Download - Tugas Sistem Imun Wil
TUGAS SISTEM IMUN
HEMOFILIA
OLEH:
Muhammad Ridzwan Hanniedi
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S I KEPERAWATAN
MATARAM
2013
{PAGE }
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan karunia-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang membahas tentang
“HEMOFILIA”ini dengan tepat waktu.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah SISTEM
IMUN yang diberikan oleh Dosen prodi S1 Keperawatan.
Kami mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah
mendukung dan membantu dalam penyusunan makalah ini sehingga kami dapat
menyelesaikannya, kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna, oleh karena itu, kritik dan saran dari pembaca yang bersifat
membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Namun demikian, kami mempunyai harapan semoga makalah ini dapat
bermanfaat untuk kita semua. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala
usaha kita. Amin.
Terimakasih.
Mataram, 8 November 2013
Penyusun
{PAGE }
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................... i
KATA PENGANTAR .................................................................................. ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. Latar belakang ................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN ............................................................................. 2
A. Klasifikasi hemofilia .......................................................................... 2
B. Penyebab hemofilia ............................................................................ 4
C. Epidemologi ....................................................................................... 5
D. Etiologi ............................................................................................... 6
E. Phatofisiologi ..................................................................................... 6
F. Manifestasi klinis ............................................................................... 7
G. Komplikasi ......................................................................................... 8
H. Uji laboratorium dan diasnotik .......................................................... 8
I. Pemeriksaan fisik ............................................................................... 8
J. Gejala dan tanda klinis ....................................................................... 9
K. Diagnosis hemofilia ........................................................................... 10
L. Penatalaksanaan dan pencegahan ....................................................... 11
M. Terapi ................................................................................................. 12
BAB III: PENUTUP ..................................................................................... 13
A. Kesimpulan ........................................................................................ 13
B. Saran ................................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA
{PAGE }
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit ini pertama kali dikenal pada keluarga Judah yaitu sekitar
abad kedua sesudah Masehi di Talmud. Pada awal abad ke 19 sejarah modern
hemofilia baru dimulai dengan dituliskannya silsilah keluarga Kerajaan
Inggris mengenai penyakit ini oleh Otto (tahun 1803). Sejak itu hemofilia
dikenal sebagai kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara x-linked
recessive, sekitar setengah abad sebelum hokum Mendel diperkenalkan.
Selanjutnya Legg pada tahun 1872 berhasil mebedakan hemofilia dari
penyakit gangguan pembekuan darah lainnya berdasarkan gejala klinis yaitu
berupa kelainan yang diturunkan dengan kecenderungan perdarahan otot dan
sendi yang berlangsung seumur hidup. Pada permulaan abad 20, hemofilia
masih didiagnosis berdasarkan riwayat keluarga dan gangguan pembekuan
darah. Pada tahun 1940 – 1950 para ahli baru berhasil mengidentifikasi
defisiensi F VIII dan F IX pada hemofilia A dan hemofilia B. Pada tahun
1970 berhasil diisolasi F VIII dari protein pembawanya di plasma, yaitu
faktor von Willebrand (F vW), sehingga sekarang dapat dibedakan kelainan
perdarahan akibat hemofilia A dengan penyakit von Willebrand.
Memasuki abad 21, pendekatan diagnostik dengan teknologi yang
maju serta pemberian faktor koagulasi yang diperlukan mampu membawa
pasien hemofilia melakukan aktivitas seperti orang sehat lainnya tanpa
hambatan.
{PAGE }
BAB II
PEMBAHASAN
Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata
yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang,
Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah dan diturunkan oleh
melalui kromoson X. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan spontan yang berat
dan kelainan seni yang nyeri dan menahun. Hemofilia lebih banyak terjadi pada
laki-laki, karena mereka hanya mempunyai satu kromosom X. Sedang perempuan
umumnya menjadi pembawa sifat (carrier). Namun perempuan bisa juga
menderita hemofilia jika pria hemofilia menikah dengan wanita carrier hemofilia.
A. Klasifikasi Hemofilia
Legg mengklasifikasikan hemofilia berdasarkan kadar atau aktivitas
faktor pembekuan (F VIII atau F IX) dalam plasma. Pada hemofilia berat
dapat terjadi perdarahan spontan atau akibat trauma ringan (trauma yang tidak
berarti). Pada hemofilia sedang, perdarahan terjadi akibat trauma yang cukup
kuat; sedangkan hemofilia ringan jarang sekali terdeteksi kecuali pasien
menjalani trauma cukup berat seperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris dan
jatuh terbentur (sendi lutut, siku, dll).
1. Hemofilia A
Hemofilia A (hemofilia klasik, hemofilia faktor VIII) adalah defisiensi
faktor pembekuan herediter yang paling banyak ditemukan. Prevalensinya
adalah sekitar 30-100 tiap sejuta populasi. Pewarisannya berkaitan dengan
jenis kelamin, tetapi hingga 33% pasien tidak mempunyai riwayat dalam
keluarga dan terjadi akibat mutasi spontan. Hemofilia A (hemofilia klasik,
hemofilia defisiensi faktor VIII) merupakan kelainan yang diturunkan di
mana terjadi perdarahan akibat defisiensi faktor koagulasi VIII.Pada
kebanyakan kasus, protein koagulan faktor VIII (VIII:C)
2. Hemofilia B
Hemofilia B (penyakit Christmas, hemofilia faktor IX) merupakan
penyakit gangguan pembekuan darah yang diturunkan akibat
berkurangnya faktor koagulasi IX. .
{PAGE }
Gangguan dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis
tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan
proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal dengan
penderita hemofilia dapat kita lihat gambar di bawah yaitu Gambar 1 dan
Gambar 2 .
GAMBAR 1
a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada
pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir
keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.
b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada
pembuluh.
d. Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat
anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup
luka sehingga darah berhenti mengalir keluar
pembuluh.
GAMBAR 2
a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada
pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir
keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.
b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada
pembuluh.
d. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,
mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk
sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar
pembuluh.
{PAGE }
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan.
Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang.
Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang.
Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-
benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan
ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi.
Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia
dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di
tahun pertama kelahirannya. Penderita hemofilia parah/berat yang hanya
memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah
normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan
dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab
yang jelas. Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan
dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas
tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.
3. HEMOFILIA C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan
faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom
4q32q35.
INTINYA :
1. Hemofilia A : akibat defisiensi faktor VIII faktor pembekuan
2. Hemofilia B : akibat defisiensi faktor IX faktor pembekuan
3. Hemofilia C : akibat defisiensi faktor XI faktor pembekuan
B. Penyebab Hemofilia
Hemofilia disebabkan oleh adanya defek pada salah satu gen yang
bertanggung jawab terhadap produksi faktor pembekuan darah VIII atau XI.
Gen tersebut berlokasi di kromosom X. Laki-laki yang memiliki kelainan
genetika di kromosom X-nya akan menderita hemofilia. Perempuan harus
memiliki kelainan genetika di kedua kromosom X-nya untuk dapat menjadi
hemofilia (sangat jarang). Wanita menjadi karier hemofilia jika mempunyai
kelainan genetika pada salah satu kromosom X, yang kemudian dapat
diturunkan kepada anak-anaknya..
{PAGE }
Gambar 3. Pola penurunan pada Hemofilia
C. Epidimologi
1. Mengenai 1 dari 10.000 laki-laki di dunia.
2. Hemofilia A mendominasi 80% kasus dari keseluruhan.
3. Laki-laki terdiagnosa secara klinis, perempuan apabila karier bersifat
asimtomatik.
{PAGE }
D. Etiologi
Penyebab Hemofilia adalah karena anak kekurangan faktor pembekuan
VIII (Hemofilia A) atau faktor IX (Hemofilia B).
E. Patologi dan Fisiologi
Penyakit Hemofilia merupakan penyakit yang bersifat herediter.Pada
penyakit ini terjadi gangguan pada gen yang mengeksplesikan factor
pembekuan darah,sehingga terjadi luka,luka tersebut sukar menutup.
Pada orang normal, proses pembekuan darah dapat melalui 4 cara yaitu:
1. Spasme pembuluh darah
2. Pembentukan sumbat dari trombosit atau pratelet
3. Pembekuan darah
4. Terjadi pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk menutup
lubang pada pembuluh darah secara permanen.
Hemofilia merupakan penyakit kongenital yang diturunkan oleh gen
resesif x-linked dari pihak ibu. Faktor VIII (Hemofilia A) dan faktor IX
(Hemofilia B) adalah protein plasma yang merupakan komponen yang
diperlukan untuk pembekuan darah, faktor-faktor tersebut diperlukan untuk
pembentukan bekuan fibrin pada tempat pembuluh cidera.
Hemofilia berat terjadi apabila konsentrasi faktor VIII dan faktor
IX plasma kurang dari 1%. Hemofilia sedang jika konsentrasi plasma 1 %
- 5%. Hemofilia ringan apabila konsentrasi plasma 5% -25% dari kadar
normal.
Manifestasi klinis yang muncul tergantung pada umur anak dan deficiensi
faktor VIII dan IX. Hemofilia berat ditandai dengan perdarahan
kambuhan, timbul spontan atau setelah trauma yang relatif ringan.Tempat
perdarahan yang paling umum di dalam persendian lutut, siku,
pergelangan kaki, bahu dan pangkal paha. Otot yang tersering terkena
adalah flexar lengan bawah, gastrak nemius, & iliopsoas.
{PAGE }
F. Manifestasi Klinis
1. Masa Bayi (untuk diagnosis)
2. Perdarahan berkepanjangan setelah sirkumsisi
3. Ekimosis subkutan di atas tonjolan-tonjolan tulang (saat berumur 3-4
bulan)
4. Hematoma besar setelah infeksi
5. Perdarahan dari mukosa oral.
6. Perdarahan Jaringan Lunak
Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
(2006) dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam menyatakan bahwa
Hemartrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berturut-turut
sebagai berikut, sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan
dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibandingkan
dengan sendi peluru karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar
dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun involunter, sedangkan sendi
peluru lebih mampu menahan beban tersebut karena fungsinya.
Table Hubungan Aktivitas F VIII dan F IX dengan Manifestasi Klinik
Perdarahan
Berat Sedang Ringan
Aktivitas F VIII/F IX
Frekuensi hemofilia A
Frekuensi hemofilia B
Usia awitan
Gejala neonatus
Perdarahan otot/sendi
Perdarahan SSP
Perdarahan post operasi
Perdarahan oral (trauma,
ekstraksi gigi)
< 0,01 (< 1)
70
50
≥ 1 tahun
Sering PCB
Kejadian ICH
Tanpa trauma
Risiko tinggi
Sering dan fatal
Sering terjadi
0,01-0,05 (1-5)
15
30
1-2 tahun
Sering PCB
Jarang ICH
Trauma ringan
Risiko sedang
Butuh bebat
Dapat terjadi
> 0,05 (> 5)
15
20
> 2 tahun
Tak pernah PCB
Jarang sekali ICH
Trauma cukup kuat
Jarang
Pada operasi besar
Kadang terjadi
Ket. PCB =Post Circumcisional Bleeding ICH =Intracranial Hemorrhage
{PAGE }
G. Komplikasi
1. Artropati progresif, melumpuhkan
2. Kontrakfur otot
3. Paralisis
4. Perdarahan intra kranial
5. Hipertensi
6. Kerusakan ginjal
7. Splenomegali
8. Hepatitis
9. AIDS (HIV) karena terpajan produk darah yang terkontaminasi.
10. Antibodi terbentuk sebagai antagonis terhadap faktor VIII dan IX
11. . Reaksi transfusi alergi terhadap produk darah
12. Anemia hemolitik
13. Trombosis atau tromboembolisme
H. Uji Laboratorium dan Diagnostik
1. Uji Laboratorium (uji skrining untuk koagulasi darah)
2. Jumlah trombosit (normal)
3. Masa protrombin (normal)
4. Masa trompoplastin parsial (meningkat, mengukur keadekuatan faktor
koagulasi intrinsik)
5. Masa perdarahan (normal, mengkaji pembentukan sumbatan trombosit
dalam kapiler)
6. Assays fungsional terhadap faktor VIII dan IX (memastikan diagnostik)
7. Masa pembekuan trompin
a. Biapsi hati (kadang-kadang) digunakan untuk memperoleh jaringan
untuk pemeriksaan patologi dan kultur.
b. Uji fungsi hati (SGPT, SGOT, Fosfatase alkali, bilirubin)
I. Pemeriksaan Fisik
1. Pengkajian sistem neurologik
a. Pemeriksaan kepala
{PAGE }
b. Reaksi pupil
c. Tingkat kesadaran
d. Reflek tendo
e. Fungsi sensoris
2. Hematologi
a. Tampilan umum
b. Kulit : (warna pucat, petekie, memar, perdarahan membran mukosa
atau dari luka suntikan atau pungsi vena)
3. Kaji anak terhadap perilaku verbal dan nonverbal yang mengindikasikan
nyeri
4. Kaji tempat terkait untuk menilai luasnya tempat perdarahan dan
meluasnya kerusakan sensoris, saraf dan motoris.
5. Kaji kemampuan anak untuk melakukan aktivitas perawatan diri (misal :
menyikat gigi)
6. Kaji tingkat perkembangan anak
7. Kaji Kesiapan anak dan keluarga untuk pemulangan dan kemampuan
menatalaksanakan program pengobatan di rumah
8. 8. Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, Rr).
J. Gejala dan Tanda Klinis
Gejala-gejala dan tanda klinis untuk hemofilia biasanya sangat spesifik
dan umumnya penderita hemofilia mempunyai gejala-gejala klinis yang sama,
hemofilia A dan hemofilia B secara klinis sangat sulit untuk dibedakan.
Keluhan-keluhan dan tanda-tanda klinis penderita hemofilia sering
diinterpretasikan kurang tepat oleh para dokter sehingga kadang-kadang dapat
membahayakan si penderita sendiri.
Gejala-gejala klinis pada penderita hemofilia biasanya mulai muncul
sejak masa balita pada saat anak mulai pandai merangkak, berdiri, dan
berjalan di mana pada saat itu karena seringnya mengalami trauma berupa
tekanan maka hal ini merupakan pencetus untuk terjadinya perdarahan
jaringan lunak (soft tissue) dari sendi lutut sehingga menimbulkan
pembengkakan sendi dan keadaan ini kadang-kadang sering disangkakan
{PAGE }
sebagai arteritis rematik, pembengkakan sendi ini akan menimbulkan rasa
sakit yang luar biasa. Perdarahan spontan biasanya terjadi tanpa adanya
trauma dan umumnya sering terjadi pada penderita hemofilia berat.
Selain persendian perdarahan oleh karena trauma atau spontan sering
juga terjadi pada lokasi yang lain diantaranya yaitu perdarahan pada daerah
ileopsoas, perdarahan hidung (epistaxis). Pada penderita hemofilia sedang dan
ringan gejala-gejala awal muncul biasanya pada waktu penderita hemofilia
mulai tumbuh kembang menjadi lebih besar, di mana pada saat itu si anak
sering mengalami sakit gigi dan perlu dilakukan ekstraksi gigi atau kadang-
kadang giginya terlepas secara spontan dan kemudian terjadi perdarahan yang
sukar untuk dihentikan, dan tidak jarang biasanya pada penderita hemofilia
ringan baru diketahui seseorang menderita hemofilia saat penderita menjalani
sirkumsisi/sunatan yang menyebabkan terjadi perdarahan yang terus menerus
dan kadang-kadang dapat menyebabkan terjadi hematom yang hebat pada alat
kelaminnya. Perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama kematian,
dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoneal dan
retrofaringeal yang membahayakan jalan nafas dapat mengancam kehidupan.
Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi
tidak mengancam kehidupan. Perdarahan pasca operasi sering berlanjut
selama beberapa jam sampai beberapa hari, yang berhubungan dengan
penyembuhan luka yang buruk.
K. Diagnosis Hemofilia
Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat keluarga, riwayat
perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Hemofilia
dicurigai pada pasien dengan adanya riwayat :
1. Mudah berdarah pada usia kanak-kanak awal
2. Perdarahan spontan (umumnya pada sendi-sendi dan jaringan lunak)
3. Perdarahan masif setelah trauma atau tindakan bedah
{PAGE }
L. Penatalaksanaan Dan Pencegahan
Penatalaksanaan bagi penderita hemophilia meliputi berbagai macam
hal,hal yang harus dihindari misalnya :aspirin,obat anti radang nonsteroid,obat
pengencer darah, asetaminophen. Pemberian tranfusi rutin berupa
kriopresipitat-AHF(anti hemofili factor) untuk hemophilia A dan plasma beku
segar.untuk penderita hemophilia B,selain itu yang harus diperhatikan adalah
menjaga bobot tubuh tetap sehat ,mencegah olahraga seperti sepak bola ,bela
diri, tinju, gulat, balap motor dan basket. Terapi lainnya adalah pemberian
obat melalui injeksi. Baik obat maupun transfusi harus diberikan pada
penderita secara rutin setiap 7-10 hari. Tanpa pengobatan yang baik, hanya
sedikit penderita yang mampu bertahan hingga usia dewasa. Karena itulah
kebanyakan penderita hemofilia meninggal dunia pada usia kanak-kanak atau
balita. Hindari Gerakan Penuh Benturan. Meski sebaiknya tidak mengalami
luka berdarah, bukan berarti anak hemofilia harus berdiam diri. Banyak hal
bisa mereka lakukan. Yang penting, mereka juga menjaga diri, antara lain
dengan kiat-kiat berikut:
1. Mengonsumsi makanan sehat dengan gizi seimbang
2. Rutin berolahraga, tapi pilih yang bermanfaat untuk menguatkan otot dan
melindungi persendian. Anak Anda boleh berenang, jalan kaki, atau
bersepeda santai. Jangan memilihkan olahraga keras dan penuh benturan
3. Sikat gigi dengan sikat yang lembut, setiap kali usai makan
Pengobatan
Pada dasarnya, pengobatan hemofilia ialah mengganti atau menambah
faktor antihemofilia yang kurang. Namun, langkah pertama yang harus
diambil apabila mengalami perdarahan akut adalah melakukan tindakan RICE
(Rest, Ice, Compression, Evaluation) pada lokasi perdarahan untuk
menghentikan atau mengurangi perdarahan. Tindakan tersebut harus
dikerjakan, terutama apabila penderita jauh dari pusat pengobatan, sebelum
pengobatan definitif dapat diberikan. Karena penderita hemofilia mengalami
defisiensi (kekurangan) faktor pembekuan darah, maka pengobatannya berupa
pemberian tambahan faktor pembekuan darah atau terapi pengganti. Penderita
{PAGE }
hemofilia A memerlukan tambahan faktor VIII, sedangkan penderita
hemofilia B memerlukan tambahan faktor IX.
M. Terapi
Terapi akibat perdarahan akut adalah pemberian F VIII. Sekarang
sudah ada F VIII yang dapat di berikan secara intra vena, dan apabila tidak
mempunyai F VIII maka dapat di berikan kriopresipitat (plasma yang
didinginkan) atau di berikan transfusi darah segar. Menghindari obat-obatan
yang dapat mengganggu fungsi trombosit seperti aspirin dan ibuprofen.
{PAGE }
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penyakit Hemofilia merupakan penyakit yang bersifat herediter. Pada
penyakit ini terjadi gangguan pada gen yang mengekspresikan faktor
pembekuan darah, sehingga jika terjadi luka,luka tersebut sukar menutup.
Klasifikasi hemofilia dibedakan atas 3 macam :
a. Hemofilia A
b. Hemofilia B atau penyakit “Christmas”
c. Hemofilia C
B. Saran
Dengan riwayat keluarga ada yang menderita penyakit
hemophilia,probabilitas anak tersebut menderita hemophilia banding anak
tersebut normal adalah 50% : 50%. Disarankan bagi anak tersebut terlebih
dahulu menjalankan pemeriksaan kadar faktornya untuk mengetahui jenis dan
tingkat hemophilia.
Jika setelah melalui tes anak tersebut dinyatakan penderita hemophilia
maka anak tersebut dapat disunat dengan konsekuensi harus menjalani
prosedur khusus.Namun jika ternyata anak tersebut normal maka sircumsisi
dapat dengan prosedur sepertibiasanya.
{PAGE }
DAFTAR PUSTAKA
Cecily. L Betz, 2002, Buku Saku Keperawatan Pediatri, Alih bahasa Jan
Tambayong, EGC, Jakarta
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1985, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan
Anak 1, Infomedika, Jakarta
Sodeman, 1995, Patofisiologi Sodeman : Mekanisme Penyakit, Editor, Joko
Suyono, Hipocrates, Jakarta
Arif M, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 2, Media Aesculapius,
FKUI, Jakarta
http://kompas.co.id/read/xml/2008/12/29/09050239/bila.berdarah.sulit.berhenti