UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute NUacuteCLEO DE MEDICINA TROPICAL
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM DOENCcedilAS TROPICAIS
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Beleacutem - PA 2011
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E
SORONEGATIVAS PARA O HIV
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Patologia de Doenccedilas Tropicais Orientador Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira
Beleacutem - PA 2011
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-Publicaccedilatildeo (CIP) Biblioteca do Instituto de Ciecircncias da Sauacutede ndash UFPA
Dias Rosa Maria
Comparaccedilatildeo do perfil nutricional de crianccedilas soropositivas e soronegativas para o HIV Rosa Maria Dias orientador Joseacute Luiz Vieira ndash 2011
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Paraacute Nuacutecleo
de Medicina Tropical Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais Beleacutem 2011
1 HIV 2 Crianccedilas 3 Nutriccedilatildeo 4 Avaliaccedilatildeo Nutricional I Tiacutetulo
CDD -22 ed 6123
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre Patologia de Doenccedilas Tropicais
Julgado em 0707 2011 Conceito
Banca Examinadora
_______________________________________ Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira
Orientador - NMTUFPA
______________________________________ Profa Dra Eliete da Cunha Arauacutejo UFPA
Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Eliana Ferreira Ozela UFPA Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Maria Auxiliadora MenezesUFPA Membro ndash ICS UFPA
Agraves minhas amadas e queridas filhas
Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo
no momento do desacircnimo
A meu marido Euler pelo apoio em todos
os momentos
AMO MUITO VOCEcircS
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo
que tenho
Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo
e apoio nos momentos de certeza e duacutevida
Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante
toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e
eterno respeito
Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras
Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra
Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo
Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me
ajudou na coleta dos dados
Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo
sempre que precisava
Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo
Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse
realidade
MUITO OBRIGADA A TODOS
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
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Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E
SORONEGATIVAS PARA O HIV
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Patologia de Doenccedilas Tropicais Orientador Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira
Beleacutem - PA 2011
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-Publicaccedilatildeo (CIP) Biblioteca do Instituto de Ciecircncias da Sauacutede ndash UFPA
Dias Rosa Maria
Comparaccedilatildeo do perfil nutricional de crianccedilas soropositivas e soronegativas para o HIV Rosa Maria Dias orientador Joseacute Luiz Vieira ndash 2011
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Paraacute Nuacutecleo
de Medicina Tropical Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais Beleacutem 2011
1 HIV 2 Crianccedilas 3 Nutriccedilatildeo 4 Avaliaccedilatildeo Nutricional I Tiacutetulo
CDD -22 ed 6123
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre Patologia de Doenccedilas Tropicais
Julgado em 0707 2011 Conceito
Banca Examinadora
_______________________________________ Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira
Orientador - NMTUFPA
______________________________________ Profa Dra Eliete da Cunha Arauacutejo UFPA
Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Eliana Ferreira Ozela UFPA Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Maria Auxiliadora MenezesUFPA Membro ndash ICS UFPA
Agraves minhas amadas e queridas filhas
Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo
no momento do desacircnimo
A meu marido Euler pelo apoio em todos
os momentos
AMO MUITO VOCEcircS
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo
que tenho
Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo
e apoio nos momentos de certeza e duacutevida
Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante
toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e
eterno respeito
Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras
Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra
Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo
Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me
ajudou na coleta dos dados
Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo
sempre que precisava
Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo
Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse
realidade
MUITO OBRIGADA A TODOS
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
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Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-Publicaccedilatildeo (CIP) Biblioteca do Instituto de Ciecircncias da Sauacutede ndash UFPA
Dias Rosa Maria
Comparaccedilatildeo do perfil nutricional de crianccedilas soropositivas e soronegativas para o HIV Rosa Maria Dias orientador Joseacute Luiz Vieira ndash 2011
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Paraacute Nuacutecleo
de Medicina Tropical Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais Beleacutem 2011
1 HIV 2 Crianccedilas 3 Nutriccedilatildeo 4 Avaliaccedilatildeo Nutricional I Tiacutetulo
CDD -22 ed 6123
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre Patologia de Doenccedilas Tropicais
Julgado em 0707 2011 Conceito
Banca Examinadora
_______________________________________ Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira
Orientador - NMTUFPA
______________________________________ Profa Dra Eliete da Cunha Arauacutejo UFPA
Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Eliana Ferreira Ozela UFPA Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Maria Auxiliadora MenezesUFPA Membro ndash ICS UFPA
Agraves minhas amadas e queridas filhas
Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo
no momento do desacircnimo
A meu marido Euler pelo apoio em todos
os momentos
AMO MUITO VOCEcircS
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo
que tenho
Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo
e apoio nos momentos de certeza e duacutevida
Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante
toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e
eterno respeito
Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras
Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra
Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo
Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me
ajudou na coleta dos dados
Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo
sempre que precisava
Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo
Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse
realidade
MUITO OBRIGADA A TODOS
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
ROSA MARIA DIAS
COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre Patologia de Doenccedilas Tropicais
Julgado em 0707 2011 Conceito
Banca Examinadora
_______________________________________ Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira
Orientador - NMTUFPA
______________________________________ Profa Dra Eliete da Cunha Arauacutejo UFPA
Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Eliana Ferreira Ozela UFPA Membro ndash ICS UFPA
______________________________________
Profa Dra Maria Auxiliadora MenezesUFPA Membro ndash ICS UFPA
Agraves minhas amadas e queridas filhas
Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo
no momento do desacircnimo
A meu marido Euler pelo apoio em todos
os momentos
AMO MUITO VOCEcircS
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo
que tenho
Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo
e apoio nos momentos de certeza e duacutevida
Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante
toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e
eterno respeito
Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras
Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra
Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo
Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me
ajudou na coleta dos dados
Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo
sempre que precisava
Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo
Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse
realidade
MUITO OBRIGADA A TODOS
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
Agraves minhas amadas e queridas filhas
Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo
no momento do desacircnimo
A meu marido Euler pelo apoio em todos
os momentos
AMO MUITO VOCEcircS
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo
que tenho
Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo
e apoio nos momentos de certeza e duacutevida
Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante
toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e
eterno respeito
Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras
Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra
Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo
Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me
ajudou na coleta dos dados
Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo
sempre que precisava
Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo
Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse
realidade
MUITO OBRIGADA A TODOS
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo
que tenho
Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo
e apoio nos momentos de certeza e duacutevida
Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante
toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e
eterno respeito
Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras
Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra
Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo
Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me
ajudou na coleta dos dados
Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo
sempre que precisava
Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo
Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse
realidade
MUITO OBRIGADA A TODOS
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder
a capacidade de aprenderrdquo
(Leonardo Boff)
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
ABSTRACT
Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission
commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that
precedes other manifestations of the disease compromising their normal
development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV
virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns
Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided
into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive
children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by
anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)
and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the
World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained
through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the
child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used
with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-
positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)
and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up
to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The
evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to
age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both
groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height
deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference
values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of
age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups
Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached
lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status
Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
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33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
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Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel 39
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore
de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV 21
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13
anos) 24
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem (PA) 2010 38
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem
2010 38
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem (PA) 2010 41
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 43
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade
das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de
referecircncia (WHO 2007) 44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC - Abacavir
AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
AI ndash Altura-para-idade
ATVr- Atazanavir + Ritonavir
AZT - Zidovudina
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica
DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico
EFV - Efavirenz
FPV - Fosamprenavir
FPVr - Fosamprenavirritonavir
HAART - High Activity Antitretroviral Therapy
IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo
IF - Inibidor de Fusatildeo
II ndash Inibidor de Integrase
IP - Inibidor de Protease
LPVr - Lopinavirritonavir
NFV ndash Nelfinavir
NVP - Nevirapina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
3TC ndash Lamivudina
PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group
PI ndash Peso-para-idade
PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede
RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico
SQVr - Saquinavir+ Ritonavir
TARV ndash Terapia Antirretroviral
TV ndash Transmissatildeo Vertical
UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
WHO - World Health Organization
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVO 17
21 GERAL 17
22 ESPECIacuteFICOS 17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19
33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29
351 AIDS e nutriccedilatildeo 29
352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32
4 METODOLOGIA 34
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34
43 COLETA DE DADOS 34
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35
45 ASPECTOS EacuteTICOS 37
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37
5 RESULTADOS 38
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 52
REFEREcircNCIAS 54
APEcircNDICES 62
ANEXOS 66
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo
pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do
inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos
relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS
tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al
2006)
Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de
indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas
menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de
pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de
15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO
2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos
com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de
58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina
residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)
No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de
Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados
brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram
registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a
Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com
344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364
(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No
mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo
vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no
Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste
(139) (BRASIL 2010a)
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
15
Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763
(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos
novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na
Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)
Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja
era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais
usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e
receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil
epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e
interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi
evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-
infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande
desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)
A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A
taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos
estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre
zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de
antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para
menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana
eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido
e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL
2010b)
Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica
(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia
multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos
alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et
al 1997)
Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a
investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
16
viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez
comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de
referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
17
2 OBJETIVO
21 GERAL
Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para
o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com
crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados
pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
22 ESPECIacuteFICOS
Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do
estudo
Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas
antropomeacutetricas
Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus
correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas
propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
18
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
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ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS
O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia
dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da
enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que
pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes
viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo
prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do
sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)
Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o
primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al
2006)
O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em
sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como
receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na
transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T
penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a
enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido
desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por
isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)
A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema
imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito
(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e
muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila
caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos
celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de
linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de
outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
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33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
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quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
19
depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua
forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e
neoplasias (BRASIL 2009a)
O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila
nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos
categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves
manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo
classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a
quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do
estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave
das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)
32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV
A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do
indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa
transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida
Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo
vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora
tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas
secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa
(BRASIL 2009b)
No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo
consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam
taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos
em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982
(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no
estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
20
A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo
no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em
qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo
responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste
periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)
Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao
nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos
pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV
durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse
percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto
(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto
durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato
do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT
2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da
membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave
transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)
A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do
risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22
(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna
aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)
A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses
natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo
soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute
considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de
RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em
momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico
(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo
estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute
considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
21
(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus
proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de
soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de
anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)
O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para
acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme
demonstrado no Quadro 1
Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemogramas x x x x x
Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x
Glicemia x x x x
Sorologia HIV x x x
Carga viral1 x x
TORCH2 x
Siacutefilis x
HBV e HCV x
CD4CD8 x x
HTLV x
Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples
Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
REFEREcircNCIAS
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
22
33 AIDS EM CRIANCcedilAS
A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila
a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees
repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida
pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente
assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO
2005)
A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios
fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral
maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de
antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica
sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas
amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao
receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles
relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)
A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia
em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos
tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o
acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos
linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das
partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o
prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento
(BRASIL 2009b)
As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila
relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo
e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL
2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso
adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada
diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e
infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila
incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do
trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia
septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)
Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas
oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo
geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e
fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2
estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser
ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam
a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres
Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS
Agentes Doenccedilas
Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal
Progressiva
Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-
intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose
Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose
Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease
Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais
anal e cervical
Fonte KLATT 2009
Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados
no Quadro 3
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
24
Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13
anos)
Criteacuterio CDC adaptado
Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica
+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia
Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve
eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids
de caraacuteter moderado ou grave eou
Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual
Criteacuterio excepcional oacutebito
Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV
+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva
Fonte BRASIL 2009b
34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO
No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da
infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e
crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral
altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a
disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na
administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em
combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)
Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da
replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da
morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido
desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
25
completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados
nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC
1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para
profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais
satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)
a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a
transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima
transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma
humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos
(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)
b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a
maturaccedilatildeo viral
c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4
impedindo a fusatildeo viral na membrana celular
d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma
enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral
impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma
de HIV no genoma humano
Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede
do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)
nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove
medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em
determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
26
Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil
Classe Medicamentos
ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina
ITRNN Efavirenz Nevirapina
IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir
Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir
II Raltegravir
IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo
O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da
infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)
anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos
pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas
suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a
contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em
1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos
medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina
(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease
em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)
A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes
de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV
Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e
prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema
inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de
toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
27
recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes
criteacuterios (BRASIL 2009b)
a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e
melhora imunoloacutegica
b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas
antirretrovirais
c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas
antirretrovirais
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da
transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de
campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato
sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos
usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas
descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS
2004)
Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do
HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem
drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser
medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico
Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das
avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute
fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante
infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
28
Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial 2 ITRN
+ 1 ITRNN
NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes
Esquema alternativo
2 ITRN +
1 IPr IP preferencial LPVr
IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV
Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV
tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade
A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do
Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou
reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto
e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento
materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al
1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a
utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral
plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de
transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das
mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas
natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A
quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o
nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas
(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de
vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
29
quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al
1998)
Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-
se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados
pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo
da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)
O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros
seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas
as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em
especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute
extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros
meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas
devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de
terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o
periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso
destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)
35 ASPECTOS NUTRICIONAIS
351 AIDS e nutriccedilatildeo
A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que
assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas
(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a
identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela
desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome
de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos
nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou
maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de
peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou
febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
30
Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes
precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias
nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em
comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu
crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)
A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e
proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees
cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e
duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do
desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos
mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila
desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste
sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos
circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos
agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)
A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da
resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares
(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves
infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional
pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento
do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e
ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez
que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)
Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees
severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de
CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas
infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a
deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento
nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
31
crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de
wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida
Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas
infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves
sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo
desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa
relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras
manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas
infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos
Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram
reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura
(HENDERSON et al 1997)
Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e
histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas
infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura
velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes
pacientes
352 Avaliaccedilatildeo nutricional
A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na
mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em
todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu
estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de
aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os
diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o
coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser
universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado
nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
32
Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices
antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada
um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de
desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda
conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O
iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado
nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o
iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito
mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado
de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado
conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto
antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)
36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das
pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de
linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio
paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto
nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente
natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)
O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo
preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees
oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as
consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por
meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar
manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)
Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados
embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de
risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
33
HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de
protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco
Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos
antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo
vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e
estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos
prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas
Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais
principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa
nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre
mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-
uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino
quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito
inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de
muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas
antirretrovirais e inibidores de protease
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
34
4 METODOLOGIA
41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO
Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de
2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove
anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees
HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas
no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas
(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas
saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV
matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e
soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para
2 respectivamente
42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na
faixa etaacuteria de 5 a 9 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou
portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos
43 COLETA DE DADOS
Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as
variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os
dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos
prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
35
Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com
procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de
Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A
medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca
SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da
medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo
de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi
dividido pelo quadrado da estatura em metros
44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO
Foram estudadas as seguintes variaacuteveis
Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo
conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas
preacute-natal
Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas
etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade
Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem
estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos
Corraccedila branca e natildeo branca
Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel
(sem companheiro fixo)
Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo
Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
36
Consultas preacutenatal sim e natildeo
Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica
utilizada
Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e
por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila
Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura
para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)
Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento
preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO
2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no
Quadro 6
Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional
Estatura para idade
lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade
ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade
ge-2 escore z Estatura adequada para a idade
Peso-para-idade
lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade
ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade
ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade
gt +2 escore z Peso elevado para a idade
IMCI
lt-3 escores z Magreza acentuada
lt-2 e ge-3 escores z Magreza
le +1 e ge-2 escores z IMC adequado
le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso
le +3 e gt+2 escores z Obesidade
gt+3 escores z Obesidade grave
Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade
Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o
programa Epi- Info versatildeo 604
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
37
45 ASPECTOS EacuteTICOS
O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e
parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)
Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos
fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos
pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares
Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da
investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas
repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da
pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados
garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos
responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos
responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APENDICE B)
46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS
As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel
de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os
sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees
entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de
confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-
quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas
WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia
aceito foi de plt005
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
38
5 RESULTADOS
Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com
idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os
grupos (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV
negativo Beleacutem-PA 2010
HIV positivo HIV negativo
Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa
Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)
com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das
crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)
conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema
antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-
PA 2010
Terapia n
ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000
Fonte Protolo de Pesquisa
ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
39
Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O
restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande
maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao
responsaacutevel Beleacutem-PA 2010
360
33
300266
33
950
00 17 3300
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Matildee Pai Avoacute Tia Outros
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na
Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na
faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a
diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)
Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo
respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo
foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)
Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as
matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal
(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em
relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
40
das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a
TARV durante a gestaccedilatildeo e parto
Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV
positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo
N N p
Faixa etaacuteria (anos)
20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267
gt40 2 67 2 33
Anos de estudo
1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008
9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00
Cor da pele
Branca 5 172 8 133 056
Natildeo branca 24 828 52 867
Situaccedilatildeo conjugal
Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001
Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83
Preacute-natal
Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67
Natildeo sabe 3 100 0 00
Nuacutemero consultas
Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001
Natildeo fez 12 400 4 67
1-3 4 133 5 83
4-5 5 167 21 350
ge6 6 200 30 500
Parto
Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)
2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
41
O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com
diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas
quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se
que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio
miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a
trecircs salaacuterios miacutenimos (677)
O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983
para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas
33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas
Beleacutem-PA 2010
Amamentaccedilatildeo (meses)
HIV positivo HIV negativo p
n n
Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433
TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa
De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a
classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual
elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa
estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais
acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram
estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para
a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para
um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)
com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)
Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma
vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da
populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
42
deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao
padratildeo seria de cerca de 23
Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas
de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010
HIV Positivo HIV Negativo p N N
PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005
Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317
Fonte Protolo de Pesquisa
1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia
IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel
O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a
perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos
os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da
mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os
valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e
em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em
relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem
de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando
transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria
esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando
como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS
2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV
negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas
portadoras do viacuterus (plt005)
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
43
Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Idade (anos)
Estatura (cm) WHO
(a) HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a)
Z p
5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027
6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049
7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004
8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046
9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065
Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos
valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de
referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os
grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo
Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo
em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
110
115
120
125
130
135
140
5 6 7 8 9
Idade (anos)
Alt
ura
(cm
)
OMS
HIV positivo
HIV negativo
Fonte Protolo de Pesquisa
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
44
Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o
padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados
deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas
HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica
Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de
idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo
antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010
Peso (kg) Idade (anos)
WHO (a)
HIV+
(b) Δ
(b-a)
Z HIV-
(c) Δ
(c-a) z p
5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018
9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados
Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do
iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010
Fonte Protolo de Pesquisa
Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas
Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas
45
Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que
o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia
indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de
IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial
indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo
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6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
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Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
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plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
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que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
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medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
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7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
46
6 DISCUSSAtildeO
A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de
forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der
Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical
apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de
sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da
probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era
de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007
MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso
universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)
As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia
de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos
utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas
e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)
Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o
HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A
associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de
crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas
favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)
A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia
proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos
dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo
havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que
aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa
estatura para a idade
O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura
encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
47
Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de
vida desta populaccedilatildeo
Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas
uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na
Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a
detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta
uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207
em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi
suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram
meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade
para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das
crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al
(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute
associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila
reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral
Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas
crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em
relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os
valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007
(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas
crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV
As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo
internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao
crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens
econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da
regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais
acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas
remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma
estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute
48
plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
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ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham
adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam
comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes
Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento
nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da
estatura quando comparadas agraves soronegativas
Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os
grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas
crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado
nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de
crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua
baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale
ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser
explicado pela menor estatura das crianccedilas
No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo
percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et
al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em
crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de
Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso
para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e
biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas
correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados
permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a
composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso
para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade
As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas
neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais
de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo
percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre
20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o
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que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
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medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
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O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
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7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
49
que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa
escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute
trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio
recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria
das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal
a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do
HIV
O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida
que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram
que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente
entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade
predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA
LIMA 2010)
A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator
limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo
portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores
associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi
fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda
abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do
meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)
A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a
influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas
famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar
ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono
por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho
mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais
com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como
principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os
paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da
qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
50
medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento
prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de
responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas
as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias
combinaccedilotildees
Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal
preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo
vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo
obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram
o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas
preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que
utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais
indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou
mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV
Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave
transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas
mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora
(RR=026 IC 95 010 - 026)
Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo
foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute
responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural
prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos
de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL
2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A
amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo
Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a
natildeo amamentar BRASIL 2010b)
Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por
todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam
comprometer a sauacutede da crianccedila
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
51
O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as
gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil
(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo
perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo
(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente
estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado
este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que
cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute
que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos
Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para
avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de
HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da
equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o
crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
52
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que
As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios
miacutenimos
A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a
gestaccedilatildeo
Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) por mais de trecircs anos
A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do
iacutendice utilizado
No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit
de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167
apresentaram excesso de peso
As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou
cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de
1 salaacuterio miacutenimo
A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e
receberam aleitamento materno por mais de 12 meses
Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas
soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia
53
A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
54
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
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ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas
e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
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ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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REFEREcircNCIAS
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006
55
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62
APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
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26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
55
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Guia de tratamento cliacutenico da infecccedilatildeo pelo HIV em pediatria 3 ed Brasiacutelia MS 2007 (Seacuterie Manuais n 18)
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62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
56
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC HIVAIDS Surveillance General Epidemiology 17 July 2000 wwwcdcgovhivgraphicssurveillhtmgt PHLS AIDS and STD Centre - Communicable Diseases Surveillance Centre and SCIEH Unpublished quarterly surveillance tables 49 Table 14 2000 London PHLS 2000
CENTEVILLE M MARCILLO AM BARROS FILHO AA et al Lack of association between nutritional status and change in clinical category among HIV-infected children in brazil Satildeo Paulo Med J v 123 n 2 p 62-5 2005
CHUACHOOWONG R SHAFFER N SIRIWASIN W et al SHORTCOURSE antenatal zidovudine reduces both cervicovaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission J Infect Dis v181 n1 p 99-106 2000
CONNOR EM SPERLING RS GELBER R KISELEV P SCOTT G OrsquoSULLIVAN MJ et al Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 tudy Group N Engl J Med v33 p1173-80 1994
CUNHA AL Relationship between acute respiratory infection and malnutrition in children under 5 years of age Acta Paediatrica v 89 p 608-09 2000
CULNANE M et al Lack of long-term effects of in utero exposure to zidovudine among uninfected children bon to HIV-infected women Pediatric AIDS clinical trial group protocol 219076 teams JAMA v28 p151-157 1999
DUNN DT NEWELL ML ADES AE PECKHAM CS Risk of human immunodeficiency virus type-1 transmission through breastfeeding Lancet v 340 n 8819 p 585-8 1992
DUARTE G QUINTANA SM EL BEITUNE P Estrateacutegias que reduzem a transmissatildeo vertical do viacuterus da imunodeficiecircncia humana tipo 1 Rev Bras Ginecol Obstet v27 n12 pp 768-778 2005
DOURADO I et al HIV-1 seroprevalence in the general population of Salvador Bahia State Northeast Brazil Cad Sauacutede Puacuteblica v 23 n 1 p25ndash32 2007
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APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
58
LAMBERT JS et al Risk factors for preterm birth low birth weight and intrauterine growth retardation in infants born to HIV-infected pregnant women receiving zidovudine AIDS v14 p1389-1399 2000
LEANDRO-MERHI VA VILELA MMS SILVA MN BARROS FILHO AA Caracteriacutesticas do crescimento de crianccedilas infectadas com o Viacuterus da Imunodeficiecircncia Humana Pediatria (Satildeo Paulo) v 23 n 1 p 17-26 2001
LEONARD EG MCCOMSEY GA Metabolic complications of antiretroviral therapy in children Pediatr Infect Dis J v 22 v1 p 77-84 2003
LINDEGREN ML STEINBERG S BYERS RH Epidemiology of HIVAIDS in children Pediatr Clin N Am v 47 p 1ndash20 2000
LOHMAN TG ROCHE AF MARTORELL R (Edts) Anthropometric standardization reference manual Champaign IL Human Kinetics 1988 p 3-8
MATIDA LH RAMOS Jr AN MONCAU JEC AIDS by mother-to-child transmission survival analysis of cases followed from 1983 to 2002 in different regions of Brazil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro n 23 n3 p435-444 2007
MATIDA LH RAMOS Jr AN HEUKELBACH J et al Continuing improvement in survival for children with acquired immunodeficiency syndrome in Brazil The Pediatr Infect Dis J v 28 n 10 p 1-2 2009
MARQUES HHS Nutritional evaluation and support for children infected with HIV Satildeo Paulo Med J Rev Paul Med v 118 n5 p 123-4 2000
MARQUES HHS SILVA NG GUTIERREZ PL LACERDA R AYRES JRCM DELLANEGRA M et al A revelaccedilatildeo do diagnoacutestico na perspectiva dos adolescentes vivendo com HIVAIDS e seus pais e cuidadores Cad Sauacutede Puacuteblica v 22 n3 p619-29 2006
MILLER TL ORAV EJ COLAN SD LIPSHULTZ SE Nutritional status and cardiac mass and function in children infected with the immunodeficiency virus Am J Clin Nutr v 66 p660-4 1997
MILLER TL et al Maternal and infant factors associated with failure to thrive in children with vertically transmitted human immunodeficiency virus-1 infection the prospective P2C2 human immunodeficiency virus multicenter study Pediatrics v108 p1287-1296 2001
59
MINKOFF H (GE) HIV and Pregnancy Clin Obst Gynecol v137 p 44-2 2001
MORRIS AB et al Multicenter review of protease inhibitors in 89 pregnancies J Acq Immune Deficiency Syndrome v 25 p306-11 2000
NISHIMOTO TMI ELUF NETO J ROZMAN MA Transmissatildeo materno-infantil do viacuterus da imunodeficiecircncia humana avaliaccedilatildeo de medidas de controle no municiacutepio de santos Rev Assoc Med Bras v 51 n 1 p 54-60 2005
PETERS VB ROSH JR MUGRDITCHIAN L BIRNBAUM AH BENKOV KJ HODES DS LELEIKO NS Growth failure is the first expression of malnutrition in children with human immunodeficiency virus infection Mount Sinai J Med v65 p1-4 1998
PARKER R Na contramatildeo da AIDS sexualidade intervenccedilatildeo poliacutetica Rio de Janeiro Satildeo Paulo Editora 34 2000
POST CLA VICTORA CG BARROS AJD Entendendo a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso para estatura em crianccedilas brasileiras de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico correlaccedilatildeo entre iacutendices antropomeacutetricos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v16 n1 p73-82 janmar 2000
PECHANSKY F et al Preditores de soropositividade para HIV em indiviacuteduos natildeo abusadores de drogas que buscam centros de testagem e aconselhamento de Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica v 21 n1 p 266-274 2005
RONGKAVILIT C ASMAR BI Advances in prevention of mother-to-child HIV transmission Indian J Pediatr Detroit v71 n1 p69-79 2004
RUBBERT A BEHRENS G OSTROWSKI M Patogeacutenese da Infecccedilatildeo pelo VIH-1 HIV Medicine 2006 Disponiacutevel em lthttphivmedicineaidsportugalphpgt Acesso em 24 jun 2009
SALOMON J TRUCHIS P MELCHIOR JC Body composition and nutritional parameters in HIV and AIDS patients Clin Chem Lab Med v 40 n12 p 1329-33 dec 2002
SBALQUEIRO RI REGGIANI C TRISTAtildeO EG et al Estudo da Prevalecircncia e variaacuteveis epidemioloacutegicas da infecccedilatildeo pelo HIV em gestantes atendidas na maternidade do Hospital de Cliacutenicas de Curutuba J Bras Doenccedilas Sex Transm v16 n2 p40-7 2004
60
SOUSA P Aids na Infacircncia In LIMA AJ et al Pediatria essencial 5 ed Satildeo Paulo 1998 p 311-313
SOUZA JUacuteNIOR PRB SZWARCWALD CL BARBOSA JUacuteNIOR A CARVALHO MF CASTILHO EA Infecccedilatildeo pelo HIV durante a gestaccedilatildeo Estudo Sentinela Parturiente Brasil 2002 Rev Sauacutede Puacuteblica v 38 n 6 p 764-72 2004
SUCCI RCM MACHADO DM Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida ndashAIDS In MORAIS MB CAMPOS SO SILVESTRINI WS Pediatria Guias de medicina ambulatorial e hospitalar Barueri SP Manole 2005 p 1490-91
SZWARCWALD CL BASTOS FI ESTEVES MAP ANDRADE CLT A disseminaccedilatildeo da epidemia da AIDS no Brasil no periacuteodo de 1987-1996 uma anaacutelise espacial Cad Sauacutede Puacuteblica v 16 Suppl n 1 p 7-19 2000
THE PETRA STUDY TEAM Efficacy of three short-course regimens of zidovudina and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania South Africa and Uganda (Petra Study) a randomized double-blind placebo-controlled trial Lancet p359 n 9313 p1178-86 2002
TROMBINI ES SCHERMANN LB Prevalecircncia e fatores associados agrave adesatildeo de crianccedilas na terapia antirretroviral em trecircs centros urbanos do sul do BrasilCiecircnc Sauacutede Coletiva v15 n2 p 419-425 2010
TUOMALA RE et al Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome N Engl J Med v 346 p1863-1870 2002
UNAIDSWHO Joint United Nations Programme on HIVAIDS Word Health Organization AIDS epidemic update Decembre 2007 Geneva WHO 2007 Disponiacutevel em lt httpdataunaidsorgpubepislides20072007_epiupdate_enpdfgt Acesso em 12 jan 2011
UNAIDSWHO Joint United Nations Programme on HIVAIDSWord Health Organization Global summary of the AIDS epidemic 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointhivdata2009_global_summarypnggt Acesso em 12jan2011
WADE NA BIRKHEAD GS WARREN BL et al Abbreviated regimens transmission of the human immunodeficiency virus N Engl J Med v339 p1409-14 1998
WAITZBERG D L Nutriccedilatildeo Oral Enteral e Parenteral na Praacutetica Cliacutenica 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004
61
WIENER L S VASQUEZ M J P BATTLES H B Brief report Fathering a child living with HIVAIDS Psychosocial adjustment and parenting stress J Pediatr Psychology v 26 p 353-358 2001
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Expert Committee on Physical Status The Use and Interpretation of Anthropometry Physical Status the use interpretation of anthropometry Geneva WHO 1995 Report of a WHO Expert Committee
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Nutrient requirements for people living with HIVAIDS Geneva WHO 2003 Report of a technical consultation World Health Organization
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Reference 2007 Growth reference 5-19
years Disponiacutevel em lthttpwwwwhointgrowthrefengt WHO 2007 Acesso em
23 fev 2010
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral Therapy for Infants and Children Report of the WHO Technical Reference Group Paediatric HIVART Care Guideline Group Meeting WHO Headquarters Geneva WHO 2008
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Changing History 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointwhr2004enreport04_enpdfgt Acesso em 03 jan2009
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children towards universal access recommendations for a public health approach - 2010 revision WHO 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwsearowhointLinkFilesHIV-AIDS_ARTpaediatricguidelines_webpdfgt Acesso em 23fev2010
VAN DER LOEFF MFS HANSMANN A AWASANA AA OTA MO OrsquoDONOVAN D et al Survival of HIV-1 and HIV-2 perinatally infected children in the Gacircmbia AIDS v 17 p 2389-2394 2003
62
APEcircNDICES
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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
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APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
59
MINKOFF H (GE) HIV and Pregnancy Clin Obst Gynecol v137 p 44-2 2001
MORRIS AB et al Multicenter review of protease inhibitors in 89 pregnancies J Acq Immune Deficiency Syndrome v 25 p306-11 2000
NISHIMOTO TMI ELUF NETO J ROZMAN MA Transmissatildeo materno-infantil do viacuterus da imunodeficiecircncia humana avaliaccedilatildeo de medidas de controle no municiacutepio de santos Rev Assoc Med Bras v 51 n 1 p 54-60 2005
PETERS VB ROSH JR MUGRDITCHIAN L BIRNBAUM AH BENKOV KJ HODES DS LELEIKO NS Growth failure is the first expression of malnutrition in children with human immunodeficiency virus infection Mount Sinai J Med v65 p1-4 1998
PARKER R Na contramatildeo da AIDS sexualidade intervenccedilatildeo poliacutetica Rio de Janeiro Satildeo Paulo Editora 34 2000
POST CLA VICTORA CG BARROS AJD Entendendo a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso para estatura em crianccedilas brasileiras de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico correlaccedilatildeo entre iacutendices antropomeacutetricos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v16 n1 p73-82 janmar 2000
PECHANSKY F et al Preditores de soropositividade para HIV em indiviacuteduos natildeo abusadores de drogas que buscam centros de testagem e aconselhamento de Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica v 21 n1 p 266-274 2005
RONGKAVILIT C ASMAR BI Advances in prevention of mother-to-child HIV transmission Indian J Pediatr Detroit v71 n1 p69-79 2004
RUBBERT A BEHRENS G OSTROWSKI M Patogeacutenese da Infecccedilatildeo pelo VIH-1 HIV Medicine 2006 Disponiacutevel em lthttphivmedicineaidsportugalphpgt Acesso em 24 jun 2009
SALOMON J TRUCHIS P MELCHIOR JC Body composition and nutritional parameters in HIV and AIDS patients Clin Chem Lab Med v 40 n12 p 1329-33 dec 2002
SBALQUEIRO RI REGGIANI C TRISTAtildeO EG et al Estudo da Prevalecircncia e variaacuteveis epidemioloacutegicas da infecccedilatildeo pelo HIV em gestantes atendidas na maternidade do Hospital de Cliacutenicas de Curutuba J Bras Doenccedilas Sex Transm v16 n2 p40-7 2004
60
SOUSA P Aids na Infacircncia In LIMA AJ et al Pediatria essencial 5 ed Satildeo Paulo 1998 p 311-313
SOUZA JUacuteNIOR PRB SZWARCWALD CL BARBOSA JUacuteNIOR A CARVALHO MF CASTILHO EA Infecccedilatildeo pelo HIV durante a gestaccedilatildeo Estudo Sentinela Parturiente Brasil 2002 Rev Sauacutede Puacuteblica v 38 n 6 p 764-72 2004
SUCCI RCM MACHADO DM Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida ndashAIDS In MORAIS MB CAMPOS SO SILVESTRINI WS Pediatria Guias de medicina ambulatorial e hospitalar Barueri SP Manole 2005 p 1490-91
SZWARCWALD CL BASTOS FI ESTEVES MAP ANDRADE CLT A disseminaccedilatildeo da epidemia da AIDS no Brasil no periacuteodo de 1987-1996 uma anaacutelise espacial Cad Sauacutede Puacuteblica v 16 Suppl n 1 p 7-19 2000
THE PETRA STUDY TEAM Efficacy of three short-course regimens of zidovudina and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania South Africa and Uganda (Petra Study) a randomized double-blind placebo-controlled trial Lancet p359 n 9313 p1178-86 2002
TROMBINI ES SCHERMANN LB Prevalecircncia e fatores associados agrave adesatildeo de crianccedilas na terapia antirretroviral em trecircs centros urbanos do sul do BrasilCiecircnc Sauacutede Coletiva v15 n2 p 419-425 2010
TUOMALA RE et al Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome N Engl J Med v 346 p1863-1870 2002
UNAIDSWHO Joint United Nations Programme on HIVAIDS Word Health Organization AIDS epidemic update Decembre 2007 Geneva WHO 2007 Disponiacutevel em lt httpdataunaidsorgpubepislides20072007_epiupdate_enpdfgt Acesso em 12 jan 2011
UNAIDSWHO Joint United Nations Programme on HIVAIDSWord Health Organization Global summary of the AIDS epidemic 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointhivdata2009_global_summarypnggt Acesso em 12jan2011
WADE NA BIRKHEAD GS WARREN BL et al Abbreviated regimens transmission of the human immunodeficiency virus N Engl J Med v339 p1409-14 1998
WAITZBERG D L Nutriccedilatildeo Oral Enteral e Parenteral na Praacutetica Cliacutenica 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004
61
WIENER L S VASQUEZ M J P BATTLES H B Brief report Fathering a child living with HIVAIDS Psychosocial adjustment and parenting stress J Pediatr Psychology v 26 p 353-358 2001
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WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Nutrient requirements for people living with HIVAIDS Geneva WHO 2003 Report of a technical consultation World Health Organization
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Reference 2007 Growth reference 5-19
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23 fev 2010
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral Therapy for Infants and Children Report of the WHO Technical Reference Group Paediatric HIVART Care Guideline Group Meeting WHO Headquarters Geneva WHO 2008
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Changing History 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointwhr2004enreport04_enpdfgt Acesso em 03 jan2009
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children towards universal access recommendations for a public health approach - 2010 revision WHO 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwsearowhointLinkFilesHIV-AIDS_ARTpaediatricguidelines_webpdfgt Acesso em 23fev2010
VAN DER LOEFF MFS HANSMANN A AWASANA AA OTA MO OrsquoDONOVAN D et al Survival of HIV-1 and HIV-2 perinatally infected children in the Gacircmbia AIDS v 17 p 2389-2394 2003
62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
60
SOUSA P Aids na Infacircncia In LIMA AJ et al Pediatria essencial 5 ed Satildeo Paulo 1998 p 311-313
SOUZA JUacuteNIOR PRB SZWARCWALD CL BARBOSA JUacuteNIOR A CARVALHO MF CASTILHO EA Infecccedilatildeo pelo HIV durante a gestaccedilatildeo Estudo Sentinela Parturiente Brasil 2002 Rev Sauacutede Puacuteblica v 38 n 6 p 764-72 2004
SUCCI RCM MACHADO DM Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida ndashAIDS In MORAIS MB CAMPOS SO SILVESTRINI WS Pediatria Guias de medicina ambulatorial e hospitalar Barueri SP Manole 2005 p 1490-91
SZWARCWALD CL BASTOS FI ESTEVES MAP ANDRADE CLT A disseminaccedilatildeo da epidemia da AIDS no Brasil no periacuteodo de 1987-1996 uma anaacutelise espacial Cad Sauacutede Puacuteblica v 16 Suppl n 1 p 7-19 2000
THE PETRA STUDY TEAM Efficacy of three short-course regimens of zidovudina and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania South Africa and Uganda (Petra Study) a randomized double-blind placebo-controlled trial Lancet p359 n 9313 p1178-86 2002
TROMBINI ES SCHERMANN LB Prevalecircncia e fatores associados agrave adesatildeo de crianccedilas na terapia antirretroviral em trecircs centros urbanos do sul do BrasilCiecircnc Sauacutede Coletiva v15 n2 p 419-425 2010
TUOMALA RE et al Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome N Engl J Med v 346 p1863-1870 2002
UNAIDSWHO Joint United Nations Programme on HIVAIDS Word Health Organization AIDS epidemic update Decembre 2007 Geneva WHO 2007 Disponiacutevel em lt httpdataunaidsorgpubepislides20072007_epiupdate_enpdfgt Acesso em 12 jan 2011
UNAIDSWHO Joint United Nations Programme on HIVAIDSWord Health Organization Global summary of the AIDS epidemic 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointhivdata2009_global_summarypnggt Acesso em 12jan2011
WADE NA BIRKHEAD GS WARREN BL et al Abbreviated regimens transmission of the human immunodeficiency virus N Engl J Med v339 p1409-14 1998
WAITZBERG D L Nutriccedilatildeo Oral Enteral e Parenteral na Praacutetica Cliacutenica 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004
61
WIENER L S VASQUEZ M J P BATTLES H B Brief report Fathering a child living with HIVAIDS Psychosocial adjustment and parenting stress J Pediatr Psychology v 26 p 353-358 2001
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Expert Committee on Physical Status The Use and Interpretation of Anthropometry Physical Status the use interpretation of anthropometry Geneva WHO 1995 Report of a WHO Expert Committee
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Nutrient requirements for people living with HIVAIDS Geneva WHO 2003 Report of a technical consultation World Health Organization
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Reference 2007 Growth reference 5-19
years Disponiacutevel em lthttpwwwwhointgrowthrefengt WHO 2007 Acesso em
23 fev 2010
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral Therapy for Infants and Children Report of the WHO Technical Reference Group Paediatric HIVART Care Guideline Group Meeting WHO Headquarters Geneva WHO 2008
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Changing History 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointwhr2004enreport04_enpdfgt Acesso em 03 jan2009
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children towards universal access recommendations for a public health approach - 2010 revision WHO 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwsearowhointLinkFilesHIV-AIDS_ARTpaediatricguidelines_webpdfgt Acesso em 23fev2010
VAN DER LOEFF MFS HANSMANN A AWASANA AA OTA MO OrsquoDONOVAN D et al Survival of HIV-1 and HIV-2 perinatally infected children in the Gacircmbia AIDS v 17 p 2389-2394 2003
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APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
61
WIENER L S VASQUEZ M J P BATTLES H B Brief report Fathering a child living with HIVAIDS Psychosocial adjustment and parenting stress J Pediatr Psychology v 26 p 353-358 2001
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Expert Committee on Physical Status The Use and Interpretation of Anthropometry Physical Status the use interpretation of anthropometry Geneva WHO 1995 Report of a WHO Expert Committee
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Nutrient requirements for people living with HIVAIDS Geneva WHO 2003 Report of a technical consultation World Health Organization
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Reference 2007 Growth reference 5-19
years Disponiacutevel em lthttpwwwwhointgrowthrefengt WHO 2007 Acesso em
23 fev 2010
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral Therapy for Infants and Children Report of the WHO Technical Reference Group Paediatric HIVART Care Guideline Group Meeting WHO Headquarters Geneva WHO 2008
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Changing History 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointwhr2004enreport04_enpdfgt Acesso em 03 jan2009
WORLD HEALTH ORGANIZATION ndash WHO Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children towards universal access recommendations for a public health approach - 2010 revision WHO 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwsearowhointLinkFilesHIV-AIDS_ARTpaediatricguidelines_webpdfgt Acesso em 23fev2010
VAN DER LOEFF MFS HANSMANN A AWASANA AA OTA MO OrsquoDONOVAN D et al Survival of HIV-1 and HIV-2 perinatally infected children in the Gacircmbia AIDS v 17 p 2389-2394 2003
62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
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26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
62
APEcircNDICES
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
63
APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV
Protocolo
VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila
1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________
2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incomp
13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee
ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0
Completo incompl
14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo
registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo
registrado Tempo ______
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26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
64
26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV
Classe de Medicamentos TempoAnos
1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)________________
MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical
1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por
1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus
1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais
Classe de Medicamentos
1 inibidores de protease
2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa
4 fusatildeo de inibidores
5 outros (especificar)_____________
40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas
Data Peso (kg) Altura (cm)
Edema 1 Sim 2 Natildeo
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
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ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
65
APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute
Informamos as seguintes questotildees
Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010
__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL
Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa
Beleacutem 2010
________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
66
ANEXOS
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA
67
ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA