7. ZürcheroberländerGastro-Meeting 2007
Update und praxisrelevante Aspekte der Gastroenterologie
17.30 Chronische Diarrhö – 2 Fälle zumMitratenDr. Gerold Münst
17.55 Kolorektale PolypenDr. Alf Karpf
18.20 Pause18.30 Neue Therapiekonzepte in der
HepatologieDr. Marco Bernardi
18.55 Ausgewählte gastroenterologischeFallbeispieleDr. Hansueli Ehrbar
19.20 Roundtable – Diskussion19.45 Nachtessen
Kolorektale Polypen
Dr. Alf G. KarpfFacharzt Gastroenterologie FMH
Facharzt Innere Medizin FMH
Poststr. 2, 8610 Usterwww.gastropneumo.ch
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• Cheeney Präsident für 2 Stunden!
Stadieneinteilung des kolorektalenKarzinoms (IUCC 2002)
Stadium 0 Tis No Mo
Stadium I T1 No Mo
T2 No Mo
Stadium IIA T3 No Mo
Stadium IIB T4 No Mo
Stadium IIIA T1, T2 N1 Mo
Stadium IIIB T3, T4 N1 Mo
Stadium IIIC Jedes T N2 Mo
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
Dukes C
Dukes B
Dukes A
Kolorektale Polypen
Gestielter Polyp
Kolorektale Polypen
Sessiler Polyp
Kolorektale Polypen
T1T2 T3
Tis
Tis
Stadieneinteilung des kolorektalenKarzinoms (IUCC 2002)
Stadium 0 Tis No Mo
Stadium I T1 No Mo
T2 No Mo
Stadium IIA T3 No Mo
Stadium IIB T4 No Mo
Stadium IIIA T1, T2 N1 Mo
Stadium IIIB T3, T4 N1 Mo
Stadium IIIC Jedes T N2 Mo
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
Dukes C
Dukes B
Dukes A
Kolorektale Karzinome Prognose ( 5-Jahresüberleben)
Stadium 0 100 %
Stadium I 90 – 100 % Dukes A
Stadium IIA
Stadium IIB78 % Dukes B
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IV 6 %
54 % Dukes C
Kolorektale Karzinome Therapie
Stadium 0 Polypektomie
Stadium I Dukes A
Stadium IIA
Stadium IIBDukes B
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IV Palliative Cheomotherapie, monoklonale Antikörper,
Chirurgie
Adjuvante Chemotherapie Dukes C
Chirurgie (Polypektomie pT1)
Tumorstadien bei symptomatischen Patienten
Schöpfer et.al Swiss ed.Wkly 2005Marbet et.al (submitted for publication)
n %
Total 908 100
Karzinome 98 11
T1, NO/Nx, MO 8 8,1
T2, NO, MO 13 13,3
T3-4, NO, MO 38 38,7
T3-4, N1-2, MO 14 14,3
T1-4, Nx, M1 25 25,5
30% Stadium III oder IV
wir kommen zu spät!
Kolorektale Polypen
Befunde bei symptomatischen Patientenn= 265 – Blut ab ano• „Advanced adenoma“ 5%• Karzinome 6%
du Toit BMJ 2007
Kolorektale Karzinome
Life time risk Schweiz• Männer 6%• Frauen 3.7%• Inzidenz: 4700 /Jahr• Mortalität: 50 %
www.vskr.ch
Häufigkeitsverteilung kolorektaler Karzinome
Sporadisch 75%
familiäre Belastung 20%
M. Crohn, Colitis ulcerosa
HNPCC
FAP
75%20%
5%
Kolon Karzinogenese
Adenom-Karzinom-SequenzKinzler, K.W. and Vogelstein, BCancersusceptibility genes.Gatekeepers and caretakersNature 386(6672) 761-3 1997
Adenom-Karzinom-Sequenz
10 Jahre
Adenomatöse Polypen
Alle Adenome sind dysplastisch!!(adenoma = dysplasia)
Adenom-Karzinom Progression(Prozent mit Karzinom)
Histologie
< 1 cm 1 – 2 cm > 2 cm
Tubulär 1% 10% 35%
Tubulovillös 4% 7% 46%
Villös 10% 10% 53%
DysplasieLeicht 0.3% 3% 42%
Mittel 2% 14% 50%
Schwer 27% 24% 48%
Itzkowith SH In Sleisenger and Fordtran‘s Gastrointestinal and Liver Desease, 7th Ed, 2002
Kolorektale Polypen
Häufigkeit und natürlicher Verlauf• Prävalenz: bis zu 40% im 60 Lebensjahr
Screening: Männer 25% Frauen 15%• bis zu 50 % hyperlastische Polypen (Rektum)• 90% keine Progression zum Karzinom
Kolorektale PolypenKlassifikation
Nicht neoplastische Polypen
Neoplastische Polypen
Submuköse Läsionen / ‚Polypen‘
Kolorektale PolypenKlassifikation
Nicht neoplastische Polypen• Hyperplastische Polypen (metaplastische Polypen)• Normales Epithel (Mukosale Polypen)• Entzündliche Polypen (Pseudopolypen)
• IBD, bakteriell-infektiös, Amoeben, Schistosomiasis, Colitis cystica profunda
• Hamartmotöse Polypen• Juvenile Polypen• Peutz-Jegher-Polypen
Kolorektale PolypenKlassifikation
Submuköse Läsionen / ‚Polypen‘• Lipome• Lymphoide Polypen• Leiome / Leiomyosarkome / GIST• Pneumatosis cystoides intestinalis• Karzinoid• Metastasen• Raritäten (Fibrome, Hämangiome)
Kolorektale PolypenKlassifikation
Neoplastische Polypen• Adenome
• tubulär• tubulovillös• villös
• Karzinome
Polypen-Klassifikation
• Hyperplasie• Serratierte Läsionen• Adenome
tubulärtubulovillösvillös
• gestielt – sessil - flach
Terminologie
1. Hyperplastischer Polypmikrovesikulär, becherzellreich, muzinarm
2. Sessiles serratiertes Adenom3. Traditionelles serratiertes Adenom4. Gemischter serratierter Polyp5. Sessiler serratierter Polyp
Snover et.al. Am J Clin Pathology 2006
Kolorektale Polypen
„advanced adenoma“• > 1cm• Histologie: villös oder tubulovillös
„High grade dysplasia“
Polyp
Kolorektale Polypen
Screening Colonoskopie• Hyperplastische Läsionen 21.4• Adenoma 23.5%• „advanced adenomas“ 5.2%• Karzinome < 1%• Kolonoskopie-Rückzugszeit signifikant mit
der Erfassung der Anzahl von Läsionenkorreliert!
Barclay et.al.NEJM 2006
Polyp
Polyp
Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:2533-2541
Mean Rates of Detection of Adenomas According to Mean Colonoscopic Withdrawal Times for 12 Endoscopists
Koloskopie - Untersuchungszeit
Barclay et.al N Engl J Med 2006
CAVE: schnelle Endoskopiker!
Kolorektale Polypen
Befunde bei Screening Kolonoskopien= 50‘148„Advanced adenoma“ 40-49. LJ 3.4%
50-66. LJ 5.7%Karzinome ca. 1%
Komplikationen: 1-2/1000 Mortalität (?) < 1:10 000
Regula NEJM 2006
Regula J et al. N Engl J Med 2006;355:1863-1872
Numbers Needed to Screen in Order to Detect Advanced Neoplasia in the Large Bowel, According to Age Group and SexNumber Needed to Screen
Advanced Neoplasie
Regula et.al N Engl J Med 2006
Männer 60 LJ = 10
Frauen 60 LJ = 18
Münchner Polypektomie Studie Risiken der Polypektomie
Koloskopien 25 000, prospektivPolypektomien 3976 (16%)
• Risikofaktoren: Polypengrösse und rechtes Kolon
• Polypen > 4 cm Major Komplikationen 20%• Polypen 2-4 cm Major-Komplikationen 4.5 %
Heldwein et.al Endoscopy 2005
Münchner Polypektomie Studien = 3976 Polypektomien
Komplikationen insgesamt 9,7 %
Major Komplikationen 2,7%
•Blutung 1,6%•Perforation 1,1 %
Minor Komplikationen 7 %
•Blutung 7 %
Letalität 0
Heldwein et.al. Endoscopy 2005
Polypektomie - Blutung
Polypektomie - Clip
Polypektomie - Argonbeamer
Polypektomie - Koagulation
Polypektomie – grosse Polypen
Metaanalyse 7 Studien, n= 684Polypen > 2 cm, gestielt, sessile und flach• Polypektomie: 572 (80%)• Rezidivrate: 2-43%• Erfolgreiche endoskopische Therapie: 90-100%Karzinome 6-18% : Chirurgische ResektionEndoskopische Polypektomie
ist die Therapie der Wahl!
Fukami et.al Curr Opin Gastroenterol 2006
gestielter Polyp
Abtragungsstelle
Polypektomie – Risiken und Komplikationen
• Blutung 0.3-7% ( bis 1 Woche)• Perforation 0.3-1.1%• Mortalität <0.001 % ?• Postpolypektomie Koagulations-Syndrome
0.5-1% ( 6h bis 5 Tage)Verpasste Befunde• Adenome 2-16%• Karzinome 0.3-0-9%
Koloskopie – Qualität und Sicherheit
0.3 - 0.9% Karzinomeinnerhalb 3 Jahre bei St.n.PolypektomieUrsachen:• verpasste Läsionen• inkomplette Polypektomie• neue rasch wachsende Läsionen
Arber et.al. NEJM 2006Bertagnoli et.al. NEJM 2006
Robertson et.al. Gastroenterology 2005
Koloskopie – Qualität und Sicherheit
Verpasste Befunde• n=688 Japan • Kontrollkoloskopie nach 30 Tagen• Adenome < 5 mm 16%• Adenome > 10 mm 2%
Kasugai et.al Digestive Endoscopy 2005
Maligne Polypen
Prognose• Submukosa intakt (Tis) keine LKM• Invasion der Submukosa T1 0.8-10% LKMRisikofaktoren für LKM odds-ratio• Resektionsrand befallen 22• Histologie G3 3.9• Gefässinvasion 7.0
pT1-Karzinom im Polyp
Hassan et.al.Dis Colon Rectum 2005
Kolorektale AdenomeKurative Resektion
•> 3 mm Abstand von der Resektionfläche
•keine Angioinvasion•Differenzierung G1 oder G2
GE 1990;98:371-379, GE 1994;106:1702-1705, NEJM 1993;328:901-906,NEJM1992;326:658-662
Sessiler polypoiderRektumtumor
Kolorektale Polypen
Metachrone Polypen• 5-10 % / JahrRisikofaktoren• > 3 Polypen• „advanced polypen“• Männer, FA, rechtes Kolon, ältere
Patienten
Screening Koloskopie -Wirksamkeit
Mortalität follow up50-80% 10 Jahre60-75% 14 Jahre
10-20% Hämokkult
Singh et.al. JAMA 2006Zauber et.al. DDW 2007(Abstract)
Konsensus –Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie
RisikoKat.
Chrakterisierung des/der Polypen (Histologie, Zusatzkriterien)
Koloskopie-Intervall
Koloskopie-Intervall, sobald Befund bland
I
Tubuläres Adenom•1-2 Polypen und•≤ 1cm gross und•keine hochgradige Dysplasie und•Familienanamnese negativ
5 JahreStopp der
Surveillance
Tubuläres Adenom•>2 Polypen oder•≥ 1cm Grösse oder•hochgradige Dysplasie oder•Familienanamnese positiv (erstgradige Verwandte)II(Tubulo-)villöses Adenom odergezahntes („serrated“) Adenom•jede Anzahl oder Grösse•jeder Dysplasie-Grad
3 Jahre 5 Jahre
Konsensus –Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie
RisikoKat.
Chrakterisierung des/der Polypen (Histologie, Zusatzkriterien)
Koloskopie-Intervall
Koloskopie-intervall, sobald Befund bland
III
pT1-Karzinom im Polyp•Poypektomie endoskopisch vollständig und•Resektionsrand histologisch karzinomfrei und•Differenzierung G1-2 und•keine Angioinvasion
≤ 3 Monate zur Kontrolle der
Resektionsstelle, dann 3 Jahre
5 Jahre
IV
pT1-Karzinom im Polyp•Poypektomie endoskopisch unvollständig oder•Resektionsrand histologisch nicht karzinomfrei oder•Differenzierung G3 oder•eindeutige Angioinvasion
-> chirurgische Resektion grundsätzlich indiziert
Hyperplastischer Polypoberhalb des Rektosigmoids oder > 1 cm gross oder > 20 Polypen
3 Jahre 5 Jahre
im Rektosigmoid und ≤ 1 cm gross keine Suveillance
Konsensus –Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie
Voraussetzungen:• Koloskopie vollständig (clean!!)• Polypektomie vollständig• Aussagekräftige Histologie• Lebenserwartung > 10 Jahre• keine Risikogruppe
(FAP, HNPCC, Peutz-Jeghers, CED, Akromegalie)
Service!
1x jährlich!
CHF 300 – 2‘000!
Schlussfolgerungen I
• Screening-Koloskopien reduzieren die Mortalität kolorektaler Karzinome – eliminieren sie aber nicht !
• Screening-Koloskopie: 1-2 Komplikationen auf 1‘000 Untersuchungen
• Polypektomie häufig kurativ (low grade Läsionen)• Polypektomie: 7-10 % Komplikationen• Symptomatische Patienten müssen immer
abgeklärt werden auch bei St.n. Koloskopie !
Schlussfolgerungen II
• Hyperplastische Polypen sind nicht immer harmlos – v.a. wenn sie Zähne haben.
• Es ist besser mit irgendeiner Methode zu screenen als gar nicht.
• Nachsorge-Empfehlungen individualisieren!
Kolorektale Polypen
Dr. Alf G. KarpfFacharzt Gastroenterologie FMH
Facharzt Innere Medizin FMH
Poststr. 2, 8610 Usterwww.gastropneumo.ch