Tratamiento Multimodal en
Metástasis Cerebrales
Dr. Sergio Moreno Jiménez Jefe de Radiocirugia del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía
Jefe de Radiocirugia del Centro Médico ABC
• Declaración de conflicto de interés:
• Patrocinio:
• Transporte, hospedaje, honorarios
Brainlab
Metástasis Cerebrales
• Son el tumor intracraneal más frecuente
• 150,000 - 200,000 casos nuevos por año
• 30% de los pacientes con cáncer
Metástasis Cerebrales
• Aumento de la
incidencia de
metástasis
cerebrales:
• mayor incidencia
de cáncer
• mayor sobrevida
global
• mayor detección
Metástasis Cerebrales
• Aumento de la
incidencia:
• mayor incidencia
de cáncer
• mayor sobrevida
global
• mayor detección
Metástasis Cerebrales
• Aumento de la
incidencia:
• mayor incidencia
de cáncer
• mayor sobrevida
global
• mayor detección
Metástasis Cerebrales
• Aumento de la
incidencia:
• mayor incidencia
de cáncer
• mayor sobrevida
global
• mayor detección
Mejoría en el
tratamiento
sistémico
Metástasis Cerebrales
• Aumento de la
incidencia:
• mayor incidencia
de cáncer
• mayor sobrevida
global
• mayor detección
3-T 7-T
Metástasis Cerebrales
2011 2013
Brain metastases
Brain metastases radiosurgery
PUBMED
12,892 14733
768
17573
2016
2.9 artículos al día
Metástasis Cerebrales
• Introducción
• Diagnóstico
• Opciones de Tratamiento
• Radiocirugía vs RTCT
• Conclusiones
Metástasis Cerebrales
ES Kim AJNR 31:1055-58, 2010
• Teslaje
• Tipo de medio de contraste
(concentración)
• Cantidad del medio de
contraste
Saconn PA et al. IJROBP 78:1142-6, 2010
Metástasis Cerebrales
Gaspar L IJROBP 37:745-751, 1997
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Recursive Partitioning Analysis (RPA)
Clase Edad KPS Tumor primario Metástasis
extracraneales
I <65 >=70 Controlado No
II >=65 >=70 Descontrolado o sincrónico Presentes
III - <70 - -
Metástasis Cerebrales
Sperduto PW IJROBP 70:510-514, 2008
Graded Prognostic Assessment (GPA) Scoring System
Score Edad KPS No. lesiones Metástasis
extracraneales
0 >60 <70 >3 Presente
0.5 50-59 70-80 2-3 -
1 <50 90-100 1 Ninguna
¿?
Metástasis Cerebrales
Modified Graded Prognostic Assessment (MGPA) Scoring System
Score Edad Sexo KPS No. lesiones Metástasis
extracraneales
0 >60 Masculino <70 >3 Presente
0.5 50-59 - 70-80 2-3 -
1 <50 Femenino 90-100 1 Ninguna
Sperduto PW IJROBP 70:510-514, 2008
Metástasis Cerebrales
Lorenzoni J IJROBP 60:218-224, 2004
Basic Score for Brain Metastases (BS-BM)
Score
0 1
KPS 50-70 80-100
Control del Tumor Primario No Sí
Metástasis Extracraneales Sí No
Metástasis Cerebrales
Weltman E IJROBP 46:1155-1161, 2000
Score Index for Radiosurgery (SIR)
Score
0 1 2
Edad >=60 51-59 <=50
KPS <=50 60-70 80-100
Enfermedad Sistémica Progresiva Estable CR o NED
No. de lesiones >=3 2 1
Volumen de la lesión más grande
(ml) <13 5-13 <5
Metástasis Cerebrales
• RC en carcinoma de mama encontró una sobreviva
independiente del número de metástasis
• La sobrevida global no se afectó por el número de
metástasis
• El número de metástasis (1-5) no fue un factor
pronóstico significativo
• Pacientes con >10 metástasis tuvieron un pronóstico
más pobre que aquellos con menos (<3, 4-10, >10)
Se pone en duda la relación entre número de
metástasis y sobreviva
Amendola BE et al. Cancer 6:88-92, 2000
Goya LK et al. IJROBP 47:1007-1012, 2000
Petrovich Z, et al. J Neurosurg 97:499-506, 2002
Serizawa T, et al. Acta Neurochir (Wien) 1457:721-726, 2005
Metástasis Cerebrales
Corticoesteroide
s
Radioterapia a
Cráneo Total
Radiocirugía
Quimioterapia
Cirugía
Opciones de Tratamiento
Sistémico Local
Combinación
de
Tratamientos
Metástasis Cerebrales
• En 2014 se trataron 16,750 casos en Estados
Unidos de Norteamérica con Radiocirugía
estimándose que 196,000 casos eran candidatos
• Se trataron 9,403 casos de metástasis cerebrales
estimándose que 107,580 eran candidatos
METÁSTASIS CEREBRALES
CONCLUSIONES
Existe una subutilización de
Radiocirugía
Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
CONCLUSIONES
WBRT
Primera línea de tratamiento local
SRS
2001 64,7%
2010 32,4% p=0.0005
Metástasis solitarias
2001 59,1%
2010 9,1% p=0.0003
Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
CONCLUSIONES
WBRT
Primera línea de tratamiento local
SRS
2001 64,7%
2010 32,4% p=0.0005
Metástasis solitarias
2001 59,1%
2010 9,1% p=0.0003
La referencia de pacientes con más de 10 metástasis
cerebrales se ha incrementado en el mismo periodo p=0.0003
Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
CONCLUSIONES
Autor (año) Tumor
primario
Respuesta
completa o
parcial
Control a 6
meses
Control a 12
meses
Suh JH (2006) 38%
Rades D (2009) Melanoma 23% (3x10)
50%
0% (3x10)
13%
Heisterkamp(2010) Colorrectal 17% (3x10)
50%
Meyners T (2010)
Melanoma,
renal,
colorrectal
15% (3x10)
WBRT
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
CONCLUSIONES
Tumor Primario Control a 12 meses
Pulmón 86-94%
Mama 70-97%
Renal 74-91%
Melanoma 63-98%
SRS
Metástasis Cerebrales
• Indicación de cirugía:
• Lesión única con efecto de masa y riesgo de deterioro
• Sospecha diagnóstica de metástasis cerebral pero sin
primario conocido
• Metástasis cerebral con dos primarios conocidos
• Técnica quirúrgica:
• Neuronavegador, estereotaxia, estimulación cortical,
paciente despierto, ultrasonido transoperatorio, etc…
Metástasis Cerebrales
AL Asher, IJROBP 88:899-906, 2014
principal beneficio en lesiones de “alto riesgo”
Metástasis Cerebrales
Variable Solo Cirugía Cirugía más
WBRT
Sobrevida sin diferencia
Preservación
funcional sin diferencia
Recurrencia total 70% 18% p<0.001
Recurrencia local 46% 10% p<0.001
Recurrencia remota 37% 14% p<0.01
Muerte neurológica 44% 14% p=0.003
Postoperative Radiotherapy in the Treatment of
Single Metastases to the Brain: A Randomized Trial
RA Patchell JAMA 280:1485-1489, 1998
Metástasis Cerebrales
• XXX
RA Patchell JAMA 280:1485-1489, 1998
tiempo para recurrencia
intracraneal
Qx + RT
220 semanas
Solo Qx
26 semanas
p<0.001
El uso de
Radioterapia a
cráneo total
aumenta
significativamente
el control local
Metástasis Cerebrales
• Brazo A: solo SRS
• < 2 cm 24 Gy, > 2 cm 20 Gy
• Brazo B: WBRT más SRS
• < 2 cm 22 Gy, > 2 cm 18 Gy
PD Brown J Clin Oncol 33, 2015
NCCTG N0574 (Alliance): A phase III randomized
trial of whole brain radiation therapy (WBRT) in
addition to radiosurgery (SRS) in patients with 1 to 3
brain metastases
SRS=111
WBRT +SRS=102
Estado Cognitivo
a los 3 meses
Metástasis Cerebrales
Variable SRS WBRT+SRS valor de p
Progresión Cognitiva
3 meses 64% 92% 0.0007
6 meses 78% 98% 0.032
Tiempo para progresión
intracraneal
3 meses 25% 6%
6 meses 35% 12%
Sobrevida global (meses) 10.4 7.4 0.92
PD Brown J Clin Oncol 33, 2015
Metástasis Cerebrales
• La WBRT mejoró el control local sin impactar la sobrevida
global
• Peor calidad de vida con WBRT
• Sobrevivientes a largo plazo:
• son pocos
• peor función cognitiva a largo plazo en WBRT
• Se recomienda tratar pacientes con metástasis cerebrales
de nuevo diagnóstico con SRS
PD Brown J Clin Oncol 33, 2015
Metástasis Cerebrales
• Lecho quirúrgico: control local
• Observación 54%
• Radiocirugia 79%
• Radioterapia CT 80-90% Soltys SG et al. IJROBP 70:187-193, 2008
Metástasis Cerebrales
varios sitios de
infiltración sin infiltración infiltración difusa
Baumert BG IJROBP 66:187-194, 2006
Metástasis Cerebrales
Características de los Pacientes por Grupo de Tratamiento
Característica GTV sin margen (%) GTV con 1 mm (%)
Número 25 33
RS primera
línea
recurrencia
(RTCT)
17 (68)
8 (32)
18 (55)
15 (45)
Clase RPA
I
II + III
10 /40)
15 (60)
6 (18)
27 (82)
IK <= 70
> 70 8(32)
17 (68)
5 (15)
28 (85)
Radiother Oncol 68:15-21, 2003
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA
Características de las Metástasis y Dosimétricas por Grupo
Característica GTV sin margen (%) GTV con 1 mm (%)
Número 33 45
RS primera línea
recurrencia (RTCT)
24 (73)
9 (27)
28 (62)
17 (38)
Diámetro medio GTV (cm) 1.99 (0.9-2.8) 2.0 (0.7-3)
Volumen medio del GTV (ml) 1.9 (0.2-5.9) 1.9 (0.1-6)
Media de dosis mínima al GTV
(Gy) 14.6 (11-18) 16.8 (15-19)
Diámetro medio CTV (cm) 1.99 (0.9-2.8) 2.26 (0.1-3.3)
Volumen medio del CTV (ml) 1.9(0.2-5.9) 3.3 (0.3-8.9)
Media de dosis mínima al CTV
(Gy) 14.6 (11-18) 14.7 (10-19)
Radiother Oncol 68:15-21, 2003
Metástasis Cerebrales
• Control local:
• el margen fue el
único factor
pronóstico
independiente que
fue significativo en
el análisis
multivariado
(p=0.004)
• a 24 meses (14.6 vs
16.8)
METÁSTASIS CEREBRALES
RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA
GTV + 1 mm
GTV sin margen
Radiother Oncol 68:15-21, 2003
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA
Características de los Pacientes con metástasis únicas
Característica PTV = GTV PTV = GTV + 2 mm
Número 42 (45.2%) 51 (54.8%)
RTCT 9 (25%) 9 (37.3%)
Incremento planeado 1 5
RC de salvamento 3 15
Salvamento post RC 5 1
IJROB 70:766-772, 2008
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA
Parámetros de las 93 metástasis únicas
Característica PTV = GTV PTV = GTV + 2 mm valor de p
Control local 12
meses
24
meses
72.4%
64.1%
69.1%
54.7%
NS
Sobrevida 12
meses
24
meses
41.6%
25.8%
60.2%
41.3%
0.34
Complicaciones 7.1% 19.6% 0.02
IJROB 70:766-772, 2008
Metástasis Cerebrales
• 2-4 metástasis
• 5-10 metástasis
METÁSTASIS CEREBRALES
RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA
Gamma Knife Treatment Results for Multiple Brain
Metastases: A Multi-Institutional Prospective Study in
Japan • estudio observacional
prospectivo
• 2-10 lesiones
• <10cm3 del tumor
más grande
• <15cm3 totales
• sin diseminación
meníngea
• KPS >70%
23 hospitales Demuestra la no
inferioridad de la
RC con GK en
pacientes con 5-
10 lesiones en
comparación con
2-4 (nivel de
evidencia II)
M Yamamoto Neurosurg S1:168-169, 2013
Metástasis Cerebrales
0
23
45
68
90
113
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CAT RA
t (min)
Wolff HA, Radiat Oncol 5:1-8, 2010
“Beam On” Time
Metástasis Cerebrales
METÁSTASIS CEREBRALES
CASOS CLÍNICOS
Pre-SRS Post-SRS Recurrencia local
Sobrevida de casi 3 años
Metástasis Cerebrales
• Cada vez hay más pacientes con metástasis cerebrales
• La radiocirugía juega un papel fundamental para su tratamiento
• La radioterapia a cráneo total se debe utilizar cada vez menos
como terapia inicial
• El número de metástasis tratable es cada vez mayor
• El neurocirujano debe involucrarse más en el tratamiento de estos
pacientes
METÁSTASIS CEREBRALES
CONCLUSIONES
Metástasis Cerebrales