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Tratamiento del Ictus
Guillermo Enriquez CoronelNeurologo2010
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Clasificacion del IctusEVC
Isquemia70-80 %
Hemorragia20-30 %
Ataque isquemico transitorio 5 a 10 %
Infarto cerebral70-75 %
Hemorragia intracerebre
al20- 20 %
Hemorragia subaracnoid
ea5- 10 %
Vasos pequeños
Vasos grandes
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Isquemia Cerebral
Aterosclerosis de grandes
vasos
Etiologia cardioembolic
a
Enfermedad de pequeños
vasos
Otras causas
Causa no determina
da
Isquemia Cerebral
Embolia de arteria a arteria
Fibrilacion auriocular no
valvularValvulopatia
mitralProtesis
mecanicaIsquemica
Foramen ovalpermeable
Arteriosclerosis
Infartos lacunares
Microateromas
CADASIL
Diseccion arterial
VasculitisDisplasia
fibromuscularTrombofilia
Migraña
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Diagnostico Diferencial del Ictus
MigrañaEpilepsia
Hematoma subduralTumores
Malformacion AVHipoglucemiaHiponatremia Hipercalcemia
Encefalopatia hepaticaEncefalopatia de Wernicke
EncefalitisAbsceso cerebral
Empiema subduralNeurocisticercosis
Leucoencefalopatia M.P.
Trastornos del laberintoNeuronitis vestibular
Enfermedad de MeniereVertigo posicional P.B.
HiperventilacionConversion/ Histeria
Ataque de panicoMononeuropatiaMisastenia Grave
radiculopatia
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Sintomas o signos mas comunes en EVC
Afasia Amaurosis
monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia
Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/
motor, cruzado o alterno
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Pregunta 1
¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?
Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple
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¿Pregunta 2?
¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?
Respuesta: TAC o RM
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Pregunta 3
¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?
Respuesta: clinica y Neuroimagen
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Signos tempranos: TAC en EVC Agudo
Signo dela arteria cerebral media hiperdensa
Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-
medular
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Selección de pacientes para rt-PA, IV
A: criterios de inclusion:Edad : 18-80 añosDx clinico de EVC
INICIO: MENOS 3 HRS
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Criterios de Exclusion rtPA-Presencia de una hemorragia intracraneal por
TAC sin contraste-sintomas solo leves ,o EVC que mejora
rapidamente.-Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC
Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas
Diatesis hemorragia conocida:Recuento de plaquetas menos de 100 000Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado
Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4
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Criterios de exclusion rtPA
EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses
Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias
Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias
Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma
Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente.
TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.
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Protocolo de tratamiento rtPA
Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs
Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutosLaboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de
coagulaciony TAC de craneo
Toma de presion arterialNo administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las
siguientes 24 hrsMonitoriza el estado neurologico
vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis
bolos de labetalol 10- 20mgs
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Protocolo de tratamiento con rtPA
Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se
tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs
siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar
nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos
de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.
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Protocolo de tratamiento con rtPA
La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA
Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas
Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII
Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios
Consultar un hematologo y o Neurocirujano
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Tratamiento EVC: medidas generales
Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion
Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno
Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso
Nutricion
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Tratamiento del EVC: medidas generales
Control de temperaturaEsteroides: contraindicados en
EVC isquemico y hemorragico Infecciones Neumonia Trombosis venosa . Pulmonar Control de la presion arterial y
temperatura
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Neuroproteccion
Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR
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Neuroproteccion
Hipotermia
Antagonistas de los Receptores NMDA
Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina
Fenitoina sodica ???
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Neuroproteccion
TirilazadCiticolina Inhibidores de la sintesis de oxido
nitrico y apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales:
enlimomab Inhibidor de glicoproteina llb/llla
abciximab
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Neuroproteccion
Moduladores de la membrana celular:
Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de
potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio NYY-59,nitrona que atrapa radicales
libres
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Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
Craniectomia descompresiva en la enfermedad vascular oclusiva
En infarto cerebral maligno
Momento oportuno
Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.
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Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
Edad menor de 65 años
A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs
Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg
No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA
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Tratamiento del infarto cerebral
Trombolisis intra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS
Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.
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Tratamiento del infarto cerebral
PROACT PROACT II TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia
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Trombosis Venosa Cerebral
Cefalea
Papiledema
Deficit focal
Crisis epilepticas
Alteracion de conducta
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Caso clinico
Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.
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Trombosis venosa cerebral. Etiologia
Locales: trauma septico directo, infeccion intracraneal
Generales: bacteriana, viral parasitaria,hongos.
TCE, post- neurocirugia,tumores
Ginecoobstetricos: embarazo y puerperio,
Anticonceptivos orales
Insuficiencia cardiaca
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Trombosis venosa cerebral Sindrome nefrotico Deshidratacion severa Cancer: linfoma ,leucemia Trombofilia hereditaria Anemia, cirrosis, colitis ulcerativa Vasculitis: LES,enfermedad de Behecet,
granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis.
L- asparaginasa, acido epsilon aminocaproico, esteroides
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Trombosis venosa cerebral
HEPARINA IV
TROMBOLISIS ENDOVASCULAR
TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR
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Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
Cefalea
Alteracion de la conciencia
Vomito
Crisis epilepticas
Diagnostico: TAC de craneo simple
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Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
Sitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente.
Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatia amiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticos
Mas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas
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Tratamiento EVC Hemorragico
Medicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 cc
Con un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %.
Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.
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Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
Medicion del hematoma: ABC/2
Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs.
No se requiere angiografia cerebral
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Tratamiento del EVC Hemorragico
Via aerea, respiracion, circulacion, y deficit
neurologico, deteccion de trauma externo
Intubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.
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Tratamiento del EVC Hemorragico
Control de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidina
Control de la Presion Endocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg.
Cabecera a menos de30 grados
Drenaje ventricular si hay hidrocefalia
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Tratamiento de EVC Hemorragico
Sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo.
Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario.
Furosemide : solo si hay hipervolemia
NO UTILIZAR ESTEROIDES
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Tratamiento del EVC Hemorragico
Hiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg.
Fenitoina sodica
Control de temperatura corporal
Control de infecciones
Profilaxis de TVP
Tranquilizantes si hay agitacion
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Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragica
Candidatos NO quirurgicos:
Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 cc
Pacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa
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Tratamiento de EVC Hemorragico
Candidatos Quirurgicos Hemorragia cerebelosa de mas de 3
cc ,con deterioro Aneurisma , malformacion AV, o
angioma cavernosoAspiracion endoscopica del
hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años.
Remocion Estereotactica del hematoma
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Agentes Hemostaticos
Acidos aminocaproico
Acido tranexamico
Aprotinina
Factor Vll recombinante activado
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Error medico de EVC
Masculino 18 años Cefalea subita,vomito TAC HSA. Visto HGZ
Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña
3 semanas despues deterioro .
Rayos X retraso la realizacion de Panangio
Aneurisma cerebral Un dia previo a la
cirugia fallece por 3 er re-sangrado. Fallec
ió
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Tratamiento de la EVC
Gracias por su atención.