Update 2012Fuengirola, Málaga
IMAGEN CARDIACA
TCCA
RMC
UPDATE CARDIOLOGÍA 2012
Update 2012Fuengirola, Málaga
• CTCA (TAC-angiografía)– Dolor torácico en urgencias
• ACRIN-PA, ROMICAT II
– RFF no invasiva• DeFACTO
• RMC– Rendimiento diagnóstico RMC vs SPECT
• MARC-CE, IMPACT II
– Estratatificacion riesgo DAI– Valor pronóstico miocarditis
• En breve…
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CTCA
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Dolor torácico en urgencias
• Alto número de pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico, la mayoría de causa no cardíaca
• La ausencia de enfermedad coronaria se asocia con un bajo riesgo de eventos cardiacos
• CTCA tiene un alto valor predictivo negativo (~100%) para la detección de enfermedad coronaria
• No se ha establecido su eficiencia y seguridad
Update 2012Fuengirola, Málaga
Litt HI, N Engl J Med 2012;366:1393-403c
Hoffmann U, N Engl J Med 2012;367:299-308
•Estudio multicéntrico randomizado controlado
•CTCA vs estrategia tradicional (1:1)
•Objetivo primario: Efectividad (tiempo en urgencias, tasa de alta)
•N=1000 pacientes, edad 54±8 años (47% mujeres), tasa de SCA: 8%
•Estudio multicéntrico, randomizado, controlado
•CTCA vs estrategia tradicional (2:1)
•Objetivo primario: Seguridad (Ausencia de IAM y muerte cardiaca a 30d)
•N=1370 (Edad media 50 años, 53% mujeres, 98% TIMI risk score 0-1)
ROMICAT II
ACRIN-PA
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Hoffmann U et al N Engl J Med 2012;367:299-308
Tiempo estancia urgencias:
•ROMICAT II: 7.6 horas (23.2±37 vs 30.8±28, p<0.001)
•ACRIN-PA: 6.8 horas: 18 (7.6-27.2) vs 24.8 (19.2 – 30.5), p<0.001
Peebles C.Eur Heart J 2013;34:310-313
Resultados
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1-Hoffmann U et al N Engl J Med 2012;367:299-308
• En pacientes con CTCA negativo no SCA ni muerte tras el alta 1,2
• No diferencias significativas en eventos adversos mayores a los 28 días 1,2
• En grupo CCTA – Se realizaron más pruebas 1
– Mayor exposición a radiación (13.9±10.4 vs 4.7±8.4, p <0.001) 1
• Coste similar – (4,289$ vs 4,060$, p=0.65) 1
Resultados
2-Litt HI, N Engl J Med 2012;366:1393-403c
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• CTCA permite el alta rápida y segura de pacientes con dolor torácico de riesgo bajo-intermedio
• Reducción del tiempo de estancia con respecto a manejo tradicional
• No reducción costes
• Resultados no extrapolables a poblaciones de mayor riesgo
Conclusiones
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• Pacientes con bajo riesgo de eventos coronarios• No evidencia de mejoría del pronóstico• Riesgos (radiación, nefrotoxicidad, cateterismo)• Es más rápida la disponibilidad de CT que
prueba de estrés• “…se debería evitar la realización de pruebas en
urgencias a pacientes con riesgo bajo-intermedio de SCA de forma rutinaria”
N Engl J Med 2012;367:375-376
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• CTCA– Detección no invasiva de enfermedad
coronaria– No determina la presencia de isquemia
• FFR (Reserva fraccional de flujo): – Referencia estándar para el diagnóstico de
estenosis significativas (isquemia)– Revascularización guiada por FFR mejora los
resultados y es coste efectiva
Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245
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•N=252 pacientes con sospecha de EC: CT y coronariografía invasiva
•FFR <0.80, Estenosis >50%
•6 horas/estudio Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245
FFR-CT
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• Determinar el rendimiento diagnóstico de FFR-CT + CT comparado con FFR invasivo para la detección de enfermedad coronaria significativa
• Límite inferior del IC95% de la precisión diagnóstica de la prueba >70%
Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245
Objetivo principal
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Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245
Resultados
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FFR CT 0.81 (95%IC, 0.75-0.86) p>0.001
CTCA 0.68 (95% IC, 0.62-0.74)
AUC
Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245
Resultados
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• FFR-CT demuestra mejor rendimiento que CTCA sólo para la detección de isquemia
• Método no invasivo prometedor para la identificación de estenosis e isquemia en un único estudio
• Todavía no aplicación clínica
Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245
Conclusiones
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RMC
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Rendimiento diagnóstico perfusión RMC vs SPECT
Schwitter J et al Eur Heart J 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs022
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• N= 752 pacientes, Centro único UK• RMC (perfusión,RTG, angio) ó SPECT + Coronariografía• Prevalencia enfermedad coronaria 39%
86,5
66,5
83,482,677,2
71,4
90,579,1
0
20
40
60
80
100
Sesns Esp VPP VPN
RMC SPECT
Greenwood JP et al Lancet 2012;379:453-60
%
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• 515 pacientes, 33 centros Europa y EEUU, diferentes equipos• RMC (perfusión y RTG) + SPECT + Coronariografía • Prevalencia enfermedad coronaria 49%
Schwitter J et al Eur Heart J 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs022
6759 61
72 70 7365
60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sens Esp VPP VPN
RMC
SPECT
%
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Jaarsma et al. JACC 2012;59:1719-28
Metanálisis, 166 artículos, 17901 pacientes
RMC perfusión vs SPECT vs PET
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• La RMC de estrés (perfusión) es una alternativa al SPECT en la valoración de isquemia miocárdica
• Mejor resolución espacial
• Sin exposición a radiación
• Disponibilidad limitada
Conclusiones
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N=137 pacientes
Seguimiento medio 24 m
FEVI media 35±18%
N=107 (78%) cicatriz
N=104 (75%) DAI (88% prevención 1ª)
N=39 (28%) muerte o descarga apropiada de DAI
Klem I et al. JACC 2012;60:408-20
HR: 5.2, 95% IC 2.0-13.3, p=0.0006
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FEVI <30%FEVI >30%
Klem I et al, JACC 2012;60:408-20
Resultados
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Conclusiones
• La presencia de cicatriz (RMC) es un predictor independiente de eventos adversos en pacientes candidatos a implante de DAI
• Podría mejorar la sensibilidad de la estratificación de riesgo de MS
• Preciso estudios multicéntricos con mayor número de pacientes
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•N=203 pacientes
•Miocarditis viral confirmada con BEM
•RMC en primeros 5 días
•Objetivo primario:
• Mortalidad cualquier causa
• Mortalidad cardiaca
Grun et al, JACC 2012;59:1604-15
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•Mortalidad cualquier causa 19.2%
•Mortalidad cardiaca 15%
•Muerte súbita 9.9%
Grun et al, JACC 2012;59:1604-15
Edad: 52 años (40-54)
Dolor torácico (36.5%), debut IC (30.5%)
Tn (+): 22.7%
FEVI: 45% (31-60)
RTG: 108 (53%)
Seguimiento medio 4.7 años
RTG mejor predictor independiente de mortalidad global y mortalidad cardiaca
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Conclusiones
• Miocarditis viral se asocia con una mortalidad relevante a largo plazo
• RTG es el mejor predictor independiente de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardíaca
• RMC permite no solo diagnóstico sino también valor pronóstico
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En breve…
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Jogiya R et al, JACC 2012;60:756-65
BASAL
ESTRES
AUC 0.89 (95% IC 0.785-0.991, p<0.0001)
N=53 pacientes
RMC 3T
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Schelbert EB et al JAMA 2012;308:890-897
N=936 pacientes, ICELAND MI (Subestudio de cohortes de AGES-Reykjavik, n=5764)
Edad media 76 años (67-93), DM 36%
Seguimiento medio 6,4 años
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Gerber BL et al, JACC 2012;59:825-35
N=144 pacientes (130 varones, 65±11 años, FEVI 24±7%)
86 pacientes revascularización completa, 58 pacientes tto medico
Seguimiento medio 3 años
N= 49 fallecimientos (34%)
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Gracias por su atención!