UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
FRANCISCO DE ASSIS DE SOUZA JUNIOR
Alterações no perfil facial em pacientes submetidos à cirurgia ortognática Orientador: Profº. Drº. José Sandro Pereira da Silva
Natal/RN 2016
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ALTERAÇÕES NO PERFIL FACIAL EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Dissertação apresentada como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de Mestre, na área de Odontologia, pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientador: Profº. Drº. José Sandro Pereira da Silva
Natal 2016
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Dedico este trabalho:
À minha família e namorada por estarem ao meu lado durante toda essa jornada. Aos meus pais Francisco de Assis de Souza (in memoriam) e Maria das Graças Saraiva da Silva, por ao longo dos anos terem me ensinado os valores da vida, terem me dado à estrutura para que pudesse trilhar o meu caminho e, acima de tudo, por sempre terem me proporcionado amor e carinho. Ao meu amado irmão, João Paulo Saraiva de Souza, por ser uma pessoa batalhadora e além de um excelente irmão é um verdadeiro amigo e dedicado à família. À minha namorada, Ana Luiza Cabral, que trouxe outro significado ao amor na minha vida e por sempre me apoiar ao longo do caminho que juntos estamos construindo.
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AGRADECIMENTOS
Aos Professores do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, professores José Sandro Pereira
da Silva, Adriano Rocha Germano e Petrus Pereira Gomes que me proporcionaram
momentos de grandes aprendizados, tanto no âmbito profissional quanto pessoal.
Aos residentes do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por me acolherem de forma zelosa,
amigável, formando verdadeiros laços de amizades e parcerias diárias. Em especial
aos queridos Haroldo Abuana, Bruno Mororó, Daniele, Victor, Rodrigo Rodrigues.
Aos professores da Universidade Potiguar, em especial aos professores
Alberto Gurgel, Hanieri Gustavo, Gentil Homem, Tiago Lucena, Sergio Trindade, os
quais desde a graduação me apoiam.
A Universidade Potiguar que tornou-se extensão da minha casa durante a
gratificante trajetória da graduação e hoje proporciona um ambiente salutar para
desenvolver meu trabalho.
Ao meu amigo Adson Bruno, pelo forte laço de amizade e que sempre torceu
por mim.
A minha cunhada Raquel Sales e minha sogra dona Andréa que sempre me
acolhem de forma muito agradável no aconchego do seu lar e são muito especiais.
Ao corpo administrativo (coordenador e supervisores) dos Cursos Técnicos da
Universidade Potiguar o quais me ajudaram direta e indiretamente para que esse
trabalho fosse possível.
A Universidade Federal do Rio Grande do Norte por poder proporcionar um
ambiente agradável e prazeroso no desenvolvimento deste trabalho.
Enfim, a todos àqueles que torceram por mim, me apoiaram e me
incentivaram de alguma forma, tornando hoje, esse sonho possível. Todos, à sua
maneira, foram essenciais durante a minha trajetória e me auxiliaram fazendo com
que eu me tornasse o que sou. Muito Obrigado!
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EPÍGRAFE
“Para ter algo que você nunca teve é preciso fazer algo que você nunca fez”
Chico Xavier
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RESUMO
Mudanças nos segmentos maxilo mandibulares são executadas apenas depois da
predicção dos movimentos cirúrgicos através da análise cefalométrica e
determinação esperada do posicionamento ideal dos tecidos faciais duros e moles.
O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre o movimento do tecido duro no
tecido mole no sentido antero – posterior utilizando LVV como uma referência, em
pacientes submetidos à cirurgia ortognática. A amostra consistiu em analisar 54
radiografias de 27 pacientes (09 do sexo masculino e 18 do sexo feminino) com
idade média de 29 anos. Os estudos de imagem foram realizados antes e 6 meses
após a cirurgia ortognática. Nove pontos (PALS, PALI, Pg’, EST, PA, PB, Pg, PAICS
e PAICI) foram marcados e medidos em relação a LVV usando um software,
Meazure 2.0. O sexo masculino, apesar de representar 33.3 % da nossa amostra,
tiveram movimentos mais significantes comparando pré e pós (PALI – LVV, PAICI –
LVV, PALI – EST; p<,005) em relação ao sexo feminino. Mudanças no PAICI não
alteram significativamente as projeções do PALS (ƥ = ,232; p = ,244), mas altera de
forma significativa a posição do PAICS (ƥ = , 546; p = ,003) e do PALI (ƥ =, 502; p =
,008). Alterações no PAICS provocaram alterações significantes no terço inferior em
pontos como PB (ƥ = ,462; p = ,015), PALI (ƥ = ,383; p = ,049), Pg’ (ƥ = ,498; p =
,008) , Pg (ƥ = ,426; p = ,027) e PAICI (ƥ = ,667; p < ,001). Já maior média de
movimento do tecido mole foi a espessura do lábio inferior (PALI – EST) com
1,14mm de movimento (p < 0,05). A maior alteração de movimento registrada para a
espessura labial inferior foi em um avanço mandibular de 5,9mm juntamente com
recuo maxilar de 4,5mm. A proporção do movimento mandibular e maxilar para este
ponto é de 1: 0.65 e 1:0.3, respectivamente. Para o tecido duro o PAICI obteve a
maior média de movimento em relação à LVV, sendo: 1,37mm (p = ,163). Sendo
assim, conclui-se que a espessura labial inferior não acompanham em correlação
significativas alterações na projeção dos lábios inferiores e superiores. Movimentos
no PAICI não alteram de forma significativa as projeções do PALS, mas altera a
posição do PAICS. Movimentos nos PAICS provocam alterações mais significativas
no terço inferior e para se fazer avaliações de predicções dos pontos de tecido mole
são necessários avaliarem no mínimo três pontos correlatos no mesmo segmento.
Palavra Chaves – Cirurgia ortognática; Cefalometria; Perfil Facial.
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ABSTRACT
Changes in maxillary mandibular segments are performed only after prediction of
surgical movements through cephalometric analysis and expected determination of
optimal positioning of hard and soft facial tissues. The objective of this study was to
evaluate the correlation between the movement of soft tissue in the anteroposterior
direction using TVL as reference in patients submitted to orthognathic surgery. The
sample consisted of analyzing 54 radiographs of 27 patients (09 males and 18
females) with a mean age of 29 years. Imaging studies were performed before and 6
months after orthognathic surgery. Nine points (PALS, PALI, Pg ', EST, PA, PB, Pg,
PAICS and PAICI) were labeled and measured against TVL using a Meazure 2.0
software. Males, although representing 33.3% of our sample, had more significant
movements comparing pre and post (PALI - LVV, PAICI - LVV, PALI - EST, p <.005)
in relation to the female sex. Changes in the PAICI do not significantly change the
PALS projections (ƥ =, 232; p =, 244), but significantly change the position of the
PAICS (ƥ =, 546; p =, 003) and PALI (ƥ =, 502 ; P = 0.008). Changes in PAICS
caused significant changes in the lower third in points such as PB (ƥ =, 462, p =,
015), PALI (ƥ =, 383; p =, 049), Pg '(ƥ =, 498; ), Pg (ƥ =, 426, p =, 027) and PAICI (ƥ
=, 667, p <.001). Already higher mean soft tissue movement was the thickness of the
lower lip (PALI - EST) with 1.14 mm of movement (p <0.05). The greatest change in
movement recorded for the lower lip thickness was in a mandibular advancement of
5.9 mm along with a maxillary recoil of 4.5 mm. The ratio of mandibular and maxillary
movement to this point is 1: 0.65 and 1: 0.3, respectively. For the hard tissue PAICI
obtained the highest mean of movement in relation to LVV, being: 1.37mm (p =, 163).
Therefore, it is concluded that the lower lip thickness does not accompany significant
changes in the projection of the lower and upper lips. Movements in the PAICI do not
significantly alter the PALS projections, but change the position of the PAICS.
Movements in PAICS cause more significant alterations in the lower third and to
make evaluations of predictions of soft tissue points it is necessary to evaluate at
least three correlated points in the same segment
Word – Keys: Orthognathic surgery; Cephalometric; Facial profile.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Representação de como foram realizadas as medidas lineares em relação
à LVV
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - DIVISÃO DA AMOSTRA POR TIPO DE DDF, DISTRIBUÍDA POR
GÊNEROS.
TABELA 2 - TIPOS DE CIRURGIA DISTRIBUÍDOS PELO TIPO DE DDF
QUADRO 1 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS
DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO;
QUADRO 2 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS
DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO MASCULINO
QUADRO 3 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS
DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO FEMININO.
QUADRO 4 - CORRELAÇÃO DE SPEARMAN EM RELAÇÃO MOVIMENTOS PRÉ
E PÓS-OPERATÓRIOS
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
DDF – Deformidade Dento Facial
2D – Duas dimensões
3D – três dimensões
Ponto A (PA) – ponto situado na região mais côncava da maxila
Ponto B (PB) – ponto situado na região mais côncava na mandíbula
Pogônio (Pg) – ponto situado mais anterior do contorno anterior da sínfise.
PALS - Ponto anterior do lábio superior – ponto situado na região mais anterior do
lábio superior
PALI - Ponto anterior do lábio inferior – ponto situado na região mais anterior do lábio
inferior
EST – estômio – linha de união entre o lábio superior e inferior;
PAICS – Ponto anterior do incisivo central superior - ponto situado na região mais
anterior do incisivo central superior;
PAICI - Ponto anterior do incisivo central inferior - ponto situado na região mais
anterior do incisivo central inferior;
Pg’ - Pogônio tecido mole – ponto situado na região mais anterior do mento.
LVV - Linha Vertical Verdadeira -Linha que passa tangente ao ponto subnasal, sendo
perpendicular a um plano horizontal, estando o paciente na posição natural da cabeça
PNC – Posição Natural da Cabeça.
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SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................ 6
ABSTRACT ........................................................................................................ 7
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... 8
LISTA DE TABELAS .......................................................................................... 9
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ....................................... 10
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 11
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 15
3 OBJETIVOS .................................................................................................. 20
3.1 Objetivo Geral ............................................................................................ 20
3.2 Objetivos específicos ................................................................................. 20
4 METODOLOGIA ........................................................................................... 21
4.1 Desenho do estudo .................................................................................... 21
4.2 Critérios de inclusão e exclusão ................................................................. 21
4.3 Coleta de dados ......................................................................................... 21
4.4 Análise cefalométrica de tecido duro e mole. ............................................. 22
4.5 Variáveis analisadas .................................................................................. 24
4.6 Análises estatísticas ................................................................................... 25
5 RESULTADOS .............................................................................................. 26
6 DISCUSSÃO ................................................................................................. 30
7 CONCLUSÃO ............................................................................................... 36
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 37
APÊNDICE ....................................................................................................... 42
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1. INTRODUÇÃO
A oclusopatia é um desvio de crescimento e desenvolvimento buco-facial
estando atrelado a desvios de posições dentais provocando deformidades dento-
faciais – DDF (MOYERS, 1991). É considerada um dos distúrbios bucais mais
frequentes, chegando a ocupar o terceiro lugar no Brasil. Essas oclusopatias podem
causar problemas funcionais de oclusão, mastigação, fonação afetando o sistema
estomatognático como um todo (CASTRO, 2010; BOEK, et al. 2011; AMBRIZZI et.
al., 2007; AZENHA, et al 2010).
Os tratamentos para essas patologias, na sua grande maioria, são mais por
fatores estéticos em detrimento dos fatores somáticos. Numa abordagem de
tratamento contemporânea, as metas para ditar as condutas terapêuticas, seja ela
ortodôntica ou cirúrgica, são determinadas por meio de exame clínico sistemático
para realizar quantificação das características dentofaciais dos pacientes (MILORO,
et.al.2011).
No que diz respeito à previsão das alterações dos tecidos duros, o
progressivo aumento da qualidade técnica e o desenvolvimento das fixações ósseas
permitem ao cirurgião obter resultados muito próximos com as metas pré –
estabelecidas no planejamento, porém o mesmo não é conseguido com o tecido
mole facial (PROFFIT, WHITE e SARVER, 2005).
Essa crescente valorização da estética e o avanço da cirurgia ortognática
criaram novos pontos de vistas nos procedimentos orto-cirúrgicos. Com isso, a
necessidade de valorizar a face de cada paciente, individualizando o tratamento é
muito importante, pois, desta forma, os movimentos realizados nos segmentos
ósseos da face propõem uma predicção das mudanças. (FEREZ, VASCONCELOS;
2009; BECKER, et al 2012).
As condutas terapêuticas para conseguirem melhorarem as oclusopatias são
feitas basicamente com a ortodontia, cirurgia ortognática ou a combinação de
ambos. Quando os casos de oclusopatias recebem indicações para cirurgias
ortognáticas, estas requerem um planejamento preciso. Os planejamentos orto-
cirúrgicos tradicionais, contemplam uma ortodontia prévia, telerradiografias as quais
servem para auxiliar no diagnóstico e traçado predictivo. Pode-se contar também,
com aquisições de imagens fotográficas e cirurgias em modelos de gesso montados
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em articuladores, tudo isso faz parte de um arsenal que auxiliam no planejamento de
condutas para as cirurgias ortognáticas, pois permitem a análise facial e simulam as
futuras correções nos segmentos ósseos, respectivamente. (XIA et al 2007;
TUCKER et.al, 2010).
Um dos fatores importantes nos resultados obtidos com as cirurgias
ortognáticas é a utilização de análises cefalométricas direcionadas na quantificação
das deformidades, permitindo avaliar o tecido mole relacionando-os com
mensurações objetivas de importantes estruturas ósseas, servindo para o
diagnóstico e planejamento no tratamento dos pacientes. (PROFFIT, WHITE e
SARVER, 2005). Isso é conseguido usando pontos de referência fixos em relação à
distância das bases ósseas que serão movimentadas nas cirurgias ortognáticas.
(BECKER, et al 2012).
A precisão na identificação de pontos cefalométricos está associada a fatores
inerentes à qualidade da imagem telerradiográfica. Em relação às análises
bidimensionais cefalométricas realizadas em computador, a espessura e nitidez da
imagem, a complexidade anatômica, a sobreposição dos tecidos moles e duros, e a
experiência dos observadores, são fatores importantes, os quais podem influenciar
na identificação de pontos específicos para a análise do perfil facial dos pacientes.
(TRPKOVA et.al., 1997).
A utilização do computador substituindo a análise cefalométrica no papel de
acetato proporcionou a diminuição de erros de reprodutibilidade de mensurações
nas análises cefalométricas. Porém, não há reprodução satisfatória das medidas em
relação às imagens evolvendo incisivos, então a experiência do cirurgião dentista
não é somente um fator que possa reduzir significativamente a margem de erro
sistemático na análise cefalométrica pelo computador (TRPKOVA et.al., 1997).
Para realizar nas cefalometrias traçados predictivos e analisar mudanças
ocorridas após cirurgia ortognática, faz-se necessário ter uma referência que não
sofra modificações, mediante aos movimentos cirúrgicos. Arnett e Gunson (2004),
propuseram uma linha a qual passa tangente ao ponto subnasal, sendo
perpendicular a um plano horizontal, estando o paciente na posição natural da
cabeça (PNC). Essa referência é denominada de Linha Vertical Verdadeira (LVV) e
para esses autores é a melhor forma de avaliar mudanças no perfil facial dos
pacientes, pois possui praticidade clínica e acurácia em relação às referencias
faciais.
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Já está sedimentado na literatura que alterações nos segmentos ósseos
maxilomandibulares provocam modificações no perfil facial dos pacientes
submetidos à cirurgia ortognática. Porém, não há uma quantificação precisa dos
movimentos realizados nos segmentos ósseos da face e sua repercussão no tecido
mole facial, bem como, não está precisa a correlação existente entre esses
movimentos (JOSS, et.al. 2010). Mediante a isso o presente trabalho propõe-se a
quantificar, através de análise cefalométrica, as movimentações ósseas realizadas
na mandíbula, maxila e mento, através de pontos marcados nos respectivos
segmentos, e o quanto esses movimentos repercutiram nas alterações do perfil
facial dos pacientes, bem como, correlacionar esses movimentos.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
Angle (1889) baseado nas relações anteroposteriores propôs uma
classificação de má oclusões em relação às chaves de molares, denominando-as
em classe I, cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio
vestibular do primeiro molar inferior. Classe II, a cúspide mésio vestibular do primeiro
molar superior oclui anteriormente ao sulco mésio vestibular do primeiro molar
inferior. Esta classe ainda possui duas subcategorias, subdivisão I e II. Classe III,
cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui na distal do sulco mésio
vestibular do primeiro molar inferior.
Angle (1907) publicou um novo estudo, onde concluiu que pacientes
portadores de Classe I, II ou III, apresentavam características faciais próprias de seu
padrão anteroposterior, classificando-os em padrão facial I,II e III. O padrão facial I é
identificado como normalidade facial, ou seja, a maxila e mandíbula estão em
harmonia com as bases ósseas. Quando há má oclusão neste padrão ele é apenas
dentário não estando associado a discrepâncias sagitais ou verticais. No padrão
facial II, apresenta-se convexidade aumentada em decorrência de uma retrusão de
mandíbula ou protrusão de maxila. Para o padrão facial III, pode-se haver um perfil
reto ou côncavo, mediante uma protrusão de mandíbula ou retrusão de maxila.
As análises faciais tegumentares têm sido objeto de estudos, no diagnóstico e
planejamento do tratamento para pacientes portadores de deformidades dento-
faciais. A telerradiografia está consagrada como um exame complementar de
fundamental importância para avaliação das condições dentárias e esqueléticas.
Entretanto, o estudo das relações tegumentares da face com os perfis ósseos e
dentários tem despertado interesse crescente, no sentido de aliar o tratamento
ortodôntico cirúrgico às mudanças que envolvem a estética da face. (CAPELOZZA
FILHO, 2004).
O tratamento das deformidades dento faciais (DDF) é realizado basicamente
com a ortodontia, cirurgia ortognática ou a combinação de ambos. Estas condutas
requerem um planejamento preciso, onde os dados clínicos, exames radiográficos,
traçados cefalométricos e análises de modelos de gesso são utilizados em conjunto
para um planejamento cirúrgico individual e eficaz. A meta do tratamento ortodôntico
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cirúrgico é a otimização de atributos negativos, enquanto ao mesmo tempo preserva
aqueles atributos que são julgados favoráveis (MILORO, et al 2011).
O modelo terapêutico mais utilizado de planejamento para a cirurgia
ortognática possui um excelente instrumento que é o traçado predictivo, tendo a
análise cefalométrica uma importante ferramenta que auxilia na avaliação dos perfis
faciais e simulam, junto com as cirurgias em modelos de gesso, as futuras correções
das bases ósseas abordando as classes das deformidades dento faciais, seja por
um problema na maxila, mandíbula ou ambos (XIA et. al., 2007; HAMMOUDEH et.
al., 2015).
As mudanças no perfil facial dos pacientes após cirurgia ortognática
relacionando os movimentos ocorridos no tecido duro e sua repercussão nos tecidos
moles foi primeiramente documentada por McNeil e colaboradores em 1972.
Em um estudo clássico de Bell e Dann (1973) examinaram as mudanças que
ocorreram nos tecidos moles de 25 pacientes que sofreram avanços e
segmentações maxilares. Tais pacientes apresentavam mordidas abertas,
protrusões bimaxilares ou Classe II esqueletais. Radiografias pós-cirúrgicas foram
tomadas com 6 meses após a cirurgia. Os autores descreveram que o coeficiente de
correlação entre as mudanças horizontais na posição do lábio superior e a ponta do
incisivo central superior foi em média igual a 0,73mm. Os autores sugeriram que há
uma proporção de movimento de 0,7 ± 0,1 mm para predicção da posição do lábio
superior após procedimentos cirúrgicos maxilares anteriores. Além disso, os autores
mencionaram que as mudanças nos tecidos moles acompanham as mudanças dos
tecidos duros e existe boa previsibilidade das alterações dos tecidos moles relativa
às alterações dos tecidos duros, seguindo a proporção supra citada.
Lines e Steinhauser (1974) realizaram um estudo das mudanças de tecidos
moles, após procedimentos cirúrgicos ortognáticos, com o objetivo de estudar as
mudanças no perfil facial e como utiliza-las para fins estéticos. Para isso, obtiveram
radiografias pré e pós operatórias de 3 semanas de 35 pacientes de ambos os sexos
sendo o padrão facial III a deformidade operada. Concluíram que para recuo
mandibular a proporção de movimento foi de 1:1. O lábio inferior acompanhou o
movimento dos incisivos inferiores em 75%, o lábio superior acompanhou o
movimento mandibular em 20%. Nesse procedimento cirúrgico, o mento de tecido
mole acompanhou os movimentos do tecido duro mandibular na proporção também
de 1:1.
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Quast, Biggerstaff e Halley (1983), destacaram a importância dos estudos das
alterações dos tecidos moles e duros com um período maior de tempo, sendo
avaliados até 1 ano após a cirurgia ortognática. Analisaram 18 pacientes com
alterações esqueléticas classe II de Angle. Nos estudos, três análises foram feitas
comparando os dados coletados no pré-cirúrgico e após 8 semanas, 1 ano e
comparando entre 8 semanas e 1 ano. Os pontos de referencias para as análises
foram uma linha horizontal paralela ao plano de Frankfurt e outra perpendicular a
esta linha horizontal, então após as análises cefalométricas encontraram que o
pogônio de tecido mole (Pog’) acompanhou 90% do movimento do pogônio de tecido
duro (Pog); Sulco labial inferior acompanhou 90% do ponto B (Pt B) e o lábio
superior acompanhou apenas em 20% do movimento do Pog. Sendo assim,
baseado ainda nas análises estatísticas, concluíram que os movimentos horizontais
nestes pontos podem ser previsíveis em até 2mm. Porém nas análises nos períodos
entre 8 semanas e 1 ano, afirmam que os tecidos moles sofrem mudanças espaciais
que possam ser devidos as alterações mediante as remodelações ósseas nos
segmentos.
A resposta dos tecidos moles faciais após a cirurgia ortognática pode ser
influenciada por diversos fatores, tais quais, grau de deformidade, espessura do
tecido mole e tonicidade da musculatura (SINCLAIR, et al., 1995; GAGGL, et. al.,
1999; MANKAD, et. al., 1999; CSASZAR, et al., 1999). Quanto maior a espessura
dos tecidos moles, maior a tendência à absorção do movimento criado pelo tecido
duro, ou seja, o tecido tende a refletir menos o movimento ocorrido no tecido duro
(TRAJANO, et. al.,2000).
Em 1993, um referencial importante para as análises cefalométricas foi
sugerido por Arnett, a linha vertical verdadeira (LVV), a qual passa pelo ponto
subnasal e é perpendicular ao plano horizontal na posição natural da cabeça (PNC).
Essa linha é utilizada para avaliar o perfil facial dos pacientes, pois segundo estudo
realizado por Espinar-Escalona et. al (2013), no intuito de validar essa referência,
avaliaram as mudanças ocorridas no perfil facial de 16 pacientes, todos classe II,
após cirurgia ortognática comparando-os com 20 pacientes, considerados
subjetivamente com harmonia facial. A amostra total do estudo foi de 36 pacientes
os quais foram divididos em três grupos, sendo: grupo I (20 pacientes), com
características de padrões normais de oclusão e harmonia facial, sendo considerado
grupo controla. O grupo 2 (16 pacientes) com severa má oclusão classe II e o grupo
18
3, foi formado com os mesmos 16 pacientes do grupo 2, porém foram avaliados
após 6 meses de cirurgia ortognática. Nesse estudo os avaliadores eram
ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e publico leigo no assunto, perfazendo
um total 72 avaliadores os quais não viram a face dos pacientes, mas sim uma
imagem preta do contorno facial dos pacientes analisando-os pré e após 6 meses de
cirurgia ortognática comparando com o grupo I. Os pontos de referência para as
análises do perfil facial foram pontos fixos da face como glabela, násio, ponto
cervical e a LVV. As análises estatísticas entre os avaliadores obtiveram resultados
distintos quando os pontos glabela, násio e ponto cervical foram analisados, porém
quando a LVV foi tida como ponto de referência os dados coletados tiveram maior
concordância entre os avaliadores. Sendo assim, ficou caracterizado que a LVV foi
decisivo na análise do perfil facial dos pacientes e que as movimentações em tecido
duro repercutem impreterivelmente em alterações no perfil mole e ocorrem até que
se estabeleça o equilíbrio entre as bases ósseas e, simultaneamente, a harmonia
facial.
Del Santo et. al. (2004), fizeram um estudo retrospectivo com uma amostra de
19 pacientes (10 homens e 9 mulheres) com faixa etária entre 19 e 42 anos,
estudando a relação dos efeitos das cirurgias ortognática na maxila utilizando a
osteotomia tipo Le Fort I e analisando a repercussão deste movimento nos lábios
superiores e inferiores. As análises deram-se comparando as cefalometrias pré
cirúrgicas e após um ano de cirurgia ortognática. Concluíram após os testes de
correlação de Pearson, que as alterações nos tecidos moles foram significativas
quando as movimentações horizontais ou verticais da base óssea maxilar foram
consideráveis, com uma relação de aproximadamente 0,6:1 entre as alterações
ântero posteriores do lábio superior e a movimentação da base óssea. Alterações
verticais na maxila, sem significativas alterações horizontais, não foram suficientes
para aumentar verticalmente o lábio superior. Ocorreram alterações ântero-
posteriores do lábio inferior em consequência do deslocamento anterior e inferior da
maxila, o que permitiu um melhor selamento labial.
Mattos et al.(2011), em sua meta-análise com avaliação total de 49 artigos
comentam que as alterações produzidas pela cirurgia de avanço mandibular pode
resultar no aumento do espaço das vias aéreas, assim como também ocorre em
cirurgias de avanço bimaxilar. Gerando também alterações de perfil facial.
Entretanto, foi evidenciado que alguns artigos envolvidos nesse estudo de meta
19
análise, os autores não encontraram alterações nas vias aéreas após cirurgia
ortognática para corrigir discrepâncias esqueléticas ântero posteriores. Foi
constatado também que as proporções de movimentos dos tecidos duros em relação
aos tecidos moles, no perfil facial dos pacientes não estão totalmente definidas em
relação á quantidade.
Becker et. al. (2012), com o objetivo de avaliar as diferenças e verificar a
correlação existente entre os movimentos dos pontos de tecido mole e pontos de
tecido duro do perfil facial e entre medidas em vias aéreas faríngeas e os
movimentos dos segmentos ósseos da face, 58 pacientes foram avaliados nos
períodos pré e pós operatórios, variando de três meses a um ano, em pacientes com
padrão facial Classe III, submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar. Para avaliar 11
pontos traçados na cefalometria, utilizou-se como referência a LVV e após as
análises estatísticas de correlação de Pearson, concluíram que mudanças
significativas possuem maior correlação verificada entre os movimentos dos pontos
da mandíbula do que na maxila e de forma semelhante às correlações entre tecido
duros e moles, as correlações entre apenas tecidos duros e apenas tecidos moles
apresentaram forte correlação entre os pontos mandibulares no período pós
operatório, tendo a média de movimentos dos segmentos ósseos analisados de
1,5mm para maxila e de recuo mandibular de 7.5mm. Em relação às vias aéreas
faríngeas, identificaram mudanças significativas em todas as medidas da naso, oro e
hipofaringe avaliadas entre o período pré e pós-operatórios.
Miguel; Palomares e Feu; (2014) afirmam que a necessidade de iniciar um
tratamento ortodôntico-cirúrgico depende do impacto negativo estético, funcional ou
social gerado pela deformidade dento facial na qualidade de vida de cada paciente.
Deste modo, os fatores somáticos não estão diretamente relacionados com a busca
de tratamento.
Para muitos autores o contorno facial nem sempre obedece à mesma
proporção de deslocamento do tecido ósseo. Isso ocorre devido às variações em
espessura e tônus muscular de uma região da face para outra e de indivíduo para
outro. Os tecidos moles podem estar firmemente aderidos em uma região e livres em
outras. Aqueles que estão firmemente aderidos exibem alterações mais consistentes
enquanto os menos aderidos apresentam menor modificação devido à sua
elasticidade. (GUYMON,et.al.,1988; COELHO, 1995; MOGAVERO, et al., 1997;
WOLFORD, et. al., 1997; GIMENES, 2002).
20
3. OBJETIVO GERAL
Avaliar, através de análise cefalométrica, as alterações no perfil facial em
pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior no Ponto A e
sua repercussão no Ponto anterior do lábio superior (PALS), em
relação à LVV.
Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior no Ponto B e
sua repercussão no Ponto anterior do lábio inferior (PALI), em relação
à LVV.
Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior no Pogônio de
tecido duro (Pg) e sua repercussão no Pogônio de tecido mole (Pg’),
em relação à LVV.
Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior do Ponto
Anterior do Incisivo Central Superior (PAICS), em relação a LVV;
Quantificar os movimentos realizados ântero – posterior do Ponto
Anterior do Incisivo Central Inferior (PAICI), em relação a LVV;
Quantificar as alterações verticais repercutidas na distância do PALS
ao Estômio (PALS – EST);
Quantificar as alterações verticais repercutidas na distância do PALI ao
Estômio (PALS – EST);
Correlacionar os movimentos antêro – posterior Ponto A – PALS.
Correlacionar os movimentos antêro – posterior Ponto B – PALI.
Correlacionar os movimentos antêro – posterior Pg – Pg’.
Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICS – PALS;
Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICS – PALI;
Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICI – PALS;
Correlacionar os movimentos antêtro – posterior PAICI – PALI;
Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto A com as
alterações verticais do PALS – EST
21
Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto A com as
alterações verticais do PALI – EST;
Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto B com as
alterações verticais do PALS – EST;
Correlacionar os movimentos antêro – posteriores do Ponto B com as
alterações verticais do PALI – EST
22
4. METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo retrospectivo, individuado, longitudinal e de
intervenção.
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Critérios de Inclusão Justificativa
Pacientes com deformidades dento faciais que foram submetidos à cirurgia ortognática
O trabalho visa pesquisar na vertente dos movimentos realizados nesse tipo de cirurgia
Pacientes que tiverem prontuários e ficha de cirurgia ortognática do serviço de CTBMF-UFRN, devidamente preenchida.
Para a coleta de informações referente aos aspectos descritivos da deformidade e movimentos planejados
Pacientes com telerradiografias pré e
pós operatória
Para obtenção de referências comparáveis que permitam a análise quantitativa do movimento tecidual pós operatória.
4.3 COLETA DE DADOS.
Foram analisadas 54 telerradiografias obtidas pré e após 6 meses de cirurgia
ortognática de 27 pacientes, sendo 09 masculinos e 18 feminino. A média de idade
da amostra foi de 29 anos, sendo mínima de 19 e máxima de 40 anos. Todos foram
operados pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da UFRN
(CTBMF-UFRN).
Em relação aos exames de imagem, foram realizados em um mesmo centro,
o qual foi utilizado o mesmo equipamento OP200D KAVO (tamanho do ponto focal
0,5 mm, corrente do tubo 16 mA e tensão do tubo 85 kV). Para realização das
Critérios de Exclusão Justificativa
Pacientes que foram submetidos à reoperação; Para não utilizar medidas sujeitas a
alterações inerentes a reoperação.
23
telerradiografias o protocolo de posicionamento do paciente em posição estável
simulando a posição natural da cabeça (PNC), sendo as olivas do cefalostato
inseridas no conduto auditivo externo do paciente, com orientação do feixe de laser
posicionado na linha tragos – asa do nariz e o apoio de glabela com escala
milimétrica para calibrar a magnitude.
4.4 ANALISE CEFALOMÉTRICA DE TECIDO DURO E MOLE
As telerradiografias dos pacientes, foram importadas para um computador
MSI GT70, com processador Intel Core i7, tela de 17 polegadas, sistema operacional
Windows 10 64 bits, e resolução de 1920 x1080 dpi e placa gráfica dedicada Nvidea
GTX870M de 2Gb.
As mensurações cefalométricas foram realizadas com o software Meazure
2.0. à partir da demarcação de seis pontos, sendo três referentes ao tecido duro e
três referentes ao tecido mole, conforme descrição abaixo:
PONTOS DO TECIDO DURO
Ponto A (PA) – ponto situado na região mais côncava da maxila; Ponto B
(PB) – ponto situado na região mais côncava na mandíbula; Pogônio (Pg) – ponto
situado mais anterior do contorno anterior da sínfise. Ponto Anterior do Incisivo
Central Superior (PAICS) – ponto situado na região mais anterior do incisivo central
superior; Ponto Anterior do Incisivo Central Inferior (PAICI) – ponto situado na região
mais anterior do incisivo central inferior;
PONTOS DO TECIDO MOLE
Ponto anterior do lábio superior (PALS) – ponto situado na região mais
anterior do lábio superior; Ponto anterior do lábio inferior (PALI) – ponto situado na
região mais anterior do lábio inferior; Pogônio tecido mole (Pg’) – ponto situado na
região mais anterior do mento; Estômio (EST) - ponto de encontro do lábio superior e
inferior.
REFERÊNCIA EXTERNA
Foi traçado uma linha vertical verdadeira (LVV), proposta por Arnett (1993),
onde a mesma passa pelo ponto subnasal e é perpendicular ao plano virtual
horizontal estando o paciente com posição natural da cabeça na hora do exame de
imagem, conforme figura 01. Pontos que ficaram situados à esquerda LVV
24
receberam sinal negativo (-) e os pontos que ficaram a direita da LVV receberam
sinal positivo (+).
Figura 1: Representação de como foram realizadas as medidas lineares em relação à LVV
Todas as mensurações realizadas foram transcritas para uma planilha
desenvolvida no programa Excel versão 2010. Os valores obtidos estão no apêndice A.
25
4.4 VARIÁVEIS ANALISADAS
Nome Descrição Categoria/Medidas Classificação PA – LVV
Distância em mm entre o ponto mais côncavo da maxila e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em milímetros (mm);
Quantitativa Contínua
PALS – LVV
Distância em mm entre o ponto mais anterior do lábio superior e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
PB - LVV
Distância em mm entre o ponto mais côncavo da mandíbula e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
PALI - LVV
Distância em mm entre o ponto mais anterior do lábio inferior e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
Pg - LVV
Distância em mm entre o pogônio do tecido duro e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em (mm);
Quantitativa contínua
Pg' - LVV
Distância em mm entre o pogônio de tecido mole e a linha vertical verdadeira.
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
PAICS – LVV
Distância em mm entre o ponto anterior do incisivo central superior e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
PAICI – LVV
Distância em mm entre o ponto anterior do incisivo central Inferior e a linha vertical verdadeira
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
PALS – EST
Distância em mm entre o ponto anterior do lábio superior e o estômio
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
PALI – EST
Distância em mm entre o ponto anterior do lábio inferior e o estômio
Medições lineares em (mm);
Quantitativa Contínua
26
4.6 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para a significância de deslocamentos foram construídos intervalos de 95%
para as médias e medianas esperadas de deslocamentos com a intervenção
cirúrgica. Este procedimento é equivalente a aplicar o teste t de Student para avaliar
a significância do deslocamento em relação ao zero. Entretanto, o intervalo fornece
a informação adicional sobre o valor esperado para a média de deslocamento.
Para determinar o grau de relacionamento das alterações do tecido mole com
as alterações do tecido duro, o coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado,
pois se trata de uma análise não paramétrica.
27
5 RESULTADOS
A tabela 1 mostra os dados em relação ao tipo de deformidade dento facial
dos pacientes, divididas por gênero.
TABELA 1 - DIVISÃO DA AMOSTRA POR TIPO DE DDF, DISTRIBUÍDA POR
GÊNEROS.
Deformidade Dento Facial (DDF)
Gênero Masculino
Gênero Feminino
Porcentagem (%)
Classe II 2 9 40.74
Classe III 4 8 44.44
Assimetria Facial 3 1 14.82
9 18 100 Total
Em relação ao envolvimento de mentoplastia na cirurgia ortognática, dos 27
pacientes operados 9 envolveram mentoplastia, sendo destes 5 em pacientes
masculinos e 4 em pacientes femininos.
A tabela 2 associa os tipos de deformidades e as cirurgias ortognática para as
correções das mesmas.
TABELA 2 – TIPOS DE CIRURGIA DISTRIBUÍDOS PELO TIPO DE DDF
Cirurgia Realizada
Deformidade
Dento Facial
(DDF)
Ost. Max, Mand e Me
Ost. Max e Mand
Ost. Mand e Me
Ost. Max e Me
Ost. Mand
Classe II
4 6 1 0 0
Classe III
2 8 1 0 1
Ass. Facial
1 2 0 1 0
7 16 2 1 1 Total
Ost. Max, Mand e Me = osteotomia de maxila, mandíbula e mento; Ost. Max e Mand = osteotomia de maxila e mandíbula; Ost. Mand e Me = osteotomia de mandíbula e mento; Ost. Max e Me = osteotomia de maxila e mento; Ost. Mand = osteotomia de mandíbula.
28
As técnicas cirúrgicas envolvendo esses sítios, não foram padrões para cada
tipo de deformidade tratada, uma vez que os pacientes foram submetidos a um
exame clínico e planejamento rigorosos, tendo a individualização de cada caso.
O quadro 1 apresenta as análises descritivas de deslocamentos horizontais
dos pontos utilizados para análises pré e pós cirurgias ortognáticas em pontos do
tecido mole e também de tecido duro.
QUADRO 1 – ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS
DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO
Média (DP)
Mín. - Máx.
Mediana Q25 – Q75 Pontos médios
P
PA - LVV-Pré PA - LVV-Pós
15,76(3,59) 15,47 (3,56)
8,2 - 23,3 22,1 - 8,7
15,90 16,40
13,60 - 18,50 12,60 - 18,20
12,10 13,60
,264
PALS - LVV-pré PALS - LVV-pós
-1,94 (2,44) -1,91 (2,44)
-5,9 - 7,2 -5,1 - 7,2
-2,10 -2,60
-3,40 - 0,80 -3,60 - -1,10
14,35 12,10
,609
PB - LVV-pré PB - LVV-pós
16,98(6,55) 18,14 (4,89)
6,9 - 36,2 8,5 - 33,8
17,70 18,50
11,80 - 21,50 15,10 - 20,80
13,71 13,11
,144
PALI - LVV-pré PALI - LVV-pós
-,959 (5,48) ,719 ( (3,27)
-9,2 - 13,6 -4,6 - 11,8
-1,10 1,30
-4,10 - 2,10 -1,80 - 2,60
14,37 13,13
,044
Pg - LVV-pré Pg - LVV-pós
15,95 (6,94) 16,27 (5,46)
4,4 - 34,6 4,6 - 31,3
16,40 15,60
11,80 - 19,00 15,10 - 20,80
13,57 14,54
,727
Pg' - LVV-pré Pg' - LVV-pós
5,73 (6,38) 6,07 (4,45)
-5,9 - 22,1 -5,9 - 15,6
5,90 5,90
1,10 - 9,00 3,30 - 8,50
12,82 14,29
,919
PAICS - LVV-pré PAICS - LVV-pós
9,13 (3,33) 9,38 (3,04)
4,6 - 19,7 3,6 - 20,8
9,00 9,20
7,20 - 10,50 7,70 - 10,80
15,92 12,21
,665
PAICI - LVV-pré PAICI - LVV-pós
10,71 (5,98) 12,08 (3,18)
,6 - 26,9 6,7 - 23,6
10,00 12,30
6,40 - 16,20 10,30 - 13,30
15,44 11,91
,163
PALS - EST-pré PALS - EST-pós
8,85(2,36) 8,94 (1,92)
4,0 - 14,5 5,9 - 13,4
8,70 9,20
7,40 - 10,00 7,40 - 10,20
11,93 13,44
,407
PALI - EST-pré PALI - EST-pós
10,81 (2,14) 9,67 (2,23)
6,3 - 14,9 5,7 - 13,9
10,90 9,70
9,20 - 12,30 7,90 - 11,20
8,25 14,50
,002
29
O quadro 2 apresenta as análises descritivas de deslocamentos horizontais dos
pontos utilizados para análises pré e pós cirurgias ortognáticas em pontos do tecido
mole e também de tecido duro relacionados com o sexo masculino
Observa-se que todos os valores-p, na maioria nas análises são maiores do
que 0,05 e, portanto, ao nível de 5% de significância, não há qualquer evidência de
que as cirurgias produzam deslocamentos médios diferentes. Porém nos pontos
PALI – EST pré e pós (p<0,05) e nos pontos PALI – LVV pré e pós (P<0,05) tendo
um nível de significância de 95%, desta forma, os movimentos foram significativos.
O quadro 3 apresenta as análises descritivas de deslocamentos horizontais dos
pontos utilizados para análises pré e pós cirurgias ortognáticas em pontos do tecido
mole e também de tecido duro relacionados com o sexo feminino.
QUADRO 3 - ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS
PONTOS DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO
SEXO FEMININO. PONTOS ANALISADOS P (p< ,005)
PA - LVV-Pós - PA - LVV-Pré ,794
PALS - LVV- Pós - PALS - LVV- Pré ,687
PB - LVV- Pós - PB - LVV- Pré ,463
PALI - LVV- Pós - PALI - LVV- Pré ,286
Pg - LVV- Pós - Pg - LVV Pré ,965
Pg' - LVV- Pós - Pg' - LVV- Pré ,906
PAICS - LVV- Pós - PAICS - LVV- Pré ,862
PAICI - LVV- Pós - PAICI - LVV- Pré ,486
PALS - EST.- Pós - PALS - EST- Pré ,955
PALI - EST.- Pós - PALI - EST- Pré ,034
QUADRO 2 - ANÁLISE DESCRITIVA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS PONTOS
DE TECIDO MOLE E DE TECIDO DURO RELACIONADOS AO SEXO
MASCULINO
PONTOS ANALISADOS P (p < ,005)
PA - LVV- Pós - PA - LVV-Pré ,093
PALS - LVV Pós - PALS - LVV Pré ,575
PB - LVV- Pós - PB - LVV- Pré ,086
PALI - LVV- Pós - PALI - LVV- Pré ,028
Pg - LVV- Pós - Pg - LVV- Pré ,477
Pg' - LVV- Pós - Pg' - LVV- Pré ,953
PAICS - LVV- Pós - PAICS - LVV- Pré ,766
PAICI - LVV- Pós - PAICI - LVV- Pré ,051
PALS - EST.- Pós - PALS - EST- Pré ,085
PALI - EST Pós - PALI - EST- Pré ,024
30
Observa-se que todos os valores-p, na maioria nas análises são maiores do
que 0,05 e, portanto, ao nível de 5% de significância, não há qualquer evidência de
que as cirurgias produzam deslocamentos médios diferentes. Porém somente o
ponto PALI - EST. pré e pós apresentam nível de significância de 95%, desta forma,
os movimentos foram significativos.
No quadro 4 mostra os coeficientes de correlação de Spearman entre os
pontos de tecido duro e os pontos de tecido mole.
QUADRO 4 - CORRELAÇÃO DE SPEARMAN EM RELAÇÃO MOVIMENTOS
PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS (p<0,05).
PA -
LVV-
Pós
(p)
PALS
-
LVV-
Pós
(p)
PB -
LVV-
Pós
(p)
PALI
-
LVV-
Pós
(p)
Pg -
LVV-
Pós
(p)
Pg' -
LVV-
Pós
(p)
PAICS
-
LVV-
Pós (p)
PAICI
-
LVV-
Pós
(p)
PALS
- EST-
Pós
(p)
PALI
- EST-
Pós
(p)
PA - LVV-Pré ,662**
(,000) 059 (,772)
,510**
(,007) ,026 (,898)
,357 (,067)
,043 (,830)
,275 (,166)
,343 (,080)
,214 (,283)
,246 (,216)
PALS - LVV-Pré -,126 (,532)
,577**
(,002) ,367 (,060)
,509**
(,007) ,314 (,111)
,411*
(,033) ,439*
(,022) ,516**
(,516) -,151 (,453)
-,104 (,605)
PB - LVV- Pré ,314 (,110)
,269 (,174)
,550** (,003)
,584**
(,001) ,272 (,170)
,355 (,069)
,400*
(,039) ,503**
(,008) -,167 (,405)
-,162 (,420)
PALI - LVV- Pré ,106 (,597)
,382*
(,049) ,235 (,238)
,644**
(,000) ,272 (,170)
,355 (,069)
,400*
(,039) ,503**
(,008) -,167 (,405)
-,162 (,420)
Pg - LVV- Pré ,374 (,055)
,217 (,277)
,592**
(,001) 581**
(,001) ,543**
(,003) ,530**
(,004) ,441*
(,021) ,554**
(,003) ,177 (,378)
,162 (,420)
Pg' - LVV- Pré ,279 (,159)
,138 (,494)
,548**
(,003) ,571**
(,002) ,426*
(,027) ,498**
(,008) ,660**
(,000) ,667**
(,000) ,114 (,570)
,181 (,367)
PAICS - LVV- Pré ,083 (,682)
,229 (,250)
,462*
(,015) ,383*
(,049) ,426*
(,027) ,498**
(,008) ,660**
(,000) ,667**
(,000) ,114 (,570)
,181 (,367)
PAICI - LVV- Pré ,275 (,166)
,371 (,057)
,232 (,244)
,502**
(,008) ,196 (,326)
,223 (,264)
,546**
(,003) ,608**
(,001) -,188 (,349)
-,140 (,486)
PALS - EST- Pré ,117 (,561)
-,291 (,142)
,203 (,310)
-,033 (,869)
,267 (,178)
,233 (,243)
-,101 (,617)
-,136 (,499)
,728** (,000)
,690**
(,000) PALI - EST- Pré ,488**
(,010) -,449*
(,019) ,188 (,347)
-,135 (,501)
,206 (,302)
,089 (,658)
-,055 (,786)
-,018 (,928)
,682**
(,000) ,763**
(,000)
Correlação de Spearman (ƥ); ** alto grau de correlação e p<0,05; * correlação média e p<0,05.
31
6. DISCUSSÃO
Correções faciais ortocirurgicas causam variações na proporção de
movimentos entre tecidos moles e duros repercutindo no perfil facial dos pacientes.
Essa variação é compreensível quando se leva em considerações fatores pré-
operatórios como a dificuldade de predicção no planejamento, os graus de
recontorno ósseo e suturas no transoperatório, como também, alterações teciduais
no pós-operatório em decorrência da remodelação óssea, edema de tecido mole e
contração cicatricial.
O objetivo desse estudo foi mensurar os movimentos realizados em cirurgia
ortognática nos tecidos duros e sua repercussão nos tecidos moles relacionados à
mudança no perfil facial dos pacientes, como também, foi avaliada a correlação
entre os movimentos de ambos os tecidos. Essa quantificação de movimentos é
importante, pois permite avaliar se os movimentos repercutiram de forma satisfatória
para harmonia facial dos pacientes. Atrelado a isso, os estudos de correlação
permitem realizar associações entre os movimentos realizados verificando as
semelhanças guardadas nas distribuições de suas variações.
Joss et al (2010), em seu estudo de revisão sistemática, concluíram que a
avaliação estética dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática deve ser feita
com pelo menos 6 meses após o procedimento cirúrgico, pois eles acreditam que
nesse período obtém-se proporções de tecido mole e tecido duro confiáveis, devido
a diminuição do edema. A metodologia do presente trabalho teve as telerradiografias
e cefalometrias realizadas no mesmo período.
O presente estudo não delimitou o tipo de DDF a ser avaliada. As osteotomias
foram planejadas, mediante o que se pretendia para cada paciente, e executadas
para tratar as diversas deformidades dento faciais da amostra, conforme descrito na
tabela 2, envolvendo os movimentos de avanços, recuos e impacções. No entanto
as mensurações foram realizadas levando em conta o movimento ântero - posterior
das osteotomias, tendo em vista o efeito da cirurgia no perfil facial dos pacientes. Os
casos de pequenas discrepâncias foram considerados como assimetrias faciais,
apesar dessa consideração não ser adequada, pois modificações ântero -
posteriores não permitem avaliar com precisão e real assimetria facial.
Vale ressaltar que os principais objetivos do tratamento das deformidades
dentofaciais é a obtenção da proporcionalidade dos tecidos moles da face e isto
32
pode ser obtido com o planejamento e uma boa execução da técnica cirúrgica
(HEMELEN, G. V; et al., 2015; KIM, S. J. et. al., 2015).
O gênero feminino foi o mais operado neste trabalho, correspondendo a 66%
do total da amostra, isso também repercute em muitos trabalhos como, por exemplo,
os de Rivera et.al. (2000); Nicodemo et. al. (2007); os quais tiveram em sua amostra
um maior publico feminino, sendo 71% e 65%, respectivamente. Rivera et. al.(2000)
afirmam em seu estudo, que em sua grande maioria a busca por cirurgia ortognática
se resume as questões estéticas, enquanto a busca por melhoras funcionais e
problemas articulares são menos frequentes. Nicodemo et. al. (2007) analisando os
prontuários dos pacientes que buscaram atendimento para as correções dento
faciais no serviço de cirurgia do Hospital de São Paulo, constatou que 65,4% dos
pacientes que buscaram atendimento para as correções dento faciais eram por
queixas estéticas. Talvez essa busca por melhorias estéticas, em detrimento as
outras razões como funcional e articulares, explique o maior número de pacientes do
gênero feminino, uma vez que a mulher é mais preocupada com sua aparência
quando comparada ao homem.
Alguns trabalhos envolvendo análises cefalométricas realizam as
mensurações de tecido ósseo e tecido mole comparando com pontos fixos na base
do crânio como, por exemplo, o sela, pelo fato desse ponto não sofrer alterações no
decorrer da cirurgia ortognática. Porém, na metodologia deste estudo, uma
referencia externa como a linha vertical verdadeira (LVV) foi utilizada como padrão
para as avaliações. Uma vez que os pontos fixos intracranianos, mesmo sendo em
telerradiografia, não configuram que os pacientes estejam em posição neutra da
cabeça (PNC) e está é considerada uma posição padrão para se realizar análises
faciais tendo a LVV perpendicular a um plano horizontal imaginário da PNC.
O trabalho desenvolvido por Espinar-Escalona et al. (2013), onde analisaram
telerradiografias e fotografias de 52 pacientes, ambos os sexos, dividindo-os em três
grupos, sendo o primeiro grupo pacientes classe I, considerado grupo controle, o
segundo com má oclusão severa classe II e o terceiro grupo de pacientes já
submetidos a cirurgia ortognática. Teve o objetivo de validar a LVV para o
planejamento de correções de deformidade esquelética classe II e alterações
programadas para a cirurgia ortognática visando à melhora do perfil facial. Utilizando
somente a LVV os 72 examinadores, encontraram diferença significativa (p<0,01)
em relação aos grupos 1 e 2 e concluíram que a LVV e as mensurações sagitais são
33
pontos decisivos para a estética facial. Isso fortalece a opção deste trabalho em
analisar as cefalometrias somente pela LVV.
Misir et. al.(2011), em um estudo restrospectivo, envolvendo 27 pacientes (16
feminino e 11 masculinos), avaliaram as cefalometrias pré e pós operatórias dos
pacientes que foram submetidos a cirurgia de avanço maxilar e recuo mandibular
para verificar as alterações dos tecidos moles nasais e labiais mediante a
movimentações no segmento ósseo da maxila e mandíbula. As análises de
correlação de Pearson e testes de regressão linear stepwise foram utilizados para
comparar as medições cefalométricas no início e no final do tratamento. Foram
também realizados testes de amostras pareadas t para analisar alterações no
ângulo nasolabial (NLA) e ângulo de columella-lobular (CLA). Constatou-se que
quando significativos avanços horizontais ocorreram nos segmentos ósseos, houve
uma boa previsibilidade da cirurgia ortognática no seu aspecto ósseo e em relação à
estabilidade cirúrgica, porém não houve relação significativa nas medições
angulares de NLA e CLA antes e após a cirurgia realizada.
Dos pontos de tecido mole avaliados no presente trabalho, o PALS-LVV ficou
a frente da LVV e obtendo a menor média de movimento sendo - 0.03mm (p = ,609),
seguido pela espessura labial superior (PALS – EST) por 0,09mm (p = ,407). Já
maior média de movimento do tecido mole foi a espessura do lábio inferior (PALI –
EST) com 1,14mm de movimento (p < 0,05), o segundo ponto de maior alteração foi
o Pg’ – LVV 0,34mm (p= ,919). Esses valores talvez possam ser explicados, uma
vez que, o ponto PALS sofre maior influencia do movimento ósseo da maxila, pois
nas osteotomias que envolveram somente mandíbula (3,70%, recuo mandibular de
3mm) este ponto teve movimento em torno de 0,5mm somente, tendo a proporção
de 1:0,16. Já a espessura labial inferior sofre influencia dos movimentos ósseos
maxilar e mandibular, pois nas osteotomias que envolveram esses segmentos
(59,25%), este ponto sofreu alterações nas suas medidas, sendo que as
osteotomias de maxila foram bem menos influentes.
O ponto Pg’ apesar de passar por grande influência dos movimentos
mandibulares não obteve grandes alterações, mas todas as osteotomias realizadas
na mandíbula (37%) na amostra desse estudo repercutiram neste ponto, porém a
espessura labial sofreu influência de todos os movimentos realizados, seja através
do mento, mandíbula ou associação de ambos. Tendo, desta forma, a maior média
de movimento. A maior alteração de movimento registrada para a espessura labial
34
inferior foi em um avanço mandibular de 5,9mm juntamente com recuo maxilar de
4,5mm. A proporção do movimento mandibular, medidas no PB –LVV, em relação a
espessura labial é de 1: 0.65 e o movimento maxilar, medidas no PA – LVV, é de
1:0.3. Pode-se observar que de todas as alterações de tecido mole, dois pontos
analisados tiveram movimentos significativos (PALI – EST e PALI – LVV), ou seja,
com valores-p menores que 0,05 portanto ao nível de 95% de significância, não há
qualquer evidência de que as cirurgias produzam deslocamentos médios diferentes.
A resposta dos tecidos moles faciais após a cirurgia ortognática pode ser
influenciada por diversos fatores, tais quais, grau de deformidade, espessura do
tecido mole e tonicidade da musculatura. Quanto maior a espessura dos tecidos
moles, maior a tendência à absorção do movimento criado pelo tecido duro, ou seja,
o tecido mole tende a refletir menos o movimento ocorrido no tecido duro.
(SINCLAIR, P.M. et al., 1995; GAGGL A, 1999 et. al.; MANKAD B, et. al, 1999;
CSASZAR G.R., et al. 1999). Podem ser consideradas também as variações das
inclinações das osteotomias e manipulação dos tecidos moles seguida de fibrose
cicatricial (BELL, W. H., 1973; TAVARES, H.S, 2015.)
Na análise de movimentos de tecidos duros, o ponto anterior do incisivo
central inferior (PAICI – LVV) obteve a maior média de movimento em relação à
LVV, sendo: 1,37mm (p = ,163), seguido do ponto PB com 1,16mm (p = ,144) e a
menor média de movimento foi do ponto anterior do incisivo central superior (PAICS
– LVV) 0,25mm (p = ,665). A maior alteração registrada no ponto PAICI em relação à
LVV foi um avanço mandibular de 3,3mm no qual o PB – LVV alterou 2,4mm em
relação à medida pré cirúrgica. Esses resultados também podem ser justificados
uma vez que o terço inferior esteve envolvido em todos os movimentos cirúrgicos.
Em relação ao tecido duro analisado todos os valores não foram significativos
p>0,05.
Para avaliar a correlação dos movimentos realizados nos tecidos duros e sua
repercussão nos tecidos moles no perfil facial, neste estudo foi utilizado o teste de
correlação de Spearman. Pode-se constatar que os pontos PALI e o PAICI,
possuem o maior número de correlações com os outros pontos aferidos, sendo sete
ao todo (4 pontos do tecido duro e 3 do tecido mole). Isso provavelmente vem
reforçar a explicação do por que destes dois pontos sofrerem maiores alterações
com os movimentos. No PALI – LVV seu menor grau de correlação foi com o PAICS,
(ƥ = ,383*), ou seja, quando foram realizadas modificações que envolveram o
35
incisivo central superior, seja avanço ou recuo, estas alterações repercutiram numa
correlação leve, porém de forma significativa no ponto relacionado ao lábio inferior
(p<0,05). Apesar dessa correlação ser positiva esse valore sugere que outras
variáveis estão interagindo com elas. Porém não houve a mesma expectativa
quando comparado o movimento do PALI em relação à espessura do lábio inferior (ƥ
= -,135; p= ,501). Desta forma, pode-se pressupor que apesar de haver alterações
na projeção labial inferior, essas modificações não repercutem da mesma proporção
para a espessura labial.
Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Jokic´, et al. (2013), onde
avaliaram entre três meses a um ano 78 pacientes classe III, tratados orto –
cirurgicamente e constataram que a espessura de tecido labial não segue a mesma
correlação de modificações realizadas nos tecidos duros. Movimentos realizados
somente na mandíbula possuíram correlação moderada ƥ = 0.511, porém os
resultados não foram significativos p= ,614. Já para cirurgias envolvendo o dois
segmentos a correlação dos movimentos dos tecidos duros em relação à espessura
labial foi leve ƥ = ,303, porém significativa p<,005.
Dos pontos aferidos, a espessura labial teve alterações significativas quando
os mesmos pontos (PALI – EST) foram comparados pré e pós cirurgia independente
do gênero (P< ,005). Porém o gênero masculino teve movimentos mais significativos
em outros pontos como, por exemplo, PALI e o PAICI. Isso pode ser explicado, uma
vez que o gênero feminino apesar de ser 66,7% do total da amostra, seus
movimentos horizontais foram mais sutis fazendo com que os outros pontos não
tivessem movimentos significativos.
Uma correlação forte e interessante encontrada nesse estudo foram as dos
pontos PAICS e PAICI em relação ao ponto referente ao pogônio de tecido mole
(Pg´ - LVV), tendo suas correlação ƥ = , 660 (p<,001) e ƥ = , 667 (p<,001), talvez
isso possa ser explicado mediante aos movimentos angulares e rotacionais
realizados nos segmentos de maxila e mandíbula visando uma maior
intercuspidação, principalmente nas classes III onde somam 44,44% do total da
amostra, onde foram registradas as maiores DDFs e também onde as cirurgias para
as correções envolveram no mínimo os dois segmentos.
As mensurações das movimentações das cirurgias ortognáticas nesse estudo
são decorrentes de um bom diagnóstico, planejamento e uma boa execução da
técnica cirúrgica focando na necessidade de cada caso. Os achados desse estudo
36
não destoam dos encontrados em outros trabalhos, apesar de alguns valores
relatados não serem significativos, mas pode-se creditar isso a limitação do tamanho
da amostra.
Esses resultados são de grande valia para os trabalhos clínicos
desenvolvidos, pois contribuirão para o planejamento ortocirúrgico, uma vez que
auxiliam na predicção de movimentos ósseos e previsibilidade de deslocamento dos
tecidos moles.
37
7. CONCLUSÃO
A espessura labial inferior e superior não acompanham em correlações
significativas alterações na projeção dos lábios inferiores e superiores;
Movimentos nos PAICI não alteram de forma significativa as projeções do
PALS, mas altera de forma significativa a posição do PAICS e do PALI.
Movimentos nos PAICS repercutem de forma significativa nos pontos ao terço
inferior como, por exemplo, PB, PALI Pg´, Pg e PAICI, tendo sua repercussão mais
forte no pogônio de tecido mole e também no PAICI.
Alterações menores que 1mm no terço médio, não repercutiram em
alterações nos pontos correlatos;
Alterações menores que 1mm no terço inferior, repercutiram em alterações
nos pontos de tecidos moles correlatos, porém em correlações diferentes diferentes.
Para se fazer avaliações de predicções dos pontos de tecido mole são
necessários avaliarem no mínimo três pontos correlatos no mesmo segmento.
38
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43
APÊNDICE A – VALORES DAS TABULAÇÕES DOS DADOS ENCONTRADOS
NAS ANÁLISES
NORMA SAGITAL PRÉ OP (medidas lineares em mm)
Sexo / Idade DDF Tipo de Cirurgia
PA - LVV
PALS - LVV
PB - LVV
PALI – LVV
Pg - LVV
Pg' - LVV
F/31 Classe III Ost. Max e Mand 19.5 0.4 15.6 4.1- 16.2 1.1
M/30 Ass. Fac.* Ost. Max e Mento 21.5 3.6- 20.8 2.1- 17.7 9.0
F/23 Classe III Ost. Max e Mand 16.2 1.3 17.4 1.6- 16.4 7.7
M/27 Classe III Ost. Mand. 19.7 3.4- 21.5 1.1- 22.3 8.2
F/40 Classe II Ost. Max e Mand 16.9 4.1- 17.7 0.8 16.2 5.1
F/30 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 13.6 2.1- 18.7 0.8 17.2 7.7
M/26 Classe III Ost. Max e Mand 14.6 2.6- 10.8 5.6- 9.8 2.6
F/32 Classe II Ost. Max e Mand 14.9 3.6- 18.2 0.6 16.9 6.9
F/20 Classe III Ost. Max e Mand 13.8 2.1- 8.7 5.9- 7.4 1.1-
M/27 Classe III Ost. Max e Mand 18.5 1.1- 14.4 4.1- 15.4 5.9
F/27 Ass. Fac. Ost. Max e Mand 12.6 1.8- 25.6 3.9 31.5 18.2
M/34 Classe III*
Ost. Max, Mand e Me. 23.3 2.6- 14.4 7.4- 14.4 2.3
M/33 Ass. Fac. Ost. Max e Mand 17.2 1.3- 19.0 0 16.4 5.1
F/19 Classe III Ost. Max e Mand 17.7 2.9- 11.8 3.6- 11.8 0.8
M/23 Ass. Fac. *
Ost. Max, Mand e Me. 18.0 0.4 20.8 1.3 19.0 6.2
F/35 Classe II * Ost. Mand e Me 14.9 1.6- 21.8 2.1 18.7 10.3
F/27 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 11.5 0.6 23.1 4.1 22.1 13.8
F/30 Classe III Ost. Max e Mand 13.1 0.8- 13.1 0.8 13.1 4.9
F/ 19 Classe III* Ost. Mand e Me 13.6 2.3- 8.2 9.0- 9.5 1.3-
M/27 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 17.4 5.9- 18.0 3.4- 18.0 7.4
F/34 Classe II Ost. Max e Mand 19.0 0.8- 17.2 3.3 12.6 2.1
F/34 Classe II Ost. Max e Mand 10.3 4.4- 21.5 8.7 22.1 11.3
M/31 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 19.2 7.2 36.2 13.6 34.6 22.1
F/34 Classe III Ost. Max e Mand 14.6 2.6- 7.4 7.5- 8.2 0.8
F/25 Classe II Ost. Max e Mand 10.0 2.1- 21.5 8.2 22.1 13.4
F/20 Classe III *
Ost. Max, Mand e Me. 15.9 3.9- 6.9 9.2- 5.9 4.1-
44
Ost. Max, Mand e Me = osteotomia de maxila, mandíbula e mento; Ost. Max e Mand = osteotomia de maxila e mandíbula; Ost. Mand e Me = osteotomia de mandíbula e mento; Ost. Max e Me = osteotomia de maxila e mento; Ost. Mand = osteotomia de mandíbula.
*Pacientes em que foram realizadas mentoplastia.
F/39 Classe II Ost. Max e Mand 8.2 1.3- 8.2 2.6- 4.4 5.9-
45
APÊNDICE A – VALORES DAS TABULAÇÕES DOS DADOS ENCONTRADOS
NAS ANÁLISES (continuação)
NORMA SAGITAL PÓS OP (medidas lineares em mm)
Sexo / Idade DDF Tipo de Cirurgia
PA - LVV
PALS - LVV
PB - LVV
PALI – LVV
Pg - LVV
Pg' - LVV
F/31 Classe III Ost. Max e Mand 18.7 0.4 20.8 2.1 21.3 7.4
M/30 Ass. Fac.* Ost. Max e Mento 20.5 2.6- 21.3 0 15.6 3.3
F/23 Classe III Ost. Max e Mand 16.4 2.1- 23.6 2.8 22.6 13.6
M/27 Classe III Ost. Mand. 19.7 2.6- 24.4 2.3 26.2 11.8
F/40 Classe II Ost. Max e Mand 17.4 2.1- 16.9 1.8 15.9 5.4
F/30 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 12.6 2.3- 18.7 1.3 13.6 4.1
M/26 Classe III Ost. Max e Mand 11.8 3.9- 16.4 1.3- 14.1 6.2
F/32 Classe II Ost. Max e Mand 11.0 2.1- 13.1 4.6- 11.3 2.3
F/20 Classe III Ost. Max e Mand 11.3 4.1- 16.2 1.8- 14.9 6.9
M/27 Classe III Ost. Max e Mand 12.6 3.9- 22.1 2.1 21.3 11.3
F/27 Ass. Fac. Ost. Max e Mand 17.2 2.8- 19.7 0.4 20.8 10.0
M/34 Classe III*
Ost. Max, Mand e Me. 22.1 3.1- 18.5 2.3- 12.8 3.1
M/33 Ass. Fac. Ost. Max e Mand 16.7 3.6- 19.7 0.4 17.4 7.2
F/19 Classe III Ost. Max e Mand 17.2 3.1- 15.1 0.8- 15.1 3.9
M/23 Ass. Fac *
Ost. Max, Mand e Me. 15.1 1.6 20.0 2.8 20.8 5.9
F/35 Classe II * Ost. Mand e Me 13.8 0.4- 22.8 5.4 19.0 8.5
F/27 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 11.8 0.8- 18.0 2.6 12.8 5.9
F/30 Classe III Ost. Max e Mand 13.1 1.1- 18.5 2.8 19.0 10.0
F/ 19 Classe III* Ost. Mand e Me 10.8 1.3 18.0 0.8 14.6 4.6
M/27 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 20.0 5.1- 19.7 2.1- 16.2 4.4
F/34 Classe II Ost. Max e Mand 17.7 1.3- 15.1 1.6 10.5 0.4
F/34 Classe II Ost. Max e Mand 13.8 3.9- 16.7 3.6 16.7 7.4
M/31 Classe II *
Ost. Max, Mand e Me. 19.5 7.2 33.8 11.8 31.3 15.6
F/34 Classe III Ost. Max e Mand 18.2 3.6- 12.1 3.9- 9.7 1.9
F/25 Classe II Ost. Max e Mand 17.4 2.8- 14.6 2.1 14.1 6.2
F/20 Classe III *
Ost. Max, Mand e Me. 12.6 3.3- 11.3 1.8- 11.8 0.8
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Ost. Max, Mand e Me = osteotomia de maxila, mandíbula e mento; Ost. Max e Mand = osteotomia de maxila e mandíbula; Ost. Mand e Me = osteotomia de mandíbula e mento; Ost. Max e Me = osteotomia de maxila e mento; Ost. Mand = osteotomia de mandíbula.
*Pacientes em que foram realizadas mentoplastia.
F/39 Classe II Ost. Max e Mand 8.7 1.6- 8.5 2.9- 4.6 5.9-