividir en dos grandes grupos:
Aguda: en varios estudios se han observado traumatismos agudos por caída
con el brazo en ciertas posiciones
Crónica: atletas de lanzamiento, mecanismo repetitivo con actividades que
exigen mantener elevados los hombros…
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
Antecedente de caída con el brazo en abducción con o sin sensación de
crujido en algunos casos con síntomas mecánicos, pero a veces el paciente
refiere dolor nocturno.
En otros casos, como en el lanzador, se refiere una sensación de que el
brazo se queda muerto en la fase de brazo armado del lanzamiento. No
obstante, ningún síntoma es claramente significativo de lesión SLAP
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DIAGNÓSTICO
Exploración clínica
Ha de hacerse una exploración habitual y completa del hombro, con
inspección, palpación de puntos dolorosos, rango de movilidad activa y
pasiva, maniobras de pinzamiento y musculares y sobre todo de
inestabilidad, dada la frecuente asociación con ésta.
Se ha descrito varias pruebas “específicas” de lesión SLAP, sin que
ninguna sea realmente clarificadora de forma contundente. Quizás la
maniobra exploratoria más popular sea la de O’Brien: con el brazo
flexionado hacia delante 90º, aducción de 10º y rotación interna máxima el
paciente se opone a una fuerza de dirección inferior sobre el brazo; si
aparece dolor y después al hacer la misma maniobra pero con el hombro en
rotación externa no aparece dolor la prueba se considera positiva.
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Pruebas complementarias de imagen
- Rx.
Habitualmente normal
- RMN y, sobre todo, la ARTRO-RMN con contraste, que es la prueba
de elección: además diagnostica lesiones de inestabilidad asociadas y
quistes o gangliones paralabrales, que se consideran
patognomónicos de lesión del labrum.
En la imagen de la derecha la flecha roja indica la lesión SLAP. Las
amarillas señalan un gran ganglión asociado.
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TRATAMIENTO
Una vez sentado el diagnóstico de lesión SLAP y agotadas las medidas
conservadoras (en general poco efectivas) se indica el tto quirúrgico
mediante artroscopia.
Lo primero es confirmar la lesión SLAP, cosa no siempre fácil, ya que no
está claro en muchas ocasiones si lo observado es un verdadero SLAP o
una variante de la normalidad.
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Algunos signos artroscópicos que nos puede ayudar:
- Si el labrum se levanta más de 5mm al traccionar es sugestivo de
SLAP.
- Si hay irregularidad en el polo superior del labrum también es
sugestivo.
- Si hay continuidad del cartílago de la glena hacia ese polo superior
es sugestivo de normalidad.
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Con los tipos III y IV no hay problema en su identificación, pero son raros.
El problema se presenta con los tipos I y II, frecuentes pero difícil de
interpretar si son patológicos o no. Hoy se considera que puede haber un
sobrediagnóstico de SLAP tipo II tanto mediante artroRMN como en el
momento de la artroscopia, considerando patológico algo que no lo es, con
el riesgo de sobretratamiento y aparición de problemas derivados de éste,
como dolor y rigidez.
En general, se considera que por encima de los 40 años y en casos no
traumáticos no se trata de una verdadera lesión SLAP y no debería tratarse.
Qué SLAP fijaremos
Qué SLAP no fijaremos
- Pacientes jóvenes de < de 40
años
- Asociadas a Bankart
- Síntomas y signos de
inestabilidad
- Lanzadores con fracaso del tto
conservador
- Signos objetivos de lesión de
SLAP previos a la artroscopia
- Pacientes > de 40 años
- Lesiones degenerativas
- En el contexto de rupturas
completas del manguito
- Impingement subacromial
- Artropatía acromioclavicular
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Según el tipo
- Tipo I: desbridamiento de la lesión
- Tipo II: reinserción con anclajes,
- Tipo III: similar a un asa de cubo, resección del fragmento de
labrum roto
- Tipo IV: dependerá del estado del bíceps, de forma que si la
afectación de éste en menor del 40% del espesor del mismo,
podria valer con un desbridamiento y en caso de una afectación
mayor tenodesis o tenotomía dependiendo de la edad del
paciente (a mayor edad más tenotomía), además de reinsertar la
zona despegada del labrum
En el caso de existir quistes paralabrales la posibilidad de éxito con el tto
artroscópico es muy grande, con el vaciado del quiste y sobre todo con la
fijación del labrum despegado.
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TÉCNICA DE LA REINSERCIÓN
Posición del paciente
Puede usarse tanto la posición de decúbito lateral como en silla de
playa, aunque la primera tiene la ventaja del uso más fácil del portal de
Neviaser si se desea usarlo.
Portales
1- Portal posterior estándar para visión.
2- Portal anterior estándar: para exploración
3- Portal de Snyder: próximo al ángulo anterolateral del acromion,
ideal para la reparación, y st para la introducción del o de los
anclajes. Respeta el mangito rotador, pues atraviesa el manguito
rotador justo en el borde anterior del tendón del supraespinoso.
4- Portal de Wilmington: más posterior al de Snyder, facilita el acceso
a la parte más posterior de la lesión, pero atraviesa en tendón del
supraespinoso en su centro.
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Con los portales posterior, anterior y de Snyder es suficiente para reparar
estas lesiones, aunque hay quien utiliza sólo en anterior y el posterior y
quien se ayuda también del portal de Neviaser (5) para el paso de las
suturas y así no dañar el manguito rotador.
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Preparado de la zona
Desbridamiento de la zona y cruentación suave del hueso del borde
superior de la glenoides
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Anclajes
Para la reparación estándar pueden usarse un anclaje con dos suturas o dos
anclajes con una sutura cada uno. Pueden ser metálicos, de peek o
reabsorbibles.
Se colocan a través del portal de Snyder habitualmente, recomendándose
no invadir la cara articular de la glena como se hace en cambio cuando se
repara una inestabilidad anterior o posterior.
Paso de las suturas
Pueden utilizarse instrumentos indirectos (transportadores de suturas o
pasasuturas) o directos (“penetrators”). Podemos usar el portal de Snyder,
el de Neviaser o incluso el de Wilmington como decíamos antes.
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Una vez pasadas las suturas recuperamos los cabos de los hilos por un
portal superior para hacer el anudado, con nudo corredizo y refuerzo con
varios nudos simples.
Es importante que los nudos no queden excesivamente asomados a la
articulación por el riesgo real de lesión del cartílago articular de la cabeza
humeral al rozar con él. Hay quien realiza puntos de colchonero para
conseguir mejor esto y además dejar el borde libre del labrum no tan
apretado, para que quede un aspecto similar a un menisco de la rodilla.
Por fin, se evalúa la calidad de la reparación y se da por terminada la
intervención.
Tratamiento postoperatorio
1- Brazo en cabestrillo, ejercicios pasivos y activos suaves en un rango
limitado del movimiento, movilización de codo y muñeca.
2- Fisioterapia analgésica, antinflamatoria inicialmente, isométricos.
3- A partir de las 4 – 6 semanas se comienza con una rehabilitación del
movimiento con intensidad creciente.