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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA
ADRIELE FLAVIANA DA SILVA
O LÍQUIDO AMNIÓTICO NA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL
NITERÓI
2020
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ADRIELE FLAVIANA DA SILVA
O LÍQUIDO AMNIÓTICO NA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Biomedicina, como requisito parcial para obtenção do título de Biomédico pelo Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense.
Orientadora: Isabela Resende Pereira
Niterói, RJ
2020
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AGRADECIMENTOS Acima de tudo agradeço a Jesus Cristo, Maravilhoso Conselheiro, Deus
Forte, Pai da Eternidade, Príncipe da Paz e Luz da minha vida, Deus que me
concedeu alegria e ânimo em todos os dias da concepção deste trabalho, Deus que
faz infinitamente mais do que eu possa imaginar e que aos símplices concede
sabedoria atendendo às minhas orações.
Agradeço aos meus pais Sandra e Georgino pelo apoio emocional, financeiro
e por acreditarem em mim sendo minha base ao longo de todo o curso, depositando
confiança em mim e sendo grande conforto mesmo que à distância e especialmente
meus avós, tanto os que estão no céu quanto na terra, que sempre acreditaram na
minha capacidade e estão orgulhosos de verem a neta estudando.
Agradeço ao meu noivo Leandro por todo o apoio emocional, por sua
maravilhosa companhia em todos os momentos, incluindo momentos de lazer em
muitos dias cansativos, em períodos de provas e seminários me auxiliou com os
estudos mesmo não sendo da área da saúde até mesmo em disciplinas mais
complexas, por suas orações e palavras de motivação, tudo isso estará sempre em
meu coração.
Agradeço à minha orientadora Isabela Resende por toda a atenção e
orientação prestadas, auxiliou-me em todas as dificuldades e dúvidas, permitindo
meu amadurecimento intelectual tão necessário para minha formação e por sua
prontidão em aceitar ser minha orientadora. Agradeço também ao laboratório de
Neurogênese da UFRJ e orientadora Mariana com toda a equipe pela oportunidade
de estágio e também agradeço à Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP e ao
orientador Leonardo e equipe pela oportunidade de estágio me proporcionando
desenvolver na prática conhecimentos de Pesquisa Científica.
Agradeço a todos os amigos que fiz ao longo dessa jornada por todos os
momentos lúdicos e extremamente divertidos, além dos ótimos conselhos em
momentos de sérias tomadas de decisões. Conheci diferentes grupos cristãos entre
eles o M832, o Conexão UFF e também igrejas muito acolhedoras, e fiz amigos que
transpassaram os muros da universidade e que com certeza se manterão em meu
coração.
Agradeço às minhas amigas e também colegas de quarto que tive ao longo
do curso, sem dúvida teria sido muito mais difícil sem boas companhias para
conversar, sorrir, discutir política, ver filmes e comer brigadeiro.
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RESUMO
O líquido amniótico (LA) apresenta uma grande importância no desenvolvimento da gestação, uma vez que protege o feto contra traumas, auxilia no crescimento e amadurecimento das funções fetais, dentre elas as funções motoras e respiratórias.
A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) ou também conhecida como Doença da membrana hialina é uma decorrência da deficiência na síntese de surfactante pulmonar e imaturidade alveolar, sendo causa primária de mortalidade neonatal em conceptos pré-termo. Então, avaliar a relevância da análise laboratorial do líquido amniótico dentro do contexto de um parto prematuro é o intuito essencial deste trabalho, além do estudo comparativo das diversas técnicas propostas na literatura para a avaliação da maturidade pulmonar fetal. Esta pesquisa se baseia na Revisão da Literatura e foram efetuadas buscas nas bases de dados Scielo, Lilacs, Portal Periódico da Capes e Medline/Pubmed. Dentre os métodos diretos para determinar a maturação pulmonar fetal que utilizam amostras de líquido amniótico para análise específica dos componentes do surfactante pulmonar estão: a relação lecitina/esfingomielina (L/E), dosagem de fosfatidilglicerol (PG), teste de Clements, relação surfactante/albumina (S/A) e contagem de corpos lamelares. No decorrer dos anos, a frequência de indicações para o procedimento da amniocentese alterou-se. As razões L/E (considerada padrão ouro), S/A e a contagem de corpos lamelares demonstraram bons parâmetros no que diz respeito à sensibilidade e especificidade. Devido a isso são de grande auxílio e recomendados no processamento da amostra de líquido amniótico. Todavia, dada a relevância que um diagnóstico de maturidade ou imaturidade pulmonar fetal apresenta no gerenciamento de uma gravidez, métodos alternativos menos invasivos e que podem proporcionar menor risco à mãe e bebê têm sido estudados e alguns já apresentam resultados eficazes como a ultrassonografia, com o desenvolvimento de softwares específicos que permitem análise automática dos órgãos estudados. Seguindo as diretrizes internacionais, a amniocentese é um método de grande esclarecimento, porém os testes não invasivos para avaliação da maturidade pulmonar fetal tendem a se expandir propiciando um correto diagnóstico e reduzindo risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório.
Palavras-chave: Líquido Amniótico, Amniocentese, Maturidade Pulmonar Fetal, Síndrome do Desconforto Respiratório.
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ABSTRACT Amniotic fluid (LA) shows great importance in the development of pregnancy, since it protects the fetus against trauma, helps in the growth and maturation of fetal functions, including motor and respiratory functions. Respiratory Discomfort Syndrome (RDS) or also known as Hyaline membrane disease is a result of the deficiency in the synthesis of pulmonary surfactant and alveolar immaturity, being the primary cause of neonatal mortality in preterm infants. Therefore, evaluating the relevance of laboratory analysis of amniotic fluid within the context of premature birth is the essential aim of this work, in addition to the comparative study of the various techniques proposed in literature for the assessment of fetal lung maturity. This research is based on the Literature Review and searches were carried out on the Scielo, Lilacs, Capes Periodic Portal and Medline / Pubmed databases. Among the direct methods to determine fetal lung maturation using samples of amniotic fluid for specific analysis of pulmonary surfactant components are: the lecithin/sphingomyelin (L/E) ratio, phosphatidylglycerol (PG) dosage, Clements test, surfactant ratio / albumin (S/A) and lamellar body count. Over the years, the frequency of indications for the amniocentesis procedure has changed. The L/E ratios (considered the gold standard), S/A and the lamellar body count demonstrated good parameters with respect to sensitivity and specificity. Because of this, they are of great help and recommended in processing the sample of amniotic fluid. However, given the relevance that a diagnosis of fetal pulmonary maturity or immaturity has in the management of a pregnancy, alternative methods that are less invasive and that may provide less risk to the mother and baby have been studied and some have already shown effective results such as ultrasound with the development of specific software that allows automatic analysis of the organs studied. Following international guidelines, amniocentesis is a method of great clarification, but the non-invasive tests to assess fetal lung maturity tend to expand, providing a correct diagnosis and reducing the risk of developing respiratory distress syndrome. Keywords: Amniotic Fluid, Amniocentesis, Fetal Pulmonary Maturity, Respiratory Distress Syndrome.
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LISTA DE SIGLAS AQUA – Análise Quantitativa Automática por Ultrassom CCL – Contagem de Corpos Lamelares DNA– Ácido Desoxirribonucléico LA – Líquido Amniótico L/E – Lecitina/Esfingomielina PG – Fosfatidilglicerol RN – Recém Nascido RUPREMA – Ruptura Prematura de Membranas S/A – Surfactante/Albumina SARS-CoV-2 – Síndrome da Angústia Respiratória por Coronavírus 2 SDRA – Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SDR– Síndrome do Desconforto Respiratório TC – Teste de Clements TME - Teste das Microbolhas Estáveis TTRN –Taquipnéia Transitória do Recém Nascido VPN– Valor Preditivo Negativo VPP– Valor Preditivo Positivo
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES Fig. 1 Desenvolvimento das membranas placentária e fetal, p. 10 Fig. 2 Líquido amniótico com aspecto saudável de 20 semanas de gestação, p. 11 Fig. 3 Risco de síndrome do desconforto respiratório em crianças nascidas entre 32 e 37 semanas de gestação, p. 14 Fig. 4 Procedimento de amniocentese guiada por ultrassom, p. 20 Fig. 5 Líquido Amniótico, p. 21 Fig. 6 Radiografia de tórax representativa da SDRA, p.25 Fig. 7 Curva “ROC” para avaliação da acurácia de diferentes pontos de corte da relação L/E como um teste diagnóstico para ocorrência de desconforto respiratório neonatal em 121 gestações de alto risco, p. 26 Fig. 8 Foto micrografia de microscopia eletrônica dos corpos lamelares, p. 28 Fig. 9 Formação de bolhas estáveis indicando maturidade pulmonar no TC, p. 33 Fig. 10 Sensibilidade (S) e Especificidade (E) do teste de Clements (TC), relação L/E (L/E), presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em 121 gestações de alto risco, p. 36 Fig. 11 Valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) do teste de Clements (TC),relação L/E (L/E), presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em relação à ocorrência de SDR em 121 gestações de alto risco, p. 37 Tab. 1 Testes para avaliação da maturidade pulmonar fetal, p. 12 Tab. 2 Indicações históricas de amniocentese para Maturidade Pulmonar Fetal, p. 22 Tab. 3 Classificação de SDRA, p. 25 Tab. 4 Resultado da contagem de corpos lamelares e ocorrência da Síndrome de angústia respiratória em recém-nascidos de 62 gestantes Diabéticas, p. 29 Tab. 5 Características perinatais de acordo com o teste contagem de corpos Lamelares, p. 30 Tab. 6 Idade Gestacional estratificada por pontos de corte de contagem de corpos lamelares para SDR/TTN usando curva ROC em todos os gêmeos, p. 30 Tab. 7 Características dos neonatos com e sem a síndrome do desconforto Respiratório, p. 31 Tab. 8 Contagem de corpos lamelares no fluido amniótico de acordo com a presença e severidade da síndrome do desconforto respiratório, p. 31 Tab. 9 Probabilidade e razão de chance para SDR com base em S / A, p. 36
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO, p. 10 2. OBJETIVOS, p. 15 2.1 OBJETIVO GERAL, p. 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS, p. 15 3. JUSTIFICATIVA, p. 16 4. METODOLOGIA, p. 17 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO, p. 18 5.1 IMPORTÂNCIA DA AMOSTRA, p. 18 5.2 AMNIOCENTESE, p. 19 5.2.1 APLICAÇÕES, p. 20 5.3 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, p. 23 5.4 TESTES LABORATORIAIS, p. 25 5.4.1 RELAÇÃO LECITINA/ ESFINGOMIELINA, p. 25 5.4.2 FOSFATIDILGLICEROL, p. 26 5.4.3 CORPOS LAMELARES, p. 27 5.4.4 TESTE DE CLEMENTS, p. 32 5.4.5 RELAÇÃO SURFACTANTE/ ALBUMINA, p. 34 5.5 PROCEDIMENTOS NÃO INVASIVOS NA AVALIAÇÃO DE MATURIDADE
PULMONAR FETAL, p. 38
5.6 OUTROS TESTES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DE SDR, p. 41
6. CONCLUSÃO, p. 42 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 43
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1. INTRODUÇÃO
O sistema amniótico consiste no líquido amniótico e nas membranas
fetais (âmnio e cório) (ZUGAIB, 2012). Nos primeiros quatro meses da
gravidez, a produção do líquido amniótico advém da placenta e pelas
membranas que circundam a bolsa. Além de ser constituído pela excreção
renal do feto, que excreta sódio e retém a uréia, transformando dessa forma
sua composição química. O líquido amniótico ingerido pelo feto é reabsorvido
em seu intestino e chega até os rins, onde é purificado e novamente expelido
para a bolsa amniótica (MIRA, 2014). Do líquido intersticial, por difusão pela
membrana amniocoriônica da decídua parietal e do tecido materno advém a
maior porção do líquido. Adiante, através da placa coriônica do sangue há o
espalhamento do líquido no hiato interviloso da placenta. O fluido amniótico
parece com o tecidual fetal porque antes que ocorra o processo de
queratinização da pele, o trajeto elementar para o acesso de água e de
solutos do líquido tissular do feto para a cavidade amniótica é através da
pele. Além disso, o líquido também é secretado pelos tratos respiratório e
gastrintestinal fetais e entra na cavidade amniótica. (MOORE; PERSAUD;
TORCHIA, 2016). A figura 1 exibe cortes sagitais de um útero gravídico
mostrando o desenvolvimento das membranas placentária e fetal.
Figura 1: Desenvolvimento das membranas placentária e fetal. Fonte: MOORE, PERSAUD,
TORCHIA; 2012.
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Nos meses iniciais de gestação o líquido amniótico é claro e translúcido,
transformando-se em turvo e opalescente ao findar do período gestacional
(ZUGAIB, 2012). A figura 2 exibe o aspecto saudável do líquido amniótico.
Figura 2: Líquido amniótico com aspecto saudável de 20 semanas de gestação. Fonte:
MATTERN, 2017.
O fluido amniótico é isotônico, evidenciando o transudado do trofoblasto ou
secreção embrionária. Seus principais constituintes estão em suspensão como
células esfoliadas do âmnio, especialmente do feto, assim como lanugem e
gotículas de gordura. Como integrantes de dissolução são encontradas substâncias
orgânicas como as proteínas, os aminoácidos, a alfa fetoproteína, as substâncias
nitrogenadas não-protéicas, os lipídios, os carboidratos, as vitaminas, as enzimas, a
bilirrubina, os hormônios e as prostaglandinas e ainda substâncias inorgânicas
como os eletrólitos que se relacionam com a idade gestacional. (CAMPANA;
CHÁVEZ; HAAS, 2003).
Frações iguais de compostos orgânicos e sais inorgânicos estão incluídas no
líquido amniótico. Com o decorrer da gestação sua constituição é substituída.
Investigações dos hormônios, aminoácidos, sistemas enzimáticos fetais e outras
substâncias podem ser realizadas no líquido extraído na amniocentese por causa da
existência de urina no líquido amniótico. Dentre as funcionalidades relevantes
desempenhadas no desenvolvimento do feto, estão: permitir o crescimento externo
simétrico do embrião/feto; ser barreira à infecção; impossibilitar a aderência do
âmnio ao embrião/feto; amortecer os impactos recebidos pela mãe; colaborar no
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controle da temperatura corpórea do embrião/feto por meio da conservação de uma
temperatura relativamente contínua; permitir que o feto se mova sem restrições,
ajudando dessa forma no desenvolvimento muscular (p. ex., pelo movimento dos
membros); contribuir na preservação da homeostase de líquidos e de eletrólitos; e
possibilitar o desenvolvimento regular do pulmão fetal. (MOORE; PERSAUD;
TORCHIA, 2016).
Na 25ª semana da gestação, boa parte dos alvéolos primitivos e das vias
aéreas já está formada, porém, os pulmões não recebem ar. Como prática para a
respiração extra-uterina, somente o líquido amniótico no qual o bebê está
introduzido entra e sai da estrutura pulmonar. De maneira que o feto passa toda a
gravidez com fluido nos pulmões. Ao término da gestação, durante a disposição
para o parto, o bebê realiza poucos movimentos respiratórios. Processo que
contribui com a excreção do excedente de líquido amniótico das sustentações
pulmonares, com o propósito de favorecer a respiração imediatamente após o parto,
momento em que os pulmões vão realmente operar pela primeira vez (CORRÊA,
2018).
Dentre os métodos laboratoriais que visam determinar a maturação pulmonar
fetal utilizando amostras de líquido amniótico (LA) para análise específica dos
componentes do surfactante pulmonar estão: a relação lecitina/esfingomielina (L/E),
dosagem de fosfatidilglicerol (PG), teste de Clements, relação surfactante/albumina
(S/A) e contagem de corpos lamelares (CCL). (CORREA JUNIOR, COURI,
SOARES; 2014). A tabela 1 apresenta os principais testes para avaliação da
maturidade pulmonar fetal.
Teste Cut-off Maduro
Cut-off Imaturo
VPN Maturidade
VPP Imaturidade
Custo
L/E
>2,0 < 2,0 95-100 33-50 Alto
Fosfatidilglicerol Positivo Negativo 95-100 23-53 Alto
TDx FLM ≥ 55 mg ≤ 39 mg
96-100
47-61
Moderado
FSI
≥ 47% < 47% 95 51 Baixo
CL > 50000/ μl < 15000/ μl 97-98 29-35 Baixo
Tabela 1: Testes para avaliação da maturidade pulmonar fetal. L/E: lecitina/ esfingomielina, TDx FLM:
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teste que avalia a relação surfactante/ albumina, FSI: índice de estabilidade da espuma, CL: corpos
lamelares. Fonte: Adaptado de CORREA JUNIOR, COURI, SOARES; 2014.
Os pulmões fetais fabricam surfactante, elemento que também participa no
amadurecimento pulmonar, propiciando a capacidade necessária para realizar as
trocas gasosas, sucessivamente ao nascimento. É um líquido que tem sua produção
iniciada em torno da 20ª semana da gestação, suas principais funcionalidades: (i)
conservar a flexibilidade alveolar (os alvéolos são como bolsas por onde o ar
percorre no decurso das trocas gasosas), para promover a dilatação pulmonar no
momento da entrada de oxigênio; (ii) reduzir o esforço necessário para a expansão
do pulmão; (iii) consolidar o tamanho dos alvéolos pulmonares. Os bebês pré termo
— nascidos antes de 37 semanas — necessitam de cuidados particulares logo após
o nascimento, porque não produziram surfactante satisfatório que os permite
respirar bem sozinhos. Quanto mais prematuro, maiores são os riscos de
desenvolverem problemas respiratórios devido ao reduzido amadurecimento
pulmonar. A baixa produção de surfactante pode provocar a síndrome do
desconforto respiratório infantil — também denominada síndrome da angústia
respiratória ou síndrome hialina — uma circunstância crítica que, se não medicada
devidamente pode ser letal. Crianças acometidas por essa síndrome apresentam
complicações para respirar, respiração acelerada, lábios e dedos azulados, devido à
carência de oxigenação adequada, e chiado ao respirar. (CORRÊA, 2018).
É umas das maiores causas primárias de mortalidade neonatal em conceptos
pré-termo. (TABORDA et al. 1998). Além disso, modifica a associação
ventilação/perfusão levando à hipóxia tecidual. A SDR neonatal atinge cerca de 1%
de todos os nascimentos, mas afeta 10 a 15% de todos os recém nascidos com
peso inferior a 2.500 g. As chances de se desenvolver SDR crescem quanto menor
a idade gestacional ao nascer. Dessa forma, com 29 semanas, a probabilidade de
SDR é >60%, 20% com 34 semanas e <5% com 37 semanas ou mais (CORREA
JUNIOR, COURI, SOARES; 2014).
Em um estudo realizado por Carvalho, Brito e Matsuo (2007), a síndrome do
desconforto respiratório foi a enfermidade mais constante, ocorrendo em 178
(51,4%) dos recém-nascidos estudados e destes, 79 (44,4%) foram a óbito. A SDR,
o pneumotórax e a hemorragia intracraniana estiveram relacionados com estatística
significativa ao óbito. A figura 3 exibe o risco de síndrome do desconforto
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respiratório em crianças nascidas entre 32 e 37 semanas de gestação.
Figura 3: Percentual de risco de síndrome do desconforto respiratório em crianças nascidas
entre 32 e 37 semanas de gestação. Fonte: CORREA JUNIOR; COURI; SOARES, 2014.
Neste contexto, a determinação da maturidade pulmonar fetal representa um
importante meio para a conduta obstétrica e pós-natal, sendo assim discutir as
ferramentas laboratoriais que auxiliam nestes quadros é de fundamental
importância.
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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a relevância da utilização da amniocentese no diagnóstico de
maturidade pulmonar fetal e analisar de forma comparativa os diferentes testes de
diagnóstico reconhecidos no processamento da amostra a partir de uma revisão da
literatura.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ● Revisar a literatura sobre a importância da amostra clínica do líquido
amniótico, sua composição, função e componentes bioquímicos e celulares. ● Pesquisar os diferentes métodos laboratoriais para a avaliação da maturidade
pulmonar fetal. ● Repensar os métodos alternativos à amniocentese
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3. JUSTIFICATIVA
Apesar do progresso nos cuidados pré-natais, o parto prematuro permanece
sendo uma preocupação no que diz respeito à avaliação do bem-estar do feto no
quesito fisiológico. Sabe-se que há maior probabilidade de distúrbios no bebê
nascido antes de 39 semanas de gestação, como o risco de complicações
perinatais, de especial interesse a imaturidade pulmonar fetal e a ocorrência de
SDR, favorecendo a morte neonatal. Associada a este fato, a estrutura de grande
parte dos hospitais é precária, o que dificulta a realização dos testes padrão ouro na
avaliação da maturidade pulmonar fetal, demandando novas alternativas.
O líquido amniótico circunda, protege e nutre o feto em crescimento durante a
gestação e é amostra clínica com volume mais que suficiente a ser processada.
Células de várias partes do corpo e substâncias produzidas pelo feto estão
presentes no líquido amniótico, o que permite que ele seja colhido e testado para
avaliar a saúde fetal. Portanto, torna-se de suma importância conhecer esse fluido,
bem como as possibilidades metodológicas que envolvem a sua avaliação a fim de
que usemos essa ferramenta em prol da saúde da gestante e do bebê.
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4. METODOLOGIA A pesquisa se baseia na pesquisa descritiva do tipo bibliográfica com o
objetivo de caracterizar o líquido amniótico, avaliar a importância da amniocentese
no diagnóstico de Maturidade Pulmonar Fetal, bem como os exames laboratoriais
utilizados para este fim. Não houve limitação por período de publicação, com o
objetivo de se fazer uma análise dos diferentes períodos e da diversidade
metodológica da amniocentese e dos testes de processamento da amostra. Foram
efetuadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Scielo, Lilacs, Portal
Periódico da Capes. Apenas artigos nos idiomas Inglês, Português e Espanhol
foram considerados. Na base de dados Medline/Pubmed foram utilizados os termos
“amniotic fluid”, “fetal lung maturity”, ”lecithin / sphingomyelin”, “surfactant / albumin”
e “ultrasound at fetal lung maturity” restringindo-se a humanos. A pesquisa começou
na Pubmed e nas outras bases houve um filtro de termos. Os artigos selecionados
tem como foco principal o líquido amniótico, bem como apresentam dados
relacionados à avaliação da maturidade pulmonar fetal através da amostra e
técnicas de processamento deste fluido e ainda, técnicas de imagem
ultrassonográfica se correlacionando com a síndrome do desconforto respiratório.
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A busca na base de dados Medline/Pubmed resultou em 3315 artigos. Foram
excluídos artigos que não se enquadraram no perfil dessa revisão e que se
relacionam mais ao tratamento do que diagnóstico de maturidade pulmonar fetal. Na
Scielo utilizando os termos “fetal lung maturity”, foram encontrados 23 artigos, foram
excluídos artigos não específicos ao tema pesquisado e artigos repetidos. Na Lilacs
utilizando os termos “fetal lung maturity”, foram encontrados 135 artigos, foram
excluídos artigos relacionados ao diagnóstico, prognóstico de outras complicações
não estudadas neste trabalho. No Portal de Periódicos da Capes, utilizando os
termos “fetal lung maturity”, foram encontrados 11.192 artigos, foram excluídos
artigos repetidos e sem relação com a pesquisa. Foram incluídos neste trabalho 74
referências bibliográficas incluindo artigos, livros e revistas eletrônicas. 5.1 IMPORTÂNCIA DA AMOSTRA
A amostra apresenta grande utilidade como instrumento na detecção de
doenças congênitas, defeitos de tubo neural, doença hemolítica do recém-nascido,
infecções materno-fetais como rubéola, citomegalovírus e toxoplasmose
(CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003). Atualmente, o líquido amniótico serviu como
ferramenta para a pesquisa de SARS-CoV-2 (COVID19). (SCHWARTZ 2020). Em
um estudo chinês, nove grávidas com pneumonia por SARS-CoV-2 comprovada no
terceiro trimestre não evidenciaram transmissão vertical para os recém-nascidos e a
busca do vírus em líquido amniótico mostrou resultado negativo para o vírus em
todo o material coletado. (CHEN et al, 2020). Outra abordagem de uso do líquido
amniótico está sendo mostrada em um estudo por Selzman e Tonna (2020), da
Universidade de Utah, onde estão testando a aplicação do líquido amniótico
purificado (acelular) para tratamento da insuficiência respiratória associada à SARS
CoV-2. A pesquisa é baseada na hipótese de que o uso de líquido amniótico
purificado nebulizado e/ou intravenoso diminuirá a inflamação em pacientes
hospitalizados, potencialmente conduzindo a uma diminuição no suporte
respiratório. Além disso, esse fluido pode ser empregado na engenharia tecidual
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fetal (obtenção de células tronco), estudo do DNA (paternidade), e dosagens
bioquímicas para avaliação da maturidade pulmonar fetal (foco desse trabalho).
5.2 AMNIOCENTESE
A amniocentese é um método que constitui na punção transabdominal das
estruturas ovulares, com o propósito de identificar o sofrimento fetal e diagnosticar
possíveis patologias, por meio de análise macro e microscópica ou bioquímica e
molecular do líquido amniótico. Geralmente é realizada entre 15 e 18 semanas de
gestação, com a finalidade de estudos genéticos, embora possa ser realizada em
gestação mais adiantada, em casos de sofrimento fetal. A significância do
procedimento relaciona-se às variações do aspecto e da coloração que o líquido
amniótico pode exibir, sendo utilizado, sobretudo em gestações de alto risco, para o
diagnóstico da vitalidade e maturação fetais, que designarão a procedência
obstétrica. A amniocentese foi aplicada pela primeira vez por Henckel em 1919, em
cenários de hidrâmnio agudo para drenagem do líquido, porém esta técnica foi
praticamente deixada de lado. Após as pesquisas de Kubli em 1962 foi novamente
empregada como método de diagnóstico da vitalidade fetal (GONSALES, 1977).
A técnica se traduz na inserção de uma agulha bem fina e comprida no
abdômen, a fim de alcançar a cavidade uterina internamente. A introdução da
agulha é regulada por um aparelho de ultrassom para que o profissional possa
reconhecer uma zona uterina que esteja distante do feto e da placenta, mas
abundante em líquido amniótico. Ao alcançar o âmnio, em média 15 a 20 ml de
líquido são aspirados com uma seringa agregada à agulha (PINHEIRO, 2020). A
figura 4 ilustra o procedimento de amniocentese guiada por ultrassom.
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Figura 4: Procedimento de amniocentese guiada por ultrassom. Fonte: Adaptado de MCCLANE,
2015.
5.2.1 APLICAÇÕES
A motivação no uso da amniocentese é primordialmente no esclarecimento
diagnóstico, em que o exame visual da amostra, por simples observação da
tonalidade, pode indicar modificações que apontam desde um acidente na punção,
até o grau de maturidade fetal e ainda sofrimento fetal atual ou passado
(GONSALES, 1977). O líquido amniótico normal é incolor ou amarelo pálido e
levemente turvo devido às células fetais, vérnix caseoso e pêlos. A figura 5
exemplifica fluidos com diferentes tonalidades (normais e sanguinolentos).
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Figura 5: Líquido amniótico. a) Líquido claro - Significa ausência de acometimento hipóxico atual,
diagnosticando possivelmente feto prematuro; b) Líquido opalescente - A aquisição de líquido
amniótico claro, abundante em escamas fetais diagnostica provavelmente feto de termo ou nas
proximidades de termo; c) Líquido serosanguinolento- Sugere lesão da placenta no momento da
punção; d) Sangue - Pode ser detectado devido à punção acidental do leito placentário; e) Líquido
acastanhado ou hemático escuro - Indica presença de feto morto, em maceração. Fonte: Adaptado
de MEDIA, 2014.
A amniocentese pode ser solicitada especialmente às mulheres com idade
superior a 35 anos, com histórico de abortos e doenças genéticas na família, visto
que isso pode indicar maior risco de anomalias cromossômicas fetais, como a
síndrome de Patau e Edwards (CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003). A idade
reprodutiva relaciona-se fortemente ao surgimento de trissomias cromossômicas em
humanos e a avançada idade materna é uma variável. Na tabela 2 estão descritas
as indicações históricas de amniocentese para maturidade pulmonar fetal.
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1. Diabetes 13. Pré-eclâmpsia
2. Hipertensão crônica 14. Placenta prévia
3. Colestase 15. Trabalho de parto prematuro
4. Anomalias Fetais 16. Ruptura prematura das membranas
5. Restrição de crescimento intra-uterino 17. Excluir infecção intra-uterina
6. História de parto prematuro 18. Doença do Rh
7. História de cirurgia uterina 19. Sangramento vaginal
8. Oligoidrâmnio 20. Complicações maternas
9. Gestações Múltiplas 21. Macrossomia
10. Polidrâmnio 22. Anormalidades da frequência cardíaca fetal
11. Dados escassos 23. Partos eletivos
12. Pós maturidade 24. Outros
Tabela 2: Indicações históricas de amniocentese para Maturidade Pulmonar Fetal. Fonte: Adaptado de VARNER et al, 2013.
Com o passar dos anos, indicações de amniocentese para a maturidade
pulmonar fetal expandiram-se. Entretanto, com informações recentes e o crescente
uso de perfis biofísicos e ultra-som Doppler, esse panorama foi modificado. Uma
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das dificuldades de se utilizar um teste bioquímico para maturidade pulmonar fetal
como sugestão de parto é que esse teste não assegura a inexistência de outras
morbidades ou de problemas respiratórios ao entregar um bebê antes de 39
semanas. Complicações fetais como restrição de crescimento, anomalias fetais e
gestações múltiplas já foram motivação para amniocentese. Atualmente, é
recomendado que os fetos sem restrição de crescimento sejam entregues em 38 a
39 semanas, desde que a segurança fetal seja garantida. Ocorrendo comorbidades
ou complicações concomitantes, como oligoidrâmnio, a entrega pode necessitar
ocorrer tão cedo quanto 34 semanas. Nas gestações gemelares, o parto deve
acontecer entre 32 e 38 semanas, dependendo da corionicidade, se os gêmeos são
mono amnióticos ou diamnióticos, e se houver outras complicações. (VARNER et al,
2013).
Anteriormente, comorbidades ou complicações maternas, como hipertensão
crônica, pré-eclâmpsia e diabetes têm sido justificativas de amniocentese para
avaliação da maturidade pulmonar fetal. Mulheres com hipertensão crônica, mesmo
sem pré-eclâmpsia justaposta e outras complicações maternas ou fetais, precisam
ter seus partos entre 36 e 39 semanas, independente se estão sendo medicadas ou
não e se a pressão sanguínea está sob controle (AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2012). Mães com pré-eclâmpsia devem
ter seus partos com 37 semanas e aquelas com hipertensão gestacional podem ter
seus partos executados entre 37 a 38 semanas. Já as pacientes com pré-eclâmpsia
crítica diagnosticada com 34 semanas ou mais devem ter seus partos logo no
diagnóstico assim como bebês com ruptura prematura de membranas (RUPREMA)
com 34 semanas ou mais. O principal argumento utilizado como indicação de
amniocentese na avaliação de maturidade pulmonar fetal é o que se associa à
contratempos obstétricos. (SPONG et al, 2011).
A amniocentese é uma metodologia segura, a probabilidade de morte fetal é
menor do que 1%, e o estudo dos riscos e benefícios envolvidos pode ser avaliado
anteriormente da decisão do procedimento (CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003). Há
possibilidade para testar maturidade pulmonar fetal por amniocentese ou líquido
amniótico vaginal antes de 34 semanas. Não é indicado partos em pacientes com
uma história de partos natimortos sem explicação conhecida e sem outras
condições complicadoras na gestação atual antes das 39 semanas. Se o parto
prematuro ou a termo tardio é considerado antes das 39 semanas, a amniocentese
24
deve ser efetuada (VARNER et al, 2013). Um boletim do Colégio Americano de
Ginecologia e Obstetrícia aconselha que antes do parto eletivo em pacientes que
não se enquadram nos parâmetros de uma gravidez bem datada, a maturidade
pulmonar fetal seja confirmada por amniocentese após 39 semanas dos melhores
dados que o médico obtiver (MRCOG, 2011).
5.3 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Definida por incompleto desenvolvimento estrutural do parênquima pulmonar
e complacência exorbitante da caixa torácica. É uma doença que acomete
primordialmente recém-nascidos prematuros, e sua incidência e gravidade estão
diretamente relacionadas ao grau de prematuridade (LUCA; CALDERON; COSTA,
2007). Alterações proporcionais, quantitativas ou qualitativas dos fosfolipídios que
constituem o surfactante pulmonar acarretam colapso alveolar, ocasionando a SDR,
alterando a relação ventilação/perfusão, direcionando à hipóxia tecidual. (GIL et al.,
2010). No exame físico observa-se taquipnéia, tiragem, uso da musculatura
acessória da respiração, cianose e estertores difusos. (GALHARDO; MARTINEZ,
2003). O achado radiológico característico com a presença de infiltrado alveolar
difuso e bilateral, com bronco grama aéreo, podendo ocorrer, ainda, derrame pleural
é exibido na figura 6.
Figura 6: Radiografia de tórax representativa da SDRA. Fonte: GALHARDO; MARTINEZ,
2003.
25
Na maioria das vezes, é essencial a instalação de ventilação mecânica. Os
dados encontrados em laboratório são inespecíficos, incluindo leucocitose,
evidências de coagulação intravascular disseminada, acidose láctica, hipoxemia
arterial e aumento do gradiente alvéolo arterial de oxigênio. Caso venha a ser
realizada uma tomografia computadorizada de tórax, será evidenciado
preenchimento alveolar, consolidação e atelectasias (colapso de muitos alvéolos)
intercaladas com áreas relativamente poupadas. A síndrome pode se acompanhar
de manifestações sistêmicas e falência de outros órgãos, como o sistema nervoso
central, rins, fígado, sistema hematopoiético e cardiovascular. (WARE, MATTHAY,
2000; STEINBERG, HUDSON, 2000).
A SDRA é fracionada em três grupos: leve, moderada e grave. A categoria é
definida quando se compara o nível de oxigênio no sangue com a quantidade de
oxigênio que precisa ser administrada (PATEL, 2018). A tabela 3 apresenta a
classificação de SDRA.
Tabela 3: Classificação de SDRA. Fonte: QUINTANILHA, 2019.
A SDR é o primeiro motivo de mortalidade e morbidade neonatal atingindo
cerca de 1% de todos os nascimentos. É associada frequentemente ao nascimento
pré termo, e quanto menor a idade gestacional ao nascer, maior é a chance de
desenvolver a enfermidade. A produção insuficiente de surfactante pulmonar é o
fator predominante associado à SDR e como a maior produção ocorre ao findar da
gestação, a prevenção do parto prematuro é o meio mais eficiente de prevenção da
doença. (CORREA JUNIOR, COURI, SOARES; 2014).
5.4 TESTES LABORATORIAIS
5.4.1 RELAÇÃO LECITINA/ ESFINGOMIELINA
26
A lecitina é formada por uma combinação de fosfolipídios (50%), triglicerídeos
(35%) e glicolipídios (10%), carboidratos, pigmentos, carotenóides e outros micro
compostos (FANI, 2016). As esfingomielinas, que compõem a maior parte da bainha
de mielina (estrutura de revestimento do axônio de neurônios), são os grupos de
esfingolipídios que predominam nos mamíferos. (FREDI; TINOCO, 2015). A
mensuração da relação L/E é um dos testes laboratoriais utilizados com maior
frequência, e várias pesquisas afirmam a eficácia da técnica no reconhecimento de
conceptos com pulmões imaturos. É considerada o teste de padrão ouro, porém é
custosa, fastidiosa, devendo ser executada em laboratório experiente (LUZ;
FERREIRA; SAAB NETO, 2003). Fundamenta-se na análise de que os níveis de
lecitina elevam-se da 28º semana até o nascimento e os de esfingomielina mantém-
se relativamente estáveis durante toda a gestação. Na gestação normal, a relação
L/E varia de valores menores que 0,5 na 20º semana até 2,0 ou mais em torno da
35º a 36º semanas. O cut-off de 2,0 é repetidamente utilizado como indicativo de
maturidade pulmonar fetal. Com este valor, sua sensibilidade varia de 50-100%, a
especificidade de 60-97%, o valor preditivo positivo (VPP) de 19-83% e o valor
preditivo negativo (VPN) de 86-100%. (LUCA; CALDERON; COSTA, 2007).
Na curva “ROC” para Lecitina/Esfingomielina constatou-se que o ponto de
corte em que houve a maior paridade entre a sensibilidade e especificidade foi 1,4
(sensibilidade de 72% e especificidade de 81%). O segundo ponto de corte mais
próximo do ideal foi a relação L/E igual a 1,5, este, porém, com menor
especificidade (sensibilidade de 75% e especificidade de 72%). A Figura 7
apresenta a curva “ROC” para os valores da relação L/E relativos à sensibilidade e
especificidade obtidas em diferentes pontos de corte. (TABORDA et al, 1998).
27
Figura 7: Curva “ROC” para avaliação da acurácia de diferentes pontos de corte da relação L/E como
um teste diagnóstico para ocorrência de desconforto respiratório neonatal em 121 gestações de alto risco. Fonte: TABORDA et al, 1998.
5.4.2 FOSFATIDILGLICEROL (PG)
Constituinte endógeno encarregado da atenuação da tensão superficial dos
alvéolos, prevenindo a debilidade alveolar, sendo importante para resguardar da
SDR. (GUOYANG et al., 2008). O reconhecimento de PG no LA atesta a maturidade
pulmonar ao nascer, mas é um método bastante caro e prolongado (LUZ;
FERREIRA; SAAB NETO, 2003).
Esse fosfolipídio surge por volta da 36º semana, em torno de oito semanas
após a lecitina (28º semana), sendo considerado marcador tardio da maturidade
pulmonar fetal. A concentração correspondente ou acima de 2% indica maturidade
pulmonar. Em congruência, à relação L/E >2, reduz desfechos falso negativos. Os
resultados de vários ensaios apresentam índices de sensibilidade que variam de
83,3-100%, especificidade de 47,5-87,7%, VPP 8,6-50% e VPN 96,7-100%. Sua
maior vantagem é não ser passível de alteração por sangue ou mecônio, apesar do
alto custo operacional, pelo consumo de tempo e por carecer de aparelho específico
(LUCA; CALDERON; COSTA, 2007). A técnica usada é a cromatografia em placa
fina bidimensional sobre gel de sílica, que possibilita uma compartimentação mais
integral dos fosfolipídios surfactantes no líquido amniótico, permitindo uma avaliação
28
concomitante e adequada dos diversos fosfolipídios, mesmo nos casos de amostras
contaminadas por sangue ou mecônio (DONNE JUNIOR; LATHAN; TRISTÃO,
2003).
5.4.3 CORPOS LAMELARES
Os corpos lamelares ocorrem no líquido amniótico através dos movimentos
respiratórios e são "embrulhos" de fosfolipídios produzidos pelos pneumócitos tipo II
(células alveolares) a partir da 20ª semana (FERNANDES et al., 2006).
Distintamente dos testes precedentes envolvendo fosfolipídios, a concentração de
corpos lamelares, que é a representação da geração e liberação de surfactante no
líquido amniótico, conseguiu notabilidade por ser um teste de baixo custo e
praticável. Além do mais, os corpos lamelares são similares em tamanho às
plaquetas e sua concentração no organismo pode ser mensurada de forma rápida e
barata através de um analisador de hematologia convencional, levando em
consideração que a maioria dos hospitais possui aparelhos de automação.
(WALKER et al., 2010). A figura 8 é uma foto micrografia de microscopia eletrônica
dos corpos lamelares.
Figura 8: Foto micrografia de microscopia eletrônica dos corpos lamelares. Fonte: LOCKWOOD et al, 2010.
O protocolo para análise de corpos lamelares é variável entre os laboratórios,
principalmente quando se trata de centrifugação, seguindo-se dos diferentes pontos
de maturidade utilizados. Em consonância sobre o protocolo entre instituições que
29
publicaram anteriormente os resultados coletados com contagem de corpos
lamelares, infere-se que a centrifugação do líquido amniótico não é uma etapa
essencial e deve ser abandonada porque pode alterar o resultado final na
contagem; reduzindo o número real de corpos lamelares e por isso mostrou-se
necessário estabelecer um consenso no ponto de corte em que a maturidade é
sugerida por uma contagem de 50.000/μL ou mais; e a imaturidade é sugerida por
uma contagem de 15.000/μL ou menos (NEERHOF et al. 2001). Para valores
intermediários, sugere-se recorrer a um teste secundário para ajudar na decisão do
parto (normalmente a relação L/E). (CORREA JUNIOR, COURI, SOARES; 2014).
Muitos centros têm estabelecido seus pontos de corte utilizando-se de amostras não
centrifugadas. Greenspoon et al encontraram um valor preditivo negativo de 100%
para a contagem de corpo lamelares de 46.000/μL. O Cedars-Sinai Medical Center
em Los Angeles, berço dos relatórios originais sobre a contagem de corpos
lamelares, atualmente usa um ponto de corte de 40.000/μL (NEERHOF et al. 2001).
A Tabela 4 apresenta a performance da contagem de corpos lamelares (CCL) na
predição dos quadros de SAR.
Tabela 4: Resultado da contagem de corpos lamelares e ocorrência da síndrome de angústia
respiratória em recém-nascidos de 62 gestantes diabéticas. Sensibilidade: 7/7 = 100%,
Especificidade: 48/55 = 87,3%, Valor preditivo positivo: 7/14 = 50%, Valor preditivo negativo: 48/48 = 100%, Acurácia: (7+48) /62 = 88,7%. Fonte: FERNANDES et al., 2006.
Em se tratando de CCL, em comparação com outras variantes, a tabela 5
aponta as características perinatais e a distribuição entre maduros e imaturos
conforme este parâmetro. O que observamos é que o peso médio encontrado no
grupo cujo CCL era inferior a 30.000/μL (imaturos) foi de 1.519 g, em contrapartida
ao grupo de recém-nascidos com contagem acima de 30.000/μL (maduros), a
quantidade de RN com muito baixo peso (<1.500 g) foi substancialmente menor.
Escores de Apgar <7, tanto no primeiro como no quinto minuto, foram
significativamente menores no grupo <30.000/μL em comparação com o grupo
30
≥30.000/μL (p=0, 0005). A escala de APGAR, também conhecida como índice ou
escore APGAR, é um teste realizado no recém-nascido imediatamente após o
nascimento que serve na avaliação de seu estado geral e vitalidade, identificando se
é necessário qualquer tipo de cuidado médico extra após o nascimento. A avaliação
é feita no primeiro minuto de nascimento e é repetida 5 minutos após o parto,
levando em consideração características do bebê como atividade, batimento
cardíaco, cor, respiração e reflexos naturais. (RIBEIRO, 2020). A presença de SDR
foi consideravelmente superior no grupo cujo teste demonstrou resultado compatível
com imaturidade (p=0, 0002). (GIL et al, 2010). (Tabela 5).
Tabela 5: Características perinatais de acordo com o teste contagem de corpos lamelares. Fonte: GIL et al, 2010.
Devido à taxa de Síndrome do Desconforto Respiratório/ Taquipnéia
Transitória do Recém Nascido (SDR /TTRN) diminuir conforme a adição da idade
gestacional, um trabalho com 316 pares de gêmeos (632 recém nascidos) buscou
firmar os pontos de corte estratificados de CCL para SDR /TTRN. No grupo de 32
semanas de gestação, um ponto de corte de CCL de 3,25 x 10⁴ /μL teve uma alta
especificidade (97%) para predizer SDR/TTRN. Na tabela 6 a idade gestacional foi
estratificada por pontos de corte de CCL para SDR/TTRN usando a curva de ROC
em todos os bebês estudados (TSUDA et al, 2015).
IG Ponto de corte de CCL Sensibilidade Especificidade AUC (semanas) (x 104 /μl) (%) (%) (95% IC)
< 32 3.25 50 97 0.75 (0.58-0.93) 32-33 3.80 71 80 0.83 (0.73-0.94) 34-36 4.45 79 73 0.80 (0.72-0.88) > 37 5.55 75 61 0.64 (0,49-0.80)
IG, idade gestacional; CCL contagem de corpos lamelares; SDR, síndrome do desconforto respiratório; TTRN, taquipnéia transitória do recém nascido.
31
Tabela 6: Idade Gestacional estratificada por pontos de corte de contagem de corpos lamelares para SDR/TTRN usando curva ROC em todos os gêmeos. Fonte: Adaptado de TSUDA et al. 2015.
Em outro trabalho (STIMAC et al, 2012), foi mostrado que em um grupo de
neonatos com o estado clínico mais crítico (24 semanas - CCL 3000 / μL; 24
semanas - CCL 2000 / μL; 31 semanas - CCL 1000 / μL) três mortes neonatais por
SDR aguda sucederam-se. A SDR foi diagnosticada em 28 (9,5%) neonatos e todos
eram prematuros - 8 recém-nascidos manifestaram SDR leve (neste trabalho
categorizado como grupo B), 10 moderado (neste trabalho categorizado como grupo
C) e 10 com SDR grave (neste trabalho categorizado como grupo D). Encontrou-se
diferenças relevantes entre os neonatos com SDR representados pelos grupos B, C
e D e sem SDR (representados pelo grupo A) nas variantes idade gestacional, peso
ao nascer, Escore de Apgar de 5 minutos e na forma como o parto foi executado. A
tabela 7 exibe as características dos neonatos com e sem a síndrome do
desconforto respiratório.
Características Sem SDR Com SDR P valor
Idade gestacional em semanas
37 (30-41) * 30 (24-37) * < 0.001
Peso no nascimento em gramas
2690 (660-5620) * 1240 (550-3580) * < 0.001
Escala de Apgar < 7 nos primeiros 5 min.
(n,%)
24 (9) 20 (71) < 0.001
Sexo Feminino (n,%) 127 (47) 15 (53) 0.698
Seção cesariana (n,%) 188 (70) 26 (92) 0.022
Tabela 7: Características dos neonatos com e sem a síndrome do desconforto respiratório.
*Mediana (alcance) Fonte: Adaptado de STIMAC et al, 2012.
Ainda neste trabalho foram identificadas diferenças significativas na CCL
entre os neonatos sem SDR e todos os três grupos de neonatos com vários graus
de SDR, mas não houve distinções consideráveis entre os grupos com leve,
moderada e severa SDR neonatal. A tabela 8 mostra a CCL no fluido amniótico
conforme a gravidade e presença da SDR (STIMAC et al, 2012).
32
SDR (número de casos) CCL X 1000/ μl Idade gestacional mediana (alcance) mediana (alcance)
Grupo A (n = 266) 55.5 (4-384) * 37 (30-41)
Sem SDR, gestação < 37 semanas (n = 99) 26 (2-271) ↑ 35 (30-36)
Grupo B (n = 8) 12 (3-33) 32.5 (30-36)
Grupo C (n = 10) 5.5 (1-10) 28 (27-33)
Grupo D (n = 10) 3.5 (1-8) 29.5 (24-32)
Tabela 8: Contagem de corpos lamelares no fluido amniótico de acordo com a presença e severidade
da síndrome do desconforto respiratório.
*Diferenças significativas na CCL entre o grupo A e os outros três grupos de neonatos com SDR.
↑Diferenças significativas na CCL entre o subgrupo de neonatos prematuros (<37 semanas) sem
SDR e os grupos C e D. Fonte: Adaptado de STIMAC et al, 2012.
A área sob a curva ROC para a CCL no prognóstico de SDR em neonatos
foi de 0,97 (intervalo de confiança de 95%). Em partos prematuros <37 semanas
gestacionais, diferenças relevantes na contagem de corpos lamelares no líquido
amniótico somente foram descobertas entre o subgrupo sem SDR e os grupos com
SDR moderada e grave (P <0,001). A sensibilidade, especificidade e valores
preditivos positivos e negativos para CCL ≥20.000 / μL na predição da maturidade
pulmonar fetal foram 96%, 88%, 45,6% e 99,5%, respectivamente (STIMAC et al,
2012).
5.4.4 TESTE DE CLEMENTS
Em 1972, Clements et al. caracterizaram um experimento que se distingue
pela sua inteligibilidade, acessibilidade financeira, boa sensibilidade e elevado VPN,
provando que existe maturidade pulmonar fetal quando o resultado do teste for
“maduro”. É fundamentado na propriedade biofísica do surfactante de manter uma
superfície de tensão na interface ar-líquido, evidenciada pelo desenvolvimento de
um halo estável de bolhas pela reação com o álcool (esterificação). (LUCA;
CALDERON; COSTA, 2007). Entretanto, sua especificidade e seu VPP são
33
reduzidos: na maioria das vezes em que o Teste de Clements confirma imaturidade,
na realidade existe maturidade pulmonar fetal e o parto poderia ser executado sem
risco de SDR. (FERNANDES et al., 2006).
Este teste consiste em diluir gradativamente o líquido amniótico em solução
salina (0,9%) e a volume igual de etanol (95%), seguido de movimentação e
atenção à presença do anel de bolhas. No experimento original, os autores
esboçaram cinco diluições com distintos volumes de líquido amniótico (1,0; 0,75;
0,5; 0,25; 0,2 ml) acrescentando soro fisiológico, em volume suficiente para
completar 1,0 ml e incorporaram 1,0 ml de etanol a todas as diluições. O teste foi
considerado positivo no aparecimento de anel estável e completo de bolhas a partir
do terceiro tubo, contendo 0,5ml de líquido amniótico (LUCA; CALDERON; COSTA,
2007). A figura 9 exibe o resultado positivo no teste de Clements.
Figura 9: Formação de bolhas estáveis indicando maturidade pulmonar no TC. A prematuridade é indicada pela ausência de bolhas estáveis. Fonte: Adaptado de NEME, 2000.
Devido a alta capacidade de identificar maturidade pulmonar, muitos autores
têm proposto o teste de Clements para triagem, acreditando-se nos resultados
positivos (SCHIFF et al., 1993) e submetendo as pacientes com resultados
negativos a novos testes, mais sensíveis, como a relação L/E, o fosfatidilglicerol ou
outros.
No Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira realiza-se o
teste TAP associado ao teste de Clements e a cessação da gestação é preconizada
34
sempre que os resultados evidenciam a presença de maturidade pulmonar fetal. O
TAP Test ou Teste da batida realiza avaliação de bolhas provocadas por agitação
em um tubo de ensaio contendo 1 mL de LA + 1 gota de HCl 6N + 1 mL de dietil
éter. Quando há maturidade pulmonar, as bolhas alcançam rapidamente a
superfície e estouram; sua eficácia é maior em comparação ao teste de Clements
(PEIXOTO, 2014). Perante um resultado negativo nestes testes, deve-se levar em
conta a gravidade da doença, a idade gestacional, o peso estimado e as condições
de vitalidade fetal. O sofrimento fetal estabelece indicação de parto prematuro
terapêutico, independente dos resultados do teste de Clements (SANTOS et al,
1998).
Em 1992, o teste TAP e Clements foram executados para avaliar a maturidade pulmonar fetal em 260 amostras de líquido amniótico obtidas por amniocentese. O teste TAP apresentou maturidade em todas as amostras com teste de Clements positivo (n = 156) e imaturidade em 20 das 104 (19,2%) amostras com teste de Clements intermediário e negativo. Após a amniocentese ocorreram 54 nascimentos dentro de 72 horas. Em se tratando do grupo com teste de Clements positivo (n = 50) ou intermediário (n = 3) e teste imaturo de TAP, nenhum RN apresentou SDR. O teste TAP é um exame que demonstra confiabilidade e parece ser mais específico do que o teste de Clements para avaliar rapidamente a maturidade pulmonar fetal (SEPULVEDA et al, 1992).
5.4.5 RELAÇÃO SURFACTANTE/ALBUMINA (S/A)
A polarização fluorescente do líquido amniótico é um teste automatizado que
se utiliza de reagentes e controles protocolares. Foi originalmente descrito por
Shinitzky em 1976, e passou por modificações ao longo do tempo, na necessidade
de reduzir custos. Seu princípio está relacionado à ligação competitiva de uma
sonda fluorescente ao surfactante e à albumina no fluido amniótico. Em face de uma
curva padrão de calibradores com S/A conhecidos, as concentrações de albumina e
surfactante são mensuradas e correlacionadas com a curva padrão. A polarização é
baixa quando a sonda está fixada à albumina e elevada quando ligada ao
surfactante. O ensaio carece de um volume mínimo de amostra, em torno de 1,0 ml
e pode ser executado em 40 minutos com o mínimo preparo das amostras.
Atualmente, o método a que mais se recorre utiliza o equipamento da Abbott
Laboratories, com valores de referência de 55 mg ou mais de surfactante/g de
35
albumina para a maturidade pulmonar, de 39 mg ou menos de surfactante/g de
albumina para a imaturidade e os resultados com valores intermediários são
considerados como “maturidade indeterminada”. (LUCA; CALDERON; COSTA,
2007). O valor investido na execução do teste é menor que 50% do custo de
operação de uma relação L/E. Pode ser realizado usando recursos já presentes em
muitos laboratórios que monitoram drogas terapêuticas. Os resultados são
revelados como miligramas de surfactante por grama de albumina (mg/g). Como o
teste é automático, a discrepância de resultados entre laboratórios é pequena,
permitindo sua reprodutibilidade. Tanto amostras oriundas de amniocentese como
de líquido vaginal podem ser usadas. Entretanto, sangue bruto ou mecônio tem um
efeito desfavorável sobre os resultados, assim como a coleta de líquido vaginal
contaminado com urina. Em pacientes diabéticos foram mostrados resultados iguais
da relação S/A quando comparados aos pacientes não diabéticos, tornando este
teste um bom preditor de maturidade pulmonar fetal. (LAFLER; MENDOZA, 2001).
Ótimos índices de sensibilidade (95,7-100%) foram descritos para este teste,
com especificidade de 60-84%, VPP de 13,6-36,4% e VPN de 98,9-100%. É
importante salientar que no Brasil quase não há descrições do uso dessa técnica para diagnóstico de SDR. (LUCA; CALDERON; COSTA, 2007).
Em um estudo por Kaplan et al, 2002 foi demonstrado que a relação S/A
cresce com a idade gestacional. Baseado no ponto de corte habitualmente usado de
55 mg/g, aqueles fetos com idade gestacional acima de 34 semanas seriam
caracterizados como maduros e aqueles com idade gestacional abaixo de 34
semanas seriam caracterizados como imaturos. Levando em consideração as SDRs
leve, moderada e grave, a média de S/A é bem menor para os grupos SDR leves e
moderados/graves do que para os grupos sem SDR. Os intervalos de confiança de
95% da S/A para SDR leve e moderada/grave estão significativamente menores que
55 mg/g, ponto de corte tradicional para classificação da função pulmonar madura.
Por outro lado, os intervalos de confiança de 95% da média S/A para o grupo sem
SDR está significativamente maior que 55 mg/g. Com isso, adicionou-se um novo
procedimento para caracterizar a faixa indefinida de valores S/A. Usando o modelo
GOLDminer do risco de SDR (um programa de regressão politômica para estimativa
de probabilidade, que usa um modelo de probabilidade de log), as probabilidades e
razão de probabilidade para SDR foram estipuladas para valores em escala de S/A.
36
O discernimento do ponto de corte é realizado pelo valor que oferece melhores
partições SDR versus não SDR; nesse caso, um valor de S/A maior que 45 mg/g é
um ponto de corte não relacionado ao risco. Os resultados indicam a probabilidade
progressiva de SDR ao passo que S/A diminui. A razão de probabilidade aponta as
chances relativas de SDR quando comparadas com o grupo de menor risco,
aqueles com S/A> 70 mg/g. Esses dados constatam que o risco de SDR se torna
baixo quando está acima de 44 mg/g. Os resultados são exibidos na tabela 9.
Intervalo de S/A Probabilidade de SDR Razão de mg/g Probabilidade 0-10 0.87 713 11-20 0.69 239 21-34 0.43 80 35-44 0.20 27 45-54 0.08 9 55-70 0.03 3 >70 0.01 1
Tabela 9: Probabilidade e razão de chance para SDR com base em S/A. Fonte: Adaptado de KAPLAN et al, 2002.
Buscando relacionar a performance de distintos testes de maturidade
pulmonar fetal, TABORDA et al, 1998 apresentou a sensibilidade e a especificidade
dos testes de Clements (TC), relação Lecitina/Esfingomielina (L/E), presença de
Fosfatidilglicerol (PG) e Perfil Pulmonar em 121 gestações de alto risco. O Perfil
Pulmonar é a relação L/E >1,7 e PG presente. O uso deste perfil pulmonar melhora
muito a exatidão da técnica eliminando os resultados intermediários, sendo
especialmente útil para tratar gestações de alto risco.
Aferiu-se que o perfil pulmonar e o TC obtiveram a maior sensibilidade entre
os outros testes e que a detecção de PG apresentou a melhor especificidade.
Mesmo que a relação L/E tenha exibido um desempenho ponderado, declinou-se
em sensibilidade em relação ao TC e ao perfil pulmonar, e em especificidade
quando comparada à detecção de PG (Figura 10). (TABORDA et al, 1998).
37
Figura 10: Sensibilidade (S) e Especificidade (E) do teste de Clements (TC), relação L/E (L/E),
presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em 121 gestações de alto risco. Fonte: TABORDA et al, 1998.
A Figura 11 demonstra os valores preditivos positivo e negativo do TC, da
relação L/E, da presença de PG e do perfil pulmonar. Todos os testes
demonstraram altos valores preditivos negativos, revelando alta probabilidade de
ausência de desconforto respiratório quando o resultado é negativo (“maduro”).
Entretanto, os valores preditivos positivos foram baixos em todos os testes,
especialmente para o TC e para a relação L/E, com menos eficiência na avaliação
da probabilidade de ocorrência de SDR em face de um resultado positivo
(“imaturo”). (TABORDA et al, 1998).
Figura 11: Valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) do teste de Clements (TC), relação L/E
(L/E), presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em relação à ocorrência de SDR em 121 gestações de alto risco. Fonte: TABORDA et al, 1998.
38
Em um estudo feito por Gil et al, 2010, com gestantes de 15 a 43 anos
(média de 26,6±6,9 anos) e idade gestacional variando entre 24,3 e 41,6 semanas
(média de 34,8±4,56 semanas) descobriu-se que quando utilizada a idade
gestacional para predição da imaturidade pulmonar, observou-se menor
concentração de resultados falso-positivos em relação ao teste de CCL. Isso foi
encontrado ao se comparar os resultados de idade gestacional com os resultados
de CCL e S/A.
Em um trabalho por Bender, Stone e Amenta (1994) para verificar se existe
algum padrão recorrente que possa identificar casos viáveis de serem
diagnosticados com o teste S/A reconsiderou-se as informações do quadro clínico e
laboratorial em cinco casos de SDR que mostraram os maiores valores de S/A.
Quatro dos cinco casos foram partos de cesariana e três desses quatro foram
complicados por diabetes mellitus. Esses mesmos quatro casos mostraram valores
no limite ou maduros de S/A e L/E, considerando que a junção dos dois testes era
improvável na resolução dessa dificuldade diagnóstica.
5.5 PROCEDIMENTOS NÃO INVASIVOS NA AVALIAÇÃO DE MATURIDADE
PULMONAR FETAL
Historicamente alguns métodos e também diferentes tecidos foram testados
como alternativas na avaliação da maturidade pulmonar do feto. Campbell (1969) se
utilizou do diâmetro bi parietal como uma tentativa inicial de prever a maturidade
pulmonar baseada em ultrassonografia. Shah e Graham (1986) examinaram o grau
placentário e perceberam que os fetos com placentas de grau três não
desenvolveram SDR. É importante salientar que grau de placenta equivale a grau
de maturidade. O termo grau três quer dizer que a placenta alcançou o nível
máximo de amadurecimento (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO
DO PARANÁ, 2014). Várias pesquisas associam a maturidade pulmonar fetal à
classificação placentária de Grannum. Todavia, apesar de existir uma relação
positiva entre a presença de uma placenta grau três e relação L/E igual a dois,
alguns autores alertam que essas modificações do aspecto placentário devem estar
presentes em toda a extensão da placenta para ter significância. (RODRIGUES;
MAUAD FILHO; MARTINS, 2010). Ainda, é importante observar que a classificação
placentária é afetada por complicações gestacionais como hipertensão crônica que
39
pode levar ao descolamento prematuro da placenta do útero. (FRIEL, 2020). No
diabetes a placenta está aumentada, o que pode explicar o desenvolvimento maior
do feto, por aumentar a transferência de nutrientes e na isoimunização também
ocorre aumento da placenta, mas, nesse caso, a placenta é funcionalmente
prejudicada. (HORTA; LEMONICA, 2002).
Recentemente, o Doppler da artéria pulmonar fetal tem sido utilizado para
predizer a SDR neonatal. Kim et al. (2013) verificaram que uma elevada relação
tempo de aceleração-ejeção teve significativa associação a SDR neonatal. Por
alguns anos se vêm investigando as alterações no Doppler da artéria pulmonar fetal
e sua associação com a maturidade pulmonar, com resultados proeminentes
(LAUDY, RIDDER, WLADIMIROFF, 2000), (KITABAKE et al, 1983).
Schenone e colaboradores em 2012 estudaram prospectivamente uma coorte
de 43 pacientes com indicação para estudo da maturidade pulmonar pelo líquido
amniótico e avaliaram o índice tempo de aceleração/tempo de ejeção, verificando
que com um ponto de corte de 0, 3149 foi possível prever os resultados de testes de
maturidade com sensibilidade de 73%, especificidade 93%, valor preditivo positivo
de 85% e valor preditivo negativo de 87%. A despeito desses bons resultados, os
mesmos autores reconhecem que o número de pacientes foi insuficiente para
conduzir as conclusões estatísticas sobre a eficácia do teste para prever
diretamente a ocorrência de SDR, e que os dados de sensibilidade, especificidade e
valores preditivos poderiam ter sido superestimados ao calcular o ponto de corte da
amostra do estudo.
Nos últimos anos, alguns trabalhos procuraram avaliar o valor preditivo do
Doppler de artéria pulmonar no início da SDR no recém-nascido. Mas, não há
consenso nos indicadores aplicados nos diferentes estudos, nem nos pontos de
corte para estabelecer a prova de positividade, além disso, o número de pacientes é
coincidentemente reduzido em todas as publicações, o que limita seu significado
(OLÓRTEGUI, TAPIA; 2015).
Recentemente, Lindsley et al, 2015 não encontraram diferença significativa
no Doppler de artéria pulmonar em fetos que posteriormente desenvolveram SDR
com relação àqueles que não apresentaram o oposto do que foi relatado por Kim et
al, 2013 e por Azpurua et al, 2010.
A associação da ecogenicidade entre o fígado e o pulmão fetal também tem
sido descrita como um marcador de maturidade fetal. Foi mostrado que fetos
40
maduros apresentam pulmão hiperecogênico em relação ao fígado, ao passo que
fetos imaturos possuem ecogenicidade equivalente quando se compara pulmão e
fígado. No entanto, de forma isolada, essa observação tem baixa sensibilidade e
especificidade (RODRIGUES; MAUAD FILHO; MARTINS, 2010).
Expandindo os tecidos examinados por imagem, Podobnik et al (1996)
verificaram os coeficientes de variação dos níveis cor cinza dos pixels na região de
interesse, obtidos a partir de imagens da placenta, pulmões e fígados fetais como
preditores de maturidade pulmonar. A abordagem baseada em um método de
processamento de imagens ultrassonográficas, avalia as características do tecido
através de uma análise computadorizada quantitativa e é capaz de examinar
imagens médicas e reconhecer apuradas modificações na aparência ou textura
teciduais, que são invisíveis ao olho humano. Esses modelos de textura podem ser
usados para formar algoritmos e prever informações clínicas. O uso da análise
quantitativa de texturas tem sido investigado também para outras aplicações
médicas de diagnóstico, como algumas doenças do fígado e no câncer de Mama.
(OLÓRTEGUI, TAPIA, 2015).
Na ecografia, ao se fazer uso da técnica do histograma em escala de cinza
de alto custo computacional, comparou-se as características do pulmão e fígado em
22 fetos com SDR e 25 controles; tornando possível a predição da incidência de
SDR com uma sensibilidade e especificidade teórica de 96% e 72%,
respectivamente. (SERIZAWA, MAEDA, 2010).
Mais tarde, Cobo et al, (2012) integraram um software denominado AQUA
(análise quantitativa automática por ultrassom) com o qual se realizou uma
apuração prospectiva de 957 imagens pulmonares em fetos entre 20 e 41 semanas
de gravidez, em que se revelou uma forte correlação entre análise de textura e
idade gestacional. A mesma equipe publicou depois um trabalho onde a
performance do AQUA foi examinada para predizer a maturidade pulmonar fetal em
um grupo de 103 pacientes nos quais se efetuou uma amniocentese para o estudo
da relação S/A em líquido amniótico, atestando que com a análise da textura
quantitativa foi possível obter o prognóstico do resultado de pulmão maduro ou
imaturo com sensibilidade de 95% e especificidade de 86%.
Depois se buscou comprovar que o teste tem competência de predizer o risco
de morbidade respiratória neonatal com muita consistência em um estudo cego e ao
mesmo tempo buscando afastar impasses associados à variabilidade na aquisição
41
de imagens, que aconteceram na aplicação do AQUA. Com esse objetivo,
desenvolveu-se um novo método com fundamento em análise computacional da
textura do ultra-som chamado Quantus FLM (análise quantitativa da maturidade
pulmonar fetal por ultrassom), validado cegamente em 144 recém-nascidos entre 28
e 39 semanas de gestação. Neste grupo ocorreram 29 (20,1%) casos de SDR e
certificou-se que o Quantus FLM teve capacidade de prever a morbidade
respiratória de recém-nascidos com sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo e valor preditivo negativo de 86,2%, 87%, 62,5% e 96,2%, respectivamente.
Valores semelhantes aos da acurácia de vários testes que utilizam amostra de
líquido amniótico que atualmente são padrão ouro para a avaliação de maturidade
pulmonar fetal. Além disso, a amostragem usada neste trabalho compara-se à
aplicada por estudos que serviram para validar esses testes em líquido amniótico.
(BONET-CARNE et al, 2015). Mas sabemos que algumas limitações técnicas
existem, pois nem todos os centros de diagnóstico contam com tal tecnologia e
pessoal habilitado para análise de imagens.
5.6 OUTROS TESTES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DE SDR
Os testes de diagnóstico acelerado na avaliação funcional do sistema
surfactante, como o teste das micro bolhas estáveis (TME) foi concebido por Pattle
et al. em 1979 e foi posteriormente analisado por Chida et al. em 1993. Desde
então, ele é usado no exame de vários fluidos corporais. Apresentou ótima
sensibilidade e especificidade no diagnóstico da síndrome do desconforto
respiratório (SDR) usando líquido amniótico, aspirado gástrico e aspirado traqueal
(Ribeiro et al., 2019).
A micro bolha estável pode ser produzida somente pelo surfactante pulmonar
e não tem interferência de outros fluidos biológicos como sangue, mecônio, urina e
saliva em aumentar o número real de micro bolhas, mas apresenta interferência
com relação à redução do número de micro bolhas real na presença desses fluidos
biológicos. Pattle et al (1979) demonstraram que 15% de sangue na mistura pode
reduzir em 50% a contagem de bolhas e 27% pode reduzi-la a um quarto. Além
disso, amostras com mecônio são duvidosas e a centrifugação reduziu a taxa de
micro bolhas estáveis no fluido amniótico. (DANIEL; FIORI; FIORI, 2008).
42
Em 2007, o TME foi efetuado em aspirados gástricos de 188 recém nascidos
com idade gestacional média de 29 semanas (variação de 23 a 31), destas, 87
crianças apresentaram SDR moderada a grave, um prevalecimento de 46%. A
sensibilidade, especificidade e valores preditivos para identificação de lactentes com
SDR moderada a grave foram estipulados para o diâmetro médio das bolhas, a
proporção de micro bolhas com diâmetros diferentes e o número total de micro
bolhas. A proporção de micro bolhas com diâmetros menores que 20 ou 25 µm deu
a melhor previsão, com sensibilidade de 78 a 79%, especificidade de 57 a 58%,
valor preditivo positivo de 62% e valor preditivo negativo de 76%. O tratamento
antecipado com pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais provavelmente
conteve o desenvolvimento de SDR em alguns bebês com déficit de surfactante de
baixo grau e isso pode explicar a especificidade relativamente baixa (VERDER et al,
2007).
43
6. CONCLUSÃO
● A amostra de líquido amniótico permite análises de diferentes substâncias
para diagnóstico.
● Na avaliação da maturidade pulmonar a relação lecitina/esfingomielina é o
teste padrão ouro devido a sua alta sensibilidade e especificidade, porém é
custosa e fastidiosa assim como a técnica que detecta presença de
fosfatidilglicerol.
● A concentração de corpos lamelares é um teste de baixo custo, reproduzível
e pode ser executado por aparelhos hematológicos habituais.
● O teste de Clements tem sido indicado como teste rápido de triagem por
causa de sua eficácia em identificar maturidade pulmonar, praticidade e boa
reprodutibilidade.
● A aplicação de softwares evidenciou possíveis alternativas à amniocentese.
● É importante dar continuidade às pesquisas com foco nos métodos mais
acessíveis, com boa acurácia e com maiores benefícios que riscos à saúde e
bem estar da gestante e do feto, sendo de grande utilidade associar dois ou
mais testes que estejam disponíveis, quando necessária uma confirmação
mais apurada.
44
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