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Um olhar sobre como gerir em tempos de crise
Pedro Pita Barros
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• Três níveis de gestão: – Agregado – Ligação entre organizações – Gestão dentro das organizações
• Cada nível tem os seus agentes e desafios próprios
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Gestão agregada
• Situação actual: – Contenção orçamental – ObjecEvos genéricos estabelecidos pelo Memorando de Entendimento
– ObjecEvos globais assumidos no Orçamento do Estado para 2012
– Recessão económica – redução de espaço orçamental
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Gestão agregada
• Condições actuais: – Como ameaça ao Serviço Nacional de Saúde: cortes orçamentais, racionamento, tempos de espera
OU -‐ Oportunidade de mudança: estabelecer prioridades, reorganizar serviços, gerir melhor
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Gestão agregada • Transferência para o SNS dentro do Orçamento do Estado
• Indicadores de acompanhamento – Resultados assistenciais – Resultados financeiros
• Crise obriga a definir que indicadores usar – por exemplo, mortalidade pode reduzir-‐se, problemas de saúde mental não são capturados totalmente
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Implicações
• Indicadores agregados como a mortalidade podem ser enganadores
• É necessário olhar para indicadores mais finos • É necessário pensar na composição dos serviços prestados – por exemplo, maior peso relaEvo da saúde mental, menor de trauma, seria um caminho a explorar
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O que sabemos da resposta noutros países?
• (revisão feita pelo European Observatory of Health Systems and Policies, Mladowsky et al, 2011)
• Importância das respostas de protecção social (não é só o sistema de saúde)
• Grande diversidade de respostas à crise
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Prioridades?
• Apontar para as intervenções que são mais custo efecEvas
• (mas como lidar com as que são mais mediáEcas)
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Orçamento como instrumento • Orçamento como instrumento de gestão: um problema do sistema é como fazer com que o orçamento global, desdobrado em orçamentos atribuídos às diferentes insEtuições, seja um instrumento de gestão credível?
• Este é um problema a necessitar de solução
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• Sempre que houver uma diferença grande entre despesa previsível e orçamento atribuído, não se colocando a possibilidade de encerramento de unidades de saúde, haverá a expectaEva de reforço financeiro OU criação de dívida.
• A reacção deverá ser: – Dar mais a quem mais gasta (esEmulando a despesa)?
– Dar mais a quem melhor gere (levando a encerramentos)?
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• Esta questão coloca-‐se em todas as relações em que existe atribuição de orçamento, podendo, por isso, surgir dentro das organizações
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• Esta questão coloca-‐se em todas as relações em que existe atribuição de orçamento, podendo, por isso, surgir dentro das organizações
• Olalmologia – está-‐se preparado para gerir orçamento neste contexto?
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Relações entre insEtuições
• Parte importante dos problemas do SNS está nas ligações entre insEtuições / organizações
• Há que avaliar qual o elemento fundamental envolvido
• Pensar depois em várias soluções e confrontar as vantagens e desvantagens de cada uma
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• A situação mais comum é provavelmente quando os benencios se encontram concentrados num lado da relação e os custos estão concentrados no outro lado
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Olhando para o trabalho do
GTRH • Análise realizada pela Universidade Nova de Lisboa / NOVA Saúde
• (disponível na internet)
15
NOVA SAÚDE
Pedro Pita Barros (coordenador)Adalberto Campos FernandesFrancisco RamosGilles DussaultJosé Caldas AlmeidaJosé FragataLuís Lapão
UNIVERSIDADELISBOADEN O V A““Os Cidadãos no centro do Sistema - Os Profissionais no centro da Mudança”: Contributo para a discussão”
Resposta à consulta pública do Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
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Visão geral
• Impressão globalmente posiEva do Relatório • As iniciaEvas estratégicas têm grande diversidade em termos de – Generalidade vs detalhe – Importância para o funcionamento dos hospitais – Maior profundidade da discussão desejável nalguns casos (noutros, nada houve a acrescentar)
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Três aspectos genéricos
• 1) os prazos de aplicação de diversas iniciaEvas estratégicas parecem-‐nos em geral irrealistas, dada a tradicional capacidade de concreEzação nacional – e falhar prazos contribui para descredibilizar todo o processo
• Importa: uma revisão realista dos prazos, e então “forçar” a realização dentro desses prazos
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Três aspectos gerais • Princípio da liberdade de escolha – necessidade de cuidadosa reflexão sobre o que significa uma sua aplicação generalizada
• Por exemplo, se um hospital não for “escolhido” por número suficiente de doentes, deve fechar?
• Ou, como compaEbilizar redes de referenciação com liberdade de escolha?
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Três aspectos gerais
• A importância de várias medidas inovadoras serem testadas através de experiências piloto.
• As experiências piloto devem – Ser bem desenhadas – Limitadas temporalmente – Monitorizadas e avaliadas – Concluídas com exEnção ou extensão consoante os resultados medidos
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Mudanças dentro das organizações • As mudanças dentro das organizações necessitam pelo menos de liderança e “cimento”
• “cimento” significa factores que tornam a mudança introduzida pela liderança irreversível
• É necessário algo que faça com que as mudanças realizadas não sejam reverEdas quando a liderança se altera.
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Procura da dimensão eficiente
• Concentração e dimensão como fonte de poupança
• Diferença entre redução da ineficiência e dimensão ópEma (associada com a noção de economias e deseconomias de escala)
• Organizações demasiado grandes têm complexidade adicional de gestão
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Redução de ineficiências • A questão crucial é: se para o mesmo nível assistencial, seguir a melhor práEca conhecida permite uElizar menos recursos?
• Se sim, tem-‐se ineficiência no senEdo de distância face à melhor práEca
• A redução de ineficiências, no senEdo de comparação com a melhor práEca, é diferente da escolha da dimensão ópEma para a acEvidade
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Olalmologia
• Gerir dentro de um orçamento? – Situação de incerteza quanto aos casos a tratar? – O que dar a cada um? – Que benencios reErados para cada uElização de recursos?
– Standard vs “úlEma palavra”? critério: benencio adicional compensar o custo adicional da “úlEma palavra” fave ao standard
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• “Se esse utente desejar a "úlEma palavra" da técnica anunciada, para além do "standard", deve/poderá/ terá que pagar o excedente entre "a úlEma palavra e o standard", como utente do SNS, nos Hospitais?”
• A resposta é “Não, deve ser aplicada a úlEma palavra sem pagamento adicional” se o benencio reErado compensar o custo
• Custo entendido como custos de oportunidade – o que se deixa de fazer
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Base de dados dos GDH Ano 2010 Tipo: - Ambulatório - Internamento
- Freq: = frequência relativa de casos de GDH de internamento
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Uns números breves (GDH 39 – Procedimentos no cristalino, com ou sem vitrectomia)
0"
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0,7"
P23"
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P29" P3"
P33"
P35" P4"
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P72"
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P85"
P77"
P56"
P95"
P98"
P48"
P84"
P38"
média&
Percentagem de casos de internamento (vs. ambulatório)
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0
0,1
0,2
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0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
percen
tagem de casos d
e internam
ento (vs a
mbu
latório
)
número casos
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0"
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P115"
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percen
tagem*casos*de*internam
ento*(vs*a
mbu
latório
)*
mean*
GDH 42 – Procedimentos intraoculares, excepto na retina, iris e cristalino
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0"
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0" 500" 1000" 1500" 2000" 2500" 3000"
percan
tagem*de*internam
ento*(vs*a
mbu
latório
)*
número*de*casos*
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• Evidência para concentração? • O que sabemos
– Taxas de cirurgia de ambulatório muito diferentes entre insEtuições, dentro do mesmo GDH
– Sem relação com dimensão (no GDH ou da insEtuição como um todo)
– Tempo médio de internamento muito diferente entre insEtuições, dentro do mesmo GDH
– No fim do ano, tempos mais curtos – Mais casos, não significa menos tempo internado
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• Gerir em tempos de crise – Significa também saber o porquê destas diferenças
– Encontrar as “alavancas” de mudança para alinhar para a melhor práEca
• Mudança – parEr de dentro, liderança + “cimentar” as mudanças
• Como? Cada insEtuição poderá ter o seu caminho mas parElhem caminhos !
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Gestão das insEtuições (resumo)
• Liderança e factores de sustentação da mudança
• Dimensão ópEma – noção de economias de escala
• Eficiência – noção de melhor práEca
32
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Conclusão
• Gerir em tempos de crise tem diversas dimensões
• Oportunidade para mudança – menor resistência
• Mas necessário – Conhecer a situação concreta – Usar os instrumentos adequados
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• Obrigado pela vossa atenção.
• Comentários, sugestões, ideias?
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• SIGIC têm menor probabilidade de internamento (comparando SIGIC + acEvidade programada, sem urgência)
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Mas difere de GDH para GDH
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GDH 39
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GDH 42
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• Explicar estas regularidades, e ligá-‐las com o que deve ser a melhor práEca torna-‐se mais importante em tempos de menor disponibilidade financeira