Download - Ujian Kasus DC II
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
Problem Oriented Medical Record (STASE JANTUNG)
Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi
IDENTITAS Nama : Tn. TUsia : tahunAlamat : Bandar LorPendidikan: SMAAgama : IslamPekerjaan: SwastaMasuk ruangan : 13 Januari 2016
SUBJEKTIFANAMNESAKeluhan Utama : Nyeri dada
RPS :- Nyeri dada di bagian tengah,
tembus ke belakang. Nyeri dada seperti tertekan, nyeri menjalar ke bahu dan lengan hingga tangan kanan
- Nyeri dada dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Biasanya setiap serangan berlangsung kurang dari 30 menit, tetapi setelah itu membaik
- Saat beraktivitas terutama berjalan dan menyapu ngos-ngosan lalu dada terasa nyeri
- Keluhan disertai sesak nafas, nafas cepat, ada suara ngik-
- Laki laki/th- chest pain- dyspepsia- DoE- Ortopneu- Dyspneu- Rhonki basal paru- ictus cordis melebar ke linea aksillaris anterior- S3 Gallop- cardiomegaly- edema pulmonum- riwayat HT- LVH- hepatomegaly- peningkatan SGOT, hipoalbuminemia- Hipertensi- Wheezing- Retraksi suprasternal- Leukositosis
1. Heart Failure2. IMA Infero-
lateral3. Hipertensi
1. Hipertensive Heart Failure +IMA inferolateraldd- Cardiac Cirrhosis- Kardiomiopati
- DL, UL- CKMB, troponin
- IVFD Nacl 0.9% 7 tpm- Furosemide amp 1x1 - Ranitidine amp 2x1- Lansoprazole amp 2x1- Amlodipine 5 mg 1x1- Valsartan 80 mg 1x1- CPG 1x1- Aspilet 1x1- Ceftriaxone 2x1
Gejala klinis Vital sign
Penjelasan tentang penyakit pasien
Penjelasan tentang prognosa
Penjelasan tentang terapi yg diambil dan tindak lanjutnya
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
ngik dan nyeri kepala- Saat nyeri dada dan sesak,
pasien lebih memilih duduk dibandingkan tidur
- BAB sulit dan saat mengedan dada terasa sesak
- BAK normalRPD : Darah tinggi sudah sejak 15 tahun, terbiasa minum captopril tapi tidak rutin. Diminum hanya saat pusing saja 3x sehari dan amlodipine 1x sehari- sakit DM disangkal- Tidak ada riwayat asthma saat kecil, tidak ada alergiRPK : (-)R.Sos : pekerjaan sebagai supir angkot, riwayat perokok 1 pak sehari
OBJEKTIFStatus Umum :- KU : Compos mentis,
tampak sesak- Kesadaran : GCS 456
Vital Sign :- Tensi : 150/100 mmHg,
N = 140x/mnt reg, RR= 36 x/mnt, S = 36,7 °C
Status Generalis- Kepala: a/i/c/d : -/-/-/+- Leher: pembesaran kelenjar
(-) , massa(-), trauma (-), tanda fraktur (-),bendungan
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
JVP (-)- Pulmo/Cor :
Insp : simetris, retraksi suprasternal (+)Palp : simetris, iktus tidak kuat angkat, stem fremitus normal, ictus kordis melebar ke axillaris anterior lineAusk : S3 gallop (+),
+ ++ ++ +
Perkusi : sonor, batas jantung normal
- Abdomen: Inspeksi : jejas (-), darm contour (-), darm steifung (-), Auskultasi : BU (+) normal, meteorismus (-)Perkusi : timpaniPalpasi : supel, hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae,meteorismus (+), shifting dullness (-), splenomegali (-)Nyeri tekan
+ + -- - -- - -
- Ekstremitas :CRT<2”, akral hangat (+),
rhonki wheezing
+ ++ +- -
- -- -+ +
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
edema ekstremitas -/-
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium :Darah LengkapHB = 13,8HCT = 43,9%WBC = 12.800PLT = 414.000 P-LCR =
RFT/LFTSGOT/ SGPT = 82/56Chol = 215GDA = 88Albumin = 3,2BUN = 13Creat = 1,3UA = 6,2Hbs Ag = Negatif
THORAKS AP- Edema pulmonum tipe alveolar- Cardiomegali
EKG:Kriteria Voltase: - R di V5 + S di V1 > 35 mm (39 mm)- R tertinggi (V5/V6) + S terdalam (V1/V2) > 45 mm (46 mm)- Gelombang Q di V3 4mm, aVF > 1 mm
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
Kriteria non voltase:- LV strain V4, V5, V6- P bifasik di V1
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)