TraumerEnundersøgelseafsammenhængenmellemPTSDogkroniskesmerter
4.august2010UdarbejdetafAnneBeritNielsenVejlederGrettyMirdal198979typeenhedersvarendetil82,9normalsider
’’Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenogbefindersigvelvedden,somdetbedsteafalt,ogskyrsmerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfriafden,mennesketopførersigsådansålængedeterufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur’(Cicero,iRey,1995,s.1)
Kandidatafhandling,InstitutforPsykologi,Københavnsuniversitet
AbstractInresearchthereisabasisforseeingaconnectionbetweenthecriteriasforPTSDandpaindisorderasdefinedinDSMIV,andtheaimofthispaperistoexaminehowthisconnectioncanbeconceptualized.Thepapershowshowthedistinctionbetweenbodyandpsychecanbetracedalongwaybackintime,andthatitstilltodayinfluencesthewayforexamplesufferingiscategorizedindiagnosticmanuals.Hereyoustillseeremnantsofmechanisticconceptionsofhumanbeings,aswellasofDescartesandFreudsviewsonhysteria.Becauseoftheseparationofandtheattemptstofindconnectionsbetweenpsycheandsoma,thepaperseekstoestablishabalancebetweenclinicalpsychologyandtheneuropsychologicalfield.Ifyouseektounderstandifthereisalinkbetweenbodyandpsycheyoucan’tjustlookatoneofthesefields.TheconsequencesforassumptionsaboutpainderivedfromDescartesandthemechanisticconceptsofmanarediscussed.Newresearchaboutpainisdrawnintothediscussionofandtheanswerstothemainquestion.PaindisorderbelongstothecategoryofsomatoformconditionsandisapsychiatricdiagnosisinDSMIV,anditisshownthatthisdiagnosisdoesn’tseemadequateifyoutakeintoaccount,whatwein2010knowaboutthepsychologyandphysiologyofpain.Becausecentralprocessesinthebraincanbesensitizedandpaincanbecentrallymaintainedwithoutanyperipheraldamages,becauseoftheplasticityofthebrainandoffaultyregulationsintheneuroendocrineprocesses.Thehistoryoftraumaisexamined.Thisconcepthasalwayshadsomekindofchameleonicexistence,therehasneverbeenonlyonemetatheoryaboutit.Differentresearchersfromdifferentfieldshavechippedinwiththeirconcepts–forexamplethecardiologiststermSoldiersHeartortheneurologistunderstandingoftraumaasabreakdowninanalreadyweekenednervussystem.TheadventofthediagnosisPTSDasaconsequenceofthesufferingsbroughtonbytheVietnamwarhasmainstreamedthecathegorizationofdamagescausedbytraumas.ButtherestillaremoresymptomsthanconceptualizedinPTSD,andthisabstractionisbeingdiscussed.Importantelementsseemtobeomitted,forexamplepains,thatcanbeaccountedforbythediagnosisDESNOS(DisorderofExstreemStressNotOtherwiseSpecified)basedonresearchinthisfield.Processesofmemoryhave–asshowninhistorybyJanetandFreud–significancefortraumas.Becauseofmemorywebecomeexperienced,andwiththehelpofexperienceweunderstandtheworldanew.Itisourexperiencethatinfluencestheperceptionsofourselves,ofoursurroundingsandofourselvesinthesesurroundings.ThepaperinvestigateshowtheseprocessescanshedsomelightontheconnectionbetweenpainandPTSD.Especiallytheimplicitpartofmemoryseemstoplayanimportantpartintheformofconditioningandgeneralizations,butalsophenomenonsasstatedependentlearningandcontextualmemoryseemstocontributewithknowledgeandperspectivestoexplainhowpainandPTSDcanmutuallymaintaineachother.Thestructuresinthebrain,thatplayapartinmemoryprocesses–andespeciallyamygdala–areofrelevance.Inresearchatemporary“windowintime”hasbeenuncovered,whereespeciallyavoidancebehaviorisshowntobeofimportanceinthelongtermfortherisctodevelopPTSDandchronicpain.Thisphenomenonisdiscussedandrelatedtoprocessesofmemoryandtotheresearchthispaperisbasedupon.Itisconcluded,thatavoidancebehaviorandmemoryareimportantelementsintheestablishingandmaintenanceofPTSDaswellasofpain,andthatmemorycanbeamediatorforthesetwophenomenons‐withtheinterventionofavoidancebehavior.
Indholdsfortegnelse
INDLEDNING ............................................................................................................................................................... 5 PROBLEMSTILLING.......................................................................................................................................................................... 7 Problemformulering .................................................................................................................................................................. 7
SPECIALETSOPBYGNING ................................................................................................................................................................ 8
SMERTE ......................................................................................................................................................................11 CENTRALENEDSLAGISMERTENSHISTORIE.............................................................................................................................11 Specificitetsteorien...................................................................................................................................................................15 Gatecontrolteorien.................................................................................................................................................................17
FRAAKUTTILKRONISKSMERTE ................................................................................................................................................26 Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter? ............................................................................................................29 Smertesygdom............................................................................................................................................................................30 Epidemiologi ...............................................................................................................................................................................32 Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose.....................................................................................................................35
TRAUME .....................................................................................................................................................................38 NEDSLAGITRAUMETSHISTORIE ................................................................................................................................................38 Traumeogmodernitet ...........................................................................................................................................................38 CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud ................................................................................................................39
FRAAKUTTRAUMETILPOSTTRAUMATISKSTRESSSYGDOM................................................................................................42 Traumesomdiagnose.............................................................................................................................................................42 Posttraumatiskstresssygdom ............................................................................................................................................45 Uspecificeretsygdommeafekstremstress ....................................................................................................................46 Epidemiologi: ..............................................................................................................................................................................48 Multiplerisikofaktorer ...........................................................................................................................................................49 Peritraumatiskereaktioner .................................................................................................................................................53 Frygtsystemet .............................................................................................................................................................................53 Fysiologiskmobilisering ........................................................................................................................................................58 Mentalmobilisering.................................................................................................................................................................59 ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD...........................................................................................................61
HUKOMMELSESSYSTEMERNE .............................................................................................................................66 MULTIPLEHUKOMMELSESSYSTEMER........................................................................................................................................66 Særlighukommelseforsærligebegivenheder? ...........................................................................................................69 Klassiskbetingning ..................................................................................................................................................................71
Frygtbetingning.........................................................................................................................................................................72 Genkaldelse..................................................................................................................................................................................77 Implicithukommelse,PTSDogsmerter ..........................................................................................................................81 HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD........................................................................85
KRONISKSMERTEOGPTSD.................................................................................................................................87 FOREKOMST ...................................................................................................................................................................................87 Enundersøgelse.........................................................................................................................................................................88 RisikofaktorerforsmerterogPTSD..................................................................................................................................90
KONKLUSION ............................................................................................................................................................94
AFSLUTTENDEKOMMENTAR..............................................................................................................................96
LITTERATURLISTE: ................................................................................................................................................97
Indledning
Derharsidendemodernevidenskabersopståenværettraditionforatforetageendistinktion
mellemkropogpsyke.Denmedicinskevidenskabhartagetsigafkroppen,ogpsykologienaf
psyken.Freud,dervarneurolog,søgtemedsinpsykoanalytisketeoriatskabeenforståelseaf
sammenhængenmellemkropogpsyke,ogudvikledesåledesteorienomdrifterneogdeindre
psykiskespændingstilstande,derblevudløstinogetkropsligt.Fxblevhysteri,medsmerteri
oglammelseafekstremiteter,setsometsomatiskudtrykforenindrepsykisk
spændingstilstand,derigenkunnebringestilophørviapsykoanalysen.
PåFreudstid,såvelsomidag,erderingenheltpræcisdefinitionafhvaddissefænomener
indeholder.Datidenshysteriogneuroser,somindeholdtenkausalitetstænkningfrapsyketil
kroperinutidens,anno2010,diagnosemanualerhhv.DSMIVogICD10blevetafløstafmere
deskriptivetermer,underenkategoriSomatiseringslidelser,somindeholder:udefinerbar
somatoformlidelse,konversionssygdom,smertesygdomme,hypokondriermfl.(APA,2007,
WHO,2006).
Mirdal(1999)pegeriendiskussionafpsykosomatikpåatkausalitetstænkningenikkeer
bragttilophørmeddennuværendemeredeskriptivesymptomfokuseringiDSMIVogICD10,
idetderfxstadigibegrebetsomatiseringslidelseimplicithenvisestil,atderernogetsom
somatiseres,ogdettenogetliggerligeforatværenogetpsykologisk.Hvorimodenandenpart
idebatten,Birket–Smith(2009)hævderatkausalitetstænkningenhelterfjernetfraden
nyeredeskriptivediagnostikiDSMIV.Derersåledesidagblandtfagfolkfraforskelligesider
affagetikkeenighedom,hvordanmanskaltilgå,ellerforstådissenyebegrebsdannelser,
samtforståfænomenerne,somliggertilgrundherfor.
Atdererensammenhængmellempsykisketilstandeogkropsligereaktionerogkropslige
tilstandeogpsykiskereaktioner,skalmanvelblottænkepåsårelativtbanale
hverdagsfænomener,somatmødeenkærven,hvorselvegensynetledertiletsmil.Smileter
etkropsligtudtrykforenindretilstand.EllersomSamman&MacQueen(2008)skriveri
deresartikel’Depression,migraine,andcardiovasculardisease:sadnessreallycanbreakyour
heart’,atdererenoverdødelighedhosdeprimerede,dersamtidigogsåliderafen
hjertesygdom,sammenlignetmedmatchendekontrolgruppe,dererdiskussionomhvordan
dennesammenhængskalforstås,mendererfundetendysreguleringafHPAaksenhos
deprimerede,ogdetersandsynligt,atenfølsomhedidennemedførerforandrede
neurohormonelletilstande,derkanføretilbådehjertesygdommeogafindvikledevejeogsåtil
migræne.Spitzeretal.(2009)harligeledesietstudiemed3171deltagerefundet,atdereren
sammenhængmellemPosttraumatiskstressdisorder(PTSD),ogrisikoforatudvikle
sygdommesomastma,bronkitisoggigtsygdomme.
JegharundermitstudiearbejdetienhjemmeplejegruppeiStorkøbenhavn.Herharjegmødt
borgere,somegentligikkevarrigtigtsygeimedicinskforstand,mensomharhaftsværtved
atklaredereshverdagsliv,bl.a.pga.udefinerbarevedvarendesmerter.Smerter,somderikke
varnogenmedicinskforklaringpå.Nårmanhargivetsigtidtilatlytteogværenysgerrigpå
deresliv,rummerlivshistorienoftemangepsykiskebelastninger,ogdetharværetmin
oplevelse,atderofteharværettaleomsværeoginogletilfældeogsåtraumatiseredeliv.Både
ipsykologienogidemedicinsketermeranvendesordettraume,sombetyderslag,som
betegnelseforenskademoddenfysiskeellerpsykiskeintegritet.Begrebetdækkerbredtog
traumerkanmedførebådepsykologiskekonsekvenser,menogsåskadermodkroppender
gørondt.
Særligtenborgerharfæstnetsigiminerindring,fordihunoftekomikonfliktmedsine
hjælpere,ogofteefterfølgendehavdeforværringafsinesmerter.Detteoghjemmehjælpernes
diskussionerogforståelserafderesborgere,harledtminetankerhenpådistinktionen
mellemkropogpsyke,somgårigenimedicinskuforklarligekroniskesmerter,ogogså
kommertiludtrykinoglehjemmehjælperesforståelseafderesborgere:Fxvedatudtrykke
undrenover,hvadhunfårudafathavesmerter,implicit,atdeteretpsykologiskbehov,der
søgesdækket,ogsomhunblotikkeeksplicitgiverudtrykfor.
Derforsøgerjegatundersøge,hvordansammenhængenmellemsværeliv,traumerog
somatiskesymptomer,somsmerter,kanforstås.Jegvilispecialetikkebeskæftigemigbredt
medkrop‐psykediskussionen,menforholdemigtiletelementafdenne.
Problemstilling
Dereriforskningenbelægforsammenhængmellemtraumerogkroniskesmerter,undersøgt
ihenholdtilkriterierneforPTSDogsmertesygdomiDSMIV(Maunder,2009;Otisetal.,2003;
2006,Vanderkolketal.,1996;Nijenhuisetal.,2003).Forskningenpegerendviderepåat
patienter,somliderafPTSDogkroniskesmerter,oplevermereintensesmerterog
følelsesmæssigstress(Jeneweinetal.,2009;).
KriterietforatfådiagnosensmertesygdomifølgeDSMIVer,atderikkeernogenmedicinsk
årsagtilsmerterne,ogatpsykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrollefor
begyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten(APA,2007,s.503min
oversættelse),oghvisderforeliggerenalmenmedicinsktilstand,vurderespsykologiske
faktoreratspilleenvæsentligrolleifastholdelseogforværringafsmerten.
HovedkriterietforatfådiagnosenPTSDerenoplevetlivsfare,’Personenoplevede,varvidnetil,
eller(var)konfronteretmedaktuelletrusleromdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegen
ellerandresfysiskeintegritet’og’personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed,
ellerrædsel’(APA,2007,s.467minoversættelse).Sådanneforholdmenesisigselvatgive
anledningtilkompleksereaktionerpåforskelligeniveauerikrop,hjerneogpsyke.Disse
processervilblivebelyst,ogjegvilsepåomoghvordansådanenoplevelsekanbidragetilat
kastelysoverproblemstillingen.
Problemformulering
MedudgangspunktiatdererforskningsmæssigtbelægforensammenhængmellemPTSDog
medicinskuforklarligekroniskesmerter,viljegredegøreforog‐medudgangspunkti
diskussionafrelevanteteorier‐søgeatbelysehvordandennesammenhængmellemtraumer
ogsmerterkankonceptualiseres.
ErderensameksistensmellemsmerterogPTSDudenegentligkausalitet,ellererderen
kausalitet,ogifaldderfindesensådan,giverdetsåmeningattaleomdetenefænomensom
dentilgrundliggendetilstand,ogdenanden,somafledt?Kandetofænomeneropretholde
hinanden,ellerkanmanoverhovedetlavesådanendistinktion?Disseproblematikkerer
emnetforspecialet,ogjegvilforsøgeatvurdere,hvilkeforklaringerdererholdbare.
Specialetsopbygning
Tilsvarpåproblemformuleringenvilopgavenbeståaf4kapitler.
1)Omhandlercentralenedslagismertenshistorieognyereteorieromsmerte,2)FraTraume
tilPTSD,3)OmHukommelsessystemerne,4)OmPTSDogSmerter
Specialetbevægersigifeltetfordenkliniskesundhedspsykologi,ienvestligkultur.Deter
såledesdennediskursproblemfeltetbelysesgennem,velvidendeatandrekulturelle
konteksterkanhaveandreforståelseraftraumerogsmerter,ogforståderesudtryk
anderledes,ogtilskrivedemandenmening.Opgavensproblemfeltgårpåtværsaftraditionelt
adskiltefagdiscipliner,nemligdenkliniskepsykologiogneuropsykologien.Jegharvalgtat
inddragebeggefelter,oghåberat,detderhervedevt.tabesafdetaljeringsgradidybden,
genvindesibreddenpga.størreoverblikoverområdet.
Kapitel1
Derertocentralenedslagismertenshistorie,somharvistsigathavevæsentligbetydningfor
nyereteoriudviklingogdiagnostik,nemligFreudogDescartes.Deresbetydninganalyseresog
diskuteresiforholdtilnyereteoriudviklingpåområdetomforståelseafkroniskesmerter,
nemligMelzacks(1996)udviklingafGatecontrolteorien,ogitillæghertilteoriom
neuromatrixen,ogsmertesygdom,somenpsykiatrisksygdomiDSMIV.
Detvises,hvordandennediagnostik,ogopfattelsenafsmerte,somsomatiseringslidelse
indeholderreminiscenserfrafortidigedualistiskeforståelserafmennesketogsmerter,der
ikkeeropdateretmednutidigvidenpåområdet.Velvidende,atderseskomorbiditetmellem
smerterogandrepsykiatriskelidelser,vildetteikkeblivebelyst.Jeganvenderordetsmerte
omkroniskesmerterogvedvarendesmerter,somdækkeroverdenvedvarendesmerte,ognår
ikkeandetfremgår,erdetdenvedvarendesmertesommenes.Nårdeterakutsmerteder
refererestil,vildetfremgå.Jegbeskæftigermigikkemedsmerteoplevetspecifiktifxryg,i
nakke,ellerimave,mengenereltmeddetvedvarendesmertefænomen,udenaktuelperifer
skade.
Kapitel2
Centralenedslagitraumetshistorieafdækker,hvorbrogetbegrebetshistorieer,oghvor
storedeleafkroppen,dererinvolveretunderentraumatiskhændelse.Forskelligefaglige
specialerligefrakardiologientilneurologienharsetdét,somhørendeunderderesområde.
Meduddragafbidragfradenkliniskepsykologisspædestart,nemligCharcot,FreudogJanet
viseshvordandepåforskelligvisharhaftblikpåhukommelsensbetydning,som
mellemkomstfordetvedvarendetraume.UdviklingenfradetakuttetraumetilPTSD
undersøges.AbstraheringenafdemangeartedesymptomeriPTSDdiagnosenanalyseresog
diskuteres,idetderihistorienharværetfokuspådesomatiskesymptomeritraumet,ogdette
synesglemtiPTSD,hvorimoddetstadigerendelafdetkompleksetraumefænomen,
DESNOS.Desærligeperitraumatiskereaktionerbelysesidetdeantagesatværemedvirkende
tilposttraumatiskekompleksereaktioner.IDSMIVomPTSDskelnesderikkemellemtraume
typer,mentraumererforskellige,fxerderforskelpå,athåndtereenkampsituationikrig,der
vareruger,atværeinvolveretientrafikulykke,somkunvarerminutter,ogerfaringermed
misbrugibarndommenbegåetaffamiliemedlemmer,måskeoverflereår.Smerteri
forbindelsemedtraumersomincestermåskeanderledesinvaderende,endsmerterrelateret
tilenmotorcykelulykke.Menderskelnessåledesikkefortraumetype,ogdererejhelleri
PTSDtagethøjdeforudviklingafsmerter,somenkonsekvensaftraumet.Iforlængelseaf
ovenståendebliverdetdiskuteret,hvorvidtdetkanlegitimeresatkategoriseresåforskellige
traumetyperunderenogsammediagnose.
Jegbeskæftigermigikkemeddistinktionenmellemtraumerogkriser.Derermange
forskelligekriseteorier,ogdetkanretfærdiggøres,atentraumatiskbegivenhedidenakutte
faseudgørenkrisesituation,idetordetkrisekommerafdetgræskeKrisis,derbetyder
afgørelseellerdom.
DerharipsykologienefterErikEriksonværettraditionforatdelekriserindi
udviklingskriserogtraumatiskekriser.Udviklingskrisernevardenødvendige,sombragteet
barnvidereidetsudvikling,hvordetraumatiskekriseransåssommereuventede
begivenheder.FxskriverChristensenogFriis–Hasché(2004,s.233),atenægtefællesdød
kanresultereientraumatiskkrise,hvisdødsfaldetskyldesenpludseligulykkeellerselvmord,
hvorimodetforventetdødsfaldefterlangsygdomsperiodevilblivebetragtetsomen
udviklingskrise.IfølgedefinitionenpåPTSD,kanbeggedeleværetraumatiserende,ogElklit
(1994)pegerpåattraumeogPTSDharafløstkrisebegrebet.Derfindesspecifikkekoblinger
indenforpsykologienmellemteorierompersonlighed,oghvemderudviklerPTSD,menjeg
harvalgtatgåudenomdisse,ogistedetsepåforskningindenforområdet,dertagerafsætiat
forståreaktionerneudfratilpasningsduelighediforholdtiloverlevelse.Denne
forskningstraditionerfunderetpåforskningidyremodeller,ogjegfinderdenervelegnettilat
belysefeltet.Jeganvenderhhv.ordenetraumerogPTSDomdetvedvarendetraume,for
afveksling,mennårdeterkonstateretPTSDihenholdtilforskning,bliverdetteanvendt.
Kapitel3
Bådeitraumetshistorieoginyereteorieromvedvarendesmertererderfokuspåelementer
afhukommelsen.Detliggerimplicitidetforhold,atnogetervedvarende(hertraumeog
smerter),atderogsåersketenellerandenformforlæring,uhensigtsmæssigellerej.Freud
ogJanetvaropmærksommepåhukommelsesprocessernesbetydningvedtraumer,menmed
forskelligekonsekvenser.Hukommelseerinvolveretistortsetalt,hvadviforetageros,oger
kompleksesystemer,ogdeterenantagelse,atderunderepisodemedintensstressskeren
ændringihukommelsesprocesserne.Detderidagkendessomdenimplicittehukommelse,
synesatkunneforklaredefænomenersomalleredeFreudogJanetvaropmærksommepå,og
detteelementbliverdiskuteret,ogvurderetiforholdtil,hvordandetkanbidragetilen
uhensigtsmæssigopretholdelseaftraumerogsmertervialæringogerindringsfænomener.
Detvurderes,atdetmedhukommelsensommellemkomstermuligtatpegepåfleremulige
dynamikker,hvorihukommelsesprocesserbidragertilopretholdelse‐ogogsåtil
konstitueringafgensidighed‐iopretholdelseafsmerterogtraumer.
Kapitel4
HvadmedierermellemsmerterogPTSD?Enundersøgelsegennemgås,ogresultaternepeger
påettidsligtvinduepå6månedertil1åreftertraumet,hvortidligudviklingafpsykologiske
symptomerogsomatiseringharbetydning,forhvemdersenereudviklersmerterogPTSD.
Disseanalyseresogvurderessomrisikofaktoriforholdtilhukommelsensfunktionfor
opretholdelseafsmerterogPTSD.Afslutningsvisvilproblemstillingenblivebesvaretog
konklusionerneperspektiveret.
Smerte
Centralenedslagismertenshistorie
Derhargennemalletiderværetfokuspåsmerteogdensfunktion.Idetidligecivilisationer
såssmerteiforbindelsemedsygdomsomenkonsekvensafovernaturligekræfterogsom
strafforjordiskesynder.Manmente,atsmertervardæmoner,ellerenstraffraguderne,som
blevforsøgtfordrevetmedbønner,amuletterogtryllerier.Smertensfunktionsomstrafvar
adfærdsregulerendebådefordenenkelte,menogsåforgruppen(Finger,1994).Bådedet
GræskePoineogdetLatinskePoena,hvorafdetEngelskePainerafledtfra,betyderstraf
(Nordquist,2009;Finger,1994).
Nårmandykkernedilitteraturenomsmerte,erderforskelligehistorier,derbekræfter
forskelligetidersverdensanskuelse.IfølgeRey(1993)haropfattelsenafsmertealtidværeten
kombinationafkulturelleogsocialefaktorer,denharikkehaftdensammebetydninggennem
tiderneelleriforskelligecivilisationer.Forståelserogtilgangetilsmerteharværetpåvirketaf
mennesketstroogoverbevisning,omhvorvidtsmerteharværetnogetderskulleundgås,
elleropsøges,som,fxmartyrerderlider’forengodsagsskyld’,andredergårpåglødendekul
fordideterenantagelse,atdetergodtfornoget,andreigensultersigforatopnårenselseaf
sjælen(Ibid.).Religioniforskelligeudgaverharspilletstorrolleforforståelseafsmerter.
Kristendommen,ikkemindstidenkatolskekirke,betragtededelidendesomtætterepå
Kristus,ellersomGudsudvalgte,derskullesåmangeprøvelserigennemideresjordiskeliv,
ligesomogsåKristusvardet(Rey,1993).
Irenæssancenvoksedeforskelligeparallelleperspektiverpåverden,mennesketogdetsnatur
frem,bl.a.blevderudvikletetbiomedicinskreduktionistiskperspektivpåmennesketogdets
smerte.Udfradenneoptikvarbegrebersomsjæl,ellersindikkenødvendigeforatbeskrive
fysiologiskefunktionerelleradfærd.Detsynspunkt,atkropogpsykevartoadskilteog
uafhængigeenheder,varenalmindeligantagelse(Gatchel&Kishino,2006).OgsåDescartes
havdeidet17.århundredefokuspåadskillelseafsomaogpsyke,oghanlagdegrundtildet
såkaldtemekanistiskeperspektivpåmennesket;atkropogpsykevartoadskilteenheder,
hvorkroppenfungerersomenmaskine,ogmennesketudmærkersigfraøvrigedyrearterved
athaveensjæl,somstyrermaskineriet,harenfriviljeogkantræffemoralskebeslutninger,
dennesjælskulleifølgeDescarteshavesædeihypofysen(Rey,1993,s.92f;Rosenzweig,etal.,
2005).Descartesbeskrevensmerteruteikroppen,hanpegedepåatenydreperiferskadeaf
kroppenledtetilenoplevelseafsmerte,derformåttederværeenkanalfrasmertestedtilet
centerihjernen,dervarcentrumfordenneoplevelse.Descartesharmeddenneantagelselagt
grundtilforskelligeudgaveraf,hvaddersenereblevkaldtspecificitetsteorien,sombliver
præsenteretsenereikapitlet(Melzack,1996;Montes‐Sandoval,1999).Descartes
prioriterede,defineredeogsystematiseredetænkningenogsjælenfremforkroppen.Når
Descartestilskrivesatværeidemagertilspecificitetsteorienerdetteorienpåetspekulativt
grundlag,idetmanpådentidendnuikkehavdekortlagtforskelligesensoriskeogmotoriske
nervebanerikroppentilogfrahjernen(Rey,1993).
Detmekanistiskeperspektivpåkropogpsykehavdeforskelligevarianter,envarden
animistisketilgang,somtillagdesjælenstorbetydning.
Sjæleninterveneredepåkroppen,ogoplevetsmerteblevfortolketsomettegnpåatsjælen
led,ogkropsligsmertevaretforsøgfrasjælenpåatfrigøresigselv(Ibid.,s.106f).Derved
blevdatidenshysterioguforklarligesmerteformeranset,foratværeenkropsliggørelseaf
sjæleligogmentallidelse,ogpatientenhavdeetansvarforegensmerte’idetteuperfekte
stadiehosmennesket,nårderikkeerharmonimellemdenfrieviljeogønsker,desmeredyrisk
ermennesketidetsmangelpåpassendegrunde,filosofiogreligiontilatbringerotilderessjæl’
(BoissierdeSauvagesiIbid.,minoversættelse).
Religionenspillerogsågennemrenæssancenogoplysningstidenenrolleisynetpåsmerte,
menfårkonkurrenceafandreverdenssyn.Antagelserneomsmertevekslerdenæste
århundreder,mestudbredterforskelligeudgaverafdetmekaniskemenneskesynogdermed
ogsåspecificitetsteorien,somfårforskelligekonsekvenser,forhvordansmerterforståsog
tilgås.Derersåledesforskelligevildskud,forståelserogfortolkningerafsmerte,ogantagelsen
om,atsjælenspillerenrolleharfortsatforskelligeudtrykdekommendeårhundrederfxer
detenantagelse,atsocialeklasserspillerenrolle,forhvilkenslagssmertemanfår,derer
smerteforderige,ogsmertefordefattige(Ibid.).
Fxopfattessmerteriforbindelsemedgigtsomværendefordevelstillede,’(gigten)
respekterervarmelande(…)påvirkerikkefattigebefolkningsgrupperellernomadiskefolkefærd:
deterensygdomfortempereredeklimaer,civiliseredelande,ogstorebyer.Reumatismeeri
kontrastalmindeligihverenzoneoghverenbreddegrad,ogrammerpåsammetid,bonden,
byboerne(og)deisoleredemennesker(…)eterdearistokratiskesygdomme,somgenerelt
foretrækkerderigeklasser;etgæstfritbord,intellektuelleaktiviteteroginaktivitet
prædisponererentildet.Reumatismeangriberalle,oghvisdetharenpræferenceerdetdesyge,
somføreretfattigtkedeligtliv…’((TX,1884,s.190)Ibid.s.233,minoversættelse).
Ogsåhersesenblanding,delsafdetdualistiskeperspektiv,menogsåafreligionensrollei
perspektivetpå,hvemderfårhvilkesmerter.Dearistokratiske,somviaderesstander
tætterepåGud,fårenandenogfinereslagssygdommeogsmerter,enddesygeogfattigegør.
Atderernogetomantagelserne,atmenneskerideindustrialiseredelandefårenandenslags
sygdomme,enddederleveriikkeindustrialiseredelandeogdermedogsåharenanden
livsførelseerenandensnaksetmednutidensvidenogverdensbillede,ogmådenatforståog
beskrivesmertesygdommepåidatidenharrodietandetverdenssynenddet,deridaganno
2010hersker.Sygdommeforderigevilidagkaldeslivsstilssygdommeogtilskrivesvel
sjældenteksplicitmerenogenværdimæssigbedresocialstatus,selvomderdogstadiger
reminiscenserafogsådetteinutidensdiagnoseiDSMIVforSomatoformelidelser,hvoraf
kroniskesmertererendiagnose,somdetvilfremgåsenereikapitlet.
Etandet,ommanvil,vildtskudihistorienomkringsmerterogsomatoformetilstande,skal
nævnes,ogsåFreud(1856–1939)beskæftigedesigmedsmerter,dogsøgtehanikkeat
udvikleenteorispecifiktomsmerter,menomuforklarligesomatiskesymptomer,herunder
ogsåsmerter.IdehistoriskkanmanfølgeFreudsforståelseafsmerteversusnydelsetilbagetil
ideernefradetantikkeGrækenlandogSokrates`filosofiomsmertesomdetmodsatteaf
nydelse,oghvordannydelsefrisættersjælen,oghvordanheledetpsykiskeapparatviadrifter
ersatoppåatopnånydelseThepleasureprinciple.YdermerekandetogsåsesatFreudvar
inspireretaftidsåndensforestillinger,omatumiddelbartuforklarligesmertervaretudtryk
foratsjælenled,ogkroppensreaktionerblevdensudtrykfor,ogmådeatsøgeatkommeaf
meddennelidelse.Freudhavdesåkaldtehysteriskekvinderisinpsykoanalyse,hysteriskei
denforstandatdehavdekropsligesymptomer,somsmerteroglammelser,derikkekunne
givesnogenmedicinskforklaringpå.
Driftenudspringerafenpirringskildeogdenførste,nårbarnetersultenogvilhavemælkfra
sinmodersbryst.Dissedrifterudviklesogkantageandreformer,ogdervedudvikler
mennesketifølgepsykoanalysenheledetspsykologiskeogintellektuelleapparat’driften
fremtræderforossometgrænsebegrebmellemdetsjæleligeogdetsomatiske,sompsykisk
repræsentantfordepirringer,derstammerfradetindreafkroppenognårfremtilsjælen,og
somenmålestokfordetarbejdskrav,(…)dererpålagtdetsjæleligesomfølgeafdets
sammenhængmeddetlegemlige’(Freud,1915,s.126).
Heraffremgåratdesstørrebelastningpåsjælenviadrifterne,sompga.såvelydresomindre
kravkanværeuacceptableogdervedumiddelbartuønskede,desstørresymptomatologii
kroppen.Nårjegbemærker,atFreudsantagelsereretandetvildskudiantagelseromsmerte,
erdetikkeforatforklejneFreudsbetydning,menligesomidetforegående,hvorderkanvære
nogetrigtigtiatforskelligelivsstilekalderpåforskelligeformerforsygdomme,vildetværeet
blindtsporatforudsætte,atdetisigselvattilhøreensocialklasse,rigsomfattigerårsagtil
enspecifiksygdom.Freudsantagelseromkropsligefænomenersomudtrykforindre
spændingstilstandehoskvinderogudviklingenafdenforbudtefantasi,somårsagtildisse
fænomener,ermeddenvidenviharidag,efterminbedsteoverbevisningikkeenfarbarvejat
gåisøgenefteratforståfænomenersomkroniskesmerter.MenFreudsøgteogsåatforstå
sammenhængmellemkropogpsyke,ogsåatpsykiskstress(sjælensarbejdspres)kan
forværreogfastholdeenkropsligsymptomatologi,deterenantagelse,derstadiggælder,som
detvilfremgåsenere.
Religionensperspektivholdtikkeved,ellerdetvedblevikkeatværedetdominerende
perspektivpåhverkenverdenellersmerter.Idenvestligeverdenharvidenskabernevundet
fremogerofficielttrådtistedetforreligionerne,verdensopfattelsenerændret.Forskellige
Gudererikkeisåhøjgradstyrendeforforståelseafosselvogverden,oglivetlevesnuforde
flestesvedkommendeikkelængereiforholdtilenreligionsbudogmedhenblikpåetlivefter
dette.
Mangefysiologiskesompsykologiskefænomenerforståsidagudfrahvilke
tilpasningsfunktionerdeharforatsikremennesketsoverlevelse.Smerteeringenundtagelse,
ogfraetnaturvidenskabeligtevolutionsbiologiskperspektivharsmerteet
adfærdsregulerendeformål,ogmantalernuitermersom,atdernumedicinskertraditionfor
atinddelesmerterefterderesvarighed,omdeerakutteellerkroniske.Videnskabernehar
muliggjortennytænkemådeognysystematikiorganiseringafviden,ogdermedmuliggjort
enudforskningafsmertesomoplevelse,ihjernenogsomfunktion.
Smertemedførerenadfærd,somfjernerdeneksponerededelafkroppenfrasmertekilden,og
kandervedføretilenbeskyttelseafkroppen(Rosenzweig,etal.2005,s.237f).Detmenesat
smertehartrefunktioner:kortvarigsmerte,fårosperreflekstilatflytteosvækfrakildentil
smerte,langvarigsmertefremmerandenadfærd,nemligsøvn,inaktivitet,atdrageomsorgfor
sigselv,indtagemadogdrikke,adfærdderfremmerhelbredelse.Ogselvesmerteudtrykket
ellerskriget,tjenersometsocialtsignal,ogtjenertilatfremmeomsorgsadfærdhosandre
(Ibid.).
Smertensesstadigsomadfærdsregulerende,menidagafandregrundeend,dadenvaren
straffraguderellerdæmoner.Smerteernødvendigtforatsikrevoresoverlevelse,hvisikkevi
kanfjerneosfratingderfremkalderden,kanviikkepasseordentligtpåvoreskrop,og
menneskerderafforskelligegrundeikkekanfølesmerter,dørdaogsåentidligdød(Ibid.).
Tidligeresomnuharsmertehaftenadfærdsregulerendefunktion,dengangiforholdtilen
gudellerdæmon,idagiforholdtilosselvogvoresomgivelser.
Specificitetsteorien
Specificitetsteorienvarimangeårdendominerendeantagelseomsmerter(Rey,1993;
Melzack,1996).Denantageratdererspecifikkesmertefibre,ruterogsmertecentreihjernen.
Smertebliverheranskuetsometspecifiktogenkeltsanseprojektionssystem,hvorenydre
skadeaktiverernociceptorer1,somernerverderideresreceptorererspecialiseretiat
registrereogsignaleresmertestimulitilhjernengennemenspecifiksmertekanalirygmarven
tiletsmertecenterihjernen.
Begivenhederidenøvrigeverdeneruløseligtforbundetmedudviklingafforståelseaf
forskelligefænomener,såledeshavdedenAmerikanskeborgerkrigmangesårede,ogkrigen
førtetiletstortomfangafamputationsoperationer,disseamputationermedførtesmerterhos
1Idagvedmanatderogsåfindesnonnociceptorisksmerter,somkommerfranervesystemetselv,ogsåkendtsomnervesmerter,dettefænomenkunneikkeforklaresellerforståsmedspecificitetsteorien
soldaterneiformaffantomsmerterogkausalgia,sidstnævnteerenbrændendesmerteved
beskadigelseafenperifernerve,hvorenhverberøringudløservoldsommesmerteri
området2(Rey,1993).Idatidenvardetikkealtidmuligtatskelnepsykologiskefølgerog
traumerfrakrigenfraeksistensenafenvirkeligsmerte,somvaredelængeeftersåropheling,
ogmangeforstodogfortolkededissesmerteoplevelserpåsammemåde,somøvrigepsykiske
eftervirkninger,ogsomenforestilletsmerte(Ibid.,s.228).
Dervarsmertefænomenersomovenstående,somspecificitetsteorienikkekunneforklare,
menfxogsåkroniskesmerterudenvarigvævsskade,ogforskelligbetydningafpsykosociale
faktorer(Gatchel&Kishino,2006),mendetførteikketilenrevisionafteorieniførste
omgang.Istedetblokerededenteoretiskeantagelse,forhvadderkunnevidesomsmerter,og
patientermeduforklarligesmerterblevsendttilpsykiater(Melzack,1996;Rey,1993).
Ydermerevilleoperationerpåsmertesensoriskebanerifølgespecificitetsteorienafhjælpe
kroniskesmerter,mendetvarikketilfældet,smerternevendtetilbage(Melzack,1996).
Antagelsenomsmertesomenkeltesanseprojektionertiletcenterihjernenvardominerende
fremtil1950erne(Ibid.;Melzack&Katz,2006).Denstoreopponenttilspecificitetsteorienvar
mønsterteorierne,sombegyndteatflyttefokusvækfradenperiferesansningtildedorsale
hornirygmarvenogi1920blevteorienomenportmekanismeirygmarvensdorsalehorn
udvikletafOtfridFoerster,detvarherenteori,atetsystemkanhæmmeetandet.I1943kom
Livingstoneopmedantagelsenomettilbageløbidedorsalehorn,somkunneforklarehvorfor
smertekunneeksisterelængeefterhealingafdenperifereskadevarsket(Finger,1994;
Melzack&Katz,2006).Ideteorier,derfulgteefterspecificitetsteorien,varderikkenogender
inkluderedeeneksplicitrolleforhjernenismerteprocessenandetendsompassivmodtager
afsansestimuli(Melzack,1996).
2Manvedidag,atdennetypesmerteertegnpåforstyrrelseridetsympatiskenervesystem,oglidelsenmenesatværecentraltbetinget,samtidigmedatdenbeskadigedenerveudviklerenøgetfølsomhedoverforneurotransmittere,dettekanmedføreøgetsmerteoplevelse,somdetvilfremgåigennemgangafgatecontrolteorien
Gatecontrolteorien
Denmestindflydelsesrigeteoriomsmerter,somtagerhøjdefordelshjernensomaktør,dels
foratpsykologiskeogsocialefaktoreriindividetshistorie3ogsåharbetydningforsmerte
oplevelsenergatecontrolteorien,ogitillægbegrebsliggørelsenafenneuromatrix,somblev
foreslåeti1965afdelsMelzackogWallogMelzack(Ibid.).Imodsætningtilspecificitets
teorienogdeøvrigeteorieromsmerte,antagerdenne,atsmerteerenmultidimensionel
oplevelse,somerproduceretafspecifikkemønstreafnerveimpulser,derervidtdistribuereti
etneuraltnetværkihjernen,neuromatrixen.Dereridenneteoriindarbejdetcentralekontrol
processerihjernen,somvigtigdelismerteprocessen.Nerveimpulserkanbliveaktiveretaf
entenperiferesensoriskeinput,ellercentraltihjernenudenperiferstimulation.
Neuromatrixenerbestemtogmodificerbarafmultiplefaktorer,såsomgenetik,sensoriske
erfaringeroglæring(Melzack,1996;Gatchel&Kishino,2006,s.150).Gatecontrolog
neuromatrixteorienersomantagelseromsmerteidagveldokumenteretogfinderbred
opbakning(sebl.a.Rosenzweig,etal.2005;Colvin,2006;Gatchel&Kishino,2006;Rey,1993;
Moont,etal.,2010;Latremoliere&Woolf,2009).
Gatecontrolteorienoverserikkedevigtigepointerfraspecificitetsteorienidenakutte
smerte,omsanseprojektionerfraperifereskader,menforstårsigselvsometbidragmednye
perspektiverpådeteksisterende,isæriforholdtilforståelseafhjernensrolle,oghvadangår
kroniskesmerter(Melzack,1996).
Ianerkendelseafatsmerteerforskelligogsometudtrykfor,hvormangekompleksetingder
spillersammenismerteoplevelsererderudvikletadskilligemåleinstrumentertilatmåle
smertersintensitet,varighed,faktorerderudløsersmerten,indflydelsepåhverdagsliv,humør
ogpatientensforståelseogvurderingafsmerten.Iforbindelsemedudviklingafgatecontrol
teorienharMelzack(1996)ogsåværetmedtilatdesigneenspørgeguidetilundersøgelseaf
patientersoplevelseafsmerte,detteskalkortnævnesheridetdesignetafdenneogsåpeger
påanerkendelseafsmertenskompleksitet.ÈnofteanvendtmetodeifølgeMelzack(1996)er
McGillssmertespørgeskema,sombestårafordklasser,derdækkerområderne;sanse
3ogsåafandrekonceptualiseretsomstress–diathesismodellen,detatmangeindividuellesårbarhedsfaktorer,biologiske,psykologiskeogsocialespillerenrolleforhvemderudviklerkroniskstress(Chapman,etal.,2008).
diskrimination,emotionellekvalitetogenoverordnetkognitivevaluerendekvalitet.Patienten
skalvælgedeord,derbeskriverderessmerteoplevelsebedst.Spørgeskemaeterdesignet
sådanatdetkanskelnemellemsmertesyndromer,idetdererforskelpåsmerte.
Gatecontrologteorienomneuromatrixenermuliggjortepga.denekspanderendevidenskab,
bådehvadangårmetodertilatfrembringeviden,ogdenvidendererblevettilgængeligom
nervesystemeroghjerne,ogdetvarsåledessomofteiopdagelsenafnyesammenhængelidt
ettilfælde,atMelzackkompåsporetafatcentraleprocesserihjernenogsåmåttespilleen
rolleismerteoplevelsen(Ibid).Melzack(1996,s130f)beskriverhvordanhanssamarbejde
medDonaldO.Hebbi1950erneledtehamidebaner.Hebbhavdehundedervarisoleredefor
socialeinput,ogHebbvarinteresseretiatundersøge,omdennesocialeisolationpåvirkede
hundenesintelligens.DahundeneblevsluppetudafderesisolationfikMelzackmulighedfor
atafprøveomsocialisolationhaveindflydelsepåsmerteperception.Melzacktændteen
tændstik,deisoleredehundesnusedetilden,traksigvækprrefleks,menkomtilbageog
snusedeigenogigen.Kontrolhundeneopførtesigheltanderledes,deundgikdentændte
tændstik.Sammetendensgjordesiggældende,nårstimulivarennål,deblevprikketmed.De
spørgsmål,derblevrejstafdetteogandreforsøg,var:oplevedehundeneikkesmerte,eller
skulledelæremeningenafforskelligestimuliatkende,oglæreatbetydningenafentændt
tændstik,ellerennålermerefarligeendandreslagsinput.
DetteførteadåreogmangeundersøgelserseneretilatMelzackkonkluderede,atdeisolerede
hundehavdesværtvedatdiskrimineremellemstimuli,mestpga.dereshøjeniveauaf
arousal.Detførtetiludviklingafenhypoteseomatnogleinputfxdentændtetændstik,når
hjernenhurtigere,vedatsendeviastorehurtigefibreogheraktivereneuraleprocesser,som
påvirkernedadisystemet,dervirkersomengatecontrolvedatblokereforsmertefulde
stimuliisynapsen,påetniveauirygmarvensdorsalehorn.Denneteoriervidereudvikletog
afprøvetsiden(Melzack,1996;Melzack&Katz,2006;Latremoliere&Woolf,2009).
Sidenerteorienomneuromatrixenkommettil,hvorcentraledeleafhjernenspillerenaktiv
rolleismerteprocessen,bådehvadangårmoduleringafsmerteinputs,menogsåhvadangår
genereringafsmerte,hvoringenperiferestimuliopretholdes.Dettenyeelementiudviklingaf
hjernensrolleigenereringafsmerteprocessererveldokumenteretinyereforskning(sebl.a.
fordetaljeretgennemgangafprocesserpåneuronniveau,Latremoliere&Woolf,2009;ogfor
amygdalasspecifikkerolleNeugerbaueretal.,2004).Detersåledesidaggennemenkobling
afspecificitetsteori,derkunkunneforklarenogetafsmerteprocessen,overgatecontrol,og
neuromatrix,atakutte,somkroniske,nociceptoriskeogikkenociceptoriskesmerteridag
forstås(Latremoliere&Woolf,2009).Nedenståendefigur1,fraRosenzweig,etal.,2005s.
243,viser:a)smerterutenisystemetfraperiferskadetilhjerneb)hjernens
moduleringsmekanismegennemportkontrollenirygmarven.Samtdeforskelligeniveaueri
hjernestammen,somerinvolveretismertekommunikation.
Figur1
Hjerne,rygmarvogkroperforbundetafnervesystemer,disseerdeltopiCentral
nervesystemet(CNS)ogidetautonome(ANS)‐ogsomatiskenervesystem.
CNSfungererprimærtihjerneogrygmarv,ogdetautonomeharyderligetoinddelinger,det
sympatiske‐ogparasympatiskenervessystem(Kolb&Wishaw,2009,s.55ff).
Rygmarvenindgårsomendelafdetcentralenervesystem.Nedenståendefigur2,fra
Rosenzweig,etal.
2005,s.32,viser
rygmarvensanatomi.
Stortsetal
kommunikation
mellemhjerneog
kropgårgennem
nerverirygmarvens
rødder,undtagetde
12kranienerver.
Rygmarvenenderud
ihjernestammens
MedullaogPons
(Rosenzweig,etal.,
2005,s.30f).
Detsomatiskenervesystembestårafrygmarvs‐oghjernenervertilogfrasanseorganer,
muskleroghud.DetskaberbevægelseogoversætterinformationtilCNSinklusivsyn,hørelse,
smerte,temperaturogdenpositionkroppenhar.ANSeryderligereopdeltidetsympatiske‐
ogdetparasympatiskenervesystem,ANSbalancererkroppensindreorganergennemdet
parasympatiskenervesystem,somsørgerforafslapning,oggennemdetsympatiske
nervesystem,somsørgerforaktivitetogarousal,somogsåerendelafsmerteprocessen,som
detvilfremgåsenere(Kolb&Wishaw,2009,s.55f).
Figur2
Gatecontrolteorienforeslåratoverførelsenafnerveimpulserfraperiferesensoriskenerver
tilrygmarvensdorsalehornermoduleretafenportmekanismeidetdorsalehorn.
Vedvævsskadebliverderkommunikeretitretrin,førstsenderdeperifæresensoriskenerver
idetvæv,dererbeskadiget,tilnerverirygmarvensdorsalehorn,somsendervideretil
hjernen,detvardennedel,afsmerteprocessen,somspecificitetsteorienbeskrev.De
sensoriskesmertenervererplastiskeogkanændrederesresponspåkorttid.
Smerteimpulsenaktivererforskelligeområderihjernen,hvorthalamusfungerersom
mellemstation,ogfordelersignalertilandreområder,sommotoriskkortexogdelimbiske
strukturer.Deteromdiskuterethvilkestrukturerderhørertildenlimbiskestruktur,men
almindeligviserderenighedomfølgende:cingulateogparahippocampalegyri,hippocampus,
amygdala,septalkernerne,hypotalamus,ogdeleafmidthjernen,somdenreticulare
formationoglugtesansen(Nolte,2002,s.569;LeDoux,2002).
Nedenståendefigur3,fraKolb&Wishaw,2009,s.567,viserhvilkestrukturerderindgåridet
limbiskesystem.Delimbiskestrukturerervigtigekomponenteriselvesmerteoplevelsen.
Portmekanismenirygmarvenerunderpåvirkningaf
denrelativemængdeafaktivitetismåogstore
nervefibre,ogdetserudtilatstorefibrehæmmer
impulsoverførelsenoglukkerportenogderved
hæmmersmerteimpulsen,hvordesmåfibrefremmer
overførelsenogåbnerporten,ogåbnerfor
smerteimpulsen(Melzack&Katz,2006,s.130).Selve
portenudgøresafforbindelseogkommunikationvia
neurokemisketransmitterstoffermellem
nervecellerneisynapsen,somerdenkløft,derer
mellemnervecellerne.Receptorernesomer
kommunikationsstedforbådeind‐ogudgående
kommunikationinervecellerneerogsåden,derkan
blokeresogåbnesaltefterhvilkeneurotransmittere,
Figur3
dererisynapsen.Hjernenkanaltsåsendesmertemodificerendeimpulsernedadisystemet,
ogisærligetilfældeblokereheltellerdelvistforsmerten,somdetsesisværeulykker,krig
mm,hvordeimpliceredeikkeharoplevetsmertepåtrodsafsværeskader(Melzack&Katz,
2006;Rosenzweigetal.2005).Deterentese,atdennetotaleellerdelviseblokeringaf
smerteoplevelserskernårfrygtsystemet4eraktiveret,ogatdetteviaamygdalakanstyre
smertesystemet.Dervedkandelvistellertotaltfraværafsmerteoplevelseimegetkritiske
situationerskyldes,atfrygtsystemetharførsteprioritetforatsikreoverlevelse,ogderfor
aktivererportmekanismenirygmarven(Chapman,etal.,2008).Frygtresponsogsmerte‐
impulskanhæmme5smerteoplevelser(Melzack,1996;Moont,etal.,2010;Panksepp,1998).
Nåroverførelsescellerneirygmarvennåretkritiskniveauaktivereshandlingssystemet,som
erdeneuraleprocesserihjernen,derigangsættesvedsmerteimpulsogudgøresafde
fysiologiskeprocesser,affekter,emotioner,samtbevidstoplevelseogtanke.Denemotionelle
responsaktiveresviaamygdalaoghypothalamus,ogaktivererdervedogsådetendokrine
responssystem,somop‐ognedregulererforskelligeafkroppensfunktionerviahormoner,
somfxHPAaksen,derersatiforbindelsemedstressoplevelse.
HPAaksenforbinderdeleafhjernenmedbinyrerne,somerrelevantvedakutsmerte,stress
ogfrygt.HPAerenforkortelseafHypothalamic(hypotalamus)–Pituitary(hypofyse)–
Adrenal(binyrebarken).
HPAaksenudgørendelafdetsympatiskeogdetparasympatiskenervesytem.Dereren
hurtigogenlangsomresponsfraHPA.Denhurtige,hvorhypothalamuskommunikerervia
cellerognervebanerihjernestammenslocusceruleus,somfrigivernoradrenalin6,og
kommunikererviarygmarventilbinyrerne,hvorderfrigivesadrenalin,somforbereder
kroppenpåhurtigebevægelsersomflugtellerkamp,ogdenlangsommeHPAakse,somkan
tageframinuttertiltimer,herfrigiverHypotalamusCortikotropinReleasingfactor(CRF),
somsørgerforatbinyrebarkenfrigiverkortisol.Kortisolharforskelligefunktioner,og
fungererbl.a.vedatlukkenedforkropsfunktioner,somikkeerumiddelbartnødvendigefor
4Blivergennemgåetikapitelomtraumer5Moontetal.(2010)harundersøgtdenneeffekt,menmedenlidtandenhypotesesomudgangspunkt,nemligomhvorvidtændretsmerteperceptionogsåkanfremmesvedkognitivdistraktion,ogatfokuservækfradensmertefuldeoplevelse,ogdeterfundetatkognitivdistraheringkanreduceresmerteoplevelse.6Nordadrenalineretneurohormon,detadskillersigfraneurotransmittervedatdetbådefindesperifertogihjernestammen(VanStegeren,2008)
denaktuellesituation,fxinsulin,sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,og
immunforsvaretbliverligeledeslukketdelvistned(Nolte,2002,s.280;Kolb&Wishaw,2009,
s.192f).DererenparallelprocesmellemHPAogCRF,somarbejdersammenforeffektivtat
forbedreoverlevelse,nårkonfronteretmedenfare(Dyregrov,etal.,2000).Denhurtigerute
sørgerforatøgeopmærksomhedenogbringeumiddelbarsikkerhedsadfærdfremogfå
kroppenvækfrasmertekilden,denlangsommeligeledes,mendennemuliggørogsåandre
funktioner,somikkeumiddelbarterrelevantefordenakuttesmerte,menforeneventuel
kampreaktionientruendesituation.
Gatecontrolteoriensfokuspåændringeriinputirygmarvensdorsalehornogdetdynamiske
samspilmedhjernenogneuromatrixenismerteprocessenharenkliniskindflydelse;de
psykologiskefaktorer,somfxangstogstress,derifxspecificitetsteorienblevansetforat
værereaktionerpåsmerteoplevelsen,blivernuenintegreretdeliselvesmerteprocessen
(Melzack&Katz,2006),ogdeninternationaleassociationforsmertestudier,harinkluderet
bådeemotionellesåvelsomkognitivereaktioneriselvedefinitionenafsmerte,ogsmerte
bliverdefineret’somenubehageligsensoriskogemotioneloplevelsesatiforbindelsemed
potentielvævsskade,ellerbeskrevetitermerafensådanskade’(Pincus,2006,s.164f,min
oversættelse).
Athjernenisigselvspillerencentralrolleigenereringafsmerteoplevelseerderfundetstøtte
forhospatienterdererparaplegiske,ellerharfåetforetagetamputationafekstremiteter,
mensomstadigopleversmerteridelammedeelleramputeredelemmer.Ibeggetilfældeer
derlukketafforsansestimulifradeperifereafferentenervertilhjernen,iførstnævnteved,at
derersketenaflukning/afskæringpåselverygmarvensnervebaner,somforhindrer
nerveimpulserneiatsende,vedsidstnævnteerselvekropsdelenfjernet,ogdervedogsåde
sensoriskenerverfradennedel.Disseobservationerpegerpåathjernenisigselvkan
produceresmerteoplevelse(Melzack,1996).Detteersenereveldokumenteretianden
forskning(Latremoliere&Woolf,2009;Neugerbauer,etal.,2004).
Observationerneomkringfænomenersomfantomsmerterogsmerterhosmenneskermed
totaltbrudpårygmarvsnerverneharifølgeMelzack&Katz(2006)førttilfirekonklusioner,
derpegerpåenmodelfornervesystemet:
1.Nårfantomlemmerligesomandredeleafkroppenfølessåvirkeligeerdetræsonabeltat
konkludere,atoplevelseafdenkrop,someksisterererstyretafdesammeneuraleprocesseri
hjernen,somstyreroplevelsenafdenkropsom”ikkeerder”pga.amputering.Disse
hjerneprocessereralmindeligvisaktiveretogmoduleretafinputfrakroppen,mendekan
ogsågøresiggældendeifraværafinput.2.Dekvaliteter,vinormaltfølerfrakroppen,
inklusivesmerte,bliverogsåføltifraværetafinputfrakroppen.Deoprindeligemønstre,som
liggertilgrundforkvalitetenafoplevelseerideneuralenetværkihjernen,stimulikantrigge
dissemønstre,mendeproduceresikkealeneafstimuli.3.Kroppenerperciperetsomen
enhedogeridentificeretsometkropsselv,adskiltfraandremenneskerogomgivelserne.
Denneerfaringafenenhederudgangspunktfororienteringidetomkringliggendemiljø,oger
produceretafcentraleneuraleprocesserogkanikkeudelukkendestammefradetperifere
nervesystemellerrygmarven.4.Hjerneprocessernesomliggertilgrundforkropsselveter
indbyggetafgenetiskspecifikation,selvomdetteindbyggedesubstratmåværemodulerbart
aferfaringer(Melzack&Katz,2006,s.133f).
Melzack(1996)meneratoplevelsenafetkropsselvharbetydningforoplevelseafsmerte.Det
anatomiskegrundlageretstortspredtnetværkafneuroner,sombestårafloopsmellem
thalamusogkortexogkortexogdelimbiskeområder.Melzackharkaldtdetteområdeforen
neuromatrix(Ibid.).Billeddannelsesteknikkerstøtterteorienomenneuromatrix,idetderkan
påviseshvilkeområderafhjernendereraktiveismerteprocessering,nemligsomasensorisk
kortex,insulareregioneroganteriorcengulatecortex,denmodsattesideafthalamuserofte
ogsåaktiv,delimbiskestrukturerhvorafanteriorcengulatekortexerinkluderet,synesat
væreetafdesteder,hvorderfindesnociceptoriskereceptoreroghvorendogeneopioderer
involveretiatmodulerebådeakutogvedvarendesmerte(Colvin,2006,s.352;Latremoliere
&Woolf,2009).Endogenopiodeerdenneurotransmitter,derikroppenfungerersom
smertehæmmer.
Degentagnecykliskeprocesserogsynteserinerveimpulserneineuromatrixenbidragermed
etkarakteristiskmønster,somMelzackkalderforneurosignaturen.Neurosignaturen
indeholdervidenommønstreneinerveimpulserne,somflydergennemdet,deterproduceret
afmønstretafsynaptiskeforbindelseriheleneuromatrixen(Ibid.).Allesanseinputfra
kroppenbliverprocesseretineuromatrixen,ogdeleafdenerspecialiserettilatprocessere
informationrelaterettilstoresensoriskebegivenhederfxulykker,temperaturskiftog
stimuleringaferogenezoner,dissedelekanbeslaglæggesubsignatureridenstørre
neurosignatur,sådanatopmærksomhedogbevidsthedbliverrettetmoddennebegivenhed
(Ibid.,LeDoux,2003).Neurosignatureneretkontinuerligtoutputfrakropsselvetoger
projekterettilområderihjernen,hvorstrømmeafnerveimpulsererkonverterettilen
kontinuerligvekslendestrømafopmærksomhed,derudoveraktivererneurosignaturen
neuromatrixentilatskabebevægelse,ogetlignendemønsteraktivererrygmarvensneuroner
tilatforberedemusklernepåkompleksehandlinger.
Hjernenerplastisk,detvilsigeatdesynaptiskeforbindelsermodulereskontinuerligti
forholdtil,hvilkestimulihjernenmodtager.Plasticitetiforholdstilsmerterepræsenterer
funktionelleforandringerellersomatiskhukommelseskabtinervesystemetafskadereller
andrepatologiskebegivenheder(Melzack&Katz,2006).
Sensoriskeforstyrrelseriforbindelsemednerveskaderharentætforbindelsetil
centralnervesystemetsfunktioner.Skaderpånerverkanføretiludviklingafforøgetneuronal
aktivitetpåforskelligeniveaueridetsomasensoriskesystem.Fxkanderforekommeforøget
plasticitetviacelledeling,somfxensvulst,derudgårfraennervecelle,ligesombortskæringaf
ennerveellerdeleherafmedførerspontantforøgetaktivitetidetdorsalehorn.Ved
overskæringafrygmarvsnerversesogsåforøgetaktivitetibådedetdorsalehorn,rygmarvens
trigimentalenerverogithalamus(Ibid.s.140).
Demodtagendeområderkanudvidesogspontanaktivitetskabticentralnervesystemet,som
følgeafperifernerveskade,erdelvistmedieretafforandringeridenormalehæmnings‐
processeridetdorsalehorn.Idetintaktenervesystem,skabesderennormalhæmningafdet
dorsalehornsneuronervedstimuleringaflocoscoereculusognucleusraphemagnus,som
beggeerkernerihjernestammen.Førstnævnteindeholdernoradrenalin,ogharneuronerder
sendertilstortsetheleCNS,opadstigendeneuronergårgennemthalamus,hypothalamus,de
limbiskeområderogtilsidsttilkortex,alleområderikortexmodtagernoradrenalin,mentil
somasensoriskkortexerdensærligtæt.Nedadgåendenerversendertilandredeleaf
hjernestammenogtilallerygmarvensniveauer.Noradrenanergineuronerspillerenstorrolle
iatfastholdeårvågenhedogskærpeopmærksomhedogderudoverregulereandre
neuroendokrinesystemer,sombl.a.HPAaksen.Vedenoverskæringafrygmarvsnerverne,vil
stimuleringafdisseområderfremme,mereendhæmmedetdorsalehornsneuroner,ogdette
ersatiforbindelsemedøgetsmerteoplevelseogkroniskesmerter(Nolte,2002,s.281f).
Fraakuttilkronisksmerte
Idenakuttesmerte,dersomregelopstårsomfølgerafvævsskade,ognociceptoriske
aktivering,dersenderviadetperiferenervesystemtildetdorsalehornirygmarven,hvorder
skerenop‐ellernedreguleringafsmerteimpulsenfrahjernestammen,ogcentraleprocesseri
hjernen,ogneuroendokrinesystemer,somHPAaksenbliveraktiveret,sombl.a.også
beskrevetafMelzack&Katz(2006).Detersåledesnogetmerekomplekseprocesserdereri
gangend,detderfxblevantagetpåDescartestid,hvordetantogesatsmertevarenenkelt
sanseprojektiontilhjernen.Manvedidagathjernenerenaktivaktørigenereringaf
smerteoplevelse.Menhvadskerder,nårdenakuttesmertebliverkronisk,nårderikke
længereernogenaktuelvævskade?SomvistafMelzack&Katz(2006)skerderen
overaktiveringafneuronerirygmarvensdorsalehorn,nårikkederernogensensoriskeinput.
DererifølgeMelzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)evidensforatintens
skadeligstimuleringskaberensensitiveringicentralnervesystemet,såledesatet
smerteområdekanudvidesbådecentraltogperifert,ogatsmertekanaktiveresafstimulider
ikkealmindeligvisvillefremkaldesmerteforpatienten.Deterdettefænomensomgørsig
gældendeforpatientermedkroniskesmerterudenenegentligkontinuerligvævsskade
(Ibid.).Imangekliniskesmertesyndromerersmerteikkelængerebeskyttende,smerten
opstårspontantogkanblivefremkaldtafikkenociuosstimuli,somfxvedallodoni,ogkan
opretholdesogforlængessomresponstilnociousstimuli,somvedhyperalgesia,ogydermere
spredesigudoverstedetforselveskaden,somvedsekundærhyperalgesia(Ibid.).
Derertoformerforsensitivering,periferogcentral.
Perifersensitiveringrepræsentererenreduktionitærsklenfornociceptoriskestimuliogen
forstærkningafresponsfornociceptorer,somopstårnårdeperiferesensoriskeneuronerer
udsatforinflammationellervævsskade.Perifersensitiveringbidragermedtiløgetfølsomhed
afdetnociceptoriskesystem,ogtilhypersensitivitetpådetpågældendested,så
repræsentererdetdogenformforsmerte,somerfremkaldtafaktiveringafnociseptorer,
menmedlaveretærskel,ogkrævergenereltenfortløbendeperiferpatologiforatblive
opretholdt.
VedCentralsensitiveringderimodogikontrasttilovenstående,rekrutteresderi
neuromatrixennyeinputtilnociceptoriskruter,inklusivedederikkenormaltfungerersom
sådan.Derproduceressmertehypersensitiveringiikkeinflammatoriskvæv,vedencentral
forandringafsensoriskresponsfraalmindeligeinput,ogdervedforøgessmertefølsomhed
langtidefterdenoprindeligesmerteårsagerforsvundet,ogderingenperiferpatologiertil
stede.CentralsensitiveringeretresultatafforandringeriegenskaberneineuronerneiCNS,
ogdennesmerteoplevelseerikkelængerekoblet,somakutsmerteerdettiltilstedeværelse,
intensitetellervarighedafperiferstimuli(Ibid.).Centralsensitiveringsvarertilenfunktionel
forandringineuronerogkredsløbinociceptiverutergennemneuroaksen,pga.forøget
membranexicitabilitet,somerenstigningineuronensaktionspotentialer,ogaltsåøget
responserogmodtagelseafstimuli,ogderskerenrekrutteringafandreikkenociceptiske
neuroner,nårdensynaptiskeeffektiviteterforøget,ogdervedændresogudvides
smertemodtageområdet(Ibid.).
Veddennegeneraliseringafstimuli,allodoni,kansmerteaktiveresvedstress,uro,angstog
taktilstimulering,somalmindeligvisikkevilfremkaldesmerteoplevelse,idetcentrale
processerineuromatrixenaktiveresogopretholderengensidigpåvirkning.
Krämeretal(2008)bekræftermedeteksperimentaltstudie,hvorogsåbilleddannelses
teknikker7afhjerneneranvendtdenneteoriomallodoni,hvordeterfundetatforventning
omenkommendesmertestimulipåhåndryggen,kanfremkaldeaktivitetisammeområderaf
hjernen,deralmindeligviskuneraktiveretvedsmerteoplevelse‐dettehosdeltagere,derhar
erfaringmedallodoni,menikkehosdeltagere,derikkehardenneerfaring.Dettepegerpåat
erfaringmedogforventningomsmerter,kanforværreogproducerenyesmerter(Ibid.).
Krämeretal(2008)pegerpåatderkanværeforskelligegrundetilatforventningogerfaring
medsmerterskaberaktivitetideområderafhjernen,deralmindeligvisersatiforbindelse
medsmerteoplevelse:derkanopståenpermanentforstærkningafnociceptiveprocesseri7derfindesforskelligeteknikker,idenneundersøgelseeranvendtfunktionalMagneticResonanceImaging(fMRI),sommegetforenkletsagtmålerBlodOxygenLevelDependent,ogsåforkortetBOLDniveauetvedaktivitet,idetdetantagesatblodgennemstrømningietområdeafhjernenerudtrykforaktivitetidettepågældendeområde(Kolb&Wishaw,2009).
rygmarvensdorsalehorn,påensådanmådeatberøringafhuden,somalmindeligvisikkeville
nåfremtilnociceptiveruter,blivertilstrækkeligttilatfremkaldeaktivitetidecentrale
smerteprocesserihjernen.Enandenmuligheder,atdererskaderentenideperifereeller
centraleafferentenerver,ogmekanismenkanværeetselektivtnervefibertabiperiferieneller
enforstyrrelseihjernestammen,entredjemulighedsomKrämeretal.(Ibid.,s.548)pegerpå
eratallodoniopstårcentraltihjernen,idetdetervist,atikkesmertefremkaldende
sensoriskeinputkanblivemistolketsomsmerte,hosdedeltagerederhavdeerfaringmed
allodoni.Atderikkesåssammeaktivitetihjerneregionerhosdedeltagere,derikkehavde
erfaringmedallodoni,forklaresmed,athosdeerfarne,spillerdekognitiveprocessersom
hukommelsenenstorrolleforforestillingenogforventningomenforeståendesmerte.
Teorienomneuromatrixenogsmerterpegerpåatneurosignaturenforsmerteoplevelseer
bestemtafopbygningenisynapserne,somerskabtafgenetiskogsensoriskindflydelse,
neurosignaturmønstretersomdelafhjernenplastiskogkanændresafsensoriskeinputogaf
kognitivebegivenheder,fxpsykologiskstress(Melzack&Katz,2006,s.144f).Dissecentrale
ændringerkanmedføreengeneraliseringafstimuli,sådanatalmindeligeneutralestimuli
giveranledningtilsmerteoplevelse.Ydermerekanstress,fysisksompsykisk,påvirke
stressreguleringssystemet,ogsomresultatafhomeostasereguleringsmønstrederslårfejl,
opstårminilæsionerimuskler,knoglerognervevæv,ogdervedbidragetildetneurosignatur
mønster,dergiveranledningtilogineuromatrixenopretholderkronisksmerte.Multiple
inputspåvirkerneuromatrixenogbidragermedoutput,disseinkluderer:allesensoriske
input,aktivitetistressreguleringssystemet,sompåvirkerdekognitivefortolkningeri
situationen,somogsåpåvistafKrämeretal.,(2008)kanselveforventningenomen
foreståendesmerte,aktiveresmerteområdercentraltogoplevelseafsmerte.Latremoliere&
Woolf(2009)bemærkerdaogså,atdeterensensoriskillusion,nårviopleveratsmerte
kommer’derudefra’,specifikkeforandringericentralnervesystemetkanresulterei
smerteoplevelse,udenaktuelperiferskade,ogkroniskesmerterudenaktuelperiferskade,
kanforklaresvedændringercentraltineuromatrixen,sometresultatafplasticitet,isamspil
medkroppen.
Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter?
Somdetfremgåriovenståendeafsnit,harkroniskesmertergennemtidenværetfortolketsom
etudtrykforenkropsliggørelseafnogetsjæleligt,denneidekansporeshistoriskmange
hundredeårtilbage.Ideenomdepsykosomatiskesmerterleverstadig,noglegangesomen
klarmanifestationaf,atdetersådandethængersammen,oghvordetefterminbedste
overbevisningerbegrebsforvirringdergørsiggældende.FxharRuden(2008)italesat
årsagssammenhængenititlenpåsinartikel…Amodelfortheoriginandtreatmentofcomplex
psychogenicpain.Meniøvrigtbeskæftigerhansigmedenkompleksårsagssammenhængi
hjernenpåindkodningstidspunktetforsmerten.Ruden(2008)anvenderbegrebetpsykogen
smerteioverensstemmelsemedDSMIII,ogsmerteerherpsykogen,nårderingentegnerpå
periferskade,ognårsmertenikkeladersigbehandlemedalmindeligkonventionel
behandling.
PsykogenesmertertalermanomifølgeRuden(2008),nårdererforandringerderskyldesdet
autonomenervesystem.Rudens(2008)teorieratpsykogenesmertererubevidste,ogatdeer
indkodetunderentraumatiskbegivenhed,hvordetikkeharværetmuligt,athandlepassende
iforholdtildenadfærdsrespons,somkroppenhariværksatpåenoplevetlivsfare,fxflygte
ellerkæmpe,ogpatientenopleversigselvisituationensomhjælpeløs,oghandlingslammet,
altsåensituationderleveroptilstresskriterierneforPTSDiDSMIV,somdetvilfremgåi
kapitelomtraumer.
Derersituationer,hvorflugtellerkampikkeermuligt,fxnogletrafikulykker,ogbørnderer
blevetmisbrugtseksuelt,ogdettekanifølgeRuden(ibid.,s.122)bidragemedrekvisittertil
detneurobiologiskeøjeblikforindkodningafpsykogenesmerter,menbemærkerogsåat
detteneurobiologiskelandskabfordennesmerteikkeerkortlagt,menattidligere
traumatiseringsynesatværeenforudsætningforpsykogensmerte,hvorsmertenharenegen
eksistens,somdissocieretfradenbevidstehukommelse,ogdensmerteramtevedikke,hvoraf
smertenopstår(Ibid.).
Erdetrimeligtatbegrebsliggøresmertesompsykogensygdom,nårdererpåviselige
ændringerihjernensfunktionellekredsløb?Melzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf
(2009)beskæftigersigligesomRudenmedændringerihjernen,ogmedfejlreguleringeri
delshomeostasefunktionersomHPAaksen,øgetplasticitetineuronerne,ogsamspillet
mellemhjerne,kropogoplevelse.Bådefantomsmerterogandrekroniskesmertetilstandekan
forklarespåbaggrundafenøgetsensitiveringineuromatrixenogfejlreguleringiHPAaksen
(Melzack&Katz,2006).Uansetatder,efterminvurdering,synesatværebegrebsforvirring
hosRudenibrugaftermenpsykogenesmerter,såpegerhanpåhukommelsensomvæsentlig
fordennesmerte.DetteerogsåbelystafLatremoliere&Woolf(2009),idetdebeskriver
hvordansensitiveringsprocessercentraltihjernenkanmedførevedvarende
smerteoplevelser,uansetfraværetafaktuelperiferskade.
Detkandiskuteresomikkebegrebernebliverforvekslet,elleromuklarhedenskyldesden
stadigeudviklingafnyeremetoder,dermuliggørkortligningafstadigflerefunktioner(fxså
manmedbilleddannelsesteknikkerkan”se”indidenaktivehjerne),ogattermersom
psykogenisk,psykosomatiskderforgivermindreogmindremening.Desudenkanman
diskutere,omikkedeteratstrækkebegrebetpsykiskforvidt,nårmandelsbrugerdetlidt
sometskraldespandsbegrebomaltderikkeumiddelbartkanforklaresmedicinsk,men
tilsyneladendeogsåomalt,derkanbelysesogmåskeogsåvilnogenmeneforklaresved
ændringerihjernenskredsløb,elleribedstefald,somogsåMelzack&Katz(2006)pegerpå
sometkomplekstsamspilafmangefaktorer,dergørsiggældendepåforskelligeniveauer.
Deterrelevantatreflektereoverogsepåbelægfor,hvorvidtkroniskesmertererpsykiske,
elleromdetgiverbedremening,atforståfænomenetmeddenvidensombådeMelzack&
Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)bidragermed,fordimangeafdeundersøgelser
derharsetpåsammenhængmellemPTSDogkroniskesmerter,ideresmålforsmerter,
anvenderDSMIVdiagnosensmertesygdom,sominklusionskriteriumforkroniskesmerteri
deresundersøgelse.
Smertesygdom
IDSMIVhørerkroniskesmerterunderdenparaply,somheddersomatoformesygdomme
(APA,2007,s.484f).Foratleveoptilkriterierneskalpatientenberetteomsmerterieneller
fleredeleafkroppen.Kliniskvurderetskalsmertenskabebetydeligtstressellernedsat
funktionsniveaupåvigtigeområder.Smertenmåikkehavenogetmedsomatisksygdomat
gøre(Ibid.,s.498f).Endvidereerdertoundergrupper:smertesygdommemedpsykologiske
faktorerogsmertesygdommemedbådepsykologiskeogmedicinskefaktorer(Ibid.).
DiagnostiskekriterierforsmertesygdomifølgeDSMIV,(APA,2007,s.503minoversættelse)
A. Smerteienellerflereanatomiskesidererdetmestdominerendefokusidenkliniskepræsentation,ogerafensådansværhedsgradatkliniksopmærksomhedernødvendig.
B. Smertenerårsagtilbetydeligstressellerforringelsepådetsociale,arbejdsmæssigeellerandrevigtigefunktionsområder.
C. Psykologiskefaktorerervurderettilathaveenvigtigrolleistart,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten
D. Symptomerneellermanglerneerikkeintentioneltproduceretellerforestillet(somiFactitiousdisorderellermalingering)
E. Smertenerikkebedreredegjortforunderstemnings‐,angst‐,ellerpsykotiskesygdommeogleverikkeoptilkriterierneforDyspareunia
Bemærkom:Smertesygdommeersatiforbindelsemedpsykologiskefaktorer:Psykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten(hvisenalmindeligmedicinsktilstandertilstede,hardenikkeenstorrolleibegyndelse,sværhedsgradellerfastholdelseafsmerten).Dennetypeafsmertesygdommeerikkediagnosticeret,hviskriterierneforsomatoformesygdommeogsåeropfyldt.
Smertesygdommeersatiforbindelsemedbådepsykologiskefaktorerogenalmenmedicinsktilstand:Bådepsykologiskefaktorerogalmenemedicinsketilstandeervurderettilathaveenvigtigrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten.DenassocieredealmenemedicinsketilstandelleranatomiskesideafsmertenerkodetpåakseIII.
Note:Detfølgendeskalikkebetragtessommentalsygdom,ogerinkluderetherforatfremmedifferentieldiagnostik.
Smertesygdommeersatiforbindelsemedenalmindeligmedicinsktilstand:Enalmindeligmedicinsktilstandharenstorrollevedbegyndelse,sværhedsgrad,forværring,ellerfastholdelseafsmerten.Hvispsykologiskefaktorerertilstedeværende,erdeikkevurderettilathavestorenrollevedbegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten.Dendiagnostiskekodeforsmerteerbaseretpåvalgforetagetogsatiforbindelsemeddenalmenemedicinsketilstand,hvisenharværetetableretellerdenanatomiskelokaliseringafsmerte,hvisdenunderliggendegenerellemedicinsketilstandendnuikkeerklartfastslået.Specificerhvis:Akut:varighedmindreend6månederKronisk:varighedmereend6måneder
Epidemiologi
IkkeallekroniskesmertererdiagnostiseretihenholdtilDSMIVsmertesygdom.Idet
følgendepræsenterestoundersøgelser,enderundersøgerforekomstenafkroniskesmerter
foretagetafElliott,etal.(1999),ogenandenforetagetafFröhlich,etal.(2006),der
undersøgerforekomstenafkroniskesmertermåltmedkriterierneiDSMIV.
Elliott,etal.(1999)harbegåetenomfattendeundersøgelseiUK,omforekomstenafkroniske
smerteridenalmindeligebefolkning.Kroniskesmerterhardetilundersøgelsendefineret
somfølger:’smerteellerubehag,somharvaretkontinuerligtellerperiodevisimereend3
måneder’(Ibid.,s.1248,minoversættelse).
Deltagerneervalgtgennemsamarbejdemedalmentpraktiserendelægerspredtudoveren
storregion,sompræsentererallesocialegrupper(Ibid.).5036deltagerevartilfældigt
udvalgt,herudafblev425ekskluderetafdenalmenepraktiker.4611spørgeskemaerblev
sendtud,herafblev3605spørgeskemaerreturneretmedbesvarelse,N=3605.
Deltagernevarfordeltpåfølgendemåde:
Køn1511M,1610K,alderfra25–75<Hvadangårboligforhold,levede2224iegenejerbolig,
732ihvaddersvarertilalmennyttigtboligbyggeri,165iprivatfremleje,hvoraf751boede
alene,og2639varsamboende.Privatstatus:376havdealdrigværetgift,2528levedei
ægteskab,og659varfraskilt.Uddannelsesniveau:1637havdeingenuddannelsesmæssige
kvalifikationer,960havdenogenuddannelse,735havdelængerevarendeuddannelse.
Arbejdsmarkedsforhold,162variarbejde,917havdetrukketsigtilbage,136varudeafstand
tilatarbejdepga.sygdomellerhandikap,396varudenarbejdeafandregrunde(Ibid.s.1249,
tabel2).
Spørgsmålvedrørendeårsagertilsmerteninkluderedebl.a.angina,arthritis,rygsmerterog
kvindeproblemer.Smertenssværhedsgradblevmåltitredimensioner;varighed,intensitetog
gradaffunktionsnedsættelsesomfølgeafsmerterne.Dennemetodegjordedeltagerneistand
tilatklassificeresigselvihierarkiskegrader:0=smertefri,1=lavfunktionsnedsættelse,lav
intensitet,2=lavfunktionsnedsættelse,højintensitet,3=højfunktionsnedsættelse,moderat
begrænsning,4=højfunktionsnedsættelse,sværbegrænsning.Niveauafbehovforhjælppga.
smerterneblevvurderetmedspørgsmålom,hvoroftedersøgeshjælpoganvender
smertestillendemedicin.Udfrabesvarelserneerdetmuligtatidentificerefireniveaueraf
udtryktbehovforhjælp:0intetudtryktbehovforhjælp–4stortbehovforhjælp.
Elliott,etals(1999)undersøgelsepegerpåfølgendefaktorer:
Boligforhold:Dederborialmentboligbyggeriharstørreforekomstafkroniskesmerterend
dederejerselv,ellerboriprivatfremleje.Tilknytningtilarbejdsmarkedet:Dederhavde
trukketsigfraarbejdsmarkedet,ellerikkevaristandtilatarbejde,varmeretilbøjeligetilat
beretteomkroniskesmerter,enddedervariarbejde.Køn:Kvindervartilbøjeligetil
hyppigereatberetteomkroniskesmerterendmænd,dogingensignifikantforskel(måske
hardetatgøremed,atundersøgelsenjoogsåinkludererenkategori’kvindeproblemer’somi
øvrigteruspecificeret,mensommændvanskeligtkansvarepositivtindpå,ogderveder
ratenafkvindershyppigerepositivebesvarelserafoplevetkroniskesmerterendelafselve
designetforundersøgelsen).Samletseterkronisksmertesatiforbindelsemedalder,køn,
boligforholdogatværeudenforarbejdsmarkedet(Ibid.).
Undersøgelsenharikkeetekskluderendekraviforholdtilsmerter,ogdesmerteformerder
blevrapporterethyppigstomvarrygsmerterogarthiritis,somtalteomkring1/3afalle
rapporteredegrunde.Hvadangårsværhedsgradenafsmerter,berettede1145deltagereom
kroniskesmerter,hvor703havdesmerteriniveau1somvurderes’ikkesåsværgrad’,mens
228havdesmerteriniveau4,vurderet’megetsværgrad’.Dersåsingensignifikantforskelpå
distribueringafgraderafsmertemellemkønnene,menatfrekvensenafsværesmertersteg
medalderen(Ibid.s.1251).
IkommentartilegenundersøgelsepegerElliott,etal(1999)påatderesundersøgelseviserat
halvdelenafsampletrapporteredeomkroniskesmerter,ogestimeretat46,5%afden
almindeligebefolkningharkroniskesmerter.Detteerenhøjereprævalensendfundeti
tidligereundersøgelser,ogkanskyldesatdefinitionenafkroniskesmerterideresstudie
adskillersigfraøvrigestudier(Ibid.).
IenundersøgelseforetagetafFröhlich.etal.(2006),søgessvarpåforekomstenafsmerter
over12månedermåltmeddediagnostiskekriterierforsmertesygdomiDSMIV.Samplet
beståraf4.181patienter,mændN=2107,kvinderN=2074,mellem18–65år.Ligeledes
søgesdersvarpåsameksistensafsmerterogandrepsykiatriskesygdomme,somangstog
depression,dennedelafundersøgelsenviljegikkekommevidereindpåher.
Tilundersøgelseneranvendtstandardiseretdiagnostiskinterview(M‐CIDI).
Resultaterfradenneundersøgelserviserat12‐månedersforekomstenafsmertesymptomer
erkliniskvigtigeogmedicinskuforklarlige,ligesomDSMIVsmertesygdomidengenerelle
population.Allesmertesymptomer,inklusivedemmåltmedDMSIVkriteriernesåshyppige
hoskvinder(Ibid.,s.190).Afdetsamledesample,rapporterede28%ommindstet
smertesymptom,udendogatleveoptilkriterierneiDSMIVforsmertesygdom,hvorialt
8,1%levedeoptilkriterierneiDSMIV,mænd4,3%,ogkvinder11,4%.
SammemønstersesiFröhlichetalsundersøgelse,somiforegåendeundersøgelse
præsenteretovenfor,hvadangårsociodemografiskefaktorer.Kvindeligedeltagerefralavere
socialeklasser(defineresikkeyderligereiFröhlichetal.’sundersøgelse)vistestørre
forekomstafsmertesygdommesammenlignetmedøvrigesocialeklasser(ibid.)
Somdetfremgårafovenståendeundersøgelsererforekomstenafkroniskesmerter
varierende,medentendenstilatværehøj,oglidelsernefordenenkelteogomkostningerfor
samfundetligeledeshøje.Samletsetharkvinderenhøjereforekomstafsmerterendmænd,
ogdemudentilknytningtilarbejdsmarkedetharligeledesenhøjereforekomst,enddeder
harentilknytningtilarbejdsmarkedet,alderharogsåenbetydning;frekvensenafkroniske
smerterstigermedalderen.
Detkanundre,atderforekommersårelativtstore%forskelleiforekomstenafkroniske
smerterihhv.Elliottetals(1999),hvorhalvdelenafsampletrapporteredeomkroniske
smerter,ogdeterestimeretat46,5%afbefolkningenharproblemerhermed,ogFröhlichet
als(2006)undersøgelser,hvorkun8,1%leveroptilDSMIVkriterierneomkroniskesmerter.
Umiddelbartliggerdetfor,atderermangederliderafkroniskesmerter,mensomentenikke
ervurderetatleveoptilkriterierneifølgeDSMIV,hvorpsykologiskefaktorertilskrivesen
storbetydningforbegyndelse,forværringogfastholdelseafsmerterne,elleratdendiagnostik
ikkeerfundetrelevantformangepatienter,idetderliggerenalmenkendtmedicinsktilstand
tilbaggrundforderessmerter.Deteruvist,omdederleveroptilkriterierforkronisksmerte
ifølgeDSMIVerinkluderetidenstørreopgørelse,sådanat’psykiskekroniskesmerter’,eren
underafdeling,afdetsamledebilledeforkroniskesmerter.
Fradeepidemiologiskeundersøgelser,kanderses,atdetmønsterdergjordesiggældendepå
Freudstidogsåsesidag,kvindertællerflestistatistikkenoverkroniskesmerter,deteruden
forspecialetsfokusatafdækkedette,mendeteroplagtattænkeatkønshormonerogsåvirker
indpåhjernensfunktioner,ogdervedogsåkangøreenforskelpågradafoplevetsmertehos
mændogkvinder.Detkandiskuteres,hvordansammenhængmellemtilbagetrækningfra
arbejdsmarkedetharsammenhængmedopretholdelseafkroniskesmertetilstande,detvirker
umiddelbart,somomde,dererudenbeskæftigelsenetoperidennesituation,fordi
smerterneforhindrerdemiatopretholdeenarbejdsdag,menkandenmanglendeaktivitetpå
arbejdsmarkedetogsåværemedtilatfastholdeentilstandafsmerter?FraMoont,etals
(2010)undersøgelsefremgårdet,atkognitivdistraheringermedtilatfjernefokusfra
smertenoggøroplevelseafeneksisterendesmertemindre,detvilværearrogantatantage,at
dederikkeerpåarbejdsmarkedetikkeerkognitivtoptaget‐ogstimuleretafandreting,og
dervedikkebliverdistraheretiløbetafdereshverdag,mendeterenmulighedatfrekvensen
afoplevedekroniskesmertererstørrehosældreogdederikkeeraktivepåarbejdsmarkedet,
pga.manglendekognitivestimulerings‐ogdistraheringsmuligheder.
Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose
Fortidensdualistisketænkemåderogmoralskevurderingeraf,hvemderfårhvilkenslags
smerter,erderstadigreminiscenserafismertesygdomsdiagnoseniDSMIV.Patientermed
udefinerbarekroniskesmerterfårenpsykiatriskdiagnose,nårikkeandremedicinske
tilstandekanredegøreforderessmerter.Smerter,somderikkekangivesnogenudelukkende
medicinskforklaringpå,eriDSMIVkategoriseretundersomatoformetilstande.
Denvidensomgatecontrologneuomatrixteorierneharbidragetmedomsensitiveringbåde
perifert,menogsåcentraltihjernen,tagetibetragtning,kandetdiskuteres,omdeter
rimeligt,attilskriveemotioneltstressogpsykologiskeforstyrrelserårsagentilsmerter,sådan
somdetfxfremgåraf’smertesygdommesatiforbindelsemedpsykologiskefaktorer’.Melzack
&Katz(2006,s.142)bemærkerdaogså,atsmertesygdommeiDSMIVbidragertilden
eksisterendeforvirringomkringrollenafpsykologiskefaktorerismertensetologi.Komplekse
samspilihjernenpegernetoppåatsmertekanaktiveresogopretholdescentraltihjernen,
delsvedenfejlreguleringafoveraktivitetineurotransmitterneidedorsalehorn,menogså
vedensensitiveringafneuronerineuromatrixen,sådanatsmertefxkanaktiveresafneutrale
stimulifrasomasensoriskeområder,erindringer,angstogstress.
IDSMIVerdetetkravatkroniskesmertesygdommeskalskabebetydeligtstresspåvigtige
livsområder.Detteerensymptombeskrivelse,somalleredeerindeholdtiselvebegrebet
kronisksmerte,idetsmertensfysiologiisigselvsætterstressresponssystemetigang,og
ydermerekanstressisigselvvianetværketineuromatrixenfremkaldeelleropretholde
oplevelseafsmerte.Ydermereerdetetkravatpsykologiskefaktorerskalspilleenstorrollei
begyndelse,forværringogfastholdelseafsmerterne.Kanmanikkeforestillesigmange
situationer,hvorpsykologiskstressspillerenvæsentligrollesamtidigmedenfysiskskadepå
kroppenforvolderensmerte,derkanblivekronisk,fxtrafikulykker,overfald,atfærdesien
krigszonemm,udenatdetdermederdenpsykologiskehændelse,derharværetårsagtil
smerten,menatdetblotertofænomenerpåsammetid?
Deterpåvistafflerebl.a.Melzack(1996)atHPAaksen,somsættesiforbindelsemedstress
ogfrygtresponsogsåbliveraktiveretvedsmerteoplevelse.Pointenerikkeatpsykologiske
faktorerikkespillerenrolle,detgørde,somogsåpåvistafMelzack&Katz(2006),menatde
skalværeårsagsfaktoralenetilsmertervirkerovenståendetagetibetragtningtvivlsomt.
Ydermerebliverdualismensatpåspidsenidendifferentieltdiagnostiskekategori,hvorder
står’smertesygdommesatiforbindelsemedalmenmedicinskebetingelsererbeskrevet,men
ikkebetragtetatværeenmentalsygdom,oghvispsykologiskefaktorerertilstedeerdeikke
vurderetatspilleenstorrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseaf
smerterne’(APA,2007,s.503).Sådetathavesmerterudenpsykologiskefaktorerersamtidig
ogsåbetragtetsomettegnpåetgodtpsykiskhelbred,ellersomfraværafpsykisksygdom?Og
hvismanharkroniskesmertersomfølgeafenoperation,Chapmanetal.(2008,s.138)peger
påatmellem22%‐67%patienterudviklerkroniskesmerterefteroperation,hvor
brystkassenharværetåbnet,såersmerternemereforståelige,endhvisikkedererdenne
medicinskevelkendtebaggrund?
Dereridettekapitelvistforskelligeforståelserafsmerter,oghhv.DescartesogFreuds
betydningfordenvidereudviklingafforståelseafsmerter,oghvordangatecontrolteorienog
begrebsliggørelseafenneuromatrix,hvoroveraktivitetirygmarvensdorsalehorn,menogsåi
centraledeleafhjernenersatiforbindelsemedopretholdelseafkroniskesmerter.Deterbl.a.
diskuteret,omdeterrimeligtatfastholdeendiagnostiskkategori,somsmertesygdomien
psykiatriskdiagnosemanual,somforudsætteratpsykologiskefaktorerharhaftenbetydning
forbegyndelse,forværringellerfastholdelseafsmerten.Jegfinderikkemeddennuværende
videnom,hvilkekognitive,emotionelleogneuroendokrineprocesser,dereraktiveretvedog
somopretholderkronisksmerte,atdeterrimeligtatopretholdeensådankategori,desuden
mådetformodesafsmerterofteogsåkanopstå,ellerhavederesbegyndelsevedeneller
andenformforulykkeellerskade,somsamtidigogsåkanbidragemedpsykologiske
vanskeligheder,sombegivenheder,hvormanharoplevetsigselvientraumatisksituation,
somfxvoldsomfare,vedtrafikulykker,krig,overfald.Hvordetmåformodes,atdererstor
risikoforatsmerterogpsykiskevanskelighederfrabegyndelsenharsameksisteret.Dette
pegerRuden(2008)på,atsmerterindkodetiettraumatiskeøjeblik,kangiveanledningtil
vedvarendesmerter.Påbaggrundafovenstående,ognårikkeandetfremgår,vilsmerterblive
forståetioverensstemmelsemedMelzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009).
Jegvilidetfølgendekapitelsenærmerepåtraumer.
Traume
Ordettraumebetyderpågræskslag,sårellerskade,oghenvisertilresultatetafengiven
begivenhed(Thrane&Elklit,2002;VanderKolketal.1996).
Idaganno2010iertraumetstadigdefineretveddenreaktion,detsår,elleraftrykomman
vil,somengivenoplevelsesætter.
Nedslagitraumetshistorie
Traumeogmodernitet
Idetteafsnitviltraumetshistoriekortbliveridsetop,pointenerikkehistorienisigselv,men
atgiveetindblikihvordandetshistorietagerformsometkludetæppe,fordidettidligeresom
nueretområde,hvormangevidenskabeligeparadigmerharbudtind.Ethvertspecialehar
medderessærligeoptik,kunnetserelevansforpræcisderesfelt,ogsøgtattilpassetraumer
indideresspecialesforforståelseafmennesket.Detvilfremgå,atsomatiskereaktioner,som
fxsmertersatiforbindelsemedtraumer,ikkeeretnytfænomen(Micale&Lerner,2001).
Traumetshistorieerikkesærligsammenhængende(Jørgensen,2002;Vanderkolketal.,
1996;Hermann,1997).Nårmanlæserilitteraturenerderforskelligenedslagogtilgange,
såledesertraumebegrebetifølgeMicaleogLerner(2001)idevestligelandehistoriskknyttet
sammenmedmodernitet.Ikkeforståetsådan,atderikkehareksisteretlidelserog
traumelignendereaktionerførmodernitetensopkomst,menderbegyndteeninteresseoget
fokuspåfænomenetiåreneomkring1870,hvordenpsykologiskemedicinorganiserede
traumebegrebet.Idet17århundredeblevtraumetmestundersøgtudfradets
fysiopatologiskeeffekt,ogdamestafkirurger,oglagdeherkimentildenkliniskeneurologi
(Ibid.).Nårtraumebegrebetbliverknyttetoppåmoderniteterdetafforskelligegrunde,dels
udviklingenafdentungeindustri,derdelsmuliggjordeenandenslagsarbejde,ogderved
ogsåarbejdsulykker,ogudviklingenafforskelligetrafiksystemer,derogsåmuliggjorde
trafikulykker,delsogsåenstigendeinteresseforandenorganiseringogsystematikafviden
omverdenogmennesketidenvestligedelafverden,imodsætningtildenellersdominerende
religiøsefortælling(Ibid.).
IfølgeKudler(2000)ernetopmodernitetogvidenskabmedtilatgivetraumetdetsbrogede
historie,fordideforskelligevidenskabeligeparadigmerharundersøgtfænomenetudfra
deresspecifikkeoptikpåmennesket.Såledesersammefænomenblevetitalesatogforståetpå
forskelligemåder,fxharDaCostaogWeirMitchell,somarbejdedepåsammehospital,ogogså
dannedeparprivatbeskæftigetsigmedtraumatiseredesoldater,forståettraumetsom
fænomenforskelligt.DaCosta,somvarCardiologbeskrev’Soldiersheart’,WeirMitchellvar
neurolog,oghanforstodsammeproblematik,somenudmattelseafnervesystemet.
EnTyskneurolog,HermannOppenheim,formuleredei1880enteoriomdetraumatiske
neuroser,somantogat’posttraumatiskenervesymptomerkonstituererenadskiltdiagnostisk
enhedogerendirektefølgeafanatomiskeellerpsykiskeeffekterafentraumatiskoplevelse’
(Lerner,2001,s.141,minoversættelse).Denneteorivarisinsamtidomdiskuteret,og
Oppenheimblevmodsagtafsinekollegaer,deransådenslagssymptomer,somudtrykfor
hysteri,ogdermedikkeværdatbeskæftigesigmed(Ibid.).Oppenheimmente,atfysisk
chokerendeoplevelserdirektekunneskabeskaderinervesystemet,somvarsåsmå,atde
ikkekunnekonstateres,menatdetvardisseskadersommedførtesmerter,tabaffølelserog
midlertidigelammelserhosdem,deroverlevedeulykker(Ibid.).
CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud
Andre,derhavdeinteresseforhysteribegrebet,varCharcot,FreudogJanet.I1887beskrev
Jean–MartinCharcotdervarFranskneuropsykiater,atderhoshanspatientervarmange,
derhavdeentraumatiskhistoriebagsig.Charcotbeskæftigedesighovedsageligtmed
arbejderklassensmænd,dervarpatienterpåSalpêtrièehospitaletiParis,somidetsene
19.århundredefungeredesomhospital,fordederledafnerve‐ogneurologiskesygdomme
(Micale,2001,s.116f).Charcotbeskrevher,atnoglehavdesymptomeraffysiologiskog
psykologiskkarakter,mensamtidigetfraværafstrukturelskadepåkroppen,ogdemest
almindeligesymptomerCharcotbeskrevvar:Motoriskeogsensoriskeforstyrrelseraf
ekstremiteter,lammelser,træthed,hovedpine,rygsmerter,uregelmæssigpuls,rystenpå
hænderogben.Afemotionelleproblemersås:Depressivestadier,søvnproblemer,fobier,
mentalforvirring,lavereintellektueleffektivitet.Detsås,atdissesymptomerkunneforsvinde
medtiden,spontantiløbetaftimer,mensandrevedblevovermånederogår(Ibid.).
Charcotforstodhysterisomresultatafetchok,somudløstelatente8degenerationeri
nervesystemet(Kudler,2000,s.8;Micale&Lerner,2001).
PierreJanet,dervarfilosofoglægebeskrev,hvordantraumatiskebegivenhederpåvirkede
personensselvopfattelse,mentaleskemaer,oghvordanintegrationogerindringomtidligere
erfaringerharbetydningformennesketsmådeatmestresenereudfordringerpå.Isærpegede
Janetpåaterindringerfratraumatiskebegivenhedervardissocieret,atdeikkesomandre
almindeligeerfaringerblevintegreretmeddenpersonligelivshistorie,menlevedeetegetlivi
personenspsyke(Jørgensen,2002,s.4;VanderKolketal.1996;Diseth,2005)ogderved
skabtesymptomeriformaflammelserogflashback.
SigmundFreud,dervarneurologfandtsomogsåCharcotogJanet,atdervartraumatiske
begivenhederihanspatientersliv.Freudsteoriudviklingblevtilpåbaggrundafathan
underkastedesigselvogandreforpsykoanalyse.Psykoanalysenvarensærligmetodesom
Freudhavdeudvikletforviafriassociationatafdække’detsomdetvirkeligthandledeom’.
Freudfandt,athanselv,ogmangeafhanspatienterhavdeerindringeromseksuelleovergreb
afforskelligkarakter,ogdetvarenteori,atdisseoplevelserkunneføretilsymptomdannelse,
somdengangkaldteshysteri(McFarlane,2000).
I1895udgavFreudsammenmedJosephBruer’Studiesinhysteria’(Kudler,2000,s.8)heri
varderesantagelseattraumatiskebegivenhederførtetilhysteri,fordihændelsenblevlagret
patologiskihukommelsenogsprangdealmindeligehukommelsesprocesserover.Omkring
1896valgteFreudatforladedenneteori,foratudviklesinteorihenimodathysterien
udspringerafforbudtelibidinøseønskerogkompåbegrebetdeninfantilefantasi/sexualitet.I
stedetfor,atsepatientenssymptomdannelsesomudtrykforreaktionerpåenydrehændelse,
derikkekanbearbejdesordentligtihukommelsessystemet,tilskrevhansymptomdannelsen
forbudtefantasier,derikkevarmoralskacceptable,ogderforskabtekonfliktidetindre
psykiskeregnskab(Wilson,1994).Tildenneteorihørerogsåideenomforsvarsmekanismer
ogpersonlighedensanatomi.Freudmente,atfantasiernelevedeidetubevidste,ogblevholdt
8herpegerCharcotpåatnoglesårbarhederkanværenedarvede,ogderdaogsåidagforskningderbeskæftigersigmedogpegerpåspecifikkegenetiskekombinationerdergiverenøgetsårbarhedforfxPTSD,detvilføreforvidtatkommeindpådenneforskningher.
tilbageafoverjeget,sompræsenterermoral,ogdissetoinstanserskravogønskerskal
forenesijeget.Forsvaretsfunktionernetopatbeskyttejegetmodubevidstefantasierog
strengekravfraoverjeget.Freudstilskrivningafsymptomersomudtrykforindrekonflikter
ernetopkonfliktenimellemde3instanseripersonlighedenogdynamikkenviadrifterneog
forsvarsmekanismerne.
Denneforklaringsmodel,atdeterindrepsykiskekræfterogikkeydreomstændigheder,der
erårsagtilsymptomdannelse,komimangeårtilatdannepræcedensfor,hvordanman
anskuerpsykiskelidelser.
Historiskbetragteterdetikkeualmindeligt,atmanharlukketøjneneforandresulykkeog
tilskrevetofretskyldenforegensmerte,ogdogensmuleparadokst,atFreudskulleudvikleen
teoriomfortrængningnetoppga.incesttabuitiden(McFarlane,2000;Hermann,1997;Van
derKolketal.1996).MenikkekuniFreudstidvendtemandetdøveøretil,McFarlane&
Girolamo(1996)beskriversåledesat,selvomdetvarsværtatbenægteskaderog
konsekvenserfra1.verdenskrig,hvordandetalligevellykkedesatminimerebetydningenaf
soldaterneslidelse,ogfxblevstressreaktionerovenpåkampbortforklaretmedbl.a.
kujonadfærdhosdenenkeltesoldat.
Dengangsomnuertraumetikkeomfattetafénmetateori,derhartilalletiderværet
forskelligetilgangetilogforståelseafdetsymptombillede,somfulgteikølvandetpå
traumatiskebegivenheder.Medmodernitetenopstodetnytblikforulykker,ogdets
potentiellefølger,delspga.industrialiseringdergjordedetmuligtatudviklenyetransport
midler,delspga.andensystematikiorganiseringafviden,ogiforbindelsehermedogså
ændretverdenssyn.Derharihistorienværetblikfortraumetsflertydigeansigt,ogbådede
fysiologiskesymptomer,somsmerter,lammelser,rystenogdepsykologiske,somforandret
selvforståelse,tabaffølelseroghukommelsesproblemer.Oppenheimhavdefokuspåat
fysiskechokerendeoplevelser,somkonsekvenskunnegiveskaderinervesystemet,sombl.a.
kunnemedføresmerter,fraværaffølelsermm.Dervarbloti1880ikkevidenskabelige
metodertilatundersøgesådanenpåstandogdenfremstodsomlidtafetkuriosumpådentid,
hvorhysteribegrebetvarenmereacceptabelforklaring.Deteridagenantagelseat
Oppenheimvarpårettespor,ogatvoldsomme,chokerendeoplevelserkanmedføre
ændringercentraltinervesystemet.Lidtkarikeretkandetsiges,attraumetsmørke
middelalderkommedFreudsteoriomfortrængningogindrepsykiskekonflikter,som
tillagdesymptomdannelsenkræfteriindividetselv,ogikkesådemsomenreaktionpåydre
omstændigheder.Symptomernevarettegnpåatsjælenledpga.sigselv,ikkefordidenhavde
brugforhjælptilathåndtereenproblematikiomverdenen.MenogsåFreudhavde
tilsyneladendesetrigtigtpånogleområder,fxantagelsenom,atderernogleprocesser,som
foregårpåetikkebevidstplan,detdeflesteidaganerkender,somdenimplicittehukommelse
(Cortina&Lotti,2007).
Ogselvomhistorienpegerpå,atfænomenersomtraumerogsomatiskesymptomerhar
sameksisteretigennemtiden,kanviikkemedsikkerhedvide,omdefænomenerbeskrevetpå
Freudstid,ogsåerfænomenerviidagvilleforståsometudtrykfortraumer.Derharværet
mangeretkritiskediskussionergennemtidenangåendesandhedsværdieninogleafFreuds
berømtecasesfxAnnaO(sebl.a.Dufresne,2003).
Dervardengangsomnufokuspåtraumetsmangeudtrykviadenforskelligartede
symptomatologi,fysisksompsykisk,somfulgteikølvandetpåchokerendeoplevelser(Ibid.),
ogdeforskelligeparadigmersforståelseaftraumetunderstregersådansetjustdenpointe..Vi
vedidag,atderskerændringeristoredeleafkroppensfunktioner,nårdeneksponeresforet
traume,ogvedopretholdelseafenkronisktraumetilstand.Kropogpsykehængeruløseligt
sammen,forandringeretsted,skaberforandringeretandetsted(VanderKolk,etal.1996).
Janetsopmærksomhedomkringhukommelse,Oppenheimsomkringmikroskopiske
ændringerinervesystemet,CharcotsfokuspånedarvedericisiogFreudspåatdeleaf
hukommelsenfungererudenfordenbevidsteopmærksomhed.Derkunnepegespåflereog
lavesandrenedslag,menhererfremhævetnoglecentralebidrag,derstadigerrelevantei
diskussionerogteorieromkringtraumer.
FraakuttraumetilPosttraumatiskStresssygdom
Traumesomdiagnose
Destorekrigeisidsteårhundrede,Vietnam,1.og2.Verdenskrige,samtogsåHolocaust
erfaringerhosoverlevereharværetmedvirkendetiligenatsættefokuspåeftervirkningeraf
voldsommebegivenheder,ogifølgeMcFarlane&Girolamo(1996)vardetbl.a.pga.atunge
psykiatereogsåblevsendtikrig.IDSMIfra1952,havdetraumetbetegnelsen’grossstress
reaktion’(Ibid.).
Detersåledesekstremesamfundsmæssigebegivenheder,derharvaktinteressenfor,
hvordanekstremebegivenhederpåvirkerdenmenneskeligepsyke(Jørgensen,2002;Vander
Kolketal.,1996).
I1970erneblevdelsvoldtægtsofressymptomerbeskrevetogmanfandtatdemindedeom
symptomernepåkrigsneuroser,ligeledesbeskriverVanderKolketal.(1996,s.61)at
ShantonogLiftonstartedesamtalegrupperfortidligereVietnamveteraner,degenlæste
litteraturafHolocaustoverlevere,ogandeteksisterendearbejdeafofreforforskellige
ulykker.Baseretpådisselitteraturstudiersystematiseredede,de27mestalmindelige
forekommendesymptomerpåtraumatiskneurose.Disseblevsammenlignetmed700kliniske
rapporterfraVietnamveteraner,hvorfradeudvalgtesymptomer,somdefandtvarvigtigste
(Ibid.;McFarlane,2000;Hermann,1997).
Såledeserudviklingenhenimodenofficielanerkendelseafsymptomerneefterettraume,
delsafkvindersreaktionerpåvoldtægtogdelsaffølgevirkningerneafkrighosdeudsendte.
I1980samledesenarbejdsgruppeunderAmericanPsychiatricAssociation(APA),som
samledealledeøvrigesyndromer,sombl.a.varconcentrationcampsyndrome,rapetrauma
syndrome,batteredwomansyndromeogbatteredchildsyndrome,tilénpsykiatriskdiagnose
(Vanderkolk,etal.1996;McFarlane,2000),nemligPostTraumatiskStressDisorder(PTSD),
somblevindskreveti1980iDSMIII,bl.a.somfølgeafefterkrigsreaktionerhosVietnam
veteraner,ogdeterdiskuteretomPTSDdiagnosenmerevarudtrykforenpolitisk
kompensation,frademdervarimodkrigeniVietnam,mereenddervartaleomegentlig
lidelse(Mcfarlane&Girolamo,1996).
DeøvrigesyndromersomblevinkluderetiPTSD,varbeskrevetmedbetragteligevariationer
fradefinitioneniPTSD.OgdervederkategoriseringenafPTSDikkeuproblematisk
ekskluderendeoverforandremuligereaktionerogsymptomerpåtraumatiskeerfaringer,og
undersøgelserpegerpåatlighederneireaktionoverforentraumatiskbegivenhedikke
opvejerforskellene(sebl.a.VanderKolketal.,1996;McFarlane&Girolamo,1996;Hermann,
1997).
PTSDerbloténreaktionpåtraumatiskehændelser,mankangodtværetraumatiseretudenat
udviklePTSD,menistedetudvikleforskelligeangstlidelser,depressionogsompræsenteret
senereiafsnittetkompleksetraumereaktioner,dettepegerpåattraumatiskeoplevelserikke
harendirekteforbindelsetilPTSD9(Yehuda,2000;McFarlane&Girolamo,1996).I
forlængelseafovenståendediskussionpegerResick&Miller(2009)på,atdetkanvære
problematiskatPTSDerkategoriseretunderangstsygdommeiDSMIV,idetangstkunerén
blandtmangeoplevedefølelseritraumet.Andrefølelser,somogsåsynesatværevæsentlige
erskyld,skamogvrede.Ligeledeserderitraumelitteraturenoftesatforbindelsemellem
dissociativelidelser,ogetforudgåendetraume,ogdetsynesmereatværeentilfældighed,at
dettefænomenikkehørerunderPTSD,menistedetharfåetenselvstændigdiagnose.Idet
VanderKolk,etal.(1996)beskriveratarbejdsgrupperarbejdedeparallelt,udenattale
sammenogudenatværevidendeomhinandensarbejde,dahhv.PTSDogDissociation
diagnoserneblevvedtagetiDSM.Resick&Miller(2009,s.388)foreslårennykategoritilDSM
V,nemlig’Aspectrumoftraumaticdisorders’,somkaninkluderedeforskelligetraumelidelser
ogreaktioner.DenuværendekriterierforPTSD,erpræsenteretifølgendeafsnit.
9Dererforskningderhenvisertilattraumatiskeoplevelsergodtkanhaveetpositivtresultat,derernogenforhvembegivenhedenharmedførtændretpositivtlivssyn,nogleopleveratdereorientererdereslivsværdierogmål(Ursanaetal.,1996;VanderKolketal.,1996;McCaslinetal.,2009).Detteeksistentiellevigtigeperspektivgårjegikkevidereindi,selvomdetabsoluteretinteressantperspektivpådettespecialesproblemstillingatundersøgeomderermenneskermedetposttraumatiskpositivtlivssyn,dersamtidigogsåharkroniskesmerter,mendennekategoriaftraumeoverlevere,opfylderikkekriterierneforPTSDogerdervedudenforspecialetsfokus.
Posttraumatiskstresssygdom
DiagnosenPTSDudgøresaf3symptomgrupper:Genoplevelseogerindring,undgåelseog
stresssymptomer.Manskalhavehaftgenoplevelsessymptomerimindstenmåned,og
samtidighermedhavehaftundgåelsessymptomer,samtstresssymptomerkendetegnetved
søvnproblemer,forøgetirritabilitet(APA,2007).
PTSDifølgeDSMIV,(APA,2007s.467ff)(minoversættelse):A.Personenharværetudsatforentraumatiskbegivenhed,hvoribeggeafdefølgendevartilstede:1)Personenoplevede,varvidnetil,ellerblevkonfronteretmedenbegivenhed,sominvolveredeaktuel,ellertrusleromdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegenellerandresfysiskeintegritet2)Personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed,ellerrædsel.NOTE:hosbørnerdettemåskeistedetudtryktveddisorganiseretelleragiteretadfærdB.Dentraumatiskebegivenhedervedvarendegenoplevetien,ellerpåflerefølgendemåder:1)Tilbagevendendeogpåtrængendestressendeerindringerafbegivenheden,inklusivebilleder,tanker,ellerperceptioner.NOTE:hosungebørn,kantemaetelleraspekterherafblivegenspilletvedgentagelserileg,hvortraumetbliverudtrykt2)Tilbagevendendestressendedrømmeombegivenheden.NOTE:Hosbørn,kanderværemareridtudengenkendeligtindhold3)Handlingellerfølelser,somombegivenhedenvargenopståetinklusiveenfølelseafatgenlevesituationen,illusioner,hallucinationer,ogepisodermeddissociativeflashback,inklusivedem,somopstår,nårmanervedatvågneellererberusetNOTE:hosbørn,kantraumespecifikadfærdblivegentaget4)Intenspsykologiskstressvedudsættelseforindreellerydrestimuli,somsymbolisererellerligneretaspektafdentraumatiskebegivenhed5)Fysiologiskgenaktiveringvedudsættelseforindreellerydrestimuli,somsymbolisererellerligneretaspektafdentraumatiskebegivenhedC.Vedvarendeundgåelseafstimulisomerassocieretmedtraumetogfølelsesfladhed(numbing)igenerelresponsivitet(somikkevartilstedeførdentraumatiskebegivenhed),indikeretved3(ellerflere)affølgende:1)Anstrengelseforatundgåtanker,følelser,ellerkonversationassocieretmedtraumet2)Anstrengelseforatundgåaktiviteter,stederellermenneskerderkanstimulereminderomtraumet3)Manglendeevnetilatgenkaldevigtigeaspekteraftraumet4)Markantnedsatinteresseellerdeltagelseivigtigeaktiviteter5)Følelseafadskillelseellerfremmedgørelseoverforandre6)Begrænsetråderumaffølelser(fxudeafstandtilathavekærligefølelser)7)Følelseafmanglendeperspektivpåfremtiden(fxforventerikkeatfåenkarriere,fåetægteskab,børn,elleretnormaltlivsforløb)D.Vedvarendesymptomerellerforøgetarousal(ikketilstedeførtraumet),indikeretvedtilstedeværelseafto(ellerflere)affølgende:1)Vanskelighedervedatfalde,ellerforbliveisovendetilstand2)Irritabilitetellervredesudbrud3)Koncentrationsproblemer4)Årvågenhed5)OvereksponeretforskrækkelsesresponsE.Varighedafforstyrrelserne(symptomerikriteriumB,CogD)ermereend1månedF.Forstyrrelserneforårsagerklinisksignifikantstressellerforringelseisociale,erhvervsmæssige,ellerpåandrevigtigefunktionsområderSpecificerom:Akut:Hvisvarighedenafsymptomerermindreend3månederKronisk:Hvisvarighedenafsymptomerer3månederellermereSpecificerom:Forsinketonset:Hvisonsetforsymptomerneermindst6månederefterbegivenheden
PTSD,pegersåledeshenpåenreaktion3(iDSMIV)og6(iICD1010)månederefterden
aktuellebegivenhed,ogmankansåledesgodthavetraumelignendereaktioneritidenefter
begivenheden,udenatlideafPTSD.Vedsymptomdannelseidenakuttefasetalermanom
tilpasningsreaktioniICD10ogAcutestressdisorder(ASD)iDSMIV(WHO,2006;APA,2007).
Derhargennemdeforskelligerevideringerafdiagnosesystemerneværetforskelligemåderat
definerePTSDpå,varierendefraen’unormalhændelse,somvilfånæstenenhvertilat
reageremedettraume’sådanerstresskriterietstadigdefineretiICD10,mensdeterændreti
DSMIVtilenhændelse,dersubjektivtoplevessomlivstruendeentenforenselvellersine
omgivelser.
Uspecificeretsygdommeafekstremstress
Vanderkolk,Rothetal.(2005)harbidragettilatkastelysover,omofreforkroniske
interpersonelletraumer,møderdediagnostiskekriterierforPTSD,elleromderes
reaktionsmønsterermerepræcistbeskrevetafandenkonstellationafreaktioner.Demest
hyppigesymptomerblevrubriceretunderDisordersofEkstremeStressNotOtherwiseSpecified
(DESNOS11)(Ibid.)
IenundersøgelseforetagetafenarbejdsgruppeunderDSMIII,hvorformåleteratfindeudaf
omofreforkroniskeinterpersonelletraumersomgruppebetragtetmøderdediagnostiske
kriterierforPTSD,elleromderespsykopatologiermerepræcistbeskrevetafenanden
konstellationafsymptomer,nemligdem,somalmindeligviserbeskreveti
forskningslitteraturenformisbrugafbørn,koncentrationslejrfangerogofreforhustruvold,
hvilkeersymptomer,somikkeerinkluderetiPTSD(VanderKolk,Rothetal.,2005,s.390f).
Mådenhvorpådeistudietfandtfremtilhvilkesymptomer,derskullegøresiggældendefor
DESNOSvaretresultatafstudieriforskningslitteraturenomtraumerhosbørn,kvindelige
ofreforvoldihjemmet,ogoverleverefrakoncentrationslejre,herudafblevfrembragten
listemed27symptomer,somblevopdelti7kategorier:Forandringireguleringafaffektog
impulser,forandringiopmærksomhedellerkoncentration,somatisering,forandret
selvopfattelse,forandretopfattelseafgerningsmand,forandrederelationertilandre,10ICDerdenInternationaleClassificationsofDisease,sombliveranvendtiEuropahvorDSMbliveranvendtiUSA11DESNOSerikkeinkluderetsomdiagnostiskkategoriiDSMIV
forandringimeningssystemer.Underpunkttre:somatisering,eranført;fordøjelsessystem,
kroniskesmerter,hjertesymptomer,konversionssymptomerogseksuellesymptomer(Ibid.,
s.391).Disseemnerblevformuleretietstruktureretinterview,somblevanvendtoverforen
populationbeståendeafialt528teenagereogvoksne,over15år(Ibid.).Deltagernebestod
bådeafetklinisksample(n=400),ogetikkeklinisk(n=128)sidstnævntevarbiasedvedat
væreselekteretblandt704voksneviarandomniseredetelefoninterview,deblevvalgtudfra
kriteriumom,atdetidligerehavdeoplevethøjpotentstres(fuldbyrdetvoldtægt,andenseksuel
krænkelse,fysiskkrænkelse,andenvold,drabaffamiliemedlemmerellertættevenner,alvorlige
ulykker,naturellermenneskeskabtesygdommeogkrig).Formåletvaratvurdereom,dervar
ensammenhængmellemoplevelseafhøjpotentestressbegivenhederidetgenerelle
livstidsperspektiv,oglavestressbegivenheder(ikkedefineret)indenfordetsidsteår,ogom
dervarsammenhængmellemeksponeringforstressorerogopdukkenafindividuellePTSD
ogDESNOSsymptomer(Ibid.)
Resultatetafdenneanalyseviste,attidlig(før14år)interpersoneltraumatiseringgiver
anledningtilmerekompleksposttraumatiskpsykopatologi,endsenere(efter15år)
interpersoneltraumatisering.
Dererydermerefundetsignifikanteforskelleideposttraumatiskesymptomer,somdukker
opeftertidlig,ellersentraumedebut.Identidligeinterpersonellegruppehavdeflere
deltagereenlivstidsforekomstafPTSD&DESNOSsymptomer(61%)endPTSDalene(16%).
Idenseneinterpersonellegruppehavde33%PTSD&DESNOSsymptomer,hvorimod26%
alenelevedeoptilPTSDkriterierne.Identredjegruppe,somvardemderikkehavdeværet
udsatforinterpersoneltraumatisering,levede15%optilPTSD,og8%tilPTSD&DESNOS
(Ibid.s.393).
DererfundetsignifikantsammenhængmellemPTSD&DESNOSdiagnoseriet
livstidsperspektivogalderfortraumedebut:Destotidligereoplevettraumet,jomere
sandsynligterdet,atsymptombilledetfrabådeDESNOS+PTSDgørsiggældende.
SombemærkningtilegenforskningpegerVanderKolk,Roth,etal.(2005)påatder,som
sådanikkeernogetoverraskendei,atdederhavdetidligdebutleveroptilDESNOS
kriterierne,altdenstundatselveinterviewetvarstruktureretudfralitteraturomnetop
dennegruppesreaktionsmønstrepåtidligtraumatisering.Tilfordelherforkanmansige,at
dermedmetodeneropnåetenopdateretsystematikoverdekompleksesymptomdannelser,
tilbrugforvidereforskning.
Epidemiologi:
Kessleretal.(2005)hariårene1990–1992begåetennationalundersøgelsei48staterUSA,
hvorderundersøgtesforlivstidsprævalensogPTSD,somudgangspunktdeltog8098
personer,og5877fuldførteheleundersøgelsen.Deltagernevaretikkeinstitutionaliseret
sample,mellem15–54år,detfremgårikkehvormangedeltageredervarmænd/kvinder.
Deterherfundetbetydeligeforskellepåkøn,oghvilketraumetyperdeharværetudsatfor.
Dererfxsignifikantflerekvinder,somharoplevetatblivevoldtaget9,2%hvorkun0,7%af
mændenehavdeoplevetdette.Ligeledesvarderflerekvinderderhavdeoplevetseksuelle
overgrebogandenfysiskmisbrugibarndommen,ogsignifikantfleremændderhavde
oplevetatblivetruetmedetvåben,atværeholdtsomgidselogkidnappet,kamphandlinger,
fysiskeovergreb,naturkatastroferogulykker.Samtfleremændendkvinderhavdeværet
vidnetilalvorligeulykker,kvæstelserogdød(Ibid.).
Kessleretal.(2005)fandtogsåkønsforskelleiudviklingafPTSD.Densamlede
livstidsprævalensforatudviklePTSDerpå7,8%,hvorkvinderudgør10,4%,ogmænd5%,på
trodsafatsignifikantfleremændendkvinderoplevedetraumatiskebegivenheder.
60,7%afmændenehavdeoplevetetellerfleretraumer,somlevedeoptilkriteriumAiDSM
III,hvor17%havdeoplevettraumer,somikkelevedeoptilstresserkriteriet,mensomgav
anledningtilandresymptomer,fxinvaderendeerindringer.Blandtkvindernehavde51,2%
oplevettraumer,derlevedeoptilkriteriumA.Forkvindernevarfølgendetraumatiserende
begivenhedersatiforbindelsemedPTSD:Seksueltogfysiskovergrebogandenfysisk
misbrug/vanrøgtibarndommen,truslermedvåben,mensdethosmændvarkamphandlinger
ogfysiskeovergreb(Ibid.).
Multiplerisikofaktorer
Personlighedenermedsinesærligeerfaringer,ressourcer,indresomydreogmåderat
håndteredissepå,envigtigsamspillermedselvedenfaretruendebegivenhed(Thrane&
Elklit,2002).Ogdeterdaogsådensærligevurderingafsituationen,ogsigselvderi,somer
medafgørendetilomdenoplevessomlivstruendeellerej.
Etmenneskeientraumatisksituationeraldrigetmenneskeudenkontekstoghistorie,og
nogleperioderermeresårbareendandre.Ligeledesspilleralder,erfaringog
uddannelsesniveauenikkeubetydeligrolleiforholdtilrisiko,idetdetliggeridefinitionenaf
kriteriumA,atdeterdenoplevede,ogaltsåvurderedefare,dererafgørende(Ibid.).Mankan
argumenterefor,atlivsfareerlivsfare.Mendererforskelpå,hvorhjælpeløsversus
handlingsorienteretmanopleversigselv,ogdetteafhængerbl.a.afovennævntefaktorer.Fx
ertidligtraumatiseringogDESNOSproblematikenrisikoforsenereudviklingafPTSD.Det
somertraumatiserendeforetbarn,behøverikkeatværedetforenvoksen.Tidlig
traumatiseringerenfortløbendeprætraumatiskrisikofaktor(VanderKolk,etal,2005).
Densoldatdererforberedtpå,hvilketinghankanopleve,nårhan/hunersendtudiverden,
erikkeisåstorrisikoforatudvikleettraume,somdensoldatdererikkeerforberedtosv.
(Dyregrov,2004).
Dettebetyderdogikkeatmanheltkanoplyseoguddannesigudafrisikoenforatudvikle
PTSD,menmegetpegerpåatfokuspåoplysning,forebyggelseogefterbehandlingergavnligt.
Ligeledeserandrepsykosocialefaktorerafbetydning,såsometstøttendeemotioneltmiljø
(Ibid.).Afaspekteriselvedenfaretruendesituationharderværetfokuspåforholdetmellem
eksponeringsgradogefterfølgendePTSD,ogdetteharvistsigrelevantforsoldateri
kampsituationer.DognævnerJohansen12(2010)iforholdtildedanskesoldateriAfghanistan,
atdetofteogsåerdetpersonel,dersidderikontroltårnet,ogsommodtagerkommunikation
om,hvaddersker,hvemdererblevetramtunderangreb,mensomikkekangørenoget,der
efterfølgendefårproblemer,ogikkenødvendigviskundem,dererdirekteeksponeret.Dette
12Stabschefved1.Brigade,ogOberstLøjtnant.Ènaf1.BrigadesprimæreopgavereratuddannesoldatertilAfghanistanmissionen
talerindiselvediagnosekriteriet,atværevidnetilandreslivsfare,udenatkunnegørenoget
ogdenefterfølgendeoplevedehjælpeløshed.
Risikofaktorerforståsderforbredt,ogdækkermiljømæssige‐,individuelle(herunderogså,
kønogalder)‐,familiære‐,socioøkonomiskefaktorer,selvedentraumatiserendebegivenhed,
ogreaktionerogandrefaktorerunderogefterdenne.
McFarlane&Yehuda(1996)pegerpå,atdetervanskeligtatsigenogetentydigtom
prætraumatisksårbarhed,delsfordimangestudiererretrospektive,ogfordiderikkeer
oplysningom,hvorvidtdennegruppeerrepræsentativforenalmindeligpopulation.
Ienmetaanalysefra2003,af2647studierafrisikofaktorerforPTSDfandtOzer,etal.(2003)
at68studierlevedeoptilinklusionskriterierneforenmetaanalyseaf7risikofaktorer.Ozer,
etal.(2003)fandt,atfølgendeudgørenrisikoforudviklingafPTSDeftertraumatisk
begivenhed:
Tidligeretraumer,tidligeretilpasningsproblemer,familiehistoriemedpsykopatologi,oplevet
personliglivsfare,modtagetsocialstøtteogperitraumatiskdissociation(Ibid.).Oversigtog
overblikoverstudierogrisikofaktorerfremgåritabelpåfølgendeside,summeretfraOzer,et
al.(2003).
Risikofaktorer
Undersøgelserogdeltagere
Kommenterer
Livshistoriemedtidligeretraumer
23undersøgelserN=5308
Vedtidligeksponeringfortraumerførmåltraumet,såshøjereforekomstafPTSD.TidligetraumetyperderinvolveredeinterpersonligvoldvarstærkererelaterettilPTSD,endtraumeeksponeringfrakampsituationogulykker
Psykologiskestressorerogtilpasningsproblemer
23undersøgelserN=6797
Dederhavdeerfaringmedtidligetilpasnings‐problemermedogiforholdtilmentalsundhed,emotioner,angst,affektivelidelser,antisocialpersonlighedsforstyrrelsehavdeogsåhøjereforekomstafPTSDsymptomer.TidligeproblemervarhøjererelaterettilPTSD,nårdentraumatiserendebegivenhedinvolveredeinterpersonligvoldellerulykke,endnårtraumeterfaringenvarkampeksponering
Psykopatologiifamilien
9undersøgelserN=667
PsykopatologiifamilienerassocieretmedhøjereforekomstafPTSDsymptomer,ogydermerehvistraumebegivenhedenindeholdtinterpersonligvold,endkampeksponeringogulykker
Oplevetlivsfare
12undersøgelserN=3524
Dederhavdeoplevetpersonliglivsfareundertraumet,havdehøjereforekomstafPTSDsymptomer,ogdersåsenstærksammenhængmellemhøjereforekomstafsymptomeroginterpersonligvold,endnårtraumetvarenulykke
Oplevetsocialstøtte
11undersøgelserN=3537
Dererfundetmodsatsammenhængmellemoplevetsocialstøtte,defineretsomemotionelogpsykologiskstøtteogikkefxøkonomiskogretslighjælp,ogPTSD.Sammenhængenvarstærkest,hvordervar3årimellemtraumedebutogvurderingafPTSD,mensåsogsåmellem0–6måneder
Peritraumatiskemotionalitet
5undersøgelserN=1755
Derblevfundetsammenhængmellemoplevetnegativeemotioner,somangst,hjælpeløshed,rædsel,skyldogskamogPTSD.Dererdogikkenogensammenligningidissestudierindenforgrupperne,ogensammenligningikkemulig
Peritraumatiskdissociation
16undersøgelserN=3534
DerblevfundetatperitraumatiskdissociationogdissociationumiddelbarteftertraumetvarhøjtkorreleretmedPTSD,dersåsingenvarianspåtraumetype.Størstsammenhængsåsmellem6månederog3åreftertraumedebut
IdiskussionafegneanalyserskriverOzeretal.(2003),atdetikkeertilfældigt,hvemder
udviklerPTSDefterentraumatiskbegivenhed,oghvemderikkegør.Udfradevægtede
statistiskegennemsnitkanderforetagestoinddelingeraffaktorer,derkanværemedtilat
forudsigerisikoforPTSD:
Faktorerderikkehardirekteforbindelsemedtraumet,ogsomerkarakteristikkerafindividet,
livshistorien,familie(inklusiv:Tidligereproblemermedtilpasning,tidligereerfaringmed
traumer,historiemedpsykopatologiifamilien,ogiforlængelseafandenmetaanalyse
foretagetafBrewinetal.((2000),iIbid.,s.66),erderidennekategoriogsåfundet,atkøn,
etnicitet,alder,uddannelseogsocioøkonomiskefaktorerudgørrisikofaktorer).
Faktorerderertættererelaterettildetkonkretetraume:Oplevetpersonliglivsfare,oplevet
socialstøtte(negativsammenhæng),peritraumatiskemotionalitet,peritraumatisk
dissociation(PD)ogiforlængelseafBrewinetal.smetaanalyseenogsåsamtidigstresset
livssituation(Ibid.).
Ovenståendemetaanalyseharbidragetmedetoverblikover,hvilkerisikofaktorerderer
statistisksignifikantforbundetmedPTSD,menikkepåprocessernei,hvordandeer
forbundet.DenstatistiskmestsignifikanteindikatorforrisikoforPTSDvarPD(Ibid.),dog
pegerOzeretalpå,atdererfaktorerveddettefænomen,somstadigeruklare,og
sammenhængmellemPDogPTSD,idetdetikkeerallederudviklerPTSD,somharhaftPD.
Endviderepegesderpåfxdet,attidligeretraumererenrisikofaktor,menatderherikkeer
tagethøjdefor,atettraumeikkeerettraume.Dererforskel,traumererikkelige,ogdeter
hellerikkeudenbetydning,omderertaleomeksponeringforetellermultipletraumer.
Mangeafdeovenstående,derindgåridefaktorer,derikkeharumiddelbarforbindelsetil
traumeteroverinkluderende,fxhistoriemedpsykopatologiifamilienogsåkunnemedføre
tilpasningsproblemer,tidligeretraumeroglavereuddannelse.Dervedkandetværesværtat
vurdere,hvaddererdenegentligerisikofaktor,ogdererhellerikkeennødvendig
sammenhængmellemfxtidligetilpasningsproblemerogetlavereuddannelsesniveau,ogOzer
etal.(2003)finderdetdaogså,pga.denstærkenegativesammenhængmellemsocialstøtte
ogudviklingafPTSD,atdetervigtigtatfokuserepå,hvadderfølgereftertraumet.Dette
støttesafFreedman&Shalev(2000,s.250f)derpegerpåatsocialogemotionelstøttetil
posttraume,ervigtigtforetpositivtforløb,ogfxatsøgeatundgåstimuli,bådeindresom
ydre,derharvistsigatudgøreenrisikoforudviklingPTSD.Fxforudsagdeundgåelsesadfærd
1–4månederposttraumethosengruppe,derhavdeværetinvolveretienmotorcykelulykke
PTSDetårefter(Ibid.).
Ovenståendepegerpå,atderikkekansigesnogetoménspecifikfaktor,dererafgørendefor
hvemderudviklerPTSD,oghvemderikkegør,menatmangefaktorererispil.Somogså
fremhævetafOzeretal.(2003)ogofteilitteraturengivesdeperitraumatiskereaktioner
betydningforudviklingafPTSD(VanderKolk,etal.,1996;Hermann,1997;Diseth,2005;
Dyregrov,etal,2000;Shalev,1996).
Peritraumatiskereaktioner
Mennesketsreaktioner,nårdererfarepåfærde,erfylogenetiskbestemt,ogerderforensfor
dyrogmennesker(Panksepp,1998;Malt,2006;LeDoux,2003).Sansningogperceptionafen
trusselmåsvaresmedresponstildennetrussel,hvisorganismenskaloverleve(Perry&
Pollard,1998iDyregrovetal.,2000,s.73).EnstressorbliverifølgeKolb&Wishaw(2009,s.
192f)defineret,somstimuli,derudfordrerkroppenshomeostaseogigangsætterarousal.
Frygtsystemet
DerersidenMacLean(Panksepp,2004)traditionforatinddeledenmenneskeligehjernei3
niveauer,somergensidigtafhængige,menmedhverderesanatomi,neurokemiskesubstrater
ogforholdsvisopdeltefunktioner,dissetreer:1.Hjernestammenoghypotalamus,som
primærtersatiforbindelsemedreguleringafindrehomeostase,ogrefleksaffekter,somafsky
ogsmerte.2.Detlimbiskesystem,somerudfordretmedopgavenatopretholdeenbalance
mellemdenindreverdenogydrerealitet,emotionersomvrede,frygt,tristhed,glæde,
tiltrækningoginteresseersatiforbindelsemeddissestrukturer.3Kortex,someransvarlig
foratanalysereoginterageremeddenydreverden,oghøjerementalefunktionerogsociale
emotioner,ersatiforbindelsemeddennestruktur,såsomskam,skyld,humor,empati,
sympati,foragtogmisundelse(Vanderkolk,etal.,1996,s.214;Panksepp,2004,s.142f).
IfølgePanksepp(2004)erderethierarkiidenneinddeling,niveau1deleralledyr,denne
kategorisynesathavesammenligneligesimplekredsløb,niveau2ertilstedepånogenlunde
sammemådehosallepattedyr,ogniveau3serudtilatværedetnyesteevolutionært.Til
sammenregulererdissetreniveauer,hjernestammeoghypotalamusdelimbiskestrukturer
ogkortexetvældaffunktioner.Kommunikationpåtværsafdeanatomiskforskellige
strukturerihjernenforegårvianeuronerogtransmittersystemer,ogsåledeskan
hjernestammensneuronerhurtigtviadenlimbiskestrukturkommunikeretilkortex,
forandringerietniveaumedførerændringerideandre(Ibid.).Vedtraumerogsmertererdet
såledesdetoførsteniveauer,derprimærteraktiveretogsætterdagsordenfordehandlinger
ogbeslutninger,derblivertaget.
Figur3ikapitelomsmerterviserdet
limbiskesystem,ogfigur4tilhøjre,fra
Kolb&Wishaw,2009,s.567,nogleafde
storeprojektionsbaneridettesystem.
’Frygtsystemeteretsystemderopdagerfare,
ogproducererresponser,dermaksimerer
mulighedenforatoverleveienfarlig
situationpådenmestheldigemåde.Deter
medandreordetsystembeståendeaf
(potentielt)forsvarsadfærd’(LeDoux,2003,
s.128,minoversættelse).Frygtsystemeter
etsystem,somergenetiskkodetogstort
setupåvirketafmiljø,fxvilen
laboratorierotte,deraldrigharmødtenkat,vedmødetmeden,ellervedlugtenafkattehår,
udviseadfærdsomviser,atdenerienfarefuldsituation.Fxvildenfryse(stivnei
kropsbevægelser),hvilketerhensigtsmæssigtfordidensjæger,herkatten,vilregistrereog
reageremedjagtadfærdpåselvebevægelsen.Principperneisystemeterstortsetuforandreti
evolutionenfragnavertilmenneskeogkanaktiveresafydretruslerogafindrestemninger.
(Ibid.;Panksepp,1998).
Pankesepp(1998)skelnermellemforskelligefrygtsystemerihjernen:Frygt,raseriogpanik,
dennedistinktionforetagespåbaggrundafstudierafdyremodeller.Frygtsystemetsomer
relevanthergiveranledningtiltodistinkteemotioner:Rædsel,somopstår,nårsystemet
pludseligtblivervækketogaroused,ogangst,deropstårvedmerevedvarendearousal
niveauer(Ibid.,s.207f).Begrebetfrygtvilbliveanvendt,nårderertaleomdenubetingede
Figur4
reaktion,ogangst,nårderertaleomdenindlærtereaktion,ioverensstemmelsemed
Panksepp(Ibid.).
Detgivermeningattaleometbasaltfrygtsystem,sominvolvererstoredeleafhjernen,men
somprimærtudgårfralimbiskestruktureritemporallappen(amygdalaoghyphothalamus),
denlaverehjernestammeogrygmarv,somvianeurohormonerkontrollererdefysiologiske
symptomerpåfrygt(Panksepp,1998,2004;LeDoux,2003).
Nårovenståendehjernesystemererstimuleretmedelektricitetvisesderidyremodelsstudier
envariationaffrygtadfærd:Vedlavstimulationvisesenfrysrespons,ogvedstørreintensiteti
stimulationudvisesenflugtreaktion.Dissereaktionerlignerdemdyrenehar,nårdeinaturen
møderenfjendeellerenforeståendefare.Lignendereaktionererfundethosrotter,der
eksperimenteltharværetudsatforfodchok.Nårsammeområdererstimulerethos
mennesker,erderberetningeromoplevelsersomfx’nogenjagtermignu,jegprøveratflygte
fraham’ogenandenoplever’enunderligfølelseafusikkerhed,ligesomattrædeindienlang
mørktunnel’(Panksepp,1998,s.214,minoversættelse).
Frygtsystemetindeholdervæsentligeiboendefølsomhederforforskelligestimuli,påden
måde,atdetaktiveresubetingetpåsmerteoglugtenaffareogandrestimuli,derbliver
perciperetsomfarlige,mendetkanogsåetablerenyeinputgennemlæring,hvisfunktioner
atgiveorganismeninformationomogerfaringmed,nårenfaretruendestimulierinærheden.
Nogleemotioneltladedemiljømæssigeomstændighederførertilenhurtigindlæringog
betingning,sandsynligvisfordinogleperceptioneralleredeharnåetfrygtsystemet,mensdet
tagerlængeretidatbetingemereneutralestimuli(Ibid.).
Idetfølgendeetblikpådeubetingedeprocesser,sombliveraktiveretveddenakuttefare,
denbetingedefrygtvilblivebehandletiafsnitomhukommelse.
Amygdalasrolleerbedstkendtsomendelafdenlimbiskestruktur13ogheriforbindelsemed
frygtogangstbetingning.Menamygdalaerinvolveretimangekomplekseprocesser,ogdeter
mestkorrektatforstådensometgenereltlediemotionelleopmærksomhedsprocesser(Le
Doux,2003,2008).StorekerneriAmygdalamodtagerdirekteinputfrabådelugte‐,syns‐og
hørenerverne,ogfrakropssanserneinklusivesmertestimuli,ogamygdalaerikkedeneneste
13Sefigur3ikapitelomsmerterogfigur4idettekapitel
komponentifrygtogangst,storedeleafhjernenerinvolveret(LeDoux,2003;Panksepp,
1998).Menamygdalaspillerenvæsentligrolle,bådeistress‐ogifrygtrespons,hvordensom
opmærksomhedskomponentermedtilenslagsførsteevalueringaf,omderergrundtilakut
handlingellerej.Nårnødvendigt,haramygdaladirekteadgangtilattageopmærksomhedeni
detfrontalekortexfraandrementalefunktioner,frontalkortexersatiforbindelsemed
højerementalebevidstefunktioneroghandlinger(LeDoux,2003,2008;Pansepp,1998).
Amygdalakommunikerermedspecifikkedeleafthalamus,ogdetområdeafthalamus,som
amygdalaharråderetover,kommunikerervideretilheledetfrontalekortex(Kolb&Wishaw,
2009,s.69f).Så,nåramygdalaeraktiveret,somdenervedentraumatiskbegivenhed,erdet
frontalekortexogdebevidstefunktioneroghandlingerunderlagtamygdalasdagsorden.
’Mensbevidstkontroloveremotionerersvag,kanemotioneroversvømmebevidstheden’(Le
Doux,2003,s.19,minoversættelse),ogdeterderenevolutionærpointeiifølgeLeDoux:Ien
potentieltfaretruendesituation,skalderikkebrugestidpåatoverveje,hvilkenhandlingder
skalforetages,derskalblothandles,oghereramygdalasrollevæsentligvedatkommunikere
vianeurotransmitteretildeleafhjerneognervesystem,derkanigangsætteadækvate
handlinger.
Idenakuttestresstilstand,aktivereramygdala,detsympatiskeogparasympatiske
nervesystem,førstnævntesørgerforaktivitetogforøgedearousalniveauervedfrigivelseaf
noradrenalinfrahjernestammenviarygmarventilbinyrerne,hvorkortisolbliverfrigivetog
HPAaksenaktiveres14,ogdetparasympatiskenervesystemopvejerdennearousaltilstandog
sammenopretholderdeenhomeostaseafkroppensindreorganer(Kolb&Wishaw,2009,s.
55).Deforøgedearousalniveauerermedvirkendetildelsatigangsættedementale
mobiliseringsprocesserogdelsflugt‐ogkampsystemerne.Deterdesammefysiologiske
processer,dergørsiggældendeikroppen,uansetomselvereaktionenerflugtellerkamp(Le
Doux,2003).
NårHPAakseneraktiveretfrigiveskortisoltilorganismen,denneharsomtidligerenævnt,
mangefunktioner,ogistressresponsenfungererdetvedatlukkenedfordemekanismer,som
ikkeerumiddelbartnødvendigeforatsikreoverlevelse.Fxbliverderslukketforinsulin,
sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,såderbliverenergitileventuelkamp,og
14ergennemgåetikapitelomsmerter
immunforsvaretbliverlukketdelvistned(Vanderkolk,etal.,1996;Kolb&Wishaw,2009,s.
192f;Dyregrov,etal.,2000).
Detparasympatiske–ogsympatiskenervesystemfungererikkemodsathinanden,derimod
opvejerdehinandenogsørgerforenhomeostasetilstandiCNS.Deterdennebalance,somdet
antagesbl.a.ersatudaffunktionvedvarigtraumatisering.IdenakuttetilstanderHPA–CRF
medtilatsikreadækvatereaktionerpåfare,menvedforlængetaktivitetafaksernekande
haveskadeligekonsekvenser.Kortisolkanhaveenneurotoksiskpåvirkningafsærligt
følsommenervecellerihjernen,ogherersærligtdenudviklendehjernefølsom,hvorkortisol
kanhæmmecelledelingogcellemigration,ogiyderstekonsekvensmedføremindrevolumeaf
kortex(Diseth,2005).Menogsåidenvoksnehjerneerstrukturenhippocampusi
temporallappen,somersatiforbindelsemedhukommelse,særligtfølsomoverforkortisol
(Ibid.).
Vedkroniskstresshosbørnerderfundetlaverekortisolniveauer,dettesættesiforbindelse
medentenendnedreguleringiHPAaksen,ogellerøgetplasticitetireceptorerne.Deteren
hypoteseatdennenedreguleringbeskytterdenudviklendehjernemodforøgedemængderaf
kortisol,ellerattraumatiseredebørnerblevetpsykologiskhabitueret,ogdervedikke
længererespondererfysiologiskadækvatpåstressorer.Prisenfordennereduktioni
kortisolniveauetkanværeendysfunktioniflugt–kampsystemet(Ibid.).Kliniskforskning
pegerpå,attraumatiseredebørnikkereagererpassendepånyefarligesituationer,dettekan
føretilatdissebørn,somvoksnelettereeksponerersigselvforfarligesituationerog
potentielletraumer,ogdervedblivertidligkroniskstressogtraumerhosbørnenrisikoforat
blivetraumatiseretsomvoksen,ogmåskeerdennedysfunktioniHPAaksenenmedårsagtil
højereforekomstafPTSD,hosdederharerfaringmedtidligDESNOSproblematik.
OvenståendedysreguleringerogsåfundethostraumatiseredevoksnemedPTSD,somhar
laverekortisolniveauerenddemmanservedakutstresshosraskekontrolgrupper,oghos
kontrolgruppermedangstogdepression,menudenPTSD(Yehuda,2000;Diseth,2005;Kolb
&Wishaw,2009).DererlavetomfattendeundersøgelserafVietnamveteraner,bådemedog
udenPTSD,hvormanharmåltkortisolniveaueriurinenogherfundetovervejendelavere
kortisolniveauerhosdemmedPTSD.Udoverovenstående’dovne’kortisolfunktion,erder
ogsåfundetenoveraktivitetidetsympatiskenervesystem,hvilkeindikererenkontinuerlig
stressresponsfrahjernestammen,derfrigivernoradrenalinnedadisystemettilbinyrerne(se
evt.tabel10.1iVanderkolk,1996s.220).Dennehyperarousaloverforalmindeligestimuli
gør,atdentraumatiseredeikkekanstolepåsinindrearousal,somguidetilhandlingpå
omgivelserne,ogemotionelarousalogmålorienterethandlingbliverdervedadskiltfra
hinanden(Ibid.).
Deterikkeentydigt,omdelavereniveauerafkortisolharbetydningforselvetraumetog
udviklingafPTSD,detkanvære’blot’enbivirkningafenforlængetoveraktivitetiHPA,og
efterfølgendedysregulering,menkortisolerneurotoksiskisærligplastiskeområderaf
hjernen.
Fysiologiskmobilisering
Vedenalvorligstressreaktionaktiveresamygdalaførst,ogdennesørgerforbeskedtiløvrige
relevanteområderogfysiologiskstyrkemobiliseres,sommuliggørfreeze(frys),flight(flugt),
fight(kæmpe)&fright(frygt).
IfølgeBracha(2004)erfreeze‐mekanismensfunktion’stop,seoglyt’,foratdanneetoverblik
overdenaktuellesituation.
Idennetilstandproducererogfrigiveshøjedoserdopaminfrahjernestammentilpræfrontal
kortex,somersatiforbindelsemedøgetopmærksomhed,fokuseringafsanserogøget
arousal(Vanderkolk,etal.1996;Ruden,2008;Nolte,2002,s.277f).Nårderikkelængereer
tvivlom,hvorvidtenfareforestårellerej,bliverfrysmekanismenafløstafflugtellerkamp,og
dethandleromathåndteredenfarefuldesituation,atkommevæk,elleratkæmpe.Idenne
proces,frafrystilflugtellerkamp,behøverhjernenikkelængerehavefokuspå,omdereren
fare.Serotoninbliverfrigivet,sombl.a.mindskereffektenafdopamin,mensnoradrenalinog
adrenalin,ogendorfinererfrigivetforatforberedeenforeståendehandling(Ruden,2008).
Efterfreezefølgerflugt,oghvisikkedetermuligt,dakamp,ogsidsteresponserfrygtledsaget
aftoniskimmobilitet.
Toniskimmobiliteter,somdeøvrigefunktionerfællesforallepattedyr,ogkanhaveen
gavnligfunktion,fordienfjendekanmisteinteresse,hvisdentrordensbytteerdødt,ogdette
kanforøgeoverlevelseschancerne,hvisikkederermulighedforflugtelleratvindeenkamp
(Ibid.).Sidstnævntereaktion,nårhandlingikkeermuligersatiforbindelsemedoplevelseaf
hjælpeløshedogtraumatisering,ogogsåforsærligmomentafsmerteindkodning(Ruden,
2008;VanderKolk,etal.,1996).
Mentalmobilisering
Nårensituationoplevesatværesåvoldsom,ategetellerandresliverifare,bliverden
ontologiskesikkerhedomværeniverdenrystet(Dyregrov,2004),ogudoverdeovenfor
nævntefysiologiskeprocesser,gårogsåforskelligepsykologiskeprocesserigang.
IdenakuttefaresituationtalerDyregrov(Ibid.,s.22ff)omensærligmentalmobilisering,
denneindbefatter:Hurtiginformationsbearbejdningmedændrettidsopfattelse;detkan
opleves,somattidengåristår,dennefunktionerformegentligentilpasningsreaktion,fordi
denfrigivertidtilmereellermindrebevidstvurderingafhandlemuligheder,oghjernenkan
bearbejdestoremængderafinformationpåkorttid.
Tidligereerfaringgørestilgængelige:Oplevelseafatlivetpassererrevyforekommerifølge
Dyregrovetal.(2000)fordihjernensøgereftertidligereerfaringer,somkanværerelevantei
denaktuellesituation.Sanserskærpes,ogopmærksomhedfokuserespådetingsomvurderesat
havebetydningforoverlevelse,opmærksomhedenkanskærpespåensansogandrekan
udelukkes.
Manfårskærpethukommelse.Ienakutfaresituation,hvorallesanseråbnersig,kanindtryk
fæstnesigmegetdetaljeretogintenst,anderledesendkendtfraalmindelighukommelse.Det
antagesatdennesuperhukommelseerentilpasningsfunktion,idetderherregistreres
information,somkanværevigtigiandrelignendesituationer,dennefunktionvarervedud
overselvedenakuttesituation.Fraværaf(stærke)følelser,dettekanværehensigtsmæssigt,
fordidetervigtigtienfare,atbrugesinementaleressourcerpåatafkodedeinformationer
dererisituationen,foratkunnetagerigtigebeslutninger.Hvisenpersonerfyldtmedfrygt
ellerandrefølelser,vildetskadekoncentrationogevnentilattagebeslutninger,somisidste
endekanskademulighederneforatoverleve(Ibid.).
Derkanopståoplevelsenaf,at’deterligesomnogetjegharsetienfilm,ellersomomjegvari
teater’(Dyregrov,2004,s.22ff),derkanværeenmentaldistancetilsituationen,en
dissociationmellemsigselvogdetfarlige,ogdetkanoplevessomomatfølelsesregistereter
bedøvet.DissociationersomenlivsbevarendefunktionifølgeDyregrovetal.(2000)ikkefuldt
udforstået,menderereksemplerpå,atdetikkekunerfølelserderbliverdissocieret,men
ogsåsanseoplevelserderfxkanføretilsmerte(ibid.,s.78).Ogselvomdissociationforstyrrer
ensamletindkodningafoplevelsen,beskytterdenmåskeogsåmodatbliveovervældetaf
frygtogsmerte,somkunnevanskeliggøreoverlevelseidenaktuellesituation.
Frygt‐ogstresssystemeterenfysiologiskcopingrespons,derinvolvererhelenervesystemet,
ogbeslaglæggerdementaleprocesser.Perceptionenstartermedaktiveringafamygdalas
registrering,sansning,opmærksomhed.Dennekickstartafperceptionssystemeterikke
uvæsentlig,idetderherregistrereskarakteristikavedbegivenheden,såsomlugt,temperatur,
smerter,belysning,lyde,andremenneskerosv.,somdeterenantagelsekanbypassede
bevidstehukommelsessystemer(Vanderkolk,etal.,1996;LeDoux,2003;Diseth,2005),eller
sompga.kroppensegnesmertehæmmendeendorfinerblokererforeventuelsmerteoplevelse.
Deterenteoriatdisseperceptionerafindreogydrestimuliblivelagretidenimplicitte
hukommelse,udenatdetpågældendeindividbevidstassociererdissemedselveden
faretruendebegivenhed(Diseth,2005;Vanderkolk,etal.1996;Dyregrov,etal,2000;Le
Doux,2003).Dissereaktionerermedtilatfåostilathandleadækvatiforholdtildenydre
fare.Såledesvilenperson,dererunderpåvirkningafemotioner,derpegerpåflugt,som
reaktion,iderestankerkredseomatkommevæk,undgåspecifikketing.Enpersonunder
kampreaktionoplevessomstridbar,aggressivogletirritabel,oglammelsekanfremkalde
oplevelseafmanglendehandlemulighederogdermedogsåhjælpeløshed.Symptomersom
bl.a.indgåriPTSD.
DersynesatværeuenighedihvaddelsLeDouxogDyregrovsigermedhenblikpåom
emotionelleprocesserermedtilatklargøretilenpassendehandling,elleromfrygtogandre
emotionervilværemedtilatforstyrreenbeslutnings‐oghandlingsproces.Dyregrovetal.
(2000)pegerpåatemotionerforstyrrerbeslutningsprocesser,detteerimodstridmed
forskningsomDamasio(2000)ogLeDoux(2003)harbegået.Damasiopegerpå,atnetop
emotioner,og’thegutfeeling’erafgørendeforattræfferigtigebeslutninger.Diskrepansen
herkanværemellembrugafbegreberneemotion,derdækkerovernogetderikke
nødvendigviserbevidst,ogfølelse,derindeholderdenbevidsteoplevelseskvalitet,somkan
bliveetresultatafemotioner.LeDoux´anvendelseafbegrebetemotionerdækkernetopover
tilstandesomikkenødvendigviserbevidste,mensomalligevelervigtigeforigangsætningaf
dementalemobiliseringsprocesser,somDyregrovetal(2000)påpegersomvæsentligeiden
peritraumatiskesituation.
ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD
Somudgangspunktsynesdetpositivt,atvoldsommebegivenhederanerkendes,fordetdeer,
nemligpotentielttraumatiserende.Deterpositivtaffleregrunde,delsatdetpågældende
individkanfåanerkendtsinlidelse,idetdergennemhistorienharværetentendenstili
omgivelserneatvendedetdøveøretilkonsekvenserneeftervoldsommebegivenheder,og
anerkendelseafdetskete,kanisigselvværeetvigtigtskridtmodbedring(Hermann,1997).
Delsogsåfordemennesker,dergennemderesprofessionharfåettraumerpåsjælen,aktuelt
fortilblivelseafPTSDsomdiagnosevardesoldater,derhavdedeltagetiVietnamkrigen.De
kanfåtraumetanerkendtsomarbejdsskadeogderelevantefaggrupperkanfåuddannelseog
træning,sådeerforberedtpåhvilkesituationerderkanvente,ogblivetrænettilathåndtere
vanskeligesituationerbedstmuligt.Idetdetidagerbredtanerkendt(Dyregrovetal.,2000)
atvidenomhandlemulighederienfaretruendesituationgørselveoplevelsenmindre
belastendeogatvidenisigselvbidragertilhandlemulighederogdervedpotentieltmindsker
oplevelsenafhjælpeløshed.
SelvekriteriumAiPTSDDSMIVharfokuspåoplevelseafdenfysiskeskadeogtrussel,og
ikkepåoplevettrusselmodpsykiskintegritet,sådansomfxDESNOSkategorienhardet,og
uansetatfxvedvarendeerfaringmedincestbegåetafetfamiliemedlem,ikkeoplevessomen
direktetrusselmodensfysiskeliv,ogerfaringener,atdetikkeerlivsfarligt,erdergod
dokumentationfor,atdeterenpotentkildetilkompleksetraumereaktioner.Detfremgår
ogsåafstatistikken,atkvinderharenlivsttidsprævalensforPTSDpå10,4%ogmændpå5%,
ogiforlængelseheraf,atseksuelleogandrefysiskeovergreberbegåethyppigeremod
kvinder,ogerenhøjpotentkildetilatudviklePTSD.OgendvideresompåpegetafVander
Kolk,Roth,etal.(2005)erdermangekandidatertilPTSD,dertidligereharDESNOSerfaring
ogenstorforekomstafbeggetilstandehosde,derharentidligttraumedebutpå61%.Dette
understøttesendvidereogsåiOzeretalsmetaanalysefra2003.
Endviderekandetdiskuteres,atdetikriteriumAeretkrav,atderskalhaveværeten
oplevelseafrædselellerangst,idetfxperitraumatiskdissociation,somdetfremgikafOzeret
alsmetaanalyseerenstærkrisikofaktorforatudviklePTSD,idenfænomenologiskeudgave
erdissociationenmodsætningtilangstogrædsel.Atangstmåske,måskeikkeeret
bagvedliggendefænomenforperitraumatiskdissociationerenandendiskussion,mendeter
ikkeenviden,detkanforventesatikke‐fagkyndigekendertilogdervedkankravtilangstog
rædseludelukkedem,derharhaftperitraumatiskdissociation.
Detersomvistiovenståendeikkeheltudenproblemeratabstrahereensamlingafreaktioner
ogsyndromertilensamletdiagnose,idetreaktionerpåtraumerermangeartede.DESNOShar
fokuspåatsomatiskereaktioner,ogherunderogsåsmerterkanværeetsymptomblandt
mangepåtraumer,detteerheltudeladtiPTSD,påtrodsafathistorienomtraumerviserat
smerterogøvrigesomatiskesymptomerlængeharfulgtikølvandetpåtraumatiske
begivenheder,bådesomenindirektereaktion,menogsåsomendirekteogpåtrodsafat
kriteriumA.1sandsynligtkanindeholdeoplevelser,derinvolvererkropsligeskader,fxi
trafikulykker.Ogligeledesproblematiskatfådenneforholdsvisnyediagnosetilatpasseindi
deeksisterendediagnoser,detgavnokmeningi1980idenførsteudgaveiDSMIII,mennu
hvorsåmegenforskningerbegåetiogomkringreaktionerpåtraumatiskebegivenhederkan
det,somogsåResick&Miller(2009)pegerpå,værerelevantatåbneenheltnykategorifor
forskelligetraumatiseredetilstande,ogaltsåikkeprøveattilpasselidelsendeteksisterende
system,mentilpassesystemettildenkonkretelidelse.
EtgenereltdiskussionspunktermådenhvorpåbådePTSDogDESNOS,somkategorierer
blevettil.Forskerehargennemlitteraturstudierundersøgtlitteratur,dertagerudgangspunkt
ibeskrivelserfratraumeoverlevere,derudafhardesamletdetilsyneladendemest
fremtrædendesymptomerogformuleretdemispørgeskemaer,ogspurgtandremennesker
derharoplevetdelignendetraumer,omdeogsåharoplevetdissesymptomer.Deteren
mådeatfåstyrketnogleantagelserpå,mensomdeterbeskrevethardennemetodeikke
åbnetopfornyeindsigteromkringtraumelidelser,blotsystematiseretoggjorteksisterende
videnkategorial.Menenåbenlysfordelveddiagnosensomkategorier,atselve
kategoriseringenmuliggørensystematiskforskningidereaktionerpåtraumereaktioner,som
leveroptildediagnostiskekriterierforPTSD.Mendermåtageshøjdeforovenstående
påpegedeproblemeriabstraktionenafsymptomer,ogsamlingafmangesyndromerién
diagnose,ogligeledesfor,atderkanværereaktionsmåder,sompotentieltsletikkeer
indfangetafdenanvendtelitteraturstudiemetode.
UdoverproblemeriselvedenontologisketilblivelseafkategoriernePTSDogDESNOS,ogikke
mindstdefænomener,somudelukkesidenneproces,erderandrevæsentligeproblemeri
udforskningaftraumelidelserne.
Deterumiddelbartoplagt,atdervanskeligtetiskforsvarligtkanlaveseksperimentelle
designs,hvortraumerbliverinduceretiforsøgsdeltagere.
Derfindesforskelligemåderatopnåvidenom,hvordantraumatiskebegivenhederpåvirker
deimplicerede.Demestanvendteerretrospektivestudier;undersøgelserafindividerpå
forskelligetidspunkterefterentraumatiskbegivenhed,dissestudierkanbidragemedviden
omdeerindredeforandringerderskerovertid,mendetagerikkehøjdeforatmenneskets
hukommelseisigselvikkeerakkurat,elleratdenerpåvirkeligafandrehændelseride
mellemliggendeperioder,ogatglemseleralmindeligt.Hukommelseogperceptionafen
begivenhedkanikkestandardiseres,ogdetkanikkeafgøresompatientermedPTSDhusker
engivenepisodepåsammemåde,samtomdederharudvikletettraumehuskeranderledes,
enddesomikkehar(Freedman&Shalev,2000).
Sammeproblemgørsiggældendevedlivsbegivenhedsskalaer,derifølgeMcFarlane&
Girolamo(1996)ikkelavetegentligetraumaskalaer,ogdervilogsåværeproblemer
forbundethermed.DederharPTSDglemmerikke,ellerogsåhardevanskelighederiden
eksplicittehukommelse,menejidenimplicitte,somindeholderemotionelhukommelse,og
vedeneventuelratingpåtraumaskalavilderateenbegivenhedsommegetstressende,i
modsætningtildem,derikkeharudvikletPTSD,sommåskevilminimerebegivenhedens
betydning(Ibid.s.145).
Longitudinalestudiermedhøjrisikogrupper(fxmilitær,politi,hjælpepersonale)kanbidrage
tilprospektiveundersøgelserafforholdetmellemformodederisikofaktorer,faktorermanikke
tænkerharensammenhæng,ogPTSDsymptomervedeksponeringfortraumatisk
begivenhed(Ibid.).Deprospektivestudierfølgerfrabegivenhedenogitidenefter.
Prospektivestudierharikkeheltsammeproblemiforholdstildenmenneskelighukommelses
mangelpåpræcision,somretrospektivestudier,menstadigtvanskelighedervedatskelne
mellem,hvilkeforandringerihverdagslivethosdeltagerne,derskyldesdentraumatiske
begivenhed,oghvilkedervillehaveværetderunderalleomstændigheder(Ibid.).
Etproblemallemålingerhartilfælleserdenmenneskeligehukommelse,nogetandetsom
måskeisærderetrospektiveundersøgelserharsomproblem,erhvordandetatdeltageien
undersøgelse,derforegårovertidpåvirkerderesundersøgelsesobjektsopmærksomhedpå
sigselvogsinesymptomer.Mankansomforskerikkeundgåatpåvirkesitobjekt.Mankan
forestillesig,atdetvilskærpedeltagernesopmærksomhedpåegnesymptomermereend,
hvisikkedehavdedeltaget,måskeerdernogendergernevilvære’godeobjekter’ogprøver
atleveoptildetdetrorforskernegernevilhave.Dererproblemerforbundetmedalle
metoder,menvedtriangulering,hvordeforskelligemetodersstyrkeropvejerhinandens
svaghederburdedetkunneladesiggøreatfånoglebrugbareresultatertilforskning
(Freedman&Shalev,2000).
Ovenståendediskussionpegerpå,attidligereoplevedeinterpersonelletraumerudgørenstor
risikofaktorforsenereatudviklePTSD.BådehistoriskogiDESNOSkomplekseterder
opmærksomhedomkringsomatiskesymptomerogherunderogsåsmertersometsymptom
blandtmangepåtraumatiskebegivenheder,denneopmærksomhederfraværendeiPTSD
DSMIV,ogdetkanundrenårkriteriumAindeholder’...alvorligskade,ellertrusselmodegen
ellerandresfysiskeintegritet’(APA,2007,s.467).Detvækkerundren,fordimangeafdeandre
symptomerogkriterieriPTSDertilstande,derharværettilstedeiselvetraumehændelsen,
ogdisseantagesatkunneblivevedvarendeogderfordiagnosen.Mensmertersomogsåmå
formodessompotentielttilstedeiensituation,derharinvolveretenoplevetlivsfarepåtrods
afathøjintensstresskanblokereheltellerdelvistforsmerteoplevelse,erderikketagethøjde
forkanblivekronisk,ogindgårikkesomdelafselvePTSDlidelsen.Ihistorienkanman
således,somiforskningenidagfindeensameksistensmellemtraumer,PTSDogkroniske
smerter,meniselvePTSDdiagnoseniDSMIVerdetfraværende.
UansetpåpegetvæsentligeproblematikkersynesderatværefordelevedopkomstenafPTSD
diagnosen,ogatdenaltidertildiskussionogrevisionpåbaggrundafnyligforskning,vilblot
ogforhåbentligøgespecificitetenafdiagnostikken.
Dereridettekapitelvistdelsnedslagitraumetshistorie,medfokuspådenforskelligartede
symptomatologi,somihistorienbådebeståraffysiologiskeogpsykologiskesymptomer.Med
opkomstenafPTSDdiagnosenskerenabstraheringafsymptomer,deralmindeligvisersati
forbindelsemedtraumer,ogdenfysiskesideaftraumetudgår.Dererdiskuteret,hvilke
faktorer,dererpåspilmedperitraumatiskereaktioner,hvorisærfrygtsystemeteraktiveret
ogigangsætterenrækkekomplekseprocesser,somgiveranledningtiladækvathandlingi
denaktuellesituation.Frygtsystemetfungererubetingetogergenetiskindkodetialle
dyrearter,menkanogsåindlæresviabetingning.
IPTSDererindringoggenoplevelseaftraumehændelsencentral,ligeledessomomtalti
foregåendekapitelomsmerterererindringogerfaringmedtidligeresmerterenvigtig
komponentiopretholdelsenafdenkroniskesmerteidetderopstårenlæringmellemstimuli,
somikkeplejeratværesmertefremkaldendeogsmerte.Hukommelsensmangefunktioner,er
tilsyneladenderelevantpåforskelligeområder.
Hukommelsessystemerne
Mennesketsomarterudviklettilatkunnelærenyeting,udendenneevnehavdeviikkenoget
sprog,komplekseredskaber,transportsystemer,uddannelsessystemer,civiliseredesamfund
mm.Hukommelsenerkomplekseogtilpassendefunktioner,ogsystemerneerstortset
uafhængige,ogdeerkategoriseretforskelligt,oghvertafdisseområderersatiforbindelse
medspecifikkeområderafhjernen(Baddeley,etal.,2009;Diseth,2005).
Hukommelsessystemerneer,ifølgeBaddeley(2003)hvisikkeinvolveretialt,hvadvi
foretageros,såsågodtsomnærved.Deinvolvererrutiner,visjældentsenderentankeefter,
somnårviståropommorgenen,åbnerkøleskabe,atvioverhovedetveddeteretkøleskab,
hvordanvibegårosihverdagen,hvemvier,hvorforvireagerer,somvigørispecifikke
situationer,hvadviskalhuskeatkøbeindpåvejhjem,ogdenfungererbåderetro‐og
prospektivt.
Multiplehukommelsessystemer
IfølgeBaddeleyetal.(2009,s.87)opstårdennuværendeinddelingafhukommelsen
sandsynligvismedHebbi1949,somforslårendistinktionmellemkorttidshukommelse
baseretpåkortvarigelektriskaktivitetihjernen,oglangtidshukommelsebaseretpåudvikling
afpermanenteneurokemiskeændringer.Hebbshypoteseer,atlæringskerpåetcellulært
niveauihjernen,atnervecellerneihjernenlærerogforandressometudtrykforhvilkeog
hvormangestimulidemodtager.Hebbformuleredenervesthatfiretogetherwiretogether
(Ibid.,s.87),oghermedpegerHebbdelspåatlæringihjernenopstår,nårtoellerflereceller
erstimuleretpåsammetid,detteinvolverer,atsynapsengentagnegangebliveraktiveretaf
desamme,menflereneuronerogherunderatneurotransmitterneisynapsenforandres,dette
førertilenstærkereforbindelsemellemdeceller,dereraktivepåsammetid(Ibid.).Hebbs
ideomplasticitetoglæringihjernenersidenafprøvetogveldokumenteret(Ibid.;LeDoux,
2003;Gazzaniga,etal.,2002).Læringforståsidetfølgendepåflereniveauer,bådesomet
udtrykforændringerpåneuronniveau,menogsåsomoplevelse15påkognitiveogemotionelle
niveauer,herunderogsåsomerindring.
Derertraditionforattaleomhukommelsesstrukturerogprocesser.Strukturernerefererertil
demåder,hvorpåhukommelsessystemerneerorganiseret,ogprocessernerefererertilde
aktiviteter,somerisystemerne(Eysenck&Keane,2000,s.151f).Eksperimentelevidensfor
distinktionmellemkorttids–oglangtidshukommelsefikmanibegyndelsenaf1950’erne,ogi
slutningenaf1960’ernefremsatteAtkinsonogShriffren(1971)stadieteorimodellen,som
sidenerblevetenafdemestindflydelsesrigeteorier(Baddeley,2003).Stadieteorienerogså
kaldtmultilagermodellen,og3lagrekonstituererdenne:Sensorisk‐,korttids,oglangttids
hukommelse(LTH).
Deterikorttidshukommelsen(KTH)inputførstbliverbearbejdet,og
hukommelsesprocesserneforløbergennemenrækkestadier:Sensoriskstimuli,indkodning,
lagring,konsolideringoggenkaldelse(Eysenck&Keane,2000;Atkinson&Shiffren,1971).
Detvarteorien,atsensoriskstimuliførstblevbearbejdetiensensoriskhukommelsefør
overføringtilKTH,deudvalgteelementergikvideretilkonsolideringiLTH,ifølgeAtkinson&
Shiffren(1971)kunneinformationkunbliveetviststykketidide3lagre,oginformation
kunnefaldeudpåhvertetniveau.Dettekunneskyldes3ting:Forfald,forskydning,og
interferens.Vedforfalderodereshukommelsessporetfysiologiskvæk,vedforskydning
skubbesinformationvækafalleredeeksisterendemateriale,ogvedinterferensblander
forskelligeinformationsigmedhinanden,ognogetoverskrives(Ibid.).
OpdelingiKTHogLTHersidenblevetbekræftetafundersøgelserafamnesipatienter,derkan
haveenintaktKTH,meningenLTH,ogligeledesmanglebevidsterindringomdeprocesser,
dererforegåetiKTH,mengodtkonsolidereoglagretingiénkomponentafLTH(Baddeleyet
al.,2009;Eysenck&Keane,2000).
15deterselvfølgeligendebat,omhvadderkommerførst;aktivitetihjernensneuroner,derstyreroplevelse,elleromdeteroplevelsederpåvirkerhjernen.Derfindesgoddokumentationforatbeggedeleforegår.Somdetfremgårigennemspecialet,erdetiminvægtningogprioriteringafargumenter,etperspektivatoplevelsevirkerindpåhjernen,somdetfxfremgåratforventningomsmertekanfremkaldesmerteogfrygtresponscentraltihjernen,menhjernensaktivitetkanogsåpåvirke,hvordanoplevelseogperceptionbliverstyret,somdetfremgåraffxPTSDlidelsen.Deterenantagelse,atdeterenevigvekslevirkningmellemopmærksomhedpåindre,såvelsomydrestimuliogenbalanceherimellem,dergørbevidsthedenogoplevelsenisigselv,ogubalanceherikanfremkaldeproblemer,somkanblivemerepermanente.Dennedebatomhønenogægget,spændendeogrelevantiøvrigt,erisigselvudenforspecialetsfokus.
Stadieteoriensforenkledebeskrivelseafprocessernekomunderkritik,ogmanfandtatder
ikkevarbelægfordenforståelse,atjolængeretidnogethavdeopholdtsigiKTH,destobedre
blevdetlagretiLTH.TiderikkedenvigtigstefaktorforomnogetbliveroverførttilLTH.
Craik&Lockhartsattefokuspåprocesseringsdybdeogskærpedeopmærksomhedpåatogså
informationensmeningsfuldhedharbetydningforlagringiLTH(Baddeleyetal.,2009).
BaddeleyudvikledeKTHtilkomponentenarbejdshukommelse(AH),ogtilføjedeetelement
denfonologiskesløjfe,somerenunderkomponent.AHerethierarkisksystem,meden
styreenhed’dencentraleexcutivefunktion’,somvedbilleddannelsesstudieranatomiskersat
iforbindelsemedpræfrontalkortex(Ibid.).
I1970ernekomenvigtigdistinktionimellemeksplicitogimplicithukommelse(Baddeley,
2003).
Eksplicithukommelsebliverogsåkaldtdeklarativhukommelseogbetyder,atvierbevidste
omdetsomerindres,ogindeholderbådefaktuelle,verbale,visuelleogspecifikkepersonlige
oplevelser,denerikkebundettilnogenspecifiksansemodalitetellerkontekst(Cortina&
Liotti,2007).
Implicithukommelse‐ogsåkaldetikkedeklarativhukommelse‐arbejderprimærtudenom
voresbevidsthed,ogvivedsåledesikke,nårvihuskernogetherfra,denformidlerbetingede
reaktioner,emotionelhukommelse,automatiseredehandlingermm.Denstilgængeligheder
kontekstafhængig,oguadskilleligfraautomatiseredehandlingerfxatkørebil,cykel,gå,tale
sitmodersmålmm.Desudenerdenpålideligogufleksibel,nårenvane,elleretinterpersonelt
mønstererlært,bliverdetmegetvanskeligtglemt,ogfxnårmansættersigpåencykel,så
lavermanautomatiskcykelbevægelsermedsineben(ellervælter),detbliveraktiveret,når
specifikkeevner,vaneroginterpersonellemønstrebliverbrugt.Implicithukommelsekan
ifølgeGazzanigaetal.(2002)inddelesi4komponenter:proceduralhukommelse:praktiske
færdigheder,somerlært.Priming:atdeterlettere,atgenkendeogidentificereetobjekt,som
tidligereerblevetpræsenteret.Klassiskbetingning:betingederesponsermellemtostimuli.
Ikkeassociativindlæring:habitueringogsensitivering.Habitueringbetyder,atmankanvende
sigtilsansestimuliogreagerermindrevedenfortsatstimulering16,sensitiveringerdet
modsatte,atmanblivermerefølsomoverforensansestimuleringogreagererkraftigere17.
Derudovererdenimplicittehukommelsevedovenstående4komponenterinvolvereti
processer,reflekshandlinger,perceptuelle‐ogkropssensoriskhukommelseogemotionel
hukommelse.Denertilstedefrafødslenafogmenesatgøresiggældendeiområderaf
hjernen,somamygdala,basalganglierne,motorisk‐ogsensoriskkortex(Gazzanigaetal.,
2002;LeDoux,2003).
Særlighukommelseforsærligebegivenheder?
DetvarenantagelsealleredeafJanetogFreud,athukommelsespillerenvigtigrolleved
særligebegivenheder,ogsomdetfremgår,erforskelligeaspekterafhukommelseinvolvereti
symptomernevedPTSD.Dererilitteraturenbeskrevet,hvordanpatienterpludseligfølersig
overvældetoggenopleverhændelsen,ligesomdissociativefænomenererbeskrevet.
Deterstadigomdiskuteret,omoghvordanhukommelseforsærligebegivenhederadskiller
sigfraalmindeligehverdagserindringer,ogsomdetfremgår,erdetvanskeligtetiskat
forsvareatlaveeksperimentellestudiermedinduceredetraumer,mendeterafflerevistat
erindringerforemotionellebegivenhederlagresstærkereendneutralebegivenhederpga.
ændringeriaktivitetogaktuellestyrkeforholdafsammensætningafneurotransmittereog
neurohormonerihjernen(VanStegeren,2008;LeDoux,2003;Baddeleyetal.,2009).Derer
begåetforskning18,hvordetundersøges,hvordandeltagerereagererpåatsefxrøverierpå
film.Afdissestudiererdetkommetfremathukommelseneruakkurat,idetmangeglemmer
væsentligedetaljervistifilmene,ogdekanvanskeligtbrugestilatsigenogetominvivo
oplevelserafsammebegivenhedermedkropogsjæl(Vanderkolk,etal.,1996).Somdet
fremgårafovenståendedistinktionmellemeksplicitteogimplicittehukommelsessystemer,er
16fxerdetfundetatmenneskerderboriområderhvornaturkatastrofereralmindelige,atderskerennormaliseringafogtilvænningtiltruslen,ogforventningenkanfungeresomenvaccinationmodatbliveovervældetafstress(Vanderkolk,etal.,1996)17somogsåbeskrevetikapitelomsmerter,hvorderskerenperiferogcentralsensitiveringafstimuli,derkanopretholdesmerteoplevelse18IsærElisabethLofthushargjortsigbemærketmedforskningafhukommelsensfejlbarlighediforbindelsemedbrugafvidneberetningerienretssal,ogpegerpåathukommelsensfunktionsynesatværeenkonstruktioniforholdtilerfaringogmeningsfuldhedidenaktuellesituation,mereendatværeenakkuratoptagelseafbegivenheder(Gazzaniga,etal.,2002)
dertraditionforatskelnemellemforskelligehukommelsesstrukturer,mendeterogsåidag
bredtanerkendtatdissefungerersometnetværk,derudvekslerrelateretinformation,ogat
aktiveringafetaspektfremmergenkaldelseafassocieredeerindringer(Baddeley,etal.
2009).Emotionerogsansningersynesatværeforbindelsesleddetmellemerindringerpå
tværsafsystemerne.Detbetyder,atdeemotioner,dererknyttettilensærligerfaringspiller
enrolleforhvilkekognitiveskemaer,dervilbliveaktiveret,nårmindetomdenneerfaring
aktiveres(Vanderkolk,etal.,1996).Dissociationsomfænomenerogsåoftesatiforbindelse
medtraumer,deteromdiskuterethvaddissociationer,ogdentraditionelle
hukommelsesforskningbeskæftigersighellerikkemeddet,hvordetglimtervedsitfravær
(Baddeley,etal.2009),deteraftraditionetkliniskbegreb,brugttilatbegrebsliggøreen
særligoplevelseafsigselvogspænderfraamnesi,distraktiontildagdrømme(Seligman&
Kirmayer,2008;Diseth,2005).Seligman&Kirmayer(2008)taleromdissociation,som
normaleprocesser,derregulereropmærksomheds‐oginformationsflowirelationtilsocial
fremtrædenogdiskursivepraksisserrelaterethertil.Sådananskueterdissociationen
kognitivressourceogenmådeathåndteresigselviomverdenpå.Deterentese,at
dissociationkanværeenadskillelseafkognitionogemotionalitet,sådanatmanikke
overvældesafarousal,menertilstedemedsine’kolde’kognitioner,ogdervedkanhave
oplevelsenafatværeadskiltfrasinefølelserogoplevelsenafhvaddersker(Ibid.).
Dissociationerogsåbeskrevetsomhukommelses‐ogerindringsfænomen,atmanhuskerpå
enbestemtmåde,sådan,atensærligbegivenhedellerstemningkunkanerindres,nårsærlige
omstændighederertilstede(Seligman&Kirmayer,2008,s.48),ogdennefragmenteringaf
erindringerskulleangiveligtværepga.dissociationibegivenhedsøjeblikket,sådanatden
bevidsteopmærksomhedikkeharkodethændelsenpåalmindeligvis.Dennedebatbliverikke
åbnetyderligere,velvidendeatdiskussionomdissociationsfænomenettraditioneltseter
vigtigtiforståelsenaftraumer19ogsenereerindringafsansestimuli(sebl.a.Vanderkolket
al.,1996;Diseth,2005;Bryant,2007;Marshall&Schell,2002).Determinvurdering,at
dissociationsfænomenetogdebattenheromerforkompleksogomfattendeatåbneher,da
denikkevilkunnefådenplads,somdenretfærdigtburdehave.Jegmeneratsidstnævnte
19BådeBryant(2007)ogSeligman&Kirmayer(2008)pegerpådennormativeaspektdergenerelteridenvestligekulturomkringreaktionerpåtraumatiskebegivenheder,såledeskanenvurderingafsigselv,hvismanharoplevetdissociationunderbegivenheden,væreatdeterforkertatreageresådan,atmanburdehavereageretanderledes,ogdeterenantagelseatdennevurderingafsigselvisituationen,kanbidragetilefterfølgendeproblemer
mådeatforstådissociationpå,atmankunhuskerimplicitsomeksplicitsærligbegivenheder,
nårsærligeomstændighederertilstedeogatdisseerindringerikkealtidkankoblespåen
bevidsterindringogstemninger,kansøgesforklaretpåandremåderidentraditionelle
hukommelsesforskning,mensøgerhermedikkeatløsedissociationsgåden,dettevilblot
væreenmådeatforståénafdemangedefinitioneraffænomenet.Denimplicittehukommelse
ertraditioneltsatiforbindelsemedemotioner,ogmedbaggrundidetteviljegsepåaspekter
afdennedelafhukommelsenmedfokuspåbetingningogerindring.
Klassiskbetingning
IvanPavlovforskedeifordøjelsessystemer,menfandtvedentilfældighedudafensimpel
indlæringsproces.Pavlovobserverede,athanshundesavlede,nårdefikmad.Dervaren
klokkederringedeindendespiste,ogPavlovsåathundenebegyndteatsavlealene,nårde
hørteklokkenringe,ogmenteatdetteskyldtes,atdehavdespistsamtidigmedeller
umiddelbartefteratklokkenhavdelydt.Pavlovforeslog,atdervarenassociationihjernen
mellemdetostimuli,lydenafklokkenogmaden,ognårhundenehørteklokken,blevder
sendtbeskedihjernenom,atmadvarpåvej,ogderforsavledede.
Pavlovkaldtemadenfordenubetingedestimuli,klokkenfordenbetingedestimuli,ogsavlen
somblevfremkaldtafklokken,vardenbetingederespons(LeDoux.2003,s.142f;Baddeley,
2003).
Ogsåhosmenneskerfindermandenneforholdsvissimplemekanisme.
Alleredei1911opdagedeenSchweiziskneuropsykiaterClaparèdeathanspatienter,derled
afamnesi,hukommelsestabideneksplicittehukommelse,ogsomhavderingekapacitetfor
nyindlæring,alligevelvaristandtilatlærenyeting(Baddeley,2003,s.149f).Claparède
hilstesinepatienterommorgenenvedatgivehånd,enmorgengemtehanentegnestifti
hånden,dahangavhåndtilenkvinde,derledafamnesi.Denfølgendemorgenvilledenne
kvindeikkegivehamhåndtilhilsenudenathundogverbaltkunnegivenogengrund.Detså
udtilathunhavdelærtatundgåattrykkehåndmedClaparède,menhunhavdeingenbevidst
hukommelseomhvorfor(ibid.).Dettelillekuriosumerblevetgentagetimereetisk
forsvarligeforsøg,ogresultateterdetsamme,patientermedamnesieristandtilatindlære
uden,atdevedellerkangenkaldenogenerindringomdet,deharlært(Ibid.).
Betingningansesforatværeenafdemestsimpleindlæringsformer,ogprincippernegørsig
gældendebådefordyrogmennesker.
Amygdalaspillerensærligrolleibetingning,emotionelopmærksomhedogerlagerfor
informationomemotionellebegivenheder(Chapman,etal.2008;LeDoux,2003).Amygdala
erinvolveretimangekomplekseprocesser20,bådehvadangårsmerter,stressog
frygtrespons,hvordentriggerHPAaksen,ogdesåkaldtestresshormonerfrabinyrebarken,
dissehormonercirkulerertilhjernen,hvordebindertilspecifikkereceptorerbl.a.i
hippocampusogamygdala.Studieribådedyrogmenneskerviser,atdisseperiferehormoner
kanforandrestyrkenafhukommelse,specieltdeneksplicittehukommelse.
Almindeligeniveauerafdissehormonersynesatfremmedeneksplicittehukommelsefor
begivenheder,menshøjeniveauersynesatbeskadigeden(LeDoux&Phelps,2004;Brewin,
2001).Detteermåskeengrundtil,hvorforemotionellearousalnoglegangeførertil
forandringafhukommelse,ogogsåtilhukommelsestabforsærligebegivenheder.Hormonet
Glocorticocoderneersærliginteressant,fordidetharenmodsatvirkningpåamygdalaog
hippocampus.Detersomdelafstressberedskabetfrigivet,nåramygdalaopdagerenfareeller
andentruendesituation,ognårhormonetnårhjernen,hæmmerdetprocesser,somer
afhængigeafhippocampus,menstyrkerprocesser,somerafhængigeafamygdala.Under
periodermedintensstresserhjernensevnetilatskabebevidstehukommelsesspornedsat,
mensevnentilatskabeemotionellehukommelsessporerforbedret(LeDoux&Phelps,2004;
VanStegeren,2008).
Frygtbetingning
Frygtsystemeterenubetingetnedarvetrespons,dergårigangvedfaretruendesituationer,
ogerbeskrevettidligereikapitletomtraumer,mendeterogsåetfleksibeltsystem,derkan
moduleres,frygtkanlæres,ogsystemetbetinges.Nårfrygtsystemetbliveraktiveret,indgår
indlæringafangstogsåofte(LeDoux,2003;Panksepp,1998).Frygtbetingningskerefter
sammebetingelsesprocessersombeskrevetomklassiskbetingning.Hosmenneskerhardet
20Somsagt,mangekomplekseprocessererigang,ogherkunetlilleudsnitafdisse
vistsig,atenautomatiskfrygtresponserbetingethurtigere,nårderergivetetmildtelektrisk
stødsamtidigmed,atdererblevetpræsenteretbillederafvredeansigter,endnårstøder
givetsamtidigtmedetansigtdersmiler.Dettetolkessom,athjernenerprædisponerettilat
forbindefrygtmedenpotentielfare,heriformafetvredtansigtogderforgårbetingningen
hurtigere,endnårderblivervistetansigtafen,dersmiler(Panksepp,1998,s.215).
Dererbegåetomfangsrigforskningmeddyremodellerogangstbetingning.
ÈnforskerderharbidragettildetteerLeDoux(2003).LeDouxsforskningafrotterkommer
afstudier,hvorlydersatsammenmedchok,hvorrottenlærer,atefterlydenkommer
chokket,oghvordenefterfølgendereagererpålydenalenemedangst.Detersandsynligt,at
deøvrigesensoriskebanerfungererpåsammemådeifrygtbetingning,somdeauditoriske
gør(Ibid.).
Enauditoriskstimuli,derfungerersombetingetstimuliikombinationmedchokigulvet,der
erubetingetstimuli,ogdenforventedebetingedereaktionerfrygt.Dekredsløb,somer
involveretidenneproceser:Auditoriskstimuli,nårauditoriskthalamusogauditoriskkortex,
sombeggesendertilamygdalaskredsløb,somsendervideretilforsvarssystemerne,somer
hhv.motoriskkortex,derstårforenpassendeadfærdsrespons–flugt,kamp,frys,tildet
autonomenervesystem,ogtilHPAaksenderbl.a.sætterstresshormonerigang(LeDoux&
Phelps,2004,s158f).Derertoruterihjernenforfrygt,denhurtigeogdenlangsomme,
sidstnævntebeskrevetovenfor.Denhurtigegårudenomkortex,hvordenlangsommebliver
sendtvideretilkortexforenevaluering.Deterenhypotese,atdenhurtigeruteeren
evolutionærfordel,ogatamygdalaherbliverprimet,detvilsigeforberedt,tilatevaluere
efterfølgendestimuli,somblivermodtagetfrakortex.Fxkanenhøjlydværenoktilat
aktivereamygdalapådetcellulæreniveauogforberedeenhandlingpåenpotentieltfarlig
situation,menforsvarssystemernebliverikkeaktiveretførlydenerevalueretidetauditive
kortex,somvurdereromderergrundtilhandlingellerej(Ibid.).
Omnogetblivervurderetsomenfaretruendesituationafhængeralmindeligvisogsåaf
konteksten,ogdeterfordelagtigtatkunneevalueredenne.Fxvilsynetafenisbjørnpå
indlandsisennoksætteganginogleforsvarsresponser,menssynetafeniZoologiskhave,
næppevilføretilnogensærligreaktion,andetendbeundringogmåskeærefrygtfordetstore
dyr.
Idyremodelsstudiererdetpåvistatdiskrimineringafkonteksten,ogkontekstuelbetingning
affrygterforbundetmeddenhippocampalestruktur.Etstudieviser,atnårenrotteerblevet
betingettilatforventeetchokigulvetvedfremkomstenafenbestemtlyd,vildenogsåudvise
angstreaktionoverfordetbur,hvorbetingningenfandtsted,selvifraværetafdennelyd(Ibid.
s.160).Studierhvorhippocampuserfjernetheltellerdelvistførtræning,antydereneffektpå
evnentilbetingetresponspåkonteksten,menharikkenogeneffektpåbetingningiforholdtil
denbetingedestimuli.Studier,hvorhippocampuserfjernetheltellerdelvisteftertræning,
blandersigmedkonsolideringsfasenoggenkaldelseogfastholdelseafkontekstuelle
angstassociationer(Ibid.).
Hosmenneskererhippocampussatiforbindelsemedrumligorientering,ogevnentilat
erhverveeksplicithukommelse,somkanblivetilgængeligfordenbevidsteopmærksomhed,
Hippocampus’rolleikontekstuelfrygtbetingningerifølgeLeDoux&Phelps(2004)ikke
blevetundersøgthosmennesker.Deteromdiskuteretomdetøgedekortisolniveauunder
intensstress,ogfølgendenedreguleringiHPAaksen21,harindflydelsepåeksplicit
hukommelse,idethippocampusersærligtfølsomoverforkortisol,mendeterusikkertom
detharenbetydning,ogderkanikkeudsigesnogetkonklusivt(sebl.a.Vanderkolk,etal.
1996).Menneskerharoftetillærtvidenomnogetubehageligt,udennødvendigvisselvathave
oplevetdette,ellerudenathaveoplevetenfrygtresponsvedoplysningerherom.Ietstudiefik
deltagerneatvide,atdevillefåetchok,nårdesåenfarvetfirkant.Alledeltagernefikeksplicit
videnomdetubehageligeveddenfarvedefirkant,ogselvomingenafdemfiketchok,nårde
blevpræsenteretforfirkanten,reagerededeallemedfrygtrespons.Patientermed
amygdalaskadereageredeikkemedalmindeligfrygtrespons,påtrodsafatdehavdefåetden
sammeeksplicittevidenom,atdevillefåetchok,nårdesådenfarvedefirkant(LeDoux&
Phelps,2004,s.165).
LeDoux&Phelps(Ibid.)konkluderer,atdeforbindelserderermellemamygdalaog
hippocampusskaberanatomiskekanaler,gennemhvilketilknytningafemotionelværditilen
givenkontekstfindersted.
21gennemgåetideforrigekapitler
Atdeneksplicitteoplysningogforventningometforeståendechokisigselvfremkalder
frygtresponserinteressanthosdeltageremedenintaktamygdalastruktur,menikkehosdem
uden,idetdetviseratsamarbejdetmellembevidstekognitionerogforventningerkan
fremkaldeemotionelleresponser,heratforventningenomenforeståendesmertekan
fremkaldefrygtresponsisigselvudenatnogensmertefuldstimuliertilstede,andetendsom
forventning.
BetingningafangstantagesatværerelevantiforbindelsemedudviklingafPTSD(LeDoux,
2003;Panksepp,1998).Panksepp(1998,s.213)pegerpå,atdeterforskelligesystemeri
hjernen,someraktivevedforskelligeangstlidelser,menatdisseharfølgendetilfælles:en
hypersensitivalarmfunktion,somstarterhurtigt,nårperciperettruendestimulieri
psykologisknærhed,ogdeterantagetatdenneresponsopstår,somfølgeafgenerelforøget
cerebralarousal,ogdedelerendvidereenøgetarousaliHPAaksen(Ibid.)
Enforklaringpåindlæringafangster,atderskerenbetingningoggeneraliseringafstimuli
fratraumeoplevelsen,somopretholderenangstfuldtilstand.Selvetraumehændelsen,derhar
væreoplevetsomenlivsfare,ervoldsom,ogmangeogkomplekseprocessergårigang,som
beskrevetikapitelomtraumer.
Detertidligerebeskrevet,hvordanangstkanbetingesviakredsløbmellemamygdala,
hippocampus,thalamusogpræfrontalkortex,oghvordanamygdalaviathalamus,nårdener
aktiveret,harråderetoverstoredeleafpræfrontalkortex,ogdervedogsåover
arbejdshukommelsesprocesserogtanker.
Dettagetibetragtningkanmanforestillesig,atdeterdennefrygtbetingningsmekanisme,
somerpåspiliPTSD.Enstimuli,dermåskepåetimplicitplanbliversatiforbindelsemed
traumet,kanaktivereamygdala,somsvarermedfrygtresponsogigangsætter
arousalsystemer,ogdenførubetingedemenlignendestimulibetingetpåenPavloviansk
måde,ogdervedfortsætteenondcirkelafangstbetingning.
LeDoux(2003,s.257f)pegerpå,atbetingedestimuliaktivereramygdalaubevidst,menatde
påsammetidogsånårtemporallappen,sædetforhippocampusogdenbevidstehukommelse,
somkanmedføreengenkaldelseaftraumebegivenheden.Dissebevidsteerindringer,sammen
medoplevelsenafatværeienstærkfølelsesmæssigarousaltilstand,kangiveanledningtil
bevidsthedomangstogbekymring.Dissetanker,bekymringogopmærksomhedpåeget
emotionellearousalniveauflyderfrapræfrontalkortex,oghippocampusogtilbagetil
amygdala.Detkropsligeudtrykpåamygdalasresponsopretholderkortexopmærksomtpå
denfortløbendeemotionellearousal,ogfremmerangstfuldetankerogerindringer.Denne
processammenlignerLeDouxmedathjernenbliversometløbsktog,derbareblivervedat
sættefartenop(Ibid.).Ydermereerdet,sombeskrevet,atforventningenisigselvomen
foreståendeubehageligsituationkanfremkaldedelssmerte,delsfrygtreaktion.VanderKolk,
etal.(1996)pegerpåatdetteforøgedearousalniveaugørdetsværtatdiskrimineremellem
stimuli,ogstolepåsinkropsindretilstande,somanvisendeforhandling,nårtilsyneladende
neutralestimulikanigangsætteangstreaktioneroggenoplevelseaftraumet,ogdettekan
bidragetilendnuenutrygtilstand.
Angstogfrygtkanbetingesafforskelligeubehageligestimuli.Panksepp(1998,s.215)
bemærker,atderharværettraditionforiforsøgmedangstbetingningatbrugesmertesom
denubehageligestimuli.Dyrlærerhurtigtatundgåsteder,dertidligereharfremkaldtsmerte.
Angstogsmerterharogsåendelanatomisktilfælles,deinteragererstærktpåforskellige
lokalisationerineuroaksen,fradetlavestestedimidthjernenihjernestammen
periaqueductalgray(PAG)22tilamygdalaidetlimbiskeområde.Menadskillersigogså,det
visersigbl.a.ved,atderikkekanfremkaldesangstreaktionerhoshverkenmennesker,eller
dyrviaelektrostimulationafdenklassiskesmerterutemellemrygmarvenogthalamus,deter
førstpåmidthjerneniveauetvedPAG,hvorsmertesystemetdelersigidereticulareområder
atelektrostimulationafhjernenfremkalderfrygt,somfxflugtreaktionhosdyr,ogmennesker
beretteromfrygtogikkesmerte(Ibid.).
Smertesystemetsenderinputtildeområderdermediererforfrygt,specieltPAG,såvækker
elektriskaktiveringaffrygtsystemetikkeumiddelbartsmerteoplevelse,menfrygtsystemet
kontrollerersmertesystemet.Dyrogmenneskerfokusererikkepådereskropsligeskader,når
deerbange(Ibid.).SomogsåpåvistafMelzack&Katz,(2006)kanfrygtviaamygdalaaktivere
portmekanismenirygmarven,ogblokereheltellerdelvistforsmerteoplevelse.Sidstnævnte
erenpointederersetandresteder,nårmaneroptagetafandet,detværesigvoldsomme
begivenhederellerblotmindredramatiskkognitiveudfordringer,såhæmmes
smerteoplevelsen,sådersynesatværeflerefaktorerendangst,derkanhæmme
22ogsånævntikapitelomsmerter,ogerenvigtigkomponentinedadgåendehæmmendesmertekontrol(Nolte,2002,s.279).
smerteoplevelser.Moontetal(2009)pegerideresundersøgelse,atkognitiveudfordringer
kanhæmmesmerteoplevelser.
Panksepppegersåledespåatsmerteogfrygtsystemerneeradskilte,ogatmanikke
eksperimentaltkanfremkaldedenenetilstandvedatstimuleredenandensruteførendpået
vistniveauihjernen.
Deterendviderepåvistbl.a.medbilleddannelsesteknikkeratcentralekerneriamygdalahar
nociceptoriskereceptorer,ogatpatienterderliderafdepressionogangstopleversmerter
megetintenst,mensfrygt‐ogstressresponssynesathæmmesmerter(Neugebauer,2004).
Derergoddokumentationforatamygdalafungerersomneuraltsubstratforinteraktion
mellemsmerterognegativeemotioner(LeDoux,2003;Ibid.),ogendvidereatamygdalahar
envigtigkontrolrolleiop‐ognedreguleringafsmerter;smerterfremmeraktivitetiamygdala,
ognegativeemotioner,somfrygtogstressaktivereramygdalashæmmendekontroli
smertekredsløbet,hvornegativetilstandesomangst,ogdepressionfremmeramygdalasrolle
somsmertefacilitatorismerteruterne.Positiveemotionerhæmmeramygdalaiforholdtil
densrolleismertekredsløb(Neugebauer,2004,s.226f).
Detteereksperimentelleforsøgoger,somdetfremgår,ikkeetforsøgpåatskabelæringi
systemernemellemangstogsmerter,ogsomdetfremgårkanangstbetingestilsmertefulde
stimuli,ogmåskeenddalettere,fordiangstihjernenaktivereramygdalassmertefremmende
processer.
Hebbspointenervesthatfiretogether,wiretogether,pegernetoppåatforbindelsermellem
neuronerdereraktivesamtidigbliverstyrket,ogatdelettereaktiveres,nårdendewirermed
aktiveres(LeDoux,2003,s.215),ogderved,hvisangstogsmertererfænomenerderofte
opstårsamtidig,vildejævnførdetteprincipkunnefremkaldehinanden,ogsomvistovenfor,
såfremmerangstogdepressionsmerter,hvorimodstressogfrygtresponshæmmerdem.
Genkaldelse
Langtidshukommelsenkanrummestoremængderafinformation,ogdeteralmindeligvis
antagetaterindringerenintenderetgenkaldelseaffortiden,ogoftesterdetdaogsåatman
søgerensærlighændelse,oplysningelleride.Genkaldelsefungereroftevedhjælpafcuefra
andrestimuli.Cuevirkerfordierindringererforbundettilhinandenviaassociationer,der
fungerersomstrukturelleforbindelsermellemerindringsspor.Fxvilcuetogkategorienfrugt
ofterefremkaldeassociationtilæbleellerbananienvestligkultur,mensjældneretil
passionsfrugt23,fordistyrkenmellemæbleogfrugterstærkereenddenmellempassionsfrugt
ogfrugt.Forskelligetingkanfungeresomcuesfxenduft,ensang,nårnogetsøgesgenkaldt
(Baddeley,etal.,2009).
Erindringskergennemforskelligeprocesser.Associationmellemcuesharatgøremed
styrkeniforbindelsenmellemcues,ogdennestyrkeafhængerafgentagelser,meningsfuldhed
ogprocesseringsniveau,somervigtigekomponenterforomnogetkangenkaldesellerej.Og
somdetfremgårtidligereikapitletbliveremotionellebegivenhederkodetanderledesend
ikke‐emotionellebegivenheder,bl.a.fordidervedintensarousalskeretskiftidefunktionelle
kredsløbmellemamygdala,hippocampusogpræfrontalkortex.
Emotionererrelevanteforprocessenpåforskelligemåder,delssomkarakteristikafdetsom
erindres,delssomenkarakteristikafdenpsykologisketilstandhosdenderhusker,ogendelig
kandissetoinfluerepåhinanden(Parrot&Spackman,2004,s.477f).
Dererbegåetmegetforskningi,hvordanemotioneltilstandvedindlæringpåvirkererindring
afdetindlærteogderergoddokumentationforatfænomenetkontekstafhængiggenkaldelse
gørsiggældendevederindring(Baddeleyetal.2009).Baddeleyetal.skelnermellem
kontekstafhængigerindringogtilstandsafhængiglæring24.Hvorkontekstafhængig
hukommelseer,atnogetbliverhusketbedre,nårsammeydrekontekstertilstede,er
tilstandsafhængiglæringdet,somerindresbedre,nårsammeindretilstandertilstede,hvad
entendetteerenindrestemning,arousalniveau,kropsligplaceringelleraktivitet(Ibid.).Og
endeligkankontekst‐ogtilstandsafhængighukommelsevirkeindpåhinanden,engiven
kontekstkanfremkaldeerindringomenstemning,ogmåskeogsåselvedenkonkrete
stemning,ogdenindrestemningogtilstandkanværestyrendefor,hvordanenkontekst
perciperes,ogdervedsætteenpsykologiskoplevetkontekst(sebl.a.Vanderkolk,1989;
Ibid.).
23Ogdog,idisseglobaliseredetider,hvorfrugtimporteres,ogmankanrejserundtiheleverden,erdenneskelnennokikkelængeresåkulturelt/geografiskbetinget24DetengelskeudtrykerStatedependentlearning,jeganvenderdelsoversættelsentilstandsafhængiglæringogtilstandsafhængigerindring
GenkaldelsesprocesserogsmertererundersøgtafPearceetal.(1990),hvordersøgessvar
påomderersammenhængmellemsmerterogtilstandsafhængiglæringogomderer
humørkongruenshosengruppemedkroniskesmerter,ogengruppeudenkroniske‐,men
medeksperimenteltinduceredesmerter.Førsteforsøghar50deltageregennemsnitsalder50,
36årmedSDpå15.52%afdeltagernemændog48%kvinder,25rekrutteretfrasmerteklinik
medkendtproblematikmedkroniskesmerter,25ikontrolgruppematcherpåalderog
uddannelse,menudenmedicinskhistoriemedkroniskesmerter.
Deltagerneblevpræsenteretfor36ord,10smerterelateredevalgtudfraMcGillssmerte
spørgeskema,10negativeordog10neutraleord,og6fyldord,præsenteret3tilstartog3til
slutforatminimereprimacyogrecencyeffekt25.De30ordblevpræsenteretisamme
tilfældigerækkefølgefraenbåndoptagerforalledeltagerne.Førpræsentationblevdeltagerne
bedtomathuskealleordsågodtsommuligt,oginstrueretiatgengivedemumiddelbartefter
tilenbåndoptager.Deltagerneblevderefterpræsenteretforeninterferenstest,ogigen
genkaldede36ord.
Hypotesenvar,atdedeltagere,somvarsmertepatientervillehuskefleresmerteordiforhold
tilkontrolgruppenirelationtildeøvrigeordklasser(Ibid.,s.189f).Somforventethavde
smertepatienternesignifikanthøjeregenkaldelsesrateafsmerteordognegative
ord.Vedforsinketgenkaldelsehavdesmertepatienternegenereltlavergenkaldelsesrate,men
visteherensignifikantstørregenkaldelseafsmerteordiforholdtildetoandreordgrupper.
Dervaringenforskelmellemgrupperneifrekvensafspontaneorddeberettedeom,dogvar
detnyeord’smerte’veddenumiddelbaregenkaldelseproduceretaf18%af
smertepatienterne,ogvedforsinketgenkaldelseaf15%,hvorimodingenfrakontrolgruppen
havdesmertesomspontantord(Ibid.).
Detteresultatpegerpåatpatientermedkronisksmerteharenselektiverindringfor
smerterelateredeord,menikkepåomdenneselektionbestårpga.oplevelserafsmerteunder
testen,elleromdererenlighedmellememotionelletilstandatværeensmertepatient.Derfor
foretogPearceetal.(Ibid)ennytest,med20frivillige10Kog10M,gennemsnitsalderpå22
SD2,81medsammeordlisterogprocedureomkringdisse,mendeltagerneskullenuhave
deresdominantehåndientenkoldtellervarmtvandførogefterdeblevpræsenteretfor
25defænomener,atorddererpræsenterethhv.førstogsidstienordlisteogsåerdemdergenkaldesbedst,sestraditioneltsometudtrykforatdeførsteerlagretilangtidshukommelsen,hvordesidstestadigerikorttidshukommelsen
ordlisterne.2grupperfiksammebetingelseførogefterkoldt/koldt,varmt/varmt,ogto
grupperfiktoforskelligebetingelserkoldt/varmt,ogvarmt/koldt.Deltagerneskullehave
håndenivandi3minutterellerindtildeikkekunnelængere,dernæstratederessmertefra1
‐100,ogsåblevdepræsenteretforordlisterne.Efterdetteskulledelæseenartikeli10
minutter,ogdeskullesåigenhavehåndenivand,ogratederessmertefra1‐100,ogderefter
genkaldeordlisterne.
Hypotesernevar,atdervarfleresmerteorddervilleblivegenkaldt,hvorsmerteblevoplevet
bådepåindkodnings‐oggenkaldelsestidspunktet,ogatordiallekategoriernevilleblive
genkaldtbedre,nårsammestimulibetingelsehavdeværetilstedevedindkodningog
genkaldelse(Ibid.)
Derblevikkefundetnogeneffektafordtyperne,mensignifikantsammenhængmellem
tilstandsafhængigindkodningoggenkaldelse,ogdettestøtterøvrigforskning(Sebl.a.
Baddeley,etal.2009),omatderersammenhængmellemtilstandvedindkodningoglettere
genkaldelsevedsammetilstand.Derblevikkefundetstøtteforhypotesenomatder,hvorder
varrapporteretomsmertevedbådeindkodningoggenkaldelseatdervilleværefleresmerte
ordgenkaldt.
Pearceetal.(1990)kommenterertilforsøgetateksperimentelinduceretsmerteikkekan
fremkaldehumørafhængigkongruens.Hosdeltagernemedkronisksmertererdetderfor
sandsynligt,atsammenhængenikkeermellemdenoplevedesmerteogsmerteordene,men
mellemdenemotionelletilstand,somersatiforbindelsemedatværeenpatient.En
refleksioneriøvrigtomsmerteordeneblivergenkaldtmeddenfrekvenssomdegør,fordide
ofterehosdennegruppedeltagereerendelafderesordforråd,ogderforeretudtrykfor
overindlæring.DetteerdogblevetundersøgtiandetstudieafWattsetal.(1986,Ibid.),hvor
engruppemedfobiforedderkoppererblevetbehandletviaeksponering,ogdermedhyppigt
blevetpræsenteretforordogbillederafedderkopperoggennemførtlignendeordlistetest.
Efterendtbehandlingogdermedovereksponeringaford,blevderikkefundet
overrepræsentationafordklasserrelaterethertil,såhyppighedafsmerteordeneseshersom
etudtrykfor,atderersammenhængmellemindretilstand,opmærksomhedoggenkaldelse
(Ibid.).
DeterikkeenstorundersøgelsePearceetal(1990)harfortaget,mendererdogfundet
signifikantevigtigeforskelle,derkanbrugestilatsigenogetom,hvordansmerterpåvirker
opmærksomhedenhosde,derlevermedsmerternetilhverdag,ogdederersmertefri.
Detenantagelseathukommelsesprocesserfungererinetværkafassociationer,og
opmærksomhedpåbestemtestimuliermedtilataktivereogigangsætteerindringerog
emotioner,dererrelaterethertil.Såledeskanopmærksomhedpåsmerterværemedtilat
forstærkedenfølelsesmæssigekomponentogsomindretilstandigenværemedtilat
fokusereopmærksomhedpåsmerterelateredestimuliienydrekontekst(Ibid.;Vanderkolk
etal.,1996).
Implicithukommelse,PTSDogsmerter
Sombeskrevetændreshukommelsesprocesserneunderbegivenheder,medintense
arousalniveauer.Athaveværetiensituation,derharværetoplevet,somentrusselmodeget
ellerandresliv,erenintensstressbegivenhed,forbådekropogpsyke.Krop,hjerneogpsyke
eruløseligtforbundet,ogdeterkunafheuristiskegrunde,atderstadigtalesomdem,som
adskilteenheder.Forandringerienafdissetre,påvirkerdeøvrigeto(VanderKolk,etal.,
1996s.216f)..
Selvehændelsenskvalitetermedtilatændreprocesserihjernen,dergørathændelsensom
emotionelintensoplevelselagreskraftfuldtihukommelsen.Dervedkanerindringerfrasådan
enbegivenhedogsåfremståmedstørrefølelsesmæssigstyrke,fordiselveerindringener
kodetkraftigt,ognårdetteerindringssporeraktiveret,kandetydermereogsåigangsætte
emotionerfrahændelsen,somersatiforbindelsehermed.Dissesærligeemotioner,kanogså
nåraktiveretimindregradiandresituationervirkesomcueforgenkaldelseafspecifikke
erindringer,derkanværeretraumtiserendeisigselv.
Ruden(2008)argumentererforatselvedettraumatiserendemomentogindkodningfor
smerterervedoplevetfareogvedoplevelsenafikkeatkunnebringesigselvisikkerhed,og
hvisdersamtidigerenfysisksmerteforbundetmedtraumesituationen.Antagelsener,at
smertenbliverindkodetsomkropssensoriskogemotioneloplevelse,ogatsmertenherveder
flettetindidenemotionelleerindringomtraumet,menogsåatnårdennesmerteerkodet
underintensfysiologiskarousalbliversmerten,pågrundafgatecontrollenikkeoplevet,og
deterenantagelseatsmertebliverdissocieret,ogleversitegetlividenimplicitte
hukommelsesometsensoriskspor(Ibid.).
Somnævnttagerjegikkedissociationsdebattenop,ogvilikkekunnevurdere,hvorvidtdet
forholdersigsombeskrevetafRuden,menmeneratmankanforklaresammefænomensom
Rudenbeskriverudenattaleomatsmerteerdissocieret,menkanværeoplevetellerlukket
udeafbevidsthedeniensituationmeddissociation.Vedvoldsomfrygtrespons,oghøjarousal
bliverderviaamygdalalukketheltellerdelvistforporten,ogsmerteimpulserbliverhæmmet.
Detbetyderikkeatsmerteerheltfraværende,blotikkedominerende,detbetyderhellerikke
atsmertenikkeerder,ellerikkemærkesnårdenakuttefareerdrevetover,ogdeakutte
arousalniveauerharlagtsig.Deterenmulignuanceringogforklaringaf,hvadRudenkalder
psykogensmerte,ogsådanforståetkansmertensættesiforbindelsemeddetaktuelletraume.
Nårdenblivervedvarende,somdeterdiskuteret,eksistererdensometerindringsfænomen,
deropretholdesafkontinuerligkommunikationmellemneuromatrixenogkropsselvetogen
sensitiveringcentraltihjernen.
Reaktiveringaftidligereindlærtetingskerrelativtudenomdenbevidsteopmærksomhed,jo
meredenindresomydrekontekstlignerdendervartilstededadetoprindeligemindeblev
lagret,jomeresandsynligterdetatdenoprindeligebegivenhedvilblivehusket,somen
stemning,enfornemmelseikroppenogellerenimpliciterindring,menogsåsombevidst
erindring(Vanderkolk,1989;Baddeley,etal.,2009).Deterpåvist,atindrestemninger
påvirkerhvilkestimuli,derfokuserespåidetomgivendemiljøogenøgetopmærksomhedpå
traumeellersmertelignendestimulikanværemedtilatopretholdeenforhøjet
arousaltilstandviaamygdalaskredsløb(Neugerbauer,2004;LeDoux,2003).
Denimplicittehukommelseersomnævntindledningsvistpålidelig,nårførsttingerlært,
glemmesdesjældent26,ogdererfundetatfølgendevigtigeprocesserharbetydningfor
smerterogPTSD:Betingning,generaliseringafstimuli,derkanmedførehæmmetkontekstuel
diskrimineringogsensitiveringcentraltihjernen.Ydermereerdenmåde,vores26etlillekuriosumfradenneskriveproces,igangmedatskriveaktuelleafsnit,forfatterjegformuleringen’nårførsttingerlært,huskesdesjældent’,ogdeterdenimplicittehukommelseiennøddeskal.Nårførstfxangstogsmertererindkodet,såerdeder,ogderkansjældenteksplicitfremkaldesenerindringom,hvordandererblevetindlært,oghvordandeerknyttettildestimulisomdeer.Ligesomnårmanlæreratcykle,endagkanmandetbare,oghuskerikke,ellertænkerikkeoverhvordanmangør,denimplicittehukommelseautomatisereroverindlærteting
genkaldelsesprocesserfungererpåvigtige,erindringskeriassociativebaner.Indlæringog
fænomenernekontekstogtilstandsafhængiglæringogerindringsynesatværeafvæsentlig
betydningforopretholdelseafbådePTSDogsmerter,idetindreogydrekontekstfungerer
somcuesforindlærteting.Idetfølgendevildissebliveanalyseretogdiskuteret.
Ikapitelomtraumererdetbeskrevet,hvilkeprocesserdergårigang,bådementaleog
fysiologisk,nårmankonfronteresmedentraumatiserendebegivenhed.VedPTSDlidelse,
hvorhændelsenblivergenopleveterdetenantagelse,atdenoplevedeangstoggenerelt
forhøjedearousalogopmærksomhedkanigangsættesafalmindeligvisneutralestimulii
omgivelserne,fordiselvetraumebegivenhedensættersåkraftigesporikredsløbeneihjernen,
atderskalsålidttilatgenaktiveredisse.Diskrimineringafkontekstenervigtig,mendenne
hæmningkanværeheltellerdelvistsatudaffunktionidetamygdala,nåraktiveretvedangst,
harråderetoverfrontalkortex,ogogsåyderindflydelsepåhippocampus,derersati
forbindelsemedkontekstuellæring.Kontekstenharogsåbetydningfor
genkaldelsesprocesser,ogstimuli,detkanværeetsærligtvejr,enduft,enbelysning,etsted,
enlydmmfradenoprindeligeoplevelsekanfremprovokereenindreuroogøgetarousal.Så
blotmindetomdenubehageligeoplevelsekanviatilstandsafhængiglæringogerindring
fremkaldeoplevelseafatbliveovervældetafhændelsenpåny.Deterikkenødvendigtmeden
stimuliidenydrekontekstforatfremmetilstandsafhængigerindring,denkanligevelblive
igangsatafenindrestemning,menydrestimuliogindrekontekstkanfremkaldeerindringer,
derminderomdetoprindeligetraume.
Kontekstenkanogsåbetinges,somvistafLeDoux&Phelps,ogforventningenomen
foreståendesmertevedetbestemtburkanfårottertilatundgådetbur.Forventningensrolle
harogsåvistsigatspilleenrolleforoplevelsehosmennesker.FxvistafKrämeretal
(2008)27,kanforventningomsmerterhospatienter,deriforvejenharerfaringmedsmerter
fremkaldeogforværrederessmerteoplevelse,ogogsåihjernenfremkaldeaktivitetide
kredsløb,derersatiforbindelsemensmerteoplevelse,menudennogenperiferaktuel
smertefremkaldendestimuli.LeDoux&Phelpsharogsåvist,atforventningenomsmerter
kanfremkaldefrygtreaktionhosmennesker,hvoringensmerteer.Forventningfungerersom
27ikapitelomsmerter
primeridenimplicittehukommelse,dergørdetlettereforkroppenatreagereiforholdtildet
forventedeforestående.Forventningenisigselvkanfremkaldetilstande,somangstog
smerterudenforeståendestimuli.
Endviderekanderforekommeengeneraliseringafstimuliikonteksten,sådanatderikke
længerekanskelnesmellemstimuli,deropståriforskelligekontekster,ogerfxbeskrevethos
krigsveteranerderhjemvendtfrakrigkanforvekslelydenafensmækkendedørmedlydenaf
etgeværfrakampzonen,ogreageresomvardestadigikrig.Lydenkommertilatfungeresom
enydrekontekst,derigangsætterindretilstandeafarousal,potentielangst,ogmåskeogsåen
ekspliciterindring(LeDoux,2003).Menogsåandresansestimulikangeneraliseres,ogmiste
tilknytningtildenoprindeligesituation.
Generaliseringafstimuliskersomfølgeafensensitivering,hvoralmindeligvisikkeangst–og
smertefremkaldendestimulibliverdet,fordiderskabesenforbindelseimellemdisseogden
oprindeligetrigger,ogdenneforbindelsebådepåetoplevelsesniveau,etimplicitikkebevidst
niveau,menogsåineuronerneihjernen,hvorderskerenøgetfølsomhedogudvidelseafde
specifikkenervecellersoptageområdeforstimuli,sådanatstimuliblivergeneraliseret,ogkan
frembringeogbidragetilopretholdelseafsmerterogellerangst.Sensitiveringog
generaliseringaftaktilestimulieriøvrigtbeskrevetikapitelomsmerter.
Sombeskrevetikapitelomsmerter,kanstress,erfaringmedogforventningomen
foreståendesmertefremkaldeogforværresmerteoplevelse.Deterenantagelseatdetteskeri
etsamarbejdemellemneuromatrixogkropsoplevelse(Melzack,1996).Ligeledeserdeti
ovenståendestudieafPearceetal.(1990)vistatogsåpatientermedkroniskesmerterharen
perceptuelskævhedrettetmodsmerterelateredestimuli,ogdettesessomudtrykforhvilke
emotioner,derertilstedehospatienterne,ogattilstandsafhængigerindringoglæringgørsig
gældende,ogsåhvadangårsmerter.Vedkroniskesmerter,somerensensitiveringvia
hukommelseinervecellerne,kansmertenisigselv,somenindrestimuli,hvisknyttetoppå
traumeoplevelse,fastholdeenkontinuerligerindringomtraumet,ogligeledeskannye
betingningermellemstimulisætteenspiralafnyetilstandsafhængigelæringsfænomeneri
gang,bådehvadangåropretholdelseafsmerteoplevelse,PTSDogPTSD&smerter.
HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD
Deterovenforvist,hvordankomplekseprocesserihukommelsessystemernekanbidragetil
atopretholdePTSDogsmerter.Dennegensidigekonstitueringkanstarteforskelligesteder.
Smerteoplevelsekanfremkaldeerindringomtraumet,somvedPTSDfremkalderøget
arousal,dervirkersomstresspåorganismen,ogsombeskrevetafMelzack(1996)kandenne
opretholdeensmertetilstandineurosignaturenforkropsselvet,somkommunikerermed
neuromatrixen,hvorsignaletbliverkodetsomsmerte.Nårimpliciterindringomtraumeter
aktiveret,erdenimplicitteerindringomsmerterogsåaktiveret,ogdetteblandersigmed
kognitiveogemotionellefortolkningerafegenindrestemning,ogdervedkanerindringom
traumetforværreogfastholdesmerteoplevelsen,mendenneogsåforværreogfastholde
genoplevelseaftraumet.
Erindringomtraumerogsmerterkansådanforståetogforklaretopretholdehinanden,og
beggetilstandeforståssomengentagelseafbegivenhedenviafænomenernekontekstog
tilstandsafhængiglæring,somikkealtidbehøverenbevidsthukommelsesmellemkomstforat
gøresiggældende,ogtraumetogsmerterkanopretholdesmereellermindrebevidst.
Dettekanogsåvære’enmuligudlægningafsmertesomdissocieret,atmanikkeved,hvorfor
smertenkommerigen,dadentilsyneladendekunopstårellerforværresvedsærlige
begivenheder,generaliseredestimuli,derudenomdenbevidsteopmærksomhederblevettil
triggere,stressellererindringometbagvedliggendetraume.
DSMIV’sdefinitionpåsmertesygdom,kanidenneoptikforståssomethukommelses
fænomen,hvorpsykologiskefaktorerkanværemedtilatforværreogfastholde
smertetilstanden.
Enforeløbigkonklusionsynesatvære,at:
Dererfundetbelægforathukommelsenspillerenvæsentligrolleforopretholdelseafbåde
smerterogPTSD,bådesomadskiltefænomener,menogsåatsmerterogPTSDkan
konstituerehinanden.
Hvistraumebegivenhedenbådeharindeholdtfysisksmertefuldeelementer,kanderpegespå
følgende:Smertekansomindrestimuliigangsætteerindringeromtraumet,via
tilstandsafhængiglæring,ogdenneerindringomtraumetogoplevelsenafsigselvherikan
fastholdeindrearousal.Forskelligeprocessersynesatoverlappehinanden,mendogogsålidt
adskilte,neuromatrixen,somerdetanatomiskegrundlagforkropsselvet,hvorallesanseinput
frakroppenbliverprocesseretbidrager,ogsånåringensanseinputogsmerterforeligger,men
fxiforventningenherom,tilperceptionogvurderingafdisse,oghukommelsesprocesserne
sombeskrevetkanvedligeholdedisseviageneraliseringsprocesser.
Ligeledeskantraumespecifikkeerindringeroggeneraliseringerpåsammemådeopretholde
enoplevelseafsmerterviaencentralsensitiveringihjernen,derkanforværresvedtankerog
forventningeromsmerter.
Smerterogtraumerkanogså,nårikkedeharhaftsammebegyndelsestidspunktopretholde
ogforstærkehinandenpågrundafamygdalassensitivitetoverfornegativeemotioner,somfx
angst,derfremmersmerteoplevelse,ogdervedkanangstrelaterettilPTSDforstærkeen
smerte,derisitudgangspunktharenandenårsagendtraumet,derførtetilPTSD.Dervedkan
detolidelserforstærkeogopretholdehinanden,ogsmertekansomindrestimulivække
arousal,ogaddenvejfremkaldekropsligerindringomPTSD.
DereridettekapitelsetpåhukommelsensrolleiforholdtilopretholdelseafPTSDog
smerter,deterblotenoptikatsefænomenernepå,menogsåetperspektivderergodtbelyst
gennemforskningen.Jegvilidetsidsteogafsluttendekapitelnuancereogbelyse
sammenhængenyderligere.
KronisksmerteogPTSD
’Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenogbefindersigvelvedden,somdetbedste
afalt,ogskyrsmerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfriafden,mennesket
opførersigsådansålængedeterufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur’
(Cicero;’Epikurærne,omdetstørstegodeogdetstørsteonde’i,Rey,1995,s.1,min
oversættelse)
Mennesketsøgeratundgåogholdesigfradetværsteafalt,menhvadstillermennesketsåop,
kunnemanpassendespørgeCicero,nårramtafdetværsteafalt?Smerterikropogpsyke.
Begrebettraumeanvendesbådeidenmedicinskevidenskabogipsykologienometslagmod
kropellermodpsykeogderforogsådennefællesbetegnelsesomtitel,fordidersøgesen
forståelseaf,hvadderforenersmerterogPTSD.Idenakuttesituationforenerslagetpået
sprogligtniveau,oghvisdebeggeertilstede,daogsåkonkret,ogtraumerkanmedføre
smerter.
Smertererydermererelaterettillidelse,mendeterdogikkeetudtrykfordetsamme.Lidelse
erdogfællessomenkonsekvensafdetoslagstraumer.Hukommelsensrolleblevdiskutereti
forrigekapitel,ogdeterhervurderetathukommelsesprocesserkangiveengodforklaringpå,
hvordantraumerogsmerterfratidligereinteragerer,ogkanfastholdeeksistensenaf
hinanden.
Forekomst
IetoverblikoversameksistensafPTSDogkroniskesmerterharOtisetal.(2006)fundetat
mellem20%‐34%afpatientersomerregistreretforatsøgebehandlingforkroniskesmerter
ogsåharsignifikantePTSDsymptomer,ellererdiagnosticeretmedPTSD.
Enundersøgelse
Jenewienetal.(2009)harien3‐åriglongitudinialundersøgelsemedialt90deltagerefundet,
atderenstatistisksignifikantsammenhængmellemkroniskesmerterogPTSD.Deltagernei
undersøgelsenhavdeallehavdeværetudeforenmotorcykelulykke,ogalleværetisvær
livsfare,elleriensituation,dervarkritiskogkrævedeintensivbehandling.Kriterierneforat
væremediundersøgelsenvar:Deltagerneskulleværemellem18–70år,væreienklinisk
tilstand,dergjordedemistandtilatdeltageiinterviewenmånedefterulykken,patienter
medsværehjerneskaderblevsorteretfra,ogpatienterderhavdeværetibehandlingfor
nogenpsykiatrisksygdomførulykkenblevligeledesekskluderet.
Aldersgennemsnitpå41årmedstandardafvigelsepå13år,dererenoverrepræsentationaf
mænd,somudgør69,ogkvinder21(forfleredetaljersetabel1,Ibid.s.122).
Deltagerneblevfulgtmedinterviews13–29dageefterulykken,ogigenefter12og36
måneder(ibid.).
TilatmålePTSDsymptomatologiblevbrugtClinicianAdministeredPTSDscale(CAPS),som
gørdetmuligtatmålekvantitetaffrekvensenogintensitetafhverafde17PTSDsymptomeri
DSMIV.TilatmåleetbredtspektrumafpsykosocialeklagerblevanvendtSymptomchekliste
(SDL‐90‐R),sombestårafnisubskalaer,sommålerforsomatisering,OCD,interpersonel
følsomhed,depression,angst,aggression,fjendtlighed,fobiskangst,tendenstilparanoia,og
psykose.Dettekanopsummeresietglobaltstressindex(GSI).
Endvidereblevdermåltfordeltagernesoplevelseafegenevnetilatmodståstress,og
kapacitettilathåndteredenne.DetteblevmåltvedSenseofcoherence(SOC),Scorengårfra
29–203,ogjohøjerescoredestobedrevurderermanegenevnetilathåndterestress,og
øvrigeudfordringer,somlivetbyder(ibid.).
Målforkroniskesmerterblevanvendtvedinterviewefter36måneder.Tilstedeværelsenaf
smerterrelaterettilulykkenblevvurderetvedspørgsmål,omdeltagerneoplevedesmerter,
oghvorsvarmulighedenvar’jaellernej’.Deblevspurgttilomdeføltesigkropsligt
invalideretogelleromdemodtognogenformformedicinskbehandling(læge,psykolog,
fysioterapimm)relaterettilulykken(Ibid.).
40deltagerekunneberetteomkroniskesmerterefterulykken.Deltageremedsmerteadskilte
sigikkevæsentligtfradeøvrigedeltagereiforholdtilkøn,ægteskabeligstatusellervariabler
iulykken,mendemmedsmerterkunneberetteomstørreoplevelseafkropsliguformåen,
sygedagefraarbejde,sammenlignetmeddedeltager,somikkeoplevedekroniskesmerter.
3årefterulykkenopfylder4patienterallekriterierneforPTSDogkroniskesmerter,mens9
deltagereopfyldersubsymptomerforPTSD(dvs.deleveroptilkriteriumAogB,ogentenC
ellerD,menikkebådeCogDiDSMIV),så13ialtharsymptomernepåPTSD.Ialt12
oplevedekroniskesmerter,oghavdealle,ellernoglesubsymptomerpåPTSD.
IdiskussionafegenundersøgelsepegerJenewienetal(2009)på,atpatienterderscorede
højtpåSCL‐90‐Rsomatiseringvarensignifikantforudsigelsefor,atdeogsåhavde
vedvarendesmerter3årefterulykken.MenanalyseafdentidsligeforbindelsemellemPTSD
symptomerogandrepsykosocialevariablerogudviklingafkroniskesmerterindikeredeat
udviklingafbeggebetingelserikkeerensimpelparallelproces.Denmestudtalteforskel
mellempatientermedogudensmerterkunnesesmellem6–12månederefterulykken,
hvilketkanpegepåatbådetidligbegyndelseogfastholdelseafdepsykologiskesymptomer
kanforudsigeudviklingafkroniskesmerter.
Endvidereersmerterikkemåltpræcist,hverkeniform,lokalitetellerintensitet.Ogderblev
førstmåltforsmerterefter36måneder.
Dererandrebegrænsningeriundersøgelsen,delsatdetvaretkravatdeltagerneskulletale
flydendetysk,detudelukkerenstorgruppe,delsdet,atderiundersøgelseneren
overrepræsentationafmænd.Andreundersøgelserpegerpå,atdererstørreforekomstaf
bådePTSD,ogPTSDogsmerterhoskvinderendhosmænd(Ibid.,Vanderkolk,etal.,1996).
DereriovennævntestudiefundetensameksistensmellemPTSDogkroniskesmerter3år
efterulykken,detteforbindesmedpsykosocialefaktorerogvurderingafegenevnetilat
håndterestress.Dererligeledesfundetensammenhængmellemdedeltagerederscorede
højtpåSCL90somatiseringogsmerter.Somatiseringbliverikkedefineretyderligere,
hverkenafartellerontologi,hvadvildetsigeatsomatisere,oghvordeltagernehar
symptomer.Jeneweinetal.(2009)pegeriovenståendestudiepå,atfastholdelseaf
psykologiskesymptomerkanforudsigeudviklingafkroniskesmerterogPTSD.Psykologiske
symptomer,hvordererfundetforskel,ergenoplevelseafulykken,undgåelsesadfærd,hyper
arousal,depressionogangst(Ibid.,s.122,tabel3).
RisikofaktorerforsmerterogPTSD
Jenewienetal.(2009)pegerpåatdersesensammenhængmellemtidligudviklingog
fastholdelseafpsykologiskesymptomer,somatiseringogsenereudviklingafkroniske
smerterogPTSD.
Somatisering,hvorafsmertesygdommeerendelafiDSMIV,erilitteraturenoftesati
forbindelsemedalexitmi,ogogsåmedtraumer(Zlotnicketal.2001;VanderKolketal.,1996,
s.193f;Hosoi,etal.,2010).Alexithymiakommerafdetgræskealexithymia,udenordfor
emotioner(Tull,etal.2005),oghenvisertildetfænomen,atnoglemenneskerikkeeristand
tilatidentificereegneindretilstandeogkognitivtvurdereogelleritalesættedisse(Taylor,
2000).
IennationalundersøgelsefraFinlandmed5129deltagereharMattilaetal.(2008)fundetat
dererensammenhængmellemsomatiskesymptomerogalexitymi.
Alexitymibegrebetrummerensamlingafkognitivesåvelsomaffektivekarakteristikker,som
førstersethospatientermedklassiskepsykosomatiskesygdomme,ogsenereogsåfundethos
patientermedmisbrugssygdomme,PTSDogspiseforstyrrelser(ibid.).Dekarakteristisketræk
erifølgeTaylor(Ibid.,s.2f):1.Vanskelighedervedatidentificereogbeskrivesubjektive
følelser.2.Vanskelighedervedatskelnemellemfølelserogkropsligesansningerafemotionel
arousal3.Begrænsedeforestillingsevner,ogeneksternkognitivstil.
IfølgeTaylor(Ibid.)erdetteorien,atalexitymiafspejlerendeficitidenkognitive
processeringogreguleringafemotioner.Denneidebyggerpåantagelsenaf,atemotionel
responsogreguleringhosmenneskerinvolverer3interrelateredesystemer,somogsåer
afspejletiovenståendekarakteristika,deer:Neurofysiologiske(detautonomenervesystemog
neuroendokrinaktivitet,somdetfxersetiafsnitomstressogHPAaksen),motoriskeudtryk
(fxansigstudtryk,flugtellerkampreaktioner)ogkognitiveoplevelser(subjektiv
opmærksomhedogverbalrapporteringaffølelser).Reguleringaffølelserinvolverer
reciprokkeinteraktionermellemdisse3systemer(Ibid.).
Alexitymidækkeraltsåoverproblemerimangeogkompliceredeprocesser,sominvolverer
delshjerne–ogkropsprocesser,perception,forståelseogdiskrimineringafegnesansninger
ogoplevelseafdetfølelsesmæssigespor.Jegvilikkegåvidereindialexitymiforskningen,det
erminvurderingatbegrebetoghypotesenheromerforkompleksatfoldeyderligereud,vel
videndeatdenmåskekanbidragemedperspektiverpådensamledeproblemstilling.Vander
kolk,etal.(1996)bemærkeratdeteromdiskuteretomdenforbindelse,derpegespåmellem
alexitymiogPTSDikkekanskyldesdeforhøjedearousalniveauervednetopPTSD.
Jenewienetal.(2009)fremhæverendvidereundgåelsesadfærdoggenoplevelseafulykken,
somcentralepsykologiskefaktorer.Detsynesatgenoplevelseogundgåelsehængersammen,
oggenoplevelseerbeskrevetikapitletomhukommelse.Jegvilidetfølgendesepå
undgåelsesadfærd,oghvordandenneerrelaterettilsmerterogPTSD.
Ietteoretiskstudiefra2001finderSharp&Harvey,atderermangefælleskomponenterhos
patientermedkroniskesmerterogPTSD.Afsærliginteresseharogsådeioverensstemmelse
medJenewienetalfundetatundgåelsesadfærderfællesforpatienterderhardetolidelser.
IfølgeSharp&harvey(2001)erdetomestdominerendeteorieromsmerteadfærd,den
operanteogdenkognitive.Ingenafdisseteorierfokusererpåætiologienafsmerten,meni
stedetforpåfaktorer,derfastholderogformerdeproblemer,somersatiforbindelsemed
kroniskesmerter,såsomsærligsmerteadfærd,nedsatfunktionsniveauogstress.Den
operanteteoribyggerpåbetingningafsmerteadfærd.Deterenantagelse,ataladfærder
underindflydelseafdekonsekvenser,somadfærdenharidenkonteksthvoridenopstår
(Sanders,1996,s.129f).Teseneratsmertepatienternefårnogetudafderessmerteadfærd,
somkanværemedtilatopretholdesmerteoplevelsen.Iforlængelseheraftilgårdenkognitive
teorismertersomenmerekompleksstørrelseogmedtænkerbiopsykosocialefænomener
(Sharp&Harvey,2001).Fysiskeogbiologiskefaktorerbetragtessomblotnogleblandtmange
komponenterinklusiveogsåkognitive,emotionelle,adfærds–ogmiljømæssigefaktorer.
SærligtifokusforbådepatientermedsmerterogPTSDerhvordansansemæssigeinputer
stressendeellerej,hvordandeblivervurderet,oghvordanpatientenhåndtererdisse.Når
stimulierforbundetmedstress,medførerdetteogsåofteundgåelsesadfærd.Derpeges
såledespåvurderingenoghåndteringaflidelserne,somvæsentligeelementerfordetvidere
forløb,ogdetvisersigatdererensammenhængmellemundgåelses–ogsikkerhedsadfærd
ogopretholdelseafPTSDogsmerter(Ibid.).
Nårstimuliderpåenellerandenmådeminderomsmerteogellertraumatiskbegivenhed
blivervurderet,somværendesåubehageligt,atdetnæstenforenhverprisskalundgås,går
enrækkemekanismerigang.Foratkunneforetageenvurderingaf,omnogetskalundgås,
krævesatdetteerprocesseretihukommelsen,atdetudgørenfareisigselv,ellerbeggedele.
Uansethvadbliverderiselvevurderingenafatnogetskalundgåsaktiveretenten
hukommelsesspor,ellernyfrygtresponsihjernen.Dissesporforstærkesjoofteredebliver
aktiveret.Undgåelsesadfærdførertilenopmærksomhedsskævhedrettetmoddestimulider
søgesundgået,ogkanisigselvmedføreøgetfølsomhedforangst.Erindringeromsmerteog
traumefremprovokererarousalogøgetstressrespons(Ibid.).
DettestøttesafPearceetal(1990),derharundersøgtforsmertepatienterserindringog
opmærksomhedforsmerterelateredestimuli,ogfundetenstørregenkaldelsesrateaf
smerterelateredeordendafneutraleord,ogafKrämeretal.(2008),derharundersøgt
hvordanallodonipatientervedforventningeromenforeståedesmerte,udenatdenne
forekommer,ihjernenharøgetaktivitetideområder,derersatiforbindelsemedsmerter,
menogsåenforværringafsmerteoplevelsen.EndvidereviserforskningfraLeDoux&Phelps
(2004)atforventningomsmerter,hvorderingensmerteer,fremkalderfrygtreaktion.
Patienter,derforstårsmerteogtraumerelateredestimulisomindikationommeresmerteog
merelidelse,synesatanvendeundgåelsesadfærdmereogværemerehandikappedeafderes
situation(Sharp&Harvey,2001).Nårdissestimuliblivervurderetsomentrussel,bliverdet
krævendeforopmærksomhedenogkanføretilenforstærkningafsomasensorisk
information,ogprimingaffrygtsystemet.Enuheldigcirkelafundgåelsesadfærdoverfor
stimuli,samtidigogsåmedenøgetopmærksomhedpåatsammestimulikanmedføreenøget
sensibilitetoverforfrygtogangstogopretholdelseafstress,ogatdennestressførertil
yderligereundgåelse.Detkanherværerelevantatsealexitymisomendelafen
undgåelsesstrategi,mendetvilføreforvidtmeddennediskussionher.Ozer,etal.(2003)har
ideresmetaanalysefundetennegativsammenhængmellemoplevetsocialstøtteogsenere
udviklingafPTSD.DererikkeafJenewien,etelkonkluderetnogetomsocialstøtte,mendet
kandiskuteresomikkeundgåelsesadfærdogmanglendesocialstøttekanpåvirkehinanden.
Nåroplevetsocialstøttekandettænkesatstimuli,derminderomtraumebegivenhedenikke
kommertilatfremståsomovervældendetruende,fordidebliverperciperetiettrygtmiljø.
Dettemuliggørenvurderingafstimulisomværende’ikkefarlige’,oghvisdefremstårsom
truendeerderstøtteathenteidetnæremiljø,ogforøgetarousalprocesserberoliges,og
dervedundgåsmåskeyderligerenegativegeneraliserings‐ogbetingningsprocesser,ogvarig
undgåelsesadfærdbliverikkeennødvendigcopingstrategi.
Undgåelses‐ogsikkerhedsadfærdsynesmåskeumiddelbartatværeenlettelse,ogogså
forståelig,mendetdersøgesundgåeteralleredeprocesseretihjernenogpålangsigtkan
detteifølgeSharp&Harvey(ibid.)væremedtilatfastholdedeproblemer,somersati
forbindelsemedPTSDogsmerter.Undgåelsesadfærdkanviadeprocesser,densætterigang,
afskævhediopmærksomhed,forstærkningafhukommelsessporihjernen,øgetangst,
sensitivitetogstressresponsforstærkebådePTSDogsmertesymptomer,ogdervedistedet
fungeresomvedligeholdelsesfaktor.
Melzack’s(1996)teoriomsamspilmellemkropsoplevelseogneuromatrixogfølgendestudier
ogkortlægningviabilleddannelsesteknikkerafhjernensfunktionellekredsløbvedkronisk
smerte,styrkerantagelsenomatstress,angstogfrygtkanværemedtilatfastholdeen
kronisksmertetilstand(Latremoliere&Woolf,2009;Neugerbauer,2004).IfølgeSharp&
Harvey(2001)liggernøglentilatforståpatientensresponspåsinlidelseiselvevurderingen
oghåndteringafdenne.
Konklusion
Detervisthvilkeprocesserdererigangvedbådesmerter,ogdetakuttetraume.Denmentale
ogfysiologiskemobiliseringperitraumatiskgiveranledningtilstærkerehukommelsesspor
forhændelsen,menkanogsåbidragetildelvisellertotalblokeringafsmerteoplevelse,ved
skademodfysiskintegritet.DetervistogdiskuteretrisikofaktorerforsmerterogPTSD.Der
erenstørreforekomstafvedvarendesmerterhosdem,derikkeerbeskæftigetpå
arbejdsmarkedet,hoskvinderogfrekvensenstigermedalderen.DersesiVanderKolk,Roth,
etals(2005)forskningomkringDESNOSproblematik,atdenneerenpotentrisikofaktorfor
udviklingafPTSD,dettestøttesafOzer,etal(2003),derendviderepegerpåforekomstenaf
PTSDsymptomergenerelterhøjere,nårtraumebegivenhedenerafinterpersonligart.Der
pegesendviderepåafOzer,etal.(Ibid.)atdererennegativsammenhængmellemoplevet
socialstøtteposttraume,ogsenereudviklingafPTSDsymptomer,måltefter6månederog
stærkestsammenhængmåltefter3år.
Jenewien,etal.(2009)pegerpåettidsligtvinduemellem6–12månedereftertraumet,hvor
dersesenforskelifastholdelseafpsykologiskesymptomer,somfxundgåelsesadfærdog
genoplevelseafulykken,somerflerehosdemderudviklerPTSDogsmerter.
DererikkeiJenewien,etalundersøgelsekonkluderetnogetomkringoplevetsocialstøtte,og
derkanikkesigesnogetsikkertom,hvorvidtfraværafdenneogundgåelsesadfærdhænger
sammen,menderkunneværeenmuligsammenhængtilvidereundersøgelse.
Sammenhængenkunneforenkletværesomfølger;traumebegivenhed,+/socialstøtte(hvis
oplevetsocialstøtte,ingenvidereménellerundgåelsesadfærd),+undgåelsesadfærd,betingning
oggeneraliseringineuromatrixoghukommelse,varigPTSDogsmerter.Endviderekandette
ogsåværeetperspektivpåhvorfordersesenstørreforekomstafsmerterhosde,dereruden
forarbejdsmarkedet,udoveratdenaturligvisogsåkanværeforhandikappedeafderes
smertertilatkunneudføreetarbejde.
Derermedhukommelsensomoptikvist,hvordandenimplicittehukommelseviabetingning
oggeneraliseringogerindringsfænomener,somkontekstogtilstandsafhængigerindring,
kunneværemedierendemellemsmerterogPTSD,ogopretholdedeto.Detmåpådenne
baggrundantages,athvissmerteogtraumetharsitsammestarttidspunkt,kandevia
hukommelsesfænomeneropretholdehinanden,idetdedelerhukommelsesspor,menogså
strukturerihjernen,oghererisæramygdalacentral,ognegativeemotionersomangstog
depressionsatiforbindelsemedøgedesmerter,idetdisseemotionerfremmeramygdalas
smertefremmendefunktion(Panksepp,1998;Neugerbauer,2004).Dererikkebelægforat
sige,omdererenegentligårsagssammenhæng,somattraumeførertilsmerter,eller
omvendt,mendetofænomenerkanopretholdehinanden,hvadentendeeropståetsamtidigt
elleradskiltitidfrahinanden,smerterkanisigselv,hvisdeblivervurderetsomværende
livsfarligeleveoptilstressorkriterietforPTSD,ogdervedkanselvedenfysiologiskoplevede
smerteopretholdeøgetarousalogangstsensitivitet,ogdervedopretholdeentraumatisk
oplevelse.
SomogsåbelystafJenewienetal.(2009),Sharp&Harvey(2001)synesmådenatvurdere
egenlidelsepåatværevæsentligforsenereudviklingafvedvarendesmerterogPTSD,ogdet
giver‐bidragenefrahukommelses‐ogforskningeniøvrigttagetibetragtning‐mening,alden
stundundgåelsemedførerindreprocesseringerogforventningeromnogetforestående,og
disseforventningeraktiverersammesporihjernen,somindfrielsenafforventningenville
gøredet.
Deterkompleksesamspil,ogdetsynesikkeatgivemeningatadskille,hvadderpsykologisk
oghvadderersomatisk,hjernenskelnerikke,ogdenhåndtereralleprocesser.Psykeogsoma
eradskiltekonstruktionerbegåetafmennesketselv.
Så,hvadgørmennesket,nårdetkonfronteresmeddetværsteonde?Detgør,somCicero
menerdetaltidifølgesinnaturvilgøre,detsøgeratundgådet.Ognetopdenne
undgåelsesadfærd,ermåskedetværstemennesketkangøre,stilletoverfordetonde.
Mennesketeridagfordærvet,hvismanvedfordærvetkanforståciviliseret,ogderfindes
andremåderattilgåudfordringerpåenddeumiddelbare,somdethererbelyst,kanvære
intuitivtforståelige,mendesværreogsåmedvirketilatopretholdeogforværrelidelsersom
smerterogPTSD.
Afsluttendekommentar
Dererispecialetvendtogdiskuteretmangebolde,ogderkanpegespåforskellige
implikationerforkliniskpraksis.
Dersynesatværetoparallellespor,hvadangårsmertesygdomme,detpsykiatriskeogden
nyereforskning.Jegmeneratdererbelægforatkritisereeksistensenafsmertesygdomsom
enpsykiatrisklidelse,somdenfremståriDSMIV,ogsomogsådiskutereterdiagnosen
overinklusivpåflereområder.Ligeledeserdetdiskuteret,omPTSDdiagnosenyder
retfærdighedoverfordemangeartedesymptomerderkanfølgeettraume,ogisærfraværetaf
somatiskesymptomer,nårnudetbådeihistorien,menogsåinutidigforskningpegespå,at
derofteerfysisksmerteforbundetmedPTSD.Konklusionerneispecialetherbørskærpe
opmærksomhedenpåentidliginterventioniforholdtilmennesker,derharværetudsatfor
traumer,ogsomogsåfundetafOzeretal.(2003)erdetdepsykosocialefaktorerposttraumet,
derbørvægtesforatforebyggePTSD,ogydermereetfokuspåmåderhvorpå
traumeerfaringerbliverhåndteret.Detervistatundgåelsesadfærdkansætteenrække
uheldigemekanismerigangogforstærkehukommelsessporogøgesensitiveringforangst,
somkanmedførefastholdelseogforværringafbådesmerterogPTSD.Dersynesatværeet
vinduemellem6–12måneder,somervigtigtforforebyggelseafPTSDogsmerter,ogøget
fokuspåsocialstøtteforathindreundgåelsesadfærdogforstærkningafhukommelsesspor
omtraumet,ogdettevinduekanværeenvigtigopmærksomhedforkliniskintervention,og
opfølgningiforholdstilulykkerogtraumer.
Derkanpegespå,somdetogsåblevvistiafsnittetomforekomstafkroniskesmerter,atde
derikkeerpåarbejdsmarkedetopleverstærkeresmerter,enddederharenfasttilknytning
tilenarbejdsplads.Dettekanværesomfølgeafundgåelsesadfærd,atfastholdesienond
cirkel,sådetteunderstregersådansetbareatdetervigtigtattagehensyntildenenkelteog
gørearbejdsmarkedetmererummeligt.
EndviderevilenanerkendelseafsameksistensafsmerterogPTSDoganvendelseafviden
herom,føretilenanderledesinterpellationafdeborgere,derliderafdissesmerter,devil
ikkeblivekategoriseretsompsykiatriskepatienteralenepågrundafderessmertesygdom,
hvilketdemedbelægiovenståendehellerikkenødvendigviser.
Litteraturliste:
Americanpsychiatricassociation(APA)(2007):DiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisordersDSMIV–TR,4editiontextrevisionAmericanpsychiatricpublishing,inc.s.463–472,484–512,39siderArditi–Babchuk,H,etal.(2009):Parasympatheticreactivitytorecalledtraumaticandpleasenteventsintrauma–exposedindividualsJournalofTraumaticstresss,Vol.22,No.3s.254–257,4siderAtkinson,R.C.&Shriffrin,R.M(1971):ThecontrolofshorttermmemorySciencean.224s.82‐90,8siderBaddeley,A(2003):Humanmemory,theoryandpracticePsychologyPress,HoveUKKap.1,9,11&15,s.1–9,145‐169,191‐211&273–293,75siderBaddeley,A.Etal.(2009):MemoryPsychologyPress,HoveUKKap.4&8,s.69–91,163–189,48siderBagby,R.M,etal.(1994):Thetwenty–itemTorontoAlexithymiascale‐I.ItemselectionandcrossvalidationofthefactorstructureJournalofpsychosomaticressearch,38,issue1s.23–32,10siderBenneth,S.A,etal.(2009):Understandingtherelationsshipbetweenposttraumaticstressdisorderandtraumecognitions:theimpactofthoughtcontrolstrategiesBehaviourResearschandTherapy,47s.1018–1023,6siderBirket–Smith,M.(2009):SomatoformeogfunktionellesomatiskesyndromeriGade,A.,etal,(red.)KliniskneuropsykologiFrydenlunds.420–429,10siderBracha,S(2004):Freeze,Flight,Fight,Fright,Faint:AdaptationistperspektivesontheAcutestressreponsespectrumCNSspectrums,Vol.9,No.9s.679–685,7siderBrett,E.A(1996):TheclassificationofPosttraumaticStressDisorderinVanderkolk,B.,etal.(eds):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsociety
s.117–129,13siderBrewin,C.R(2001):AcognitiveneuroscienceaccountofPosttraumaticstressdisorderanditstreatmentsBehaviourresearchandtherapy,39s.373–393,20siderBryant,A.R(2007):DoesdissociationfurtherourunderstandingofPTSD?Journalofanxietydisorders,21s.183–191,8siderChapman,C.R,etal.(2008):Painandstressinasystemsperspective:reciprocalneural,endocrine,andimmuneinteractionsJournalofpain,Vol9,No2s.122–145,23siderChristensen,K.A&Friis–Hasché,E.(2004):PsykiskekriserogtraumerIFriis–Hasché,E.Etal.(ed)KlinisksundhedspsykologiMunksgaardDanmarks.232–244,13siderClap,D.J.&Beck,G.J(2009):UnderstandingtherelationsshipbetweenPTSDandsocialsupport:theroleofnegativenetworkorientationBehaviourResearchandTherapy,47s.237–244,8siderColvin,L.(2006):TheoriesofpainInWebster,N.R&Galley,H.F(edby)AnaesthesiaScienceBlackwellpublishings.343–363,20siderCortina,M.&Liotti,G.(2007):Newapproachestounderstandunconsciousprocesses:ImplicitandexplicitmemorysystemsInternationalforumofpsychoanalysis,16s.204–212,10siderCrofford,L.J(2007):Violence,stress,andsomaticsyndromes.Trauma,violenceandabuse,Vol.8,No.3s.299–313,14siderDamasio,A.(2000):Descarteserror,emotion,reasonandthehumanbrainQuill,NewYorkDersh,J.etal.(2002):Chronicpainandpsychopathology;Researchfindingsandtheoreticalconsiderations.Psychosomaticmedicine64s.773–786,14siderDiseth,T.H(2005):Dissociationinchildrenandadolescentsadreactiontotrauma–anoverviewofconceptualissuesandneurobiologicalfactors.NordJpsychiatry,vol59,No.2s.79–90,11sider
Dufresne,T.(2003):KillingFreud,twentiethcenturyandthedeathofpsychoanalysisContinuum,London,NewYorkDyregrov,A.(2004):KatastrofepsykologiDyregrov&psykologiskforlagA/SKap.1,17–67,30siderDyregrov,A.,etal.(2000):MentalmobilazationprocesssionincriticalincidentstresssituationsInternationaljournalofemergencymentalhealth,2(2)s.73–81,8siderElklit,A.(1994):PTSD–enafløserforkrisebegrebet?ISabroe,K.E,etal.(ed.)PsykologiietjubilæumsperspektivPsykologiskinstitutÅrhus,Århusuniversitets.221–243,26siderElliott,A.M,etal.(1999):TheepidemiologyofchronicpaininthecommunityTheLancet,Vol.354s.1248–1252,5siderEriksen,J.etal.(2003):Epidemiologyofchronicnon‐malignpaininDenmarkPain,106s.221‐228,7siderEysenck,M.W&Keane,M.T(2000):Cognitivepsychology,astudentshandbook4.edition,Psychologypress,Hove&NewYorkFinger,S.(1994):Originsofneuroscience.AhistoryofexplorationsintothebrainOxforduniversityPress,NewYorkKap.11,s.148–165,18siderFoa,E.Betal.(1989):Behavioral/CognitiveconceptualizationsofPost‐traumaticstressdisorderBehaviortherapy,20s.155–176,21siderFreedman,S.&Shalev,Y.A.(2000):ProspektivestudiesoftherecentlytraumatizedIn;Shalev,Y.Aetal.(eds)InternationalhaandbookofhumanresponsestotraumaKluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.249–261,12siderFreud,S.(1915):Driftogdriftsskæbner.IO.AndkjærOlsen,B.Kjær&S.Køppe(red.)(1983)SigmundFreud:Metapsykologi1København:HansReitzelsForlag.s.117‐142,25siderFröhlich,C.,etal.(2006):DSMIVpaindisorderinthegenerelpopulation,anexplorationofthestructureandthresholdofmedicallyunexplaindedpainsymptomsEuropeanarchivesofpsychiaryandclinicalneuroscience,256s.187–196,10sider
Gatchel,J.R&Kishino,N.(2006):Influenzeofpersonalitycharacteristicsofpainpatients:ImplicationsforcausalityinpainIn,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.149–163,15siderGazziniga,M.Setal.(2002):Cognitiveneuroscience,thebiologyofmind2.edition,Norton&CompanyNewYork,LondonHermann,J.(1997):TraumaandRecovery,theaftermathofviolence,fromdomnesticabusetopoliticalterrorBasicBooksHjort,O.&Hald,M.(2006):Kroniskesmerter,forståelseoginterventionPsykolognyt,22s.20–23,4siderHosoi,M.,etal.(2010):Relationsshipsamongalexitymiaandpainintensity,paininterference,andvitalityinpersonswithneuromusculardisease:consideringtheeffectofnegativeaffectivityPain,149s.273–277,5siderJenewein,J.,etal.(2009):Developmentofchronicpainfollowingsevereaccidentalinjury.Resultsofa3‐yearfollow‐upstudy.Journalofpsychosomaticresearch,66s.119–126,8siderJensen,NH.&Frølich,S.(2006):Behandlingafkroniskesmerter‐enunderprioriteretsamfundsopgaveUgeskriftforlæger,168/201sideJohansen,N.H.(2010):Personligkommunikation,martsmånedJørgensen,U.(2002):Psykiskefølgerafvoldogtraumerogderesbetydningforhverdagslivet.Psykoterapeuten,nr.3sept/oktober10.Årgang.s.1‐17,17siderKolb,B.&Wishaw,I.Q.(2009):FundamentalsofHumanNeuropsychologySixthedition,WorthPublishers,NewYorkKrämer,H.H,etal.(2008):Illusionofpain:Pre‐existingknowledgedeterminesbrainactivationof‘imaginedallodynia’Journalofpain,Vol.9,No.6s.543‐551,9siderKudler,H.(2000):Thelimitingeffecctsofparadigmsontheconceptoftraumaticstress.In;Shalev,Y.Aetal.(eds)InternationalhaandbookofhumanresponsestotraumaKluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.1–11,11sider
Latremoliere,A.&Woolf,C.J.(2009):Centralsensitization:AgeneratorofpainhypersensitivitybycentralneuralplasticityJournalofpain,Vol.10,No.9s.895–926,32siderLeDoux,J.(2008):AmygdalaScholarpedia,3(4):2698s.1–6,7siderLeDoux,J.(2003):TheemotionalbrainPoenix,Londons.11–373,363siderLeDoux,J.&Phelps,E.A(2004):EmotionalnetworkinthebrainHaandbookofemotions,ed.ByLewis,M.etal.2.Editions.157–173,17siderLerner,P.(2001):Fromtraumaticneurosistomalehyserie:TheDeclineandfallofHermannOppenheim,1889–1919In,Micale,M.S.&Lerner,P.(eds)Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage,1870–1930.Canbrigdeuniversitypresss.140–172,33siderLeys,R.(2000):Trauma,agenealogyTheuniversityofChicagopresss.1–41,41siderLieberzon,I.&Yaylor,S.F.(2000):BrainimagingstudiesofPTSDIn;ShalevY.Aetal.(eds)InternationalhaandbookofhumanresponsestotraumaKluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.285–299,15siderMalt,F.U.(2006):AkutstressreaktionogposttraumatiskstresssyndromI,Ekman,R.&Arnetz,B.(Red.)Stress,individet–samfundet–organisationen–molekylerneFADLsforlags.195–211,17siderMarshall,G.N&Schell,T.L(2002):ReapprasingthelinkbetweenperitraumaticdissociationandPTSDsymptomserverity:EvidenceformalongitudinalstudyofcommunityviolencesurvivorsJournalofabnormalpsychology,Vol.11,No.4s.626–636,10siderMattila,K.A,etal.(2008):AlexithymiaandsomatizationinagenerelpopulationPsychosomaticmedicine,70s.716–722,7siderMaunder,R.G.(2009):Psychosomaticmedicine:AspecialtyforgeneralistsJournalofpsychosomaticmedicine66
s.99–100,2siderMcCaslin,E.S,etal(2009):TherelationshipofPosttraumaticgrowthtoperitraumaticreactionsandPosttraumaticStresssymptomsamongSriLankanUniversityStudentsJournaloftraumaticStress,Vol.22,No.4s.334–339,6siderMcFarlane,A.(2000):OnthesocialdenialoftraumaandtheproblemofknowingthepastIn,Shalev,Y.A.etal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma,Kluweracademic/plenumpublishers,NewYorks.11–27,16siderMcFarlane,A.C&Girolamo,G.(1996):ThenatureofstressorsandtheepidimiologyofPosttraumaticreactionsinVanderkolk,B.,etal.(eds):Traumaticstress,theeffectsofoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsociety.TheGuilfordpress,NewYorks.129–155,26siderMcFarlane,A.C.&Yehuda,R.(1996):Resilience,vulnerability,andthecourseofPosttraumaticreactionsinVanderkolk,B.,etal.(eds):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsociety.TheGuilfordpress,NewYorks.155–182,27siderMelzack,R.(1996):Gatecontroltheory:OntheevolutionofpainconceptsJournalofAmericanpainsociety,Volume5s.128–138,10siderMelzack,R.&Katz,J.(2006):Paininthe21stcentury:TheneuromatrixandbeyondIn,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.129–149,20siderMicale,M.S.&Lerner,P.(Eds)(2001):Trauma,Psychiatryandhistory:AConceptuelandhistorigraphicalintroduction,in:Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage,1870–1930.Canbrigdeuniversitypresss.1‐31,31siderMicale,M.S(2001):Jean–MartinCharotandlesnévrosestraumatiques:Frommedicinetocultureinfrenchtraumatheoryofthelatenineteenthcenturyin:Micale,M.S&Lerner,P.(eds)Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage,1870–1930.Canbrigdeuniversitypresss.115–140,25siderMirdal,G.(1999):Refleksioneroversomatisering.Psykeoglogos,20s.60–74,14siderMontes–Sandoval,Lucy(1999):Ananalysisoftheconceptofpain
Journalofadvancednursing,29(4)s.935–941,6siderMoont,R.,etal(2010):Paininhabitspain:ispainmodulationsimplyduetodistraction?Pain,150s.113–120,8siderNeugerbauer,V.,etal.(2004):TheamygdalaandpersistentpainTheneuroscientist,Vol.10,3s.221–234,13siderNijenhuis,E.R.S.,etal.(2003):Evidenceforassociationsamongsomatoformdissociation,psychologicaldissociationandreportedtraumainpatientswithchronicpelvicpainJournalofPsychosomaticObstetrics&Gynecology,Vol.24,issues2s.87–98,12siderNolte,J.(2002):Thehumanbrain,anintroductiontoitsfunctionallanatomyMosby,Inc.FiftheditionNordquist,C.(2009):Whatispain,Whatcausespain?www.medicalnewstoday.com/articles/145750.phps.1‐6,6siderOtis,J.Detal.(2003):Anexaminationoftherelationshipbetweenchronicpainandpost‐traumaticstressdisorderJournalofrehabilitationresearchanddevelopment,vol.40,no.5s.397–406,9siderOtis,J.Detal.(2006):ComorbidchronicpainandPosttraumaticstressdisorderacrossthelifespan:AreviewoftheoreticalmodelsIn:Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.242–268,26siderOzer,E.Jetal.(2003):PredictorsofPosttraumaticstressdisorderandsymptomsinadults:AmetaanlysisPsychologicalBulletin,129s.52–73,21siderPanksepp,J.(1998):Affectiveneuroscience,thefoundationsofhumanandanimalemotionsOxforduniversitypresss.206–225,20siderPanksepp,J.(2004):EmotionsasnaturalkindswithinthemammalianbrianIn;Lewis,M.etal.(eds)Haandbookofemotions,2.EditionTheGuilfordPresss.137–157,20siderParrot,G.W&Spackman(2004):EmotionandmemoryIn;Lewis,M.etal.(eds)Haandbookofemotions,2.EditionTheGuilfordPress
s.476–491,15siderPearce,S.A.,etal.(1990):Memoryandpain:testofmoodcongruityandstatedependentlearninginexperimentallyinducesandclinicalpainPain,43s.187–193,7siderPincus,T.(2006):Effectofcognitiononpainexperinceandpainbehavior:Diathesis‐stressandthecausalconondrumIn,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBISpringers.163–181,18siderResick,A.P&Miller,M.W(2009):PosttraumaticStressDisorder:AnxietyorTraumaticStressdisorder?JournalofTraumaticstress,Vol.22,No.5s.384–390,7siderRey,R(1993):TheHistoryofpainHarvards.1–10,89–132,221–249,331–337,86siderRosenzweig,M.R,etal.(2005):BiologicalPsychology,anintroductiontobehavioralandcognitiveneuroscience,foruthedition,Sinauerassociates,INCRotschild,B.(2000):Thebodyremembers,thepsychologyoftraumaandtraumatreatment.Nortons.1–77,77siderRuden,R.A.(2008):Encodingstates:Amodelfortheoriginandtreatmentofcomplexpsychogenicpain.Traumatology,Vol.14,No.1s.119–126,7siderSamman,Z.&MacQueen,G.(2008):Depression,migraine,andcardiovaculardisease:Sadnessreallycanbreakyourheart.Journalofpsychosomaticresearch,65s.103–106,4siderSanders,S.(1996):Operantconditioningwithcronicpain:BacktobasicsIn:Gatchel,R.&Turk,D.(eds)Psychologicalapproachestopainmanagement:apractitionershaandbookNewyorkGuilfordPresss.112–130,18siderSchnurr,P.P.(2010):PTSD30yearsonJournalofTraumaticstress,Vol.23,No.1s.1‐2,2siderSeligman,R.&Kirmayer,L.J.(2008):Dissociativeexperienceandculturalneuroscience:narrative,metaphorandmechanism
CulturalMedPsychiatry,32s.31–64,33siderShalev,A.Y(1996):Stressversustraumaticstress:fromacutehomeostaticreactionstochronicpsychopathology,inVanderkolk,B.,etal.(eds)Truamaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsocietys.77–102,25siderShalev,A.Y(2002):AcutestressreactionsinadultsBiologicalpsychiatry,51s.532–543,12siderSharp,T.J.&Harvey,A.G.(2001):Chronicpainandposttraumaticstressdisorder:mutualmaintenance?ClinicPsychologyreview,21s.857–877,20siderShin,M.L.&Handwerger,K.(2009):IsPosttraumaticStressdisorderAstress‐Inducedfearcircuitrydisorder?JournalofTraumaticStress,Vol.22,No.5s.409–415,7siderSpitzer,C.(2009):Trauma,Posttraumaticstressdisorder,andphysicalillness:FindingsfromthegenerelpopulationPschosomaticmedicine,71s.1012–1017,6siderTaylor,L.G.(2000):RecentdevelopmentinalexithymiaandressearchJournalofCanadianPsychiatry,Marts,vol.45,issue2s.1–13,14siderTaylor,L.G&Bagby,R.M(2004):NewtrendsinalexithymiaresearchPsychoterapyandpsychosomatics,73s.68–77,9siderThrane,J.&Elklit,A.(2002):Dentraumatiseredepersonlighed,etstudieafpersonlighedensbetydningforkrisetilstandensudtrykogbehandlingDanskkrise–ogkatastrofepsykologiskselskabs.1–106,107siderTracey,I.&Bushnell,M.C.(2009):Howneuroimagingstudieshavechallengedustorethink:Ischronicpainadisease?Journalofpain,Vol10,No11s.1113–1120,8siderTull,T.M,etal.(2005):Aninvestegationoftheconstructvalidityofthe20–ItemTorontoAlexithymiascalethroughtheuseofaverbalizationtaskJournalofpsychosomaticressearch,59s.77–84,8siderVanStegeren,A.H(2008):Theroleofthenoradrenergicsystemintheemotionalmemory.Actapsychology127
s.532–541,9siderVanderKolk,B.A(1989):Thecompulsiontorepeatthetrauma,reenactment,revictimizationandmasochismPsychiatricclinicsofnorthAmerica,vol.12,No.2s.389–411,21siderVanderKolk,B.Aetal.(1996):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,bodyandsocietyTheGuilfordpress,NewyorkKap.1,2,3,9,10,12&13,s.3–77,182–242,279–331,218siderVanderKolk,B.A(2006):ClinicalimplicationsofneuroscienceresearchinPTSDAnnalsoftheNewYorkAcademyofsciences.1‐17,18siderVanderKolk,B.A,Roth,S.etal.(2005):DisordersofExtremestress:TheempericalfoundationofacomplexadaptiontotraumaJournaloftraumaticstress,vol.18,No.5s.389–399,10siderVerissimo,R.,etal(1998):RelationsshipsbetweenAlexthymia,emotionalcontrolandqualityoflifeinpatientswithinflammatoryboweldiseasePsychoterapyandpsychosomatics,67s.75–80,6siderWilson,J.P(1994):ThehistoricalevolutionofPTSDdiagnosticcriteria:fromFreudtoDSM–IVJournalofTraumaticstress,vol.7no.4s.681–698,17siderYehuda,R.(2000):CortisolalterationsinPTSDIn,Shalev,Y.A.etal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma,Kluweracademic/plenumpublishers,Newyorks.263–285,27siderZlotnick,C,etal.(2001):TherelationsshipbetweenPosttraumaticStressdisorder,childhoodtraumaandalexithymiainoutpatientsampleJournalofTraumaticStress,Vol.14,No.1s.177–188,12sider