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Trauma Torácico
Equipo Docente 2019
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Introducción
• Definición:• Fuerza directa aplicada a la caja torácica en accidentes de automóvil, caídas
de altura, golpes o aplastamientos; heridas de balas, cuchillo o empalamientos, irrumpen en la anatomía y fisiología normales del tórax.
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Epidemiologia
• 8 de 100 mil son letales
• Principales causas: • Accidentes de transito (43%)
• Suicidios (29%)
• Homicidios (22%)
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Anatomía
• 12 pares de costillas • 10 unen vertebras con esternón
• 2 flotantes
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Anatomía
• Músculos intercostales
• Músculos pectorales
• Músculos serratus anterior y posterior
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Anatomía
• Pleura Parietal
• Pleura visceral
• Mediastino
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Fisiología
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Fisiología
• Ventilación: bajo el mando del centro respiratorio del tronco encéfalo
• Quimiorreceptores monitorizan PaCO2 y PaO2 en tronco encéfalo, arterias aortas y carótidas.
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Fisiología
• Circulación• FC: 60 a 100 lpm
• 70 ml de sangre por cada latido
• Barorreceptores en cayado aórtico
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Fisiopatología
• Lesiones penetrantes
• Lesiones contusas
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Evaluación primaria
• ABCDE
• A: manejo VA con control columna cervical, (permeabilización, mantención y proveer)• Manual• Mecánicos• Avanzado (IET, cricotiroidotomia)
• B: Ventilación con apoyo de oxigenoterapia• Mecánica respiratoria• FR y Sat O2• Ventilación asistida• Oclusión de heridas torácicas
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Evaluación primaria
• C: circulación con control de hemorragias• Compresión directa de los sitios de hemorragia
• Comprobar pulsos
• FC y PA (monitorización cardiaca)
• Masaje cardiaco externo
• 2 VVP: reposición de volumen, analgesia y sedación
• D: déficit neurológico con evaluación pupilar
• E: exposición con control de temperatura
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• FRACTURAS DE COSTILLAS:• 10% de pctes con trauma torácico
• Costillas superiores: protegidas por musculatura, de características gruesas, se requiere alta energía (sospecha de otras lesiones importantes, ejdesgarro aórtico)
• > frecuencia en costillas 4 a 8, < musculatura.
• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax.
• Fractura de costillas flotantes: lesiones del bazo o hígado.
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• FRACTURAS DE COSTILLAS: EVALUACION • Dolor torácico (se acentúa al movimiento respiratorio)
• Disnea
• A la palpación: punto de sensibilidad (crepitos)
• Mecánica ventilatoria alterada
• Signos vitales alterados
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• FRACTURAS DE COSTILLAS: Manejo• Analgesia
• Monitorización
• Vigilar signos de shock
• Se alienta al pcte a respirar profundo y toser (evitar atelectasia)
• Evitar inmovilización rígida de caja torácica
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• TÓRAX INESTABLE:• Cuando dos o mas costillas adyacentes están fracturadas en mas de un
lugar a lo largo de su longitud.
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• TÓRAX INESTABLE: EVALUACION • Dolor mas intenso (angustia)
• Tope inspiratorio
• Hipoxia (Sat O2 alterada o cianosis)
• Movimiento paradójico (no siempre es evidente)
• Crepitación ósea
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• TÓRAX INESTABLE: MANEJO• Analgesia
• Soporte ventilatorio
• Monitorización (evitar deterioro)
• VVP
• Soporte de ventilación con asistencia (bolsa mascarilla con presión positiva, IET)
• Resolución QX, controversial
• VMI o VMNI con presión positiva,
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• CONTUSION PULMONAR:• Tejido pulmonar lacerado o desgarrado por mecanismos directos o
penetrantes, llevando al sangrado de los espacios alveolares.
• Casi siempre en tórax inestable
• Complicación común y letal de trauma torácico.
• Puede ocurrir deterioro hasta 24 hrs post lesión.
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• CONTUSION PULMONAR: EVALUACION• Hallazgos variables = dependen de % pulmón afectado
• Evaluación temprana no revela compromiso respiratorio
• Aumento de FR primer indicio
• Sospecha ante tórax inestable
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• CONTUSION PULMONAR: MANEJO• Soporte ventilatorio
• Monitorización y reevaluación continua
• Manejo agresivo de fluido terapia?
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTORAX SIMPLE:• Aire dentro del espacio pleural
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTORAX SIMPLE: EVALUACION• Dolor torácico pleurítico (dolor al respirar)
• Disnea
• Ruidos respiratorios disminuidos al lado de la lesión
• Diferentes tipos de signos y síntomas de dificultad respiratoria
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTORAX SIMPLE: MANEJO• O2 suplementario
• VVP
• Monitorización y revaluación constante
• Posición semifowler (si la condición lo permite)
• Traslado rápido
• Intrahospitalario: vigilancia, drenaje, cx.
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTÓRAX ABIERTO• Defecto en la pared torácica que resulta en la entrada de aire al espacio
pleural
• Cuando pcte inhala entra aire
• “Herida succionante”, se escucha ruido al respirar
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTÓRAX ABIERTO: EVALUACION• Dificultad respiratoria evidente
• Taquipnea
• Ansiedad
• Exploración torácica revela la herida (escuchar succión durante la inspiración, burbujeo en la espiración)
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTÓRAX ABIERTO: MANEJO• Sellar el defecto
• Sello torácico con ventilación (1ª)
• Cuadro de plástico o aluminio parche tres puntas (2ª)
• Cubrir completamente la herida (3ª)
• O2 suplementario
• Ventilación con presión positiva (no cerrar herida)
• Resolución QX, drenaje.
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTORAX A TENSION• Emergencia potencialmente letal
• Entrada de aire a la cavidad pleural sin capacidad de liberación.
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTORAX A TENSION: EVALUACION• Dolor
• Disnea
• Desviación de tráquea
• Disminución o ausencia de ruidos pulmonares
• Taquipnea
• Cianosis
• Distención de venas yugulares
• Taquicardia
• Enfisema subcutaneo
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• NEUMOTORAX A TENSION:MANEJO• Descomprimir cuando
1. > dificultad respiratoria, o dificultad de ventilación con bolsa mascarilla
2. Disminución o ausencia de ruidos respiratorios unilaterales
3. Shock descompensado
• Retiro de parche de 3 puntas
• Toracotomía con aguja (descompresión con aguja)
• Toracotomía con tubo (drenaje pleural)
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• HEMOTORAX• Sangre en la cavidad pleural
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• HEMOTORAX: EVALUACION• Dolor torácico
• Disnea
• Angustia
• Signos de shock (taquicardia, hipotensión, confusión, palidez, taquipnea)
• Ruidos pulmonares disminuidos o ausentes
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• HEMOTORAX: MANEJO• Monitorización
• Oxigenoterapia (altas concentraciones de O2)
• VVP para fleboclisis y analgesia
• <a 300 ml manejo expectante
• Drenaje pleural (5° espacio intercostal)
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• LESION CARDIACA CONTUSA:• Resultado de la aplicación de fuerza en la pared anterior del tórax
• Contusión cardiaca: • musculo del corazón lastimado, ritmos anormales taquicardia sinusal, FA,
menos común TV o FV
• Si se lesiona un volumen considerable del miocardio, afecta la contractibilidad, disminuye el gasto cardiaco, shock cardiogénico
• Rotura Valvular:• Pcte presenta distintos grados de ICC
• Rotura cardiaca contusa
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• LESION CARDIACA CONTUSA: EVALUACION• Dolor
• Disnea
• Taquicardia (palpitaciones)
• Ingurgitación yugular
• Hematoma en esternón
• Esternón inestable
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• LESION CARDIACA CONTUSA: MANEJO• Monitorización
• ECG
• Fluido terapia
• Adenosina o verapamilo
• Cx
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• TAPONAMIENTO CARDIACO• Liquido en el saco pericárdico (inelástico)
• Disminución de retorno venoso, disminución de gasto cardiaco.
• AESP
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• TAPONAMIENTO CARDIACO: EVALUACION• Triada de BECK
1. Ruidos cardiacos disminuidos
2. Ingurgitación yugular
3. Hipotensión
• Pulso paradójico (disminución de la PAS en la inspiración)
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• TAPONAMIENTO CARDIACO: MANEJO• Monitorización
• VVP fluido terapia
• Pericardiocentesis
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• CONMOCION CARDIACA• Golpe que ocasiona un paro cardiaco
• Evaluación: pcte en PCR (FV)
• Manejo: reanimación cardiaca
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Evaluación y manejo de lesiones especificas
• DISRUPCION TRAUMATICA DE LA AORTA• Aceleración/desaceleración• Completa o parcial
• Evaluación: • Pulso distinto (mas fuerte en ESD°)• Eco cardio, Rx, TAC de tórax
• Manejo:• Vigilancia, fluido terapia (sin ser agresivo)• Cx
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