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Urgências Traumáticas
Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências
GEPPRAU
Urgências traumáticas
Módulo 3Tema 3 - Afogamento
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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.
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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.
Tema 3Afogamento
Objetivos de aprendizagem
Conhecer a importância dos afogamentos no contexto do Brasil.
Entender a fisiopatologia do afogamento.
Conhecer outros eventos relacionados à água.
Saber classificar o afogamento.
Conhecer a cadeia de sobrevivência do afogado.
Saber como realizar a prevenção do afogamento.
Saber como reconhecer um afogamento
Conhecer o que fazer quando um afogamento foi constatado.
Saber mais sobre o suporte básico de vida na água.
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Afogamento 5
1. Introdução ......................................................................................... 62. Fisiopatologia do afogamento ............................................................... 73. Eventos relacionados à água ................................................................ 8
3.1. Síndrome da imersão .................................................................... 83.2. Hipotermia .................................................................................. 93.3. Afogamento .............................................................................. 10
4. Classificação do afogamento ............................................................... 104.1. Quanto ao tipo de líquido ............................................................ 104.2. Quanto à causa .......................................................................... 114.3. Quanto à gravidade .................................................................... 11
5. Cadeia de sobrevivência do afogado .................................................... 126. Prevenção ........................................................................................ 127. Reconhecimento de um afogamento .................................................... 158. Afogamento constatado ..................................................................... 179. Suporte básico de vida na água .......................................................... 18
Síntese ............................................................................................... 24Referências bibliográficas....................................................................... 25
Sumário
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Afogamento
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egundo dados de 2017 da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (SOBRASA), 17 brasileiros morrem diariamente vítimas de afogamento,
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Introdução1.
Ssendo que 49% têm até 29 anos de idade, com incidência seis vezes maior entre homens.
O local de maior mortalidade é a região Norte, com 75% dos casos em rios e represas.
Na faixa pediátrica de 1 a 9 anos, 51% dos óbitos ocorrem em piscinas e re-sidências.
É considerado um problema de saúde pública por ser a segunda maior causa de óbito de 1 a 9 anos, a terceira maior causa de 10 a 14 anos e a quarta maior causa de 15 a 24 anos.
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No quadro de afogamento, a presen-ça de água no sistema respirató-rio dificulta ou impede a troca gasosa, impossibilitando a entrada de oxigênio e a saída de gás carbônico. A conse-quente hipóxia gera um quadro de
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2.Fisiopatologia do afogamentoparada respiratória seguida de pa-rada cardíaca.
O quadro clínico é igual, independen-temente do tipo de água: salgada, doce, salobra.
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Existem alguns eventos relacionados à água no estado líquido, que você verá a seguir.
3.Eventos relacionados à água
A síndrome da imersão ou hidrocussão é conhecida popularmente como “choque térmico”, e decorre da arritmia cardíaca pela entrada súbita em água mais fria que o corpo.
3.1.Síndrome da imersão
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A hipotermia decorre do esfriamento do corpo ao contato com água mais fria, com consequente alteração neurológica progressiva, com rebaixa-mento do nível de consciência até a morte.
3.2.Hipotermia
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O afogamento é definido como aspiração de líquido causada por submer-são ou imersão, ou seja, entrada de água nas vias aéreas (traqueia, brôn-quios e pulmões).
3.3.
4.1.
Afogamento
Quanto ao tipo de líquido
O afogamento pode ser classificado de três formas, conforme você verá a seguir.4.Classificação do afogamento
Água doce Piscinas, rios, lagos ou tanques
Água salgada Mar
Água salobra Encontro da água doce com o mar
Outros líquidos Óleo, outros materiais
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A principal causa de afogamento secundário é o uso de drogas (cerca de 36% dos casos), e o álcool é o principal agente.
4.2.
4.3.
Quanto à causa
Quanto à gravidade
Afogamento primário Sem evidências de causa do afogamento.
Afogamento secundárioDecorre de alguma causa que impediu o indivíduo de ficar na superfície da água.Exemplos: drogas, convulsão, traumatismo, arritmias, etc.
Grau Sinais e sintomas
Resgate Ausentes.
1 Tosse.Sem espuma na boca e/ou no nariz.
2 Pouca espuma na boca e/ou no nariz.
3 Muita espuma na boca e/ou no nariz.Pulso radial presente.
4 Muita espuma na boca e/ou no nariz.Pulso radial ausente.
5 Parada respiratória.Pulso central presente (carotídeo) ou sinais de circulação presente.
6 Parada cardiorrespiratória (PCR).
ÓbitoPCR com submersão > 1 hora.Rigidez cadavérica.Decomposição corporal e/ou livores.
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Assim como a proposta para o atendimento das emergências cardíacas na situa-ção de infarto, há uma cadeia de sobrevivência que deve ser do conhecimento de todos que promovem o cuidado desses pacientes em todas as esferas de atendimento.
A prevenção envolve um conjunto de ações voltadas à orientação do melhor uso dos ambientes relacionados à água.
A SOBRASA possui campanhas contínuas, e diversas delas podem ser obtidas no site oficial da instituição, voltadas es-pecificamente para cada situação envolvendo risco de afoga-mento: inundações, rios, pesca, mergulho, praias, navega-ção com barcos, casas, surfe e piscinas.
5.
6.
Cadeia de sobrevivência do afogado
Prevenção
Á Atenção Atenção 100% no seu filho a distância de um braço, mesmo em locais com guarda-vidas.
G Guarda-vidas Use locais protegidos. Respeite as sinalizações e NUNCA entre na água em locais proibidos ou sinalizados como perigosos ou se estiver alcoolizado.
U Use Use coletes salva-vidas em barcos, pescas e rios.
A Altura Em rios calmos, lagos e represas, mantenha a água na altura do joelho ou use colete salva-vidas.
S Sucção Piscina com dois ralos, bomba com desligamento automático ou desligada. Use tampas de ralo antissucção de cabelo e corpo.
E Encostas Encostas, costões, pedras e barrancos têm alto risco de morte. Não se aproxime.
G GradesGrades, cercas ou portas em área de serviço, banheiros, quintais com pis-cinas para limitar o acesso. Esvazie ou tampe caixas d´água, poços, cister-nas, máquinas de lavar e outros.
U Urgência Não entre na água para salvar alguém. Peça para ligarem para 193. Jogue material flutuante e aguarde um profissional chegar.
R Rios Rios e praias com correntes e inundados. Não entre.
A Ajuda Caso seja pego por uma corrente, fique calmo. Não lute contra. Flutue e acene para pedir ajuda.
Além disso, há uma campanha geral de prevenção chamada “Águas Seguras”.
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Algumas dicas de prevenção adicionais em determinadas situações são importantes:
• Levar rádio para comunicação.
• Checar meteorologia, estado do barco, combustível e água antes de sair.
• Saber como funciona ade-quadamente o meio de trans-porte que está sendo usado.
• Usar colete salva-vidas e ca-pacete se for praticar espor-tes de aventura.
• Cuidado com buracos e limo nas pedras.
Embarcações
Rios e represas
Anotações:
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A maioria dos afogamentos em praia (90%) ocorrem em correntes de retorno, por isso é importante conhecer a localidade.
As correntes de retorno são formadas entre dois bancos de areia ou perto de pedras, com água mais escura e menor número de ondas, porém com maior correnteza.
• Conhecer o local que vai pescar.
• Ter cuidado com ondas em pedras.
Praias
Pescadores
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Reconhecer um paciente de risco ou em situação de afogamento é importante na prevenção ou na promo-ção de medidas rápidas que possam aumentar a chance de sucesso.
Alguns pacientes de risco:
• extremos de idade (crianças e idosos);
• obesos ou com aparência cansada;
• alcoolizados;
• com objetos flutuantes;
• turistas, imigrantes ou estranhos ao ambiente.
7.Reconhecimento de um afogamento
• Não enfrentar a zona de alagamento, pois pode haver buracos ou corrente-za puxando a pessoa.
• Conhecer zonas propícias pelas vias que percorre.
Alagamentos ou enchentes
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Tabela subjetiva de risco de afogamento
Fonte: SOBRASA, versão 3. Dezembro 2016.
Níveis DefiniçãoRiscos
Piscina Represas e lagos
Rios e praias
I Domina os quatros nados e possui treinamento em análise de risco e resgate aquático. Baixo Baixo Baixo
II Domina os quatros nados. Baixo Médio Médio
III Domina mais de um nado e possui flutuação avançada (vertical, dorsal e controle respiratório). Baixo Médio Alto
IV Possui flutuação básica (vertical). Médio Alto Alto
V NÃO possui flutuação básica. Alto Alto Alto
Alguns sinais da vítima de afogamento são importantes para solicitar o apoio necessário:
• expressão assustada ou desesperada;
• perdendo o pé na água – afunda e volta a flutuar;
• onda recobre o rosto, que olha para a areia;
• nada, mas não sai do lugar;
• nada contra a correnteza;
• nada em pé, sem bater as pernas;
• cabelo caindo na face;
• batendo os braços na água sem deslocamento.
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Ao reconhecer um quadro de afogamento ou de iminência de afogamen-to, é necessário tomar algumas medidas essenciais para o sucesso do tratamento da vítima.
O primeiro passo é chamar ajuda ligando para o 193 (Corpo de Bombei-ros). Os bombeiros são mais capacitados no atendimento a esse tipo de ocor-rência.
Após chamar ajuda, tente promover a flutuação da vítima sem entrar na água.
8.Afogamento constatado
Posição da vítima
< 4 m Cabo, galho, cabo de vassoura
4 a 10 m Boia (qualquer objeto flutuante) ou corda amarrada
Rios e enchentes Corda amarrada ou de um lado a outro
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Prioridade Característica da vítima
Tempo para so-correr
Grau de afoga-mento possível Conduta na água
1 – Vermelho Desesperada. Não colabora e submerge. < 1 min Resgate a grau 4 Conforme grau de afo-
gamento.
2 – Amarelo Ansiosa ao extremo, mas colabora. 1 a 5 min Resgate ou
grau 1 Orientação e liberação.
3 – Verde Tranquila e colabora-tiva. > 5 min Resgate Orientação e liberação.
4 – Preto Sem movimentos. Zero Grau 5 ou 6
Reanimação dentro da água. Avaliar neces-sidade de reanimação
em área seca.
Com relação às vítimas, identifique a prioridade de socorro utilizando o método de triagem denominado start aquático:
Para o atendimento de uma vítima de trauma, deve-mos pensar na segurança da cena, de forma que se o socorrista não estiver capacitado ou não houver se-gurança, deve-se solicitar e aguardar recursos ade-quados.
Para socorristas capacitados e em ambiente de segurança, o primeiro passo no atendimento de uma vítima de afoga-mento após solicitar apoio de recursos é a avaliação da consciência.
• Água profunda com um socorrista sem equipamento: levar a vítima o mais breve possível até uma área seca para promover medidas de reanima-ção cardiopulmonar (RCP).
• Água rasa, água profunda com um socorrista com equipamento ou água profunda com dois socorristas: checar a respiração e, caso ausen-te, promover 10 ventilações e deslocar para área seca.
• Consciente: não há necessidade de suporte de vida dentro da água, somente quando chegar à área seca.
• Inconsciente: avaliar se a vítima está respi-rando. Colocar a face da vítima fora da água e promover abertura das vias aéreas. Atentar para a proteção da coluna cervical. Avaliar a conduta frente à profundidade da água e o número de so-corristas.
9.Suporte básico de vida na água
Fonte: Treinamento de Salvamen-to Aquático - Liga do Trauma da Unicamp - 2016
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Não promover massagem cardíaca dentro da água, pois a profundidade das compressões do tórax é ineficaz, além de ser um risco adicional ao socorrista.
O próximo passo no atendimento deverá ser realizado em área seca e consiste na reavaliação do paciente conforme atendimento ao traumatizado por “ABCDE”.
Avaliar a resposta do paciente com proteção de coluna cervical se hou-ver suspeita de trauma cervical. Se não houver resposta, deve-se deso-bstruir as vias aéreas.
Não tentar tirar a água do pulmão, porque poderá retardar a ventilação e a oxigenação. Não realizar a manobra de Heimlich (utilizada para obstrução de vias aéreas por corpo estranho), porque ela é ineficaz na retirada da água dos pulmões e aumenta o risco de induzir o vômito e agravar a situação com bron-coaspiração.
A suspeita do trauma cervical deve ocorrer em:
• todas as vítimas se afogando em local raso;
• trauma que ocorreu na água (queda de barco, jet-ski, prancha, entre ou-tros);
• mergulho em água rasa.
A – Avaliar a resposta do paciente
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B – Checar a respiração.• No paciente que não respira, deverão ser realizadas cinco ventilações
e prosseguir para avaliação da circulação.
• No paciente que respira, deve ser avaliada a presença de tosse e es-puma na boca e no nariz. Se houver grande quantidade, avaliar a cir-culação.
C – Avaliação da circulação.Avaliar a presença de circulação periférica em pacientes que responderam através do pulso radial e em pacientes que não responderam através do pulso carotídeo.
Presença de tosse e espuma no nariz
Grau de afogamento Medidas
Ausente Resgate Avaliar e liberar no local.
Tosse e ausência de espuma Grau 1 • Repouso, aquecimento e tranquilização da vítima.
• Sem necessidade de oferta de O2.
Pequena quantidade de espuma Grau 2
• Repouso, aquecimento e tranquilização da vítima.• Ofertar O2 a 10-15 L/min.• Observação hospitalar por 6 a 48 horas.
Grande quantidade de espuma Grau 3 ou 4
Avaliar a circulação (pulso radial) – pulso presente: grau 3• Ofertar O2 a 10-15 L/min.• Se possível, posição lateral do paciente com ca-
beça acima do tronco.• UTI para avaliação avançada e encaminhar ao
hospital.
Circulação Grau de afogamento Medidas
Pulso radial ausente e grande quantidade de espuma
Grau 4
• Ofertar O2 a 15 L/min.• Fazer reavaliação, pois pode evoluir para parada
respiratória.• Se possível, posição lateral do paciente com ca-
beça acima do tronco.• Solicitar avaliação avançada e encaminhar ao
hospital para UTI.
Presente após venti-lações Grau 5
• Ofertar O2 a 15 L/min.• Manter ventilação 10 vezes/min até respiração
normal.• Se possível, posição lateral do paciente com ca-
beça acima do tronco.• Solicitar avaliação avançada e encaminhar ao
hospital para UTI.
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• Pacientes sem sinais de circulação: avaliar tempo de submersão e si-nais de morte evidente (rigidez cadavérica, decomposição corporal e/ou livores).
Tempo de submersão
Grau de afogamento Medidas
< 1 hora Grau 6 Iniciar RCP conforme suporte básico de vida.
> 1 hora ou sinais de morte evidente Óbito Sem medidas.
Anotações:
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Avaliar se está ouvindo
Respiração presente
Muita espuma
Tosse sem espuma
Poucaespuma
Ausente
Avaliar pulso radial
Fazer 5 ventilações
Avaliar circulação
Óbito
GRAU 5
GRAU 6
GRAU 4
GRAU 3
GRAU 1
GRAU 2
GRAU RESGATE
Checar tosse e presença de espuma
na boca e nariz
Tempo de submersão > 1 hora ou
sinais de morte
Confira o fluxo de atendimento que deve ser adotado, sendo que a parte em azul representa o atendimento que é feito na água, a parte laranja representa o atendimento que é feito no seco, e as cores verde, amarelo, vermelho e cinza representam o grau de prioridade do atendimento.
Nível de consciência
Levar atéárea seca
Levar atéárea seca
Ver profundidadee recursos
Água funda e 1 socorrista sem
equipamento
Água rasa OU
Água funda com 1 socorrista com equipamento
OUÁgua funda e 2 socorristas
Checar respiraçãoCaso ausente, promover
10 ventilações e deslocar para área seca
+ -
+-
+
-
+
-
+
--
+
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Anotações:
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SínteseNeste tema refletimos que há um número alto de afogamentos no Brasil, en-volvendo principalmente crianças e adultos jovens. A prevenção é o principal meio de aumentar a sobrevivência desse tipo de trauma, porém cabe também reconhecer as situações de risco e saber promover as medidas adequadas para esse grupo de pacientes.
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Referências bibliográficas