Trauma Cráneo encefálico (TCE) en pacientes pediátricos
Angélica Rivera RodríguezNo. 44
Caso Lactante menor es llevada al servicio de
emergencia por sus padres quienes refieren que luego de una discusión la niña presentó un cuadro convulsivo.
A la exploración se halló papiledema sin lesiones externas aparentes.
Epidemiología En México El TCE se señala como causa del 50 % de las
muertes por accidentes.
En E.U. TCE representa el 2 % del total de muertes y el 20 % de la mortalidad por traumas.
También en EU 11,6% tuvo daño neurológico permanente.
Un significante numero de muertes inexplicables en infantes tales como muerte del infante súbita se debe a maltrato.
La tercera causa de morbilidad por consulta de emergencia
Etiología por edades
Recién nacidos Aplicación fórceps Periodo expulsivo
prolongado/rápido Maniobra de
Kristeler Parto pélvico
Lactantes Caídas por descuido Niño maltratado Accidentes
automovilísticos
Preescolar, escolar y adolescente Golpes en la cabeza por descuido o intencionados Accidentes automovilísticos Armas de fuego
Etiología por edades
Patofisiología
Edema Cerebral
Edema CITOTÓXICO : Es fundamentalmente intracelular ( alteración
de la bomba Na/K ) debido a la producción de tóxicos por hipoxia/isquemia.
Predomina en la sustancia gris. Es un líquido pobre en proteínas. El espacio extracelular está disminuido.
Edema Cerebral
Edema VASOGÉNICO : Es fundamentalmente extracelular. Se produce una disrupción de la BHE
( localizada en tumores o generalizada ). Es rico en proteínas. Se influencia por la presión hidrostática. Predomina en la sustancia blanca aunque
también afecta a la gris.
Hipertensión Intracraneana
Cuando la PIC es mayor de 20 mm Hg. (200 mm H2O)
El lecho capilar cerebral empieza a estar comprometido y la micro circulación cerebral está afectada.
Hipertensión Intracraneana
El cráneo es un compartimiento cerrado en el que la suma de los siguientes volúmenes ha de ser constante en los pacientes con fontanela cerrada:
Volumen cerebral Volumen sanguíneo cerebral (VSC) Volumen LCR Volumen de otros (hematomas, tumores,
cuerpos extraños, quistes, etc)
Clasificación de Lesiones Lesión Primaria
Contusiones, laceraciones, hematomas, lesiones difusas de la sustancia blanca, laceraciones cerebrales
Lesión SecundariaCuando posterior al trauma inicial, existe lesión cerebral mayor condicionado por hipoxia, hipotensión, hipercapnea y edema cerebral
TCE Lesiones primarias
Extra craneanas Heridas de piel y
tejido subcutáneo Hematoma
subgaleal Hematoma
subperiostico Fracturas
Intracraneanas Conmoción cerebral Contusión cerebral Laceración cerebrales Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hemorragia
Subaracnoidea Hemorragia
Intraparenquimatosa
Traumatismo Cráneo Encefálico
Hematoma SubgalealColección de sangre entre la gàlea aponeurótica y el periostio se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión
Hematoma Subperiostico
Colección de sangre entre el periostio y la tabla interna y se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión
BóvedaLinealesConminutasHundidas
BaseAnteriorMedioPosterior
FRACTURAS DE CRÁNEO
Fracturas
Base anterior Equimosis retro-ocular Rinorrea de L.C.R.
Base media Otorrea de L.C.R.
Base posterior Equimosis retro-auricular
( signo de Batlle`s )
Contusión cerebral
Conmoción vs. Contusión
Disfunción transitoria de las neuronas = Confusión
No hay daño orgánico ni secuelas
Perdida transitoria del estado de alerta
Daño orgánico Signos neurológicos
como secuelas
Hematoma Epidural Colección de sangre
entre del hueso y la duramadre,
tipo arterial por ruptura de la arteria meníngea media (75%)
Perdida del estado de alerta con recuperación transitoria, posterior deterioro nuevamente del estado de alerta con signos de Cráneo hipertensivo y de focalización neurológica
Hematoma subdural Colección de sangre
entre la duramadre y el aracnoides.
Por lo general es de tipo venoso ( 75 %)
Perdida del estado de alerta con signos de focalización neurológica, con tendencia a la recuperación
Hematoma Subaracnoideo Colección de sangre
en el espacio subaracnoideo ocasionada por ruptura de vasos que lo atraviesan
Cuadro clínico hay signos de irritación meníngea y de cráneo hipertensivo
Hemorragia Intraparenquimatosa
Producida por ruptura de vasos sanguíneos en el lugar del traumatismo por lo general se acompaña de contusión cerebral
Las zonas mas frecuentemente afectadas son la región temporal y frontal
Lesiones secundarias
Edema Cerebral Hipertensión intra craneana Síndromes de herniación Síndrome de Descerebración Síndrome de Decorticación Síndrome de daño al tallo cerebral
Clasificación de lesiones TCE
Síndromes de Herniación
Supratentorial: Uncus se hernia sobre la tienda del cerebelo
Infratentorial: Amígdalas cerebelosas sobre el agujero occipital
Síndrome de Herniación
Síndromes de HerniaciónEstado de ComaCompresión del III
parMirada fija hacia
arribaDilatación
asimétrica de las pupilas
Respiración de Cheyne Stokes
Síndrome de Descerebración
Hipertonía Muscular en extensión
Extremidades inferiores con rotación interna y empuñamiento de ambas manos
Babinzky bilateral Midriasis bilateral Reflejo fotomotor ausente Taquicardia e Hipertensión EEG. Ondas lentas de alto
Voltaje
2008
Síndrome de Decorticación
Similar al del descerebración
Tendencia a que el estado de alerta se recupere
Las extremidades superiores flexionadas
Síndrome de daño al tallo cerebral
Coma Profundo Flacidez e hipotonía muscular Respuesta plantar indiferente Miosis Bilateral Reflejo Óculo encefálico
ausente
Síndrome de daño al tallo cerebral
Triada de Cushing
Bradicardia
Hipertensión arterial
Respiración de Cheyne Stokes
Evaluación del Paciente Pediátrico Traumatizado
Interrogatorio/Datos importantes
¿Cuando ocurrió? ¿Hubo otro trauma además del recibido en el
cráneo? ¿Como se encontraba el infante
inmediatamente luego del trauma? ¿Se le realizó reanimación o intervención? ¿La condición en que llego al servicio?
Valoración de GlasgowRESPUESTA ADULTOS Y
NIÑOSLACTANTES PUNTOS
AL DOLOR NINGUNA RESPUESTA
NINGUNA RESPUESTA
1
AL DOLOR AL DOLOR 2
A LA VOZ A LA VOZ 3
ESPONTANEA ESPONTANEA 4
Valoración de GlasgowRESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS
VERBAL NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1
INCOMPRESIBLE SE QUEJA ANTE EL DOLOR
2
PALABRAS INADECUADAS
LLORA ANTE EL DOLOR 3
CONVERSACION DESORIENTADA
IRRITABLE 4
ORIENTADA Y ADECUADA BALBUCEO YARRULLO
5
Valoración de GlasgowRESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS
MOTORA NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1
POSTURA DE DESCEREBRACION
POSTURA DE DESCEREBRACION
2
POSTURA DE DECORTICACION
POSTURA DE DECORTICACION
3
RETIRADA ANTE EL DOLOR RETIRADA ANTE EL DOLOR
4
LOCALIZA EL DOLOR RETIRADA AL TOCARLE 5
OBEDECE ORDENES MOVIMIENTO NORMAL O ESPONTANEO
6
TOTAL 3-15
Escala De GlasgowRelación mortalidad y evaluación
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Escala De Glasgow
Mortalidad
0%
90%
45 %
22 %
67 %
Malo para la vida
Malo para la Función
neurológica
Buena para la vida
Malo para la Función
neurológica
Buena para la vida
Bueno para la Función
neurológica
Algoritmo en la atención del TCETCE
Examen Neurológico buscando signos de alarma
Condición cardiovascular ABC Descartar Lesiones sistémicas
profundas así como de columna cervicalSeveridad de
traumatismo Escala de Glasgow
Leve 14-13 Moderado 12-9 Severo 8 o menos
Observación Hospitalización TAC de cráneo
Asintomático Manifestaciones Neurológicas
Interconsulta a Neurocirugía
Interconsulta a Neurocirugía
AltaSemifowler Vías Aéreas permeables Signos vitales estables Manejo de la presión intracraneal
Vena Permeable Ayuno
Indicaciones a la madre de signos de alarma
Fractura Hundida Lesión ocupante Fístula de LCR Cuerpos extraños Laceración
Tratamiento Especifico
Tratamiento del TCE
Objetivos PIC 15-20 TA adecuada para la
edad Presión perfusoria
cerebral (PPC) Rnpt > 30 RNT > 40 Lact > 50 Niños. Adolecesntes > 60
Sat de 02 55-70 % pCO2 35-38
mm Hg
Medidas generales Posición adecuada Euvolemia hipertónica Evitar Hipoxia ( Sat.O2
> 95 % ) Analgesia/sedación Profilaxis anticomicial Evitar ascensos de la
Presión intracraneana (PIC)
Nutrición
Tratamiento MédicoInminencia de Herniación
Manitol 0.25 g x Kg x dosis
Furasemid 1 a 3 mg x kg x dosis
Hiperventilación Pco2 a 25-30 mmHg produce una disminución del
25-30% en la PIC. El mecanismo se produce através de
vasoconstricción arteriolar cerebral
Indicaciones para los familiares después de
que se da de alta a un paciente con TCE Pupilas asimétricas (una mas grande que la otra) Conducta inusual del niño (irritable, llorón,
quejumbroso etc.) Desorientación en relación a su nombre y lugar
donde se encuentra Sueño o somnolencia mayores a lo normalmente
observado Imposibilidad para despertarlo Dolor de cabeza que vaya en aumento Convulsiones, calambres o sacudidas musculares
Indicaciones para los familiares después de que se da de alta a un
paciente con TCE
Incapacidad para permanecer de pie Salida de liquido claro o sangre por oídos y
nariz Vómitos de 2 o 3 en una hora Visión borrosa o doble Debilidad o entumecimiento de la cara,
brazos o piernas Fiebre de 38° C o mayor Rigidez de cuello
Referencia al caso Conclusion:
Es posible que la infante de nuestro caso haya sido victima de un trauma cráneo encefálico (TCE) debido a maltrato por sacudimiento, padeciendo una lesión interna, la cual fue causal de muerte.
Referencias
Hay W.W. Jr, Levin M. J., Sondheimer J. M. and Deterding R. R.. Current Diagnosis & treatment pediatrics Ed. 19th Lange Mc Graw Hill printed New York 2009. pag. 209 – 214; 301 – 306.
Gil M., García M., Ibarra A. Valoración Neurológica. Cp. 119 [Actualizado 12/07/2010; citado 24/05/2011], disponible en: www.eccpn.aibarra.org/temerio/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm
Schutzman S. Injury-Head. In Fleisher G, Ludwig S Textbook of Pediatric Emergency Medicine 4th Edition. Lipincott Williams & Wilkins Philadelphia 2000:331-8.
http://www.medscape.com/viewarticle/45725 Ultimo acceso: enero de 2013.
Intracranial Pressure. Neurotrauma. In http://www.trauma.org/neuro/icp.html Último acceso: febrero 2013.