Download - Tuberculosis vertebral (Mal de Pott)
TUBERCULOSIS
VERTEBRAL
Dr. Antonio Sánchez Molina
Residente de 3er año Ortopedia
Infección
Infecciones de la medulares intradurales
Tuberculomasintradurales
Meningitis AracnoiditisTuberculomasintramedulares
Infecciones de la columna vertebral
Espondilodiscitis tuberculosa
Introducción
Sinónimos:
Tuberculosis en Columna;
Osteomielitis de columna
Espondilitis TBC.
La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar
A la izquierda una estatuilla egipcia, encontrada en Assuán.A la derecha una estauilla griega. British Museum, Londres.
Una momia egipcia, un
sacerdote de Amón (cerca 1100
aC) , muestra las
características típicas de la
enfermedad de Pott : cuerpos
vertebrales colapsados conangulación torácica cifótica .
Describió la lesión vertebral asociada a la tuberculosis que llevasu nombre: Mal de Pott.
Enfermedad del trabajoEpidemiologiaOrtopedia
Percivall Pott(6 de enero de 1714 - 22 de
diciembre de 1788), Londres, Inglaterra)
El dibujo de la la llamada " columna vertebral cariada " representado en la obra de Pott en 1779 .
Etiología
El agente causal de la tuberculosis vertebral más frecuente es el M. tuberculosis.
Un granuloma es una masa más o menos esférica de células inmunes que se forma cuando el sistemainmunológico intenta aislar sustancias extrañas que ha sido incapaz de eliminar.
Necrosis caseosa
El género Mycobacterium está formado por bacilos aeróbios inmóviles y no esporulados
La palabra Mycobacterium deriva delprefijo griego "myces" que significa hongo y "bakterium—" quesignifica pequeña varilla. Su significado literal es: Bacilosemejante a un hongo
Epidemiologia
Espondilitis tuberculosa ocurre en <1% de los pacientes con
tuberculosis. En su forma típica, se trata de los elementos
anteriores paradiscales, generalmente de dos cuerpos vertebrales
adyacentes y el espacio de disco intervertebral, y forma un absceso
paravertebral
Isolated Involvement of the Posterior Elements in Spinal Tuberculosis A Review of Twenty-four Cases Sumit Arora, MSJ Bone Joint Surg Am. 2012;94:e151(1-8)
Durante el año 2000 se registraron 15 649 casos de tuberculosis
pulmonar
Patogenia
Siembra hematógena de úlceras periféricos, infección
genitourinaria, o la infección pulmonar puede dar
lugar a un brote de la infección cerca de las placas
terminales vertebrales y afectar el disco intervertebral.
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Estas ramas se derivan de la arteria vertebral, la arteria cervical
ascendente —una rama de la arteria tiroidea inferior— en el
cuello, de las arterias intercostales en el tórax, y de la arteria
lumbar, la arteria iliolumbar y las arterias sacras laterales en el
abdomen y la pelvis.
Dr. Oscar Vivian Batson en la década de los 40
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Figura 1. mecanismo patógeno de las infecciones espinales un Los cuerpos
vertebrales ricamente vascularizados con su plexo venoso sin válvulas (Batson)
predisponen a la infección en esta región anatómica.
Wiley y Trueta documentaron la circulación
arterial de la columna y encontraron que las
infecciones pélvicas se diseminaban a la
columna en las áreas metafisarias, cerca del
ligamento longitudinal anterior, que es un área
con una rica irrigación de las arteriolas
nutrientes que penetran el cuerpo vertebral,
por lo que propusieron la red arterial como la
fuente más probable de diseminación
bacteriana.
Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1959;41:796-809
La región de la columna más afectada es la
lumbar (L3- L4) y la torácica (T6- T10)
• Existen tres formas principales de afectación de la columna vertebral:
• Paradiscal
• Central
• Anterior:
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
Paradiscal
Es la forma más frecuente.
Comienza en la metáfisis de la vertebra y se extiende por debajo de l ligamento longitudinal anterior hacia
los cuerpos adyacentes.
Al final la destrucción ósea producirá una deformidad cifótica
Respeta el disco. Aunque puede deshidratarlo y provocar estrechamiento del espacio intervertebral.
Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.
Anterior
Tiene su inicio en el ligamento vertebral común anterior dando lugar a una imagen de erosión.
Deriva en un acuñamiento del cuerpo vertebral de forma aislada.
Se caracteriza por ser menos inestable al haber menor destrucción ósea.
Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.
Central
Se afecta la totalidad del cuerpo vertebral sin afectación del disco ni de la vértebra adyacente
Suele confundirse con tumores
Tienden al colapso vertebral por lo que causan mas deformidad cifotica
Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Característica Principal
“ RETRASO EN EL DIAGNOSTICO”
Se deben buscar factores predisponentes
20% < 3
semanas
30% 3 sem y 3 meses
50% > 3 meses
¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.
José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***
¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.
José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***
Dolor lentamente progresivo, continuo y localizado atrás
exacerbación del dolor durante el reposo y por la noche
Sintomas generales: Astenia
Adinamia
Anorexia
Los síntomas cardinales son:
Tríada de Pott:
Giba
Absceso espinal
Paraparesia
Negativa a caminar
Dolor de espalda y
dolor abdominal
"Parecer enfermos"
Fiebre
Semiología del dolor
• Lumbar
• Es espontáneo o con los movimientos
• A la palpación del área afectada
• Contractura muscular protectora
• La columna está rígida
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
Los resultados adicionales, pero menos frecuentes pueden ser:
Espasmo muscular (por ejemplo, tortícolis)
La pérdida de peso
"Malestar"
Exacerbación del dolor con el movimiento y la carga de peso (como signos de inestabilidad)
Dolor en el lomo, la ingle o las nalgas (debido a un absceso)
Síntomas de radiculopatía y mielopatía (tarde)
Aunque la fuente de infección permanece sin identificar en más de un tercio de casos, los factores
predisponentes se deben buscar específicamente:
Diabetes mellitus
Abusador de drogas intravenosas
Estados de deficiencia inmune
Paraplejia preexistentes
Granuloma dental
Ulceras) de tejidos blandos
Las infecciones del tracto urinario
Condiciones sépticas anteriores
• La destrucción progresiva del hueso de la zona anterior y el hundimiento
anterior resultante en los cuerpos vertebrales afectados lleva a la cifosis
progresiva (angulación anterior) de la columna
Exploración Fisica
Compromiso del estado general
Palidez
Baja de peso
Signo del psoas
positivo
Falta de fuerzas
Inapetencia
Dolor Dorsal
persistente
La presentación clínica de la espondilodiscitis tuberculosa es más variable e insidiosa que la
piógena.
Clásicamente el paciente suele presentar dolor de forma progresiva, acompañado por fiebre intermitente, pérdida de peso, sudoración
nocturna y pérdida de peso. En la exploración física se puede encontrar sensibilidad local,
espasmo muscular y limitación del movimiento.
El paciente puede presentar lesión neurológica (10-47% de los pacientes) y cifosis angular.
La localización más frecuente es la afectación torácica, seguida de la lumbar y raramente
cervical o sacra.
Estudios de Laboratorio y Gabinete
Radiología: muestra alteración hasta las 2-4 semanas del inicio
de la infección vertebral. El hallazgo más constante es el
estrechamiento del espacio discal
Posteriormente, aparecen lesiones osteolíticas en el cuerpo
vertebral adyacente al platillo y progresan con la destrucción del
cuerpo vertebral. Cuando la afectación es extensa puede
aparecer una cifosis angular, que si sigue progresando, derivaráen el colapso de toda la columna anterior
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
• El hallazgo más precoz suele ser la rarefacción del hueso.
• En la afectación paradiscal hay estrechamiento del espacio discal y destrucción
ósea similar a las infecciones piógenas.
• La afectación central recuerda a un tumor con rarefacción, seguida de
destrucción y colapso vertebral.
• La afectación anterior puede demostrar la erosión de varias vértebras
adyacentes con un patrón festoneado.
• La afectación central es más frecuente en la columna torácica, mientras que elpatrón paradiscal es más frecuente en la columna lumbar.
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
”Lesiones en espejo”
La radiología permite mostrar geodas en el soma, a veces de contorno no
bien preciso y en otras ocasiones secuestros dentro de estas geodas. Si
están abiertas hacia el platillo vertebral se las denomina caries. Igualmente
se puede apreciar la presencia de dos imágenes vecinas de caries en losplatillos contiguos
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
Resonancia magnética (RM): es la técnica no invasiva
de elección. Proporciona información sobre el proceso
infeccioso, su localización y extensión y de forma más
precoz que la radiología simple. También ofrece la ventaja
de poder diferenciar los procesos degenerativos y
neoplásicos de las infecciones. Su sensibilidad es del96% y su especificidad es del 93%.
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna
Vertebral. 2011
En la secuencia potenciada en T1 se aprecia una
hiposeñal del disco y del cuerpo vertebral. También hay
un borramiento de los márgenes superior e inferior del
cuerpo vertebral. Las secuencias potenciadas en T2
muestran una hiperseñal secundaria al edema del disco ydel cuerpo vertebral
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
Loke TK, Ma HT, Chan CS (1997) Magnetic resonance imaging of tuberculous spinal infection. Australas Radiol 41:7–12
Hallazgos frecuentes sugestivos de tuberculosis espinal son:
Masas de partes blandas paravertebrales (73%)
La destrucción y el colapso vertebral (73%)
Absceso epidural (53%)
Participación elemento posterior (40%)
Absceso intraóseo (20%) con realce de contraste
• Gammagrafía: las gammagrafías con tecnecio-99 y con galio-67 son útiles
para la detección temprana y la localización de la infección, antes de que
las radiografías simples sean positivas. Combinadas tienen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%. Sin
embargo no es un estudio específico de infección ósea. También son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Tomografía axial computerizada (TAC): la TAC ha quedado relegada a un segundo plano en el estudio de las
infecciones vertebrales tras ser superada por la resonancia magnética en sensibilidad y precocidad en el
diagnóstico.
La PET ha demostrado ser útil para diferenciar la
infección de la médula de la degeneración del disco,
porque la última condición generalmente no muestra
captación de FDG
Stumpe KD, (2002) FDG positrón emission tomography for
differentiation of degenerative and infectious endplate abnormalities
in the lumbar spine detected on MR imaging. AJR Am J Roentgenol179: 1151–7
Estudios de laboratorio
EXAMENES DE LABORATORIO
• Velocidad de sedimentación
• Hemograma
• Biopsia por punción
• Cultivo en medio de Löwenstein; tinción Ziehl- Nielsen
La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele estar aumentada, siendo muy
inespecífica.
La proteína C reactiva (PCR) es más sensible y específica que la VSG. Se eleva de
manera más precoz, disminuyendo rápidamente con la respuesta al tratamiento. Ambastienen valor en el seguimiento y la monitorización de la respuesta al tratamiento.
Diagnóstico IRM- TB
Moorthy S, Prabhu NK. Spectrum of MR imaging fi ndings in spinal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(4):979–83.
Diagnóstico IRM- TB
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Diagnóstico IRM- TB
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Diagnóstico IRM- TB
Diagnóstico IRM- TB
Biopsia:
Considerado como procedimiento obligatorio antes de iniciar el
tratamiento
Diagnostico Definitivo
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Caso de tuberculosis confirmado: toda persona con cuadro clínico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera de los
siguientes criterios:
1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo.2. Resultado positivo en la baciloscopia.
3. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o amplificación de RNA).
TRATAMIENTO
• Reposo
• Inmovilización: corsé
• Régimen alimenticio normal
• Fármacos, antifimicos:
• Los fármacos de primera línea que se utilizan en el tratamiento primario de la
tuberculosis son:
• Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y
Etambutol (E)
Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. IMSS-070-08, ER- Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser necesario en alrededor de un tercio de los pacientes:
Progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento antibiótico adecuado
Deformidad espinal progresiva e inestabilidad
Compromiso neurológico
Dolor incapacitante
Se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del
tratamiento médico.
Estabilización de la columna
Descompresión medular especialmente paraplejia (espástica o flácida)
Imposibilidad de obtener un diagnóstico a través de la punción-biopsia.
Absceso clínicamente evidente (fiebre en picos o datos de sepsis o demostrado en las pruebas de imagen al final de tratamiento) .
Casos resistentes al tratamiento antibiótico o persistencia de dolor o de VSG/PCR elevadas en segundo ciclo de tratamiento
Compresión medular con déficit neurológico asociado.
Deformidad o destrucción ósea significativa, especialmente de la columna cervical.
Desbridamiento percutáneo y Drenaje
El desbridamiento
radical
Radical desbridamiento e Injertos Óseos
Desbridamiento radical, Injertos
Óseos, e Instrumentación
Timing????
Deformidad
secundaria???
Infección +
Instrumentación????
Abordaje????
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Bibliografía
Isolated Involvement of the Posterior Elements in Spinal Tuberculosis A Review of Twenty-four Cases Sumit Arora, MSJ Bone Joint Surg Am.
2012;94:e151(1-8)
Plataforma de informacion Epidemiologica Nacional. SUIVE. 2011
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.
Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1959;41:796-809
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011
¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.
José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***
Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. IMSS-070-08, ER- Evidencias y Recomendaciones