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Urgences proctologiques
Dr David Manaouil, chirurgie digestive , groupe santé Victor Pauchet
Dr Julien Cuvillier, médecine générale , Saleux
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Urgences proctologiques
• Fréquentes
• pas de nécessité d’examen complémentaire
• Nombreux cas pouvant être gérés au cabinet
• Dominées par douleurs, prolapsus et suppurations.
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Mr X
• 35 ans vient vendredi 19h30, il a une boule qui lui fait mal.
• Récemment installé dans la région, c’est un jeune cadre dynamique d’un grand laboratoire pharmaceutique.
• C’est la deuxième fois qu’il vous voit, la dernière fois, il avait une gastro un peu trainante.
• Il vous dit qu’il a fait plusieurs crises d’hémorroïdes • son médecin lui donnait du KÉTOPROFENE « ça
marchait très bien » • il veut que vous lui en prescriviez • Que faites vous ?
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• Vous lui dites que c’est un abcès de la marge anale.
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Thrombose hémorroïdaire externe Abcès marge anale
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• il veut des antibiotiques.
• Que lui prescrivez vous ?
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• Pas de place pour une antibiothérapie.
• Inutile et dangereux car retarde le traitement adapté
• Ne jamais essayer de faire murir l’abcès
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• En cas de retard diagnostic ou de prescriptions inadaptées : risque de gangrène périnéale
• Attention au sujet immunodéprimé (hémopathies), AINS, diabète, obèse
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• Abcès de la marge anale : c’est l’urgence à éliminer car nécessite un traitement immédiat , le drainage.
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Traitement médical THE
• Antalgiques pallier 1 ou 2
• AINS
• Régularisation du transit
• Si échec sur thrombose unique peu inflammatoire et pas de trouble de coagulation (anticoagulants et anti agrégants) : incision
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Evolution systématiquement favorable
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Mr X
• Malade guéri mais il suinte !
• Il veut une pommade
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Mr X
• Probable fistule ano-perinéale complexe.
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Maladie de Crohn
• Attention si signes généraux associés ( diarrhée, AEG), fistule anatomiquement atypique ou complexe, antécédents familiaux.
• En cas de doute : gastroentérologue
• MAP parfois isolée ou inaugurale
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Diagnostic différentiel
• Mr X revient « parce qu’il a des poils qui poussent à l’envers entre les fesses »
• il veut que vous l’adressiez pour une épilation laser.
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Fossettes pilonidales
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Maladie pilonidale aigue chronique
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Fossettes pilonidales
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• Forme aigue : urgence
• Forme chronique :consultation
• Pas de guerison pas les antibiotiques
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Maladie de Verneuil, Hidrosadénite suppurée
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Maladie de Verneuil
• En urgence : incision des abcès
• A froid : sevrage tabagique, antibiothérapie, chirurgie reconstructrice.
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Mme G.
• 65 ans , consulte pour ses hémorroïdes
• tout le monde en a dans la famille, même ses 5 enfants
• elle a une boule qui sort quand elle va à la selle et des suintements fréquents.
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• Syndrome du prolapsus total extériorisé du rectum.
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• Indication chirurgicale formelle quelque soit l'âge +++
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Mme G
• Très heureuse de son opération
• 5 ans plus tard, elle revient parce qu’elle saigne et a une boule qui sort tout le temps.
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• Prolapsus hémorroïdaire de stade 3 ou 4
– Stade 1 : congestif
– Stade 2 : prolapsus spontanément réductible
– Stade 3 : prolapsus réductible par manœuvres externes
– Stade 4 : prolapsus irréductible
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• Que lui proposez vous ?
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Coloscopie
• Apres examen clinique si saignement d’allure colorectale
• Patient > 45 ans : coloscopie systématique quelque soit l’examen clinique
• Patient < 45 ans : – visualisation de l’origine, traitement spécifique
– Pas de visualisation ou doute (signes digestifs, signes généraux, anémie, inflammation, antécédents familiaux) : coloscopie
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• Elle a été voir un rebouteux qui a guéri sa belle sœur
• Mme G va mieux pendant un an après régularisation du transit
• mais la voila de retour un samedi midi parce que ça sort encore plus et elle veut aller au bal des aînés.
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• Echec des traitements médicaux
• retentissement fonctionnel important : consultation spécialisée.
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Traitements instrumentaux
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Hal rar, ligature élective arteres hémorroïdales sous
contrôle doppler avec mucopexie
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• Mme G a été opérée
• elle est contente , pour se reposer elle est partie dans son mobil home à St Valery car comme vous le savez, «elle a le cœur fragile ».
• Vendredi soir, à J9 de son opération, elle appelle car elle est allée à la selle 2 fois avec des caillots de sangs.
• Elle veut savoir si elle doit continuer « les piqûres contre éviter la phlébite ».
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Complications post opératoire
• Post op : saignement jusque J 12, attention anticoagulant et antiagrégants
• THE (antalgiques +/- AINS )
• Fécalome : douleur permanente, fausse diarrhée
• Fissure : douleurs persistantes au delà des délais habituels surtout à l’exonération (majoration ou réintroduction des laxatifs)
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Mme F
• 39 ans retour de vacances, très mal quand elle va à la selle.
• elle pleure à chaque fois.
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Fissure anale aigue
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• Diagnostic clinique, sans nécessité de voir la fissure si le tableau est typique
• syndrome fissuraire : – Constipation – douleur en plusieurs temps – hypertonie sphinctérienne
• Toucher rectal impossible , interrogatoire très évocateur ++++
• Parfois traité pour hémorroïdes en raison de la pseudo marisque associée.
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Diagnostics différentiels
• Attention aux fissures atypiques : localisation, aspect
– Tumeur
– maladie de Crohn
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Diagnostic différentiel
• Abcès intra mural du rectum :
rare, hyperalgique, douleur permanente, examen externe normal, bombement au TR (s’il est possible)
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• Consultation chirurgicale urgente
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Fissure
• Devant un tableau atypique : consultation spécialisée d’emblée.
• Parfois examen sous AG pour un diagnostic
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Traitement fissure anale
• Régularisation du transit +++++++++
• Topiques non spécifiques (anesthésiants locaux + corticoïdes)
• Dérivés nitrés (RECTOGESIC) mais effets secondaires et efficacité à long terme non démontrée
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Traitement fissure anale
• avant 8 S : traitement médical très efficace.
• Chronique si délai d’évolution supérieur à 8 semaines
• Evolution souvent capricieuse
• Indication chirurgicale
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Take home messages • Abcès seule véritable urgence
• AINS après avoir éliminé la présence d’un abcès
• Pas de guérison des abcès par les antibiotiques
• Si saignement : coloscopie systématique après 45 ans
• Diagnostic de fissure anale par l’interrogatoire
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