TUTORDott.ssa Francesca Santamaria
AIFDott.ssa Sara De Stefano
Università degli studi di Napoli Federico IIScuola di Specializzazione in Pediatria
Direttore: Prof. R. Troncone
La gestione del bambino con asma acuto
British Thoracic Society
Global Initiative for Asthma
Linee guida Cincinnati
Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma
In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare
– Nel sesso femminile– Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile– Nei soggetti con rino-sinusite cronica– Nei pazienti con disturbi psichici
FENOTIPO ASMATICO E RIACUTIZZAZIONI
• Infezioni delle vie respiratorie– Virus (rhinovirus, RSV, metapneumovirus)
– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
• Allergeni• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
• Esercizio fisico• Fattori meteorologici• Farmaci• Alimenti• Variazioni ormonali• Stress psico-fisico
FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
• Storia di asma acuto ad evoluzione rapida
• Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva
• ≥ 2 ricoveri per asma/anno
• ≥ 3 visite in Pronto Soccorso per asma acuto/anno
• Un ricovero o visita in PS per asma nell'ultimo mese
• Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica
• Recente aumentato fabbisogno di broncodilatatori
• Situazione sociale deteriorata
ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE
CLASSIFICAZIONE GRAVITÀ ASMA ACUTO
Linee Guida SIP 2008
VALUTAZIONE CLINICA
-Saturazione
- Rx torace
- EAB
- Spirometria
Misurare subito e dare O2 in ospedale se SatO2 <95% in aria
specie se dopo β2
Eseguire solo nel sospetto di complicanze (enfisema sottocutaneo,
pneumotorace, collasso lobare, consolidazione)
Da eseguire in presenza di asma moderato-severo e/o condizioni
pericolose per la vita e/o non risposta alla terapia
FEV1 <50% pred è predittiva di attacco d'asma prolungato (difficilmente
eseguibile per tempo, collaborazione,se 1°attacco)
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
Subito Salbutamolo spray con distanziatore o
nebulizzazione ripetibile ogni 20 min fino a max 3 dosi
RISPOSTA
Ricovero non necessario
Salbutamolo + Cortisone x os
trattare come
attacco moderato
Soddisfacente e stabile per 1 h
Insoddisfacente e ricaduta in 1 h
- continua Salbutamolo ogni 4-6 h, riducendolo progressivamente
- Per i pz in terapia con steroidi continuare CSI alle dosi abituali
continuare Salbutamolo + Cortisone x os per 3-5 gg
MIGLIORA NON MIGLIORA
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per max 3 dosi
se non risponde + Cortisone x os + Ipratropio
RISPOSTA
Soddisfacente e stabile per 1 h
Insoddisfacente e ricaduta in 1 h
- ↓ gradualmente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio
- continuare Cortisone
Eventualmente
- continuare solo Salbutamolo e Cortisone x os
Ricovero
Ripetere Salbutamolo + Ipratropio
(ogni 20 minuti per 3 dosi)- continuare Cortisone
- O2 se SaO2 < 95%
trattare come
attacco grave
Ridurre in base alla risposta
MIGLIORA NON MIGLIORA
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
Salbutamolo + Ipratropio spray con distanziatore o
nebulizzazione ogni 20 minuti per max 3 dosi
Steroide per os o im o ev + O2
RICOVERO
Soddisfacente e stabile per 1 h
Insoddisfacente Ricaduta in 1 h
- ↓ la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio
- continuare Cortisone e O2 se Sa O2 <95%
RISPOSTA
- Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni
20 minuti per 3 dosi)- continuare Cortisone e O2
Aminofillina ev Ricovero in TIP
(Salbutamolo ev )
SE NON MIGLIORA
Cannule nasali: Ben tollerate, non erogano grandi quantità di O2 (max 6 L/min)
L/min FIO2
1-2 24-28%
3-4 30-35%
5-6 38-44%
Maschera di Venturi:
Non ricircolo di CO2, maggiori flussi di O2
L/min FIO2
3-15 24%-60%
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: OSSIGENO
- pMDI (Ventolin) + distanziatore: 2-4 (200-400 ) spruzzi, fino a 10 nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30 minuti nella prima ora, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità
- Nebulizzazione (Broncovaleas) 0.15 mg/Kg/dose (1 goccia= 0.25 mg) → 0,6 gtt/kg
dose minima = 5 gocce (1,25 mg) dose massima = 20 gocce (5 mg)
- Endovena: bolo 10 /kg in 10’ seguito da (solo in TIP) 0.2 /kg/min infusione continua Se mancata risposta, ↑ dose di 0.1 /kg ogni 15
min. fino a un massimo di 2 /kg/min
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: SALBUTAMOLO
Approvato 0-18 anni
β 2 agonista a rapido inizio d’azione (entro 5 min)
e a breve durata (3-4 ore)
Anticolinergico ad insorgenza azione + lenta (1-2 ore) e + debole azione broncodilatatrice rispetto ai β2 agonisti
β2 agonista + anticolinergico azione broncodilatatrice
maggiore rispetto a quella dei farmaci usati singolarmente
efficace se attacco d’asma severo o
mancata risposta ai β2
no benefici aggiuntivi rispetto a
β2 agonisti se attacco d’asma
di minore entità
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: IPRATROPIO BROMURO (Atem)
→ 4 anni 125-250 μg/dose (0,5 - 1 mL; 10-20 gtt)
> 4 anni 250-500 μg/dose (1 -2 mL; 20-40 gtt)
Dosaggi Atem
Soluzione per aerosol (fl 2 ml)
ASSOCIAZIONE: Breva Soluzione 1 gtt = Salb. 187.5 μg + Ipratroprio bromuro μg 37.5
2 - 4 anni 3 - 6 gtt> 4 anni 6 - 13 gtt
Spray: 1 spruzzo = 20 μg ipratropio + 100 μg Salbutamolo 1-2 spruzzi/dose
Approvato 2-18 anni
Approvato 0-18 anni
Steroide per os: • Betametasone (Bentelan): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose)
in 1-2 somministrazioni• Prednisone (Deltacortene): 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose)
in 1-2 somministrazioni• Deflazacort (Deflazacort Eg): 1-2 mg/kg/die in 1-2
somministrazioniBetametasone > Prednisone > Deflazacort
Steroide sistemico:
• Metilprednisolone (Urbason): 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose)
• Idrocortisone (Flebocortid): 5-10 mg/Kg/6-8 ore
Metilprednisolone > Idrocortisone
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI
Approvato 0-18 anni
Effetto antinfiammatorio
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI
• Da preferire è la via orale ugualmente efficacie della via ev, meno invasiva e meno costosa
• La via ev riservata ai bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os
• Non vi è alcun vantaggio a sospendere gradualmente la terapia alla fine del trattamento
Miglioramento clinico dopo circa 4 h dalla somministrazione
Durata della terapia: 3-5 gg o fino a remissione
- Prescrizione dopo adeguata educazione di bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Età Dispositivo da preferireDispositivo alternativo
< 4 anni
pMDI* con camera di espansione e maschera facciale
Nebulizzatore con maschera o boccaglio
4 - 6 anni
pMDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con maschera o boccaglio
> 6 anni
pMDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con boccaglio
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SCELTA DEL DISPOSITIVO PER INALAZIONE NEL BAMBINO
* pMDI: aerosol in bombolette pressurizzate
Fino a 2 anni
> 6 anni
Fino a 6 anni
• Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg)
• Gravità parametri clinici (dispnea, wheezing, cianosi, torace silente, stato mentale alterato)
• SaO2 <92%
• Complicanze (es. pnx, polmonite)
INDICAZIONI PER IL RICOVERO
dopo β2
Criteri più rigidi in caso di
- Sintomi notturni
- Precedente asma grave/instabile
- Ridotta percezione dei sintomi
- Scarso sostegno famiglia
- Distanza dall’ospedale
NON MIGLIORAMENTO
ANESTESISTASalbutamolo e.v. bolo 10-15 /Kg/10’ (max 250 mcg)
mantenimento 0.1-0.4 /Kg/m’
Aminofillina bolo 6-7 mg/Kg/20-30’ in 50 ml di s.f. mantenimento: < 12 aa: 1 mg/Kg/h
> 12 aa: 0.5 mg/Kg/h
ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE (murmure assente, sensorio obnubilato, bradicardia, Sat, 02 < 80%)
• Adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 ripetibile dopo 5’• Magnesio Solfato 25-50 mg/Kg in 15-20’ e.v• Intubazione/ Ventilazione meccanica/ Invio in TIP
ASMA GRAVE
In associazione ogni 20’ per 3 dosi
O2 6-8 l/m
Salbutamolo 0,15 mg/Kg
Ipratropio 250 g
Prednisone/Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/dose e.v. ogni 6 ore
Liquidi e.v.
• Dimenticare che l’O2 è il farmaco più importante
• Utilizzazione non corretta di ß2 e steroidi
• Ruolo controverso degli steroidi inalatori
• Prescrizione di mucolitici
ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELL’ASMA ACUTO
ASMA ACUTO: CONCLUSIONI
Evento clinico potenzialmente pericoloso
Necessità di un Piano di Gestione che favorisca l’inizio tempestivo della terapia
Necessità di sorveglianza clinica stretta
Necessità di dosaggio pieno dei farmaci
Necessità di valutazione dell’evoluzione clinica e delle indicazioni al ricovero
Evento che indica la necessità di rivedere la strategia di gestione dell’asma