TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS METASTASIS HEPATICAS DE ORIGEN COLORRECTAL (MHCCR). ALGORRITMO DE ACTUACION.
SESIÓN CLINICA HOSPITALARIA.
Orlando Fuentes Porcel.
Unidad de Cirugía Colorrectal.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Complejo Hospitalario Torrrecárdenas.
Almería, Mayo-2014.
DIGESTIVO
ONCOLOGÍA
RADIOLOGÍA
ANESTESIA YREANIMACIÓN
ANATOMÍAPATOLÓGICA
CIRUGÍA
MHCCR
EQUIPOMULTIDISCIPLINAR:
estrategiaoncoquirúrgica
concreta
problema heterogéneo
TRATAMIENTOPOCO EFECTIVO
AVANCES NOTABLES EN LAS ULTIMAS DECADAS / a EN EL
TTO DE LAS MHCCR
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LAS MHCCR.
TRATAMIENTO MULTIDISCISPLINAR
1.- QUIRURGICOS:- moderna cirugía hepática,- tecnología quirúrgica,
2.-RX: TAC, RMN, PET, ECOGRAFIA CONTRASTE, ECOGRAFIA
INTRAOPEATORIA.
3.-CUIDADOS INTRA (PVC<5) y PERIOPERATORIOS.
4.-NUEVOS AGENTES QT.
5.- TERAPIA REGIONAL.
J. Couniaud
MHCCR: ASPECTOS CUANTITATIVOS
MHCCR
El hígado es el lugar más frecuente de aparición de metástasis del CCR
Aparecen en el 50% de los pacientes..
La resección de las MHCCR es la indicaciónmás frecuente de cirugía hepática
15-25% sincrónicas;20-25% metacrónicas
En dos terceras partes de las mismascoinciden con MX en otras localizaciones
MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS
MHCCR
Causan dos tercios de lasmuertes por dicho tumor
SÓLO LA RESECCIÓN PUEDE SER CURATIVA
SÓLO SON INICIALMENTERESECABLES UN 20-30%
Supervivecia media sin tto: meses
40% 5a 24% 10a3.5 años
Supervivencia sólo con QT: < 5 % a 5a
MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS
MHCCR
Recidivas postresección(la mayoría hepáticas)
hasta dos terceras partes o más
Hasta el 10-30% de las MHCCR inicialmente
irresecables pueden llegar a serlo
Enfermedad extrahepática: peor pronósticoy la recurrencia es casi la regla.
- No existen índices pronósticos quepermitan DESCARTAR PARA RESECCIÓNA NINGÚN PACIENTE antes de QT.
Annals of Oncology 21 (Supplement 3): iii30–iii36, 2010. Cancer incidence and mortality in Spain:
estimates and projections for the period 1981–2012. Sánchez, M., et al. CIBERESP Working Group.
R
A
CIFRAS DE NUESTRO CENTRO
50% MHCCR
Inicialmenteresecables 20-30%.
10-30% “irresecables” resecables
CCR / año
10-15
15-20120 30
60
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON MHCCR
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA: incluyendo tacto rectal, nódulos ganglionares palpables y performance status.
LABORATORIO: hemograma completo, estudio básico de coagulación y bioquímica, con pruebas de función hepática incluyendo fosfatasa alcalina y LDH , y determinación de marcadores tumorales (CEA, CA 19.9).
Colonoscopia.
TAC toracoabdominopélvico helicoidal o multicorte con contraste iv: No mas de UN MES de antigüedad. Como herramienta de VOLUMETRÍA. En caso de contraindicación, persistencia de duda diagnóstica o hígado
patológico, RMN (grado C).
PET-TAC sólo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locorregional y/o enfermedad oculta (grado C).
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA:IDENTIFICACION LESIONES / GUÍA ANATÓMICA
Paciente operable
*2 o mássegmentosadyacentes,
*FLR suficiente(20% sano,
30% hepatopatía,40% Child A)
R0 hepáticay extrahepática
MHCCR RESECABLE
RESECABILIDAD DE LAS MHCCR
NO SON CRITERIOS DE EXCLUSION :- Nº, tamaño, ni localización de las MX, - N+ hepatoduodenal / retropancreática, ni enfermedad extrahepática resecable.
OPERABLE / R0 / SUFICIENTE FLR
RESECABILIDAD DE LAS MHCCR
MHCCR IRRESECABLES
afectación de más del 70% del hígado
más de seis segmentos
de las tres venas suprahepáticas
de ambas ramas portales
no cumplen todoslos criterios anteriores
Imnumerables MH bilaterales o múltiples de gran tamaño podrían
considerarse IRRESECABLES QUE PROBABLEMENTE NUNCA
LLEGARÁN A SER RESECABLES, aunque incluso en estos casos
la resecabilidad definitiva debería valorarse tras QT.
RESECABILIDAD DE LAS MHCCR
tamaño >5cm
N (+) del primario
especial dificultad
técnica
CEA>200 ng/ml
sincrónicas o antes del añodel primario
más de cuatro
MHCCR NO OPTIMASPARA SER
RESECADAS
QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
Según su RELACIÓN TEMPORAL RESPECTO A LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO:○ Secuencial clásico.○ Simultánea.○ Secuencial inversa (“first liver”).
Según el NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS:○ Resección hepática en un sólo tiempo. ○ Resección en dos tiempos.
- La extensión de la resección NO INFLUYE EN EL PRONÓSTICO SI R0.
-CONCEPTO DE R0: “centímetro” margen subcentimétrico
- CRITERIOS DE CALIDAD: morbilidad < 30%; mortalidad < 5%.
MHCCR: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
INDICACIÓN: TUMOR PRIMARIO ASINTOMÁTICO Y MH GRANDES, CON RIESGO DE CONVERTIRSE EN IRRESECABLES.
RIESGO DE COMPLICACIÓN DEL PRIMARIO DURANTE EL TRATAMIENTO: <10%.
VENTAJAS: evita la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico inicial del
primario, evita el retraso en el inicio de la QT.
ESTRATEGIA HABITUAL: QT NEOADYUVANTE RESECCIÓN MHCCR RESECCION DEL CCR.
TERAPIA SECUENCIAL INVERSA (“first liver”) (Mentha, 2006).
RESECCION SIMULTANEA DEL TUMOR PRIMARIO Y LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS.
“VENTAJAS” de la resección simultánea: único acto quirúrgico disminuir la morbilidad global, impide la progresión de las MHCCR
INCONVENIENTES: aumento de las complicaciones operatorias, aumento del riesgo de resecciones hepáticas incompletas
RECOMENDACIONES ACTUALES:- las resecciones colorectales mayores y hepáticas mayores deben realizarse en dos tiempos (recomendación grado C).- la resección en un único acto puede valorarse en los casos de resecciones colónicas sencillas y lesiones hepáticas pequeñas y fácilmente accesibles (opinión de expertos).
QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables de entrada.
QT ADYUVANTE: QT tras resección completa de las MH.
QT DE CONVERSION (“DOWNSIZING CHEMOTHERAPY”): QT en MH irresecables o dudosamente resecables.
QT PERIOPERATORIA: QT pre y/o postoperatoria.
Los nuevos agentes quimioterápicos tienen mejores respuestas:- aumentar notablemente la tasa de resecabilidad,- disminuir la tasa de recidivas.
MHCCR: CONSIDERACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.
CONTROVERSIAS EN EL USO DE LA QT NEOADYUVANTE EN LAS MHCCR RESECABLES
VENTAJAS:
resecciones más limitadas,
tratamiento micrometástasis,
sensibilidad tumoral a la QT: biología tumoral, selección de pacientes.
EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger, 2008): - la QT perioperatoria aumenta la supervivencia libre de recidiva hepática a 3ª.- no es posible diferenciar los beneficios de la QT PREOP vs QT POSTOPERAT.,- no aumenta la supervivencia global y sí la morbilidad postoperatoria.
INCONVENIENTES:
desaparición de las lesiones (respuesta patológica completa <20%),
progresión de la enfermedad,
Hepatotoxicidad: esteatosis -5FU y leucovorin-, esteatohepatitis –irinotecan-, obstrucción sinusoidal –OX-.
Pacientes con MH no resecables o no óptimamente resecables (nivel de evidencia 1).
Régimen más efectivo que el paciente sea capaz de tolerar.
Problema de las lesiones “desaparecidas”.
-OBJETIVO: resecabilidad y ¡NO la desaparición de las MX!,
- Idealmente, no más de 2-3m de QT,
- Evaluación de la respuesta: TAC/2m,
- Intervención: tan pronto como sea resecable,
- Debe respetarse el plazo de seguridad tras concluir la QT.
QUIMIOTERAPIA DE CONVERSION
OTROS PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD.
1.- EMBOLIZACIÓN PORTAL RADIOLÓGICA/
LIGADURA PORTAL QUIRÚRGICA.
2.- RESECCIÓN EN DOS TIEMPOS.
3.- RADIOFRECUENCIA.
USO COMBINADO DE LAS MISMOS
Aumentar el volumen y la funcióndel hígado remanente.
Hipertrofia entre el 40-60%del lóbulo contralateral.
Control con TAC.
A veces, COMBINADA con losotros procedimientos.
EMBOLIZACION O LIGADURA PORTAL.
MHCCR múltiples bilobares.
OBJETIVO: regeneración hepática tras la primera intervención para poder realizar la segunda.
No será posible hasta en un 20-25% de los casos.
La pauta más extendida es resecar en primer lugar las MH del lóbulo menos afectado y suele combinarse con otros procedimientos como QT, embolización portal y/o terapias ablativas.
HEPATECTOMIA EN DOS TIEMPOS.
Es el más usado de los medios de ablación local.
Es un procedimiento complementaario a la resección.
Aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa.
Muy eficaz en lesiones <3cm, pero mucho menos si mayores y/o cercanas a los grandes vasos.
En lesiones cercanas a los pedículos portales, existe riesgo de iatrogenia biliar.
RADIOFRECUENCIA.
ENFERMEDADEN OTRAS
LOCALIZACIONES
PULMONAR:- empeora el pronóstico,
-SI RESECCIÓN,superviv. 5ª hasta 30%
GANGLIOS HILIO HEPÁTICO:
-Hepatoduodenales / Retropancreáticos
vs - AHC o tronco celíaco
CARCINOMATOSIS PERITONEAL:
tres o menos MH y posibilidad R0
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR.
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR
RECIDIVAS POSTHEPATECTOMÍA:
- 50-60%,- dos primeros años,
- rehepatectomías: peor pronóstico,- muy útiles técnicas de ablación.
LAPAROSCOPIA:
-adecuada selección,
- como exploración inicial.
MHCCR SINCRÓNICASTUMOR PRIMARIO
SINTOMATICO
TTO DEL PRIMARIO¿RESECCIÓN SIMULTÁNEA?
TTO ADYUVANTE 1º
MHCCR RESECABLESMHCCR NO OPTIMAMENTE
o IRRESECABLES
RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA
QT NEOADYUVANTE
Y REEVALUACIÓN *
RESECABLES:RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA
NO RESECABLES:MAL PRONÓSTICO
QT 2ª LINEA Y REEVALUAR
MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN
* incluyendo técnicas
de aumento de laresecabilidad
MHCCR SINCRÓNICAS Y
TUMOR PRIMARIO
ASINTOMÁTICO
MHCCR CLARAMENTERESECABLES
MHCCR NO OPTIMAM. o IRRESECABLES
QT NEOADYUVANTERESECCIÓN CCR
¿RESECCION SIMULTÁNEA?
VALORAR ADYUVANCIA CCR
RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA
SI MHCCR RESECABLES: RESECCIÓNMHCCR Y LUEGO DEL PRIMARIO,
Y QT PERIOPERATORIA
SI MHCCR IRRESECABLES, 2ª LINEA QT YREEVALUAR
MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN
“FIRST LIVER”
MHCCRMETACRÓNICAS
MHCCR RESECABLESMHCCR NO OPTIMAM.
o IRRESECABLES
QT NEOADYUVANTEY REEVALUACIÓN
RESECCIÓN MHCCRY QT PERIOPERATORIA
RESECCIÓN Y QTPERIOPERATORIA
SI IRRESECABLES, 2ª LINEA QT Y REEVALUAR
MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN
Muchas gracias