5. semester NUJNA MEDICINSKA POMOČ II Nosilca predmeta: prof. Uroš Ahčan, dr. med. doc. dr. Maja Šoštarič, dr. med
DOBRODOŠLI !
http://www.mf.uni-lj.si/kar Ljubljana, 10.oktober 2012
UVOD v ŠOKOVNA STANJA Primož Gradišek
Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo
ŠOKOVNA STANJA
Predavatelji:
Asist. Primož Gradišek, dr. med.
Mateja Škufca Sterle, dr. med.
SNMP
Prim. mag. Dušan Vlahovič, dr. med.
KO za anesteziologijo / urgentni blok
LITERATURA
• Ahčan U. Prva pomoč. o Šokovna stanja str. 118-135
o Krvavitev str. 111-113
o Alergijska reakcija str. 138-139
• PREDAVANJA o spletna stran Katedre za anesteziologijo in reanimatologijo (Gradišek, Škufca
Sterle, Vlahović)
• Izpit o MCQ, primeri šokovni stanj (prepoznava in ukrepi)
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Definicija šoka
Šok je stanje nezadostne tkivne prekrvitve:
→ motnja v transportu kisika
→ motnja v krvnem obtoku
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Klinična obdobja šoka
• I. obdobje (KOMPENZIRAN ŠOK)
– Klinični znaki kompenzacije zaradi zmanjšane prekrvitve • Hemor š.: ↓MVS
• Septični š: ↑MVS
– anaerobna presnova
• II: obdobje (RAZVIT ŠOK)
– Odpoved regulacijskih mehanizmov • MVS < 2.5 l/
min/m2 • ↓ ECV za 25% • Delovanje
vnetnih.p. – Znaki in simptomi
motenega delovanja organov
• III. obdobje (NEPOVRATNI ŠOK)
– Ni zalog ATP – Nepovratna
okvara tkiv – MODS – MOF
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Pljučnica zaradi aspiracije – SEPTIČNI ŠOK Tamponada srca – OBSTRUKTIVNI ŠOK
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Pnevmotoraks – OBSTRUKCIJSKI ŠOK Pljučni edem – KARDIOGENI ŠOK
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
• KARDIOGENI ŠOK o Motena krčljivost srčne mišice
• akutni srčni infarkt • dilatativna kardiomiopatija • otrpel (»stunned«, angl.) miokard po dolgotrajni ishemiji ali srčnožilnem obvodu
o Motnje srčnega ritma o Mehanske znotrajsrčne ovire
• akutno puščanje zaklopk • okvara medprekatnega pretina
• DISTRIBUTIVNI (VAZODILATATORNI) ŠOK - Septični šok - Sindrom sistemskega vnetnega odgovora (»systemic inflammatory response syndrome«, SIRS) kot posledica
obsežne opekline, pankreatitisa ali politravme - Sindrom toksičnega šoka - Anafilaktični šok - Nevrogeni šok - Addisonska kriza in miksedemska koma
• HIPOVOLEMIČNI ŠOK Izguba krvi (hemoragični šok):
• poškodbe, GIT krvavitve, pretrganje aortne ali prekatne anevrizme, hemoragični pankreatitis Izguba tekočin:
• bruhanje, driska, opeklina, izguba v tretji prostor (ileus, pankreatitis, jetrna ciroza postoperativna stanja)
• OBSTRUKTIVNI ŠOK o Oviran iztis krvi iz srca
• masivna pljučna embolija o Ovirana polnitev srca
• tenzijski pnevmotoraks • tamoponada osrčnika • hud konstriktivni perikarditis
Klasifikacija šoka
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Pregled in oskrba/oživljanje
A Dihalna pot in varovanje vratne hrbtenice
B Dihanje
C Krvni obtok
D Nevrološki status
E Okolje
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
A Dihalna pot in varovanje vratne hrbtenice
B Dihanje
C Krvni obtok
D Nevrološki status
E Okolje
• ocena hemodinamike – utrip a.carotis, femoralis, radialis (frekvenca,
rednost, kvaliteta) – KT – kapilarni povratek – diureza – koža (temperatura, barva) – zavest – iskanje vidne krvavitve
• oskrba/oživljanje – i.v. kanal 2x, premer 14-16G
• DOSTOP: zg.ud, zunanja vratna vena, venesekcija (v. saphena), intraosalna pot
• TEKOČINE: (36-40°C) kristaloid/koloid
• VAZOPRESORJI
ZNAKI ŠOKOVNEGA STANJA
↑ UTRIP ↓ KT ↑ kap.povratek ↓ diureza
koža ↓ zavest
Pregled in oskrba/oživljanje
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Distributivni šok
Posamezne etiološke oblike:
• Septični šok
• Sindrom sistemskega vnetnega odgovora (»systemic inflammatory
response syndrome«, SIRS) kot posledica obsežne opekline,
pankreatitisa ali hude poškodbe
• Sindrom toksičnega šoka
• Anafilaktični šok
• Nevrogeni šok
• Addisonska kriza in miksedemska koma
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
PAFI
Agens (antigen, bakterije, odsotnost sympatič.
ož.)
nenormalno razširjenje žil
(vazodilatacija)
motnja v delovanju
organov: zavest, dihanje
Padec krvnega tlaka
zadrževanje krvi v področjih, kjer ni nujno potrebna
(pooling)
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Anafilaksija
• Anafilaksija je huda, življenje ogrožujoča, generalizirana sistemska preobčutljivostna reakcija pri kateri je lahko ogrožena dihalna pot, oteženo dihanje in odpoved krvnega obtoka +/- pridružene spremembe kože in sluznice.
• Etiologija: o zdravila (mišični relaksanti, antibiotiki, aspirin, nesteroidni
analgetiki, kontrastna sredstva) o piki žuželk o hrana (oreščki, morska hrana) o latex
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Anafilaksija • PA-FI:
o Interakcija alergena z IgE-vezanim na mastocitih ali bazofilcih sproščanje vnetnih posrednikov
o Histamin: povečana kapilarna prepustnost, edem, hipotenzija
• Klinična slika:
o v stiku z alergenom
o A problem: otekanje sluznice dihalnih poti (stridor, hripavost, otekanje jezika)
o B problem: dispneja, piskanje, motena zavest zaradi hipoksije, zastoj dihanja
o C problem: bledica, tahikardija, hipotenzija, zožena zavest, ishemične spremembe v EKG, srčni zastoj
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
Ukrepanje
• zaviralci histaminskih receptorjev H1 in H2
• kortikosteroidi (hidrokortizon, medrol)
• bronhodilatatorji (beta-2-agonisti – Ventolin)
• znaki šoka, otekline dihal o adrenalin 0.5 mg i.m. o glukagon (pri bolnikih na beta blokadi)
• intravenske tekočine 1-2 l
• določitev triptaze (0h, 1h, 6-24h po reakciji)
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL
19
Zdravljenje šoka – splošna načela
• Simultana Dg, Th in nadzor
• MONITOR: RR, EKG, SpO2, TT, FD, diureza, CVP
• PODPORA DIHANJU:
O2, RFTH, NIMV, intubacija (1/2 odmerki zdravil, ad ICU)
• PODPORA I.V. tekočine (CVP 8-12 mmHg)
vazoaktivna zdravila, inotropi
• LAB, kužnine
Specifična terapija: operacija, radiologija
Podporna terapija: EIT, EIN
NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL