TrombotiTrombotiččni zapleti pri ni zapleti pri hematolohematološških bolnikihkih bolnikih
Tatjana GrmekTatjana Grmek--ZemljiZemljičč
Dejavniki tveganja za VTDejavniki tveganja za VT
PrirojeniPrirojeni
Pomanjkanje AT III Pomanjkanje AT III Pomanjkanje proteina CPomanjkanje proteina CPomanjkanje proteina SPomanjkanje proteina SFaktor V LeidenFaktor V LeidenProtrombin 20210AProtrombin 20210ADisfibrinogenemijaDisfibrinogenemijaFaktor XIII 34 val
PridobljeniPridobljeni
PoPošškodbekodbeMirovanjeMirovanjeOperacijeOperacijeMalignomiMalignomiKontraceptiviKontraceptiviHormonsko zdravljenjeHormonsko zdravljenjeAntifosfolipidni sindromAntifosfolipidni sindromMPBMPBCentralni venski katetriCentralni venski katetriStarostStarostDebelost
Faktor XIII 34 val
Debelost
Dejavniki tveganja za VTDejavniki tveganja za VT--nepotrjeninepotrjeni
Visok nivo F VIIIVisok nivo F VIIIF IXF IXF XIF XIfibrinogenafibrinogenaTAFITAFI
ZniZnižžanja TFPIanja TFPIAPCAPC-- resistenca resistenca HiperhomocisteinemijaHiperhomocisteinemijaZviZvižžan PCI (PAI III) an PCI (PAI III)
Rak in trombozaRak in tromboza
Venska staza Venska staza –– pritisk pritisk tumorjatumorja
HiperkoagulabilnostHiperkoagulabilnostTumorski prokoagulantiTumorski prokoagulantiAktivacija trombocitovAktivacija trombocitovTTPTTPLupus inhibitorjiLupus inhibitorjiZdravila(steroidi, Zdravila(steroidi, asparaginaza)
Vpliv na Vpliv na žžilno stenoilno stenoVraVraššččanje tumorjaanje tumorjaSpremenjen endotelijSpremenjen endotelijCentralni venski katetriCentralni venski katetriCitotoksiCitotoksiččna zdravilana zdravilaObsevanjeObsevanjeCitokiniCitokini
asparaginaza)
Pojav tromboz pri hematoloPojav tromboz pri hematološških kih bolnikihbolnikih
Vezane na bolezenVezane na bolezenHemolitiHemolitiččne anemijene anemijeMieloproliferativne Mieloproliferativne boleznibolezniPlazmocitomPlazmocitomDICDICTTP
Vezane na zdravljenjeVezane na zdravljenjeSplenektomijeSplenektomijeCentralni venski Centralni venski pristopipristopiZdravilaZdravila
TTP
PNHPNH
PovePoveččana obana obččutljivost trombocitov na FV, FXutljivost trombocitov na FV, FXProkoagulantne lastnosti eritrocitne membraneProkoagulantne lastnosti eritrocitne membraneSproSproššččanje ADP iz razpadlih eritrocitovanje ADP iz razpadlih eritrocitov
PNHPNH
VT jetrnih ven (BudVT jetrnih ven (Bud--Chiari), mikrotromboze Chiari), mikrotromboze pljupljuččnih, monih, možžganskih in ven v placentiganskih in ven v placenti
Zdravljenje Zdravljenje PreprePrepreččevanje: (oralni kontraceptivi)evanje: (oralni kontraceptivi)VT: urokinaza, streptokinazaVT: urokinaza, streptokinazaProfilaksa ???Profilaksa ???
Anemija srpastih celicAnemija srpastih celic
Vazookluzivna bolezen je rezultat kaosa in ne Vazookluzivna bolezen je rezultat kaosa in ne zaporedja procesovzaporedja procesovHbS in razgradni produkti vplivajo na pospeHbS in razgradni produkti vplivajo na pospeššeno eno hemostazo z izlohemostazo z izloččanjem prostaciklinov, vWF, anjem prostaciklinov, vWF, TF, aktiviranjem trombocitov, nenormalnimi TF, aktiviranjem trombocitov, nenormalnimi vrednostmi proteina C, S, ATIII.vrednostmi proteina C, S, ATIII.Razpadle celice zviRazpadle celice zviššajo viskoznost krviajo viskoznost krvi→→hipoksemija, okvara eritrocitovhipoksemija, okvara eritrocitovLevkociti Levkociti ––makrofagi spromakrofagi sproššččajo citokineajo citokine
Anemija srpastih celicAnemija srpastih celic
Prizadete so male Prizadete so male žžile v vranici, kostnem mozgu ile v vranici, kostnem mozgu penisu, centralnem penisu, centralnem žživivččnem sistemu, nem sistemu, mezenterijumezenteriju
ZdravljenjeZdravljenjeAkutno poslabAkutno poslabššanje: analgetiki, mirovanjeanje: analgetiki, mirovanjeSplenektomijaSplenektomijaAntikoagulantno zdravljenje neuspeAntikoagulantno zdravljenje neuspeššnono
TalasemijeTalasemije
VT niso pogoste in kliniVT niso pogoste in kliniččno pomembneno pomembne
VzrokiVzroki
spremenjena membrana z aminofosfolipidi na spremenjena membrana z aminofosfolipidi na povrpovrššiniiniSproSproššččanje fosfolipidov pospeanje fosfolipidov pospešši tvorbo trombinai tvorbo trombina
Po splenektomijah z visokimi trombocitiPo splenektomijah z visokimi trombociti
Policitemija rubra vera Policitemija rubra vera
TrombotiTrombotiččne zaplete ima 1/3 bolnikovne zaplete ima 1/3 bolnikovNajpogosteje na jetrnih venahNajpogosteje na jetrnih venahVzrok: poveVzrok: poveččan volumen in viskoznost krvi, an volumen in viskoznost krvi, zvizviššano ano šštevilo spremenjenih trombocitovtevilo spremenjenih trombocitovDodatno tveganje: slaba hidracija,Dodatno tveganje: slaba hidracija,↑↑T, T, ↑↑LLPreprePrepreččevanje: aspirinevanje: aspirin
Esencialna trombocitozaEsencialna trombocitoza
GVT pri 25% bolnikovGVT pri 25% bolnikovTveganje: prebolela VT, kajenje, estrogeni, Tveganje: prebolela VT, kajenje, estrogeni, starost nad 60 let, slabo zdravljena ET, starost nad 60 let, slabo zdravljena ET, trombofilijatrombofilijaVzrok: spremenjeno delovanje trombocitovVzrok: spremenjeno delovanje trombocitovPreprePrepreččevanje: aspirin evanje: aspirin
PlazmocitomPlazmocitom
33--10% nezdravljenih bolnikov dobi VT10% nezdravljenih bolnikov dobi VT
Tveganje: masa paraproteina , druTveganje: masa paraproteina , družžinska inska obremenjenost, prebolela VTobremenjenost, prebolela VT
Vzrok: hiperviskoznost in hiperkoagulabilnost Vzrok: hiperviskoznost in hiperkoagulabilnost (pridobljena resistenca na aktiviran protein C, (pridobljena resistenca na aktiviran protein C, lupus antikoagulantlupus antikoagulant, , okvara endotelija, citokini, okvara endotelija, citokini, vezava paraproteina in fibrina) vezava paraproteina in fibrina)
SplenektomijaSplenektomija
Zdravljenje boleZdravljenje boleččine, neugodja in pancitopenije ine, neugodja in pancitopenije pri mopri moččno poveno poveččani vranici ani vranici
HemolitiHemolitiččne anemije (sferocitoza, anemija ne anemije (sferocitoza, anemija srpastih celic, talasemija)srpastih celic, talasemija)Autoimunih bolezni (ITP, Felty, AIHA)Autoimunih bolezni (ITP, Felty, AIHA)Kongestivne bolezniKongestivne bolezniInfiltrativne bolezni (osteomieloskleroza, limfomi, Infiltrativne bolezni (osteomieloskleroza, limfomi, amiloidoza, Goucherjeva B) amiloidoza, Goucherjeva B)
Splenektomija in VTSplenektomija in VTVT pri 10% bolnikov (26%), smrtnost 2VT pri 10% bolnikov (26%), smrtnost 2--12% 12% manj pri ITP, laparoskopskih operacijah (1%)manj pri ITP, laparoskopskih operacijah (1%)Najpogosteje tromboza v.porteNajpogosteje tromboza v.porte
VzrokiVzroki
PoPošškodbe kodbe žžilne stene med operacijoilne stene med operacijoVelika vranica Velika vranica Trombofilija Trombofilija Trombocitoza Trombocitoza Pridobljene motnje strjevanja (limfomi)Pridobljene motnje strjevanja (limfomi)
Splenektomija in VTSplenektomija in VT
Tveganje : mieloproliferativne bolezni, limfomiTveganje : mieloproliferativne bolezni, limfomiPriporoPriporoččilo: UZ spremljanje venilo: UZ spremljanje ven
ZdravljenjeZdravljenjePreprePrepreččevanje: zgodnja aktivnost, evanje: zgodnja aktivnost, nizkomolekularni heparin (manj GVT, PE, ne nizkomolekularni heparin (manj GVT, PE, ne vpliva na VT v v.porte) vpliva na VT v v.porte) ne zdravimo trombocitoze po splenektomiji ne zdravimo trombocitoze po splenektomiji priporopriporoččila ??ila ??
Centralni venski katetri in VTCentralni venski katetri in VT
PristopiPristopiDirektni: a. subclavija, a.jugularis (tunelizirani)Direktni: a. subclavija, a.jugularis (tunelizirani)Periferni: a. brahialisPeriferni: a. brahialisPodkoPodkožžni porti (centralni, periferni)ni porti (centralni, periferni)
Vzrok Vzrok moten pretok moten pretok neravna povrneravna površšina katetraina katetrapopošškodbe kodbe žžilne steneilne stene
Centralni venski katetri in dejavniki Centralni venski katetri in dejavniki tveganja za VTtveganja za VT
Chemaly 2002; 2063 bolnikov, Chemaly 2002; 2063 bolnikov, 2,47% VT2,47% VT, , mladost, prebolela VT, manipulacije z katetrom, mladost, prebolela VT, manipulacije z katetrom, amfotericinamfotericinFrank 2000; 319 bolnikov, Frank 2000; 319 bolnikov, 33% VT33% VT, bole, boleččine v ine v vratu, roki po aspiraciji in infuzijivratu, roki po aspiraciji in infuzijiAbdullah 2005, 26 bolnikov, Abdullah 2005, 26 bolnikov, 38% VT38% VTTretola 2000; veTretola 2000; večč VT pri subklavijskem kot VT pri subklavijskem kot jugularnem katetru jugularnem katetru 13% : 3%13% : 3%Wu, 1999; jugularni kateter, 81bolnikov, Wu, 1999; jugularni kateter, 81bolnikov, 56% VT56% VTNi razlike med perifernim portom in katetromNi razlike med perifernim portom in katetrom
Centralni venski katetri in VTCentralni venski katetri in VT-- zakljuzaključčekekTveganje za VTTveganje za VT
kemoterapija kemoterapija amfotericin amfotericin subklav. kateter subklav. kateter rokovanje pri vstavitvi rokovanje pri vstavitvi drugih dejavnikov tveganja za VT drugih dejavnikov tveganja za VT
Metode prikaza trombozeMetode prikaza tromboze
Zdravljenje naj bo lokalnoZdravljenje naj bo lokalnoPojav VT ne vpliva na prePojav VT ne vpliva na prežživetjeivetje
VT in talidomidVT in talidomid
Zdravljenje s talidomidom kot edinim zdravilom Zdravljenje s talidomidom kot edinim zdravilom ne zvine zvišša incidence VT (3a incidence VT (3--4%).4%).Kombinirano zdravljenje z Dexa 15Kombinirano zdravljenje z Dexa 15--20%, 20%, doxorubicinom do 27%, agresivnejdoxorubicinom do 27%, agresivnejšše oblike KT e oblike KT do 35%do 35%Dodatni dejavniki tveganja: novoodkrita bolezen, Dodatni dejavniki tveganja: novoodkrita bolezen, nenormalen kromosom 11, zdravljenje z nenormalen kromosom 11, zdravljenje z eritropoetinomeritropoetinom
Incidenca VT pri novoodkritem plazmocitomu Incidenca VT pri novoodkritem plazmocitomu zdravljenemu s talidomidom in KTzdravljenemu s talidomidom in KT
šštudijatudija KTKT ŠŠt. bol.t. bol. VT (%)VT (%)
Rajkumar 2003Rajkumar 2003 TT 3131 33
Zangri 2001Zangri 2001 T+KTT+KT 5050 2828
KTKT 5050 44
Zangri 2002Zangri 2002 DPACE +TDPACE +T 192192 1616
DCEP +TDCEP +T 4040 2,52,5
Osman 2001Osman 2001 TADTAD 1515 2727
TDTD 4545 77
Facon 2005Facon 2005 MPMP 191191 55
MPTMPT 124124 1212
Incideca VT pri novoodkritem plazmocitomu Incideca VT pri novoodkritem plazmocitomu zdravljenem z talidomidom in dexamethasonimzdravljenem z talidomidom in dexamethasonim
šštudijatudija KTKT ŠŠt.bol.t.bol. VT(%)VT(%)
Cavo 2002Cavo 2002 TDTD 1919 2626
Rajkumar 2002Rajkumar 2002 TDTD 5050 1212
Weber 2003Weber 2003 TDTD 4040 1515
TT 2828 44
Rajkumar 2006Rajkumar 2006 TDTD 103103 1717
DD 104104 33
Incidenca VT pri predhodno zdravljenem Incidenca VT pri predhodno zdravljenem plazmocitomu (relaps/resistencaplazmocitomu (relaps/resistenca))
šštudijatudija KTKT ŠŠt. t. Boln.Boln.
VT (%)VT (%)
Barlogie 2001Barlogie 2001 TT 169169 <2<2
Cambra 2001Cambra 2001 KT+TKT+T 1818 27,827,8
Urbauer 2003Urbauer 2003 T+DCEPT+DCEP 1414 2121
Lee 2003Lee 2003 T+DPACET+DPACE 263263 1515
Minnema 2003Minnema 2003 KT+TKT+T 2020 3535
AnangnostopoAnangnostopoulus 2002ulus 2002
TDTD 4747 88
Vpliv talidomida (lenalidomida,CC4047) Vpliv talidomida (lenalidomida,CC4047) na nastanek VTna nastanek VT
preko topnih adhezijskih molekul preko topnih adhezijskih molekul žžilnih ilnih endotelijskih celicendotelijskih celicvpliva na protrombin, fibrinolizo vpliva na protrombin, fibrinolizo ne vpliva na aktivacijo trombocitov in okvaro ne vpliva na aktivacijo trombocitov in okvaro žžilne steneilne stene
Incidenca VT po profilaksi pri zdravljenju z Incidenca VT po profilaksi pri zdravljenju z talidomidomtalidomidom
zdravljenjezdravljenje VT v prvih 4.mes(%)VT v prvih 4.mes(%)talidomidtalidomid <2<2--33dexametasondexametason 33VADVAD 55--1010TDTD 1212--2626TD+warfarin(W)(1mg/d)TD+warfarin(W)(1mg/d) 2424TD+W (1,25md/d)TD+W (1,25md/d) 1313TD+W(INR 2TD+W(INR 2--3)3) redkoredkoTDoxTDox 2727--3030TDox+W(1mg/d)TDox+W(1mg/d) 3030TDox+aspirinTDox+aspirinTDox+NMHeparinTDox+NMHeparin
191988--1515
PreprePrepreččevanje VT pri KT z talidomidom evanje VT pri KT z talidomidom -- priporopriporoččiloilo
PreprePrepreččevanje je obveznoevanje je obveznoZdravilo izbora Aspirin v nizkih odmerkihZdravilo izbora Aspirin v nizkih odmerkihNMH pri kontraindikacijah za Aspirin ali bolnikih NMH pri kontraindikacijah za Aspirin ali bolnikih z visokim tveganjemz visokim tveganjem
ZakljuZaključčekek
Pojavnost VT je pri hematoloPojavnost VT je pri hematološških bolnikih visokakih bolnikih visokaOdvisna je od bolezni, naOdvisna je od bolezni, naččina zdravljenja ina zdravljenja Spremljati je potrebno ogroSpremljati je potrebno ogrožžene skupine ene skupine bolnikov (testiranje na trombofilijo, UZ bolnikov (testiranje na trombofilijo, UZ preiskave)preiskave)PreprePrepreččevanje je zaevanje je zažželeno pri znanih dejavnikih eleno pri znanih dejavnikih tveganjatveganja