Ivana HerejkováFN Plzeň
NCH oddělení24.-25.ledna 2014
Lidé a získané poškození mozku v sítích ČR
Konference pro neziskové a zdravotnické organizace se zaměřením na klienty se získaným poškozením mozku
Poškození mozkuKontuze mozku
30%Cévní onemocnění
30% (krvácení, ischemie)
Onkologická onemocnění (20%)
Ostatní (20%)
30
30
20
20
kontuze
cévní on.
onkol. on.
ostatní
Při poškození mozku
Včasná neurorehabilitaceVyužívá spontánní regenerace a
plasticity mozku
Neurorehabilitace - fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie
Již v akutní fázi onemocnění (JIP)
Pacient X.Y. 20 let, muž Student nebo vyučený Technického zaměření Svobodný Sportovec. Doposud zdravý. Aktivní, společenský
Polytrauma s poraněním hlavy/dominantní hemisféra/
Transport na NCH Urgentní NCH
operace Na NCH JIP
Neukončená profesní kariéra
Rodinné zázemí???
Probere se pacient k vědomí ?Jaká bude kvalita vědomí ?
Je zachována nějaká kognitivní funkce ? Jaká?Do jaké míry?………………
Rozličný věk pacientůRůzné příčiny poškození mozku Různá lokalizace poškozeníRůzný rozsah poškozeníRůzná premorbidní úroveň nemocnýchRozdíly v osobnosti nemocnýchRůzné rodinné zázemí……..
VĚDOMÍ
Vědomí William James (1890) Dvě dimenze vědomí :
1. Bdělost2. Schopnost interakce
Poruchy vědomí
somnolence – lehké omezení sopor – těžké omezení kóma – ztráta vědomí /trvání poruchy vědomí je ve vzájemném
vztahu s rozsahem poškození mozku/
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Norma Kóma VS MCS LiS MA
Bdělost
Interakce
Vzájemný poměr dimenzí a časový faktor určuje typ poruchy vědomí
Podle Laureys, 2004
VS : Vegetative StateMCS : Minimally Conscious StateLiS : Locked in SyndromeMA : Mutisme Akinetic
Kóma hluboké bezvědomí, kdy pacient
nevnímá sebe ani své okolí nereaguje na zevní podněty není schopen otevřít oči chybí cyklus spánek - bdění není schopen volního pohybu bolestivý podnět vyvolá jen
reflexní odpověď
ani při nejsilnějších bolestivých podnětech neotevře oči a nereaguje motoricky ani verbálně.
Specificky logopedicky nelze ovlivnit
lze ale působit na .orofaciální oblast, .chuťově stimulovat, .čichově stimulovat, .sluchově stimulovat, .stimulovat dotekem, .stimulovat kinesteticky a vestibulárně
Vegetativní stav
není schopen si uvědomit sám sebe a své okolí, nejsou přítomny žádné interakce
s okolím nepřítomnost záměrné, chtěné, reprodukovatelné behaviorální odpovědi na
vizuální, sluchové, taktilní a bolestivé podněty
není přítomna slovní produkce a nejsou známky jejího porozumění je přítomen abnormální cyklus spánek - bdění, bezděčně otevře oči přítomnost reflexů mozkového kmene a reflexů míšních je přítomna kompletní inkontinence
Lze částečně logopedicky působit !!!
Ad vegetativní stav – možnost logopedické terapie bazální stimulace
Intraorální, faciální a chuťová stimulace
MCS – stav minimálního vědomí
• u pacienta je přítomna neúplná interakce s okolím
• pozorujeme alespoň 1 z následujících kritérií:
• komunikace či gestikukace, ANO / NE• vědomá či afektivní reakce na emociálně silné stimuly• jednoduchá verbalizace• sledování předmětu v zorném poli• porozumění
• Logopedická terapie je vhodná
VS vs MCSCharakteristika VS MCS
Otevření očí Spontánně Spontánně
Spontánní hybnost Reflexní vzorec Automatické manipulování předměty
Odpověď na algický podnět
Posturální, tonická Lokalizovaná
Vizuální odpověď Úleková, úhybná Sleduje, fixuje,
Afektivní odpověď Náhodně Na silný stimulus
Vyhovění výzvě Ne Nekonstatní, ale reprodukovatelná
Komunikace Ne nebo náhodná vokalizace
Nekonstantní, kód ano/ne, verbální, gesto, srozumitelná
Ad MCS – logopedická terapieAktivizace – stimulace různorodými podněty (zrakové
podněty, poslech hudby, ale i mluveného slova, chuťová stimulace v celé své šíři, doteková terapie, lokalizace…)
Podpora verbalizace – práce s předměty, obrázky, fotografiemi, repetice, automatismy, zapojování či doplňování do vět…
Alternativní ano – ne Podpora paměti (v celém rozsahu)Orální a intraorální stimulace (je-li třeba)Převod slyšené - namalované – napsané – zopakované -
zapojení do kontextu…Podpora triády ruka- oko – řečLexieGrafie
Normální stav vědomíBěžná logopedická diagnostika a terapie
afázie, dysartrie, dysfagie…
Hodnocení vědomí
Elektrofyziologie
Hodnocení úrovně vědomíGlasgow Coma Scale (GCS)
hodnotí úroveň vědomí (3 až 15)
Kóma = pacient má hodnocení 8 nebo méně bodů. 1. lehké kóma (GCS > 7 bodů) 2. středně těžké kóma (GCS 6–7 bodů) 3. hluboké kóma (GCS< 6 bodů
Hodnocení úrovně vědomíBruselské stupně kómatu (Test Brussels Coma Grades /BCG/) R.1976 Brihay et.al.
Hodnocení úrovně vědomí
WHIM (Wessex Head Injury Matrix)posuzuje
1. schopnost komunikace 2. pozornost 3. sociální chování 4. koncentraci 5. zrakové povědomí 6. kognitivní funkce
hierarchicky uspořádáno62 bodůzachycuje postupné
zotavování a jemné změny
jasné a precizní operační definice pro bodování
kontinuální objektivní hodnocení vývoje stavu !!!!!!
Ad „komunikace“ 6. Volně hláskuje, aby vyjádřil své pocity 7. Zaskřípe nebo sevře zuby 8. Vizuální kontakt jako reakce na oslovení 9. Sleduje osobu, která s ním mluví 14. Mimovolně vokalizuje 15. Vykoná určitý pohyb na slovní výzvu 16. Natočí hlavu nebo oči k osobě, která
hovoří 19. Šeptá 20. Vokalizuje, aby vyjádřil pocit či potřebu 25. Potichu artikuluje 28. Na slovní výzvu se podívá na určitý
předmět 29. Pacient si vybere na slovní výzvu jeden ze
dvou možných předmětů 32. Dokáže vyjádřit souhlas přitakáním
nebo gestikulací
34. Jednoslabičně nebo jednoslovně odpovídá na otázky
35. Mluví, ale nesouvisle.Překotně, bezesmyslně hovoří.
40. Vyjadřuje svou náladu nebo potřeby pomocí jednoduchých slov.
42. Pacient si dokáže vybrat určitou kartu ze 4 možných karet
44. Zkouší psát či používat náhradní způsob komunikace, ale není mu mnoho rozumět
56. Osloví někoho správně křestním jménem 58. Používá písmo či jiný náhradní
prostředek a je mu dobře rozumět 60. Pamatuje si něco ze včerejšího dne 61. Je schopen si vybavit, co se událo během
dnešního dne
(celkem 22 položek)
Hodnocení úrovně vědomívzhledem k logopedické terapii – WESSEX LOGO
Logopedická doporučení k WESSEX LOGO 1,1a,2,3,3a (Na chvíli otevře oči, udrží delší dobu otevřené oči, skřípe zuby, sevře zuby, objevují se neurčité
pohyby rtů, orální automatismy, grimasy – mimoděk) Zraková stimulace – barvy, linie, světlo-tma, blikající světlo, masáž očních bulbů, ORF stimulace, všímáme si
případné asymetrie, chuťová stimulace, doteky, libost x nelibost, příjemné x nepříjemné doteky (teplo, chlad, štípání, lechtání atp…)
4,5 (Mimoděk si pohybuje končetinami,manipuluje s přikrývkou atp.,úzkost při položení kusu látky přes obličej) Doteky na končetinách a na těle, pasivní pohyby, vkládání předmětů do ruky, vnímání různých kvalit povrchu,
povytahování přikrývky, polohování… 6,7,8 (Nějakým pohybem dá najevo, že nás vnímá,fixuje pohled, začíná sledovat) Upoutání pohledu na osobu, mimika, gesto, oděv, promlouvání různou intonací a hlasitostí, melodizace
řeči,expozice obrázku, fotografie, zajímavého předmětu, i v pohybu 9,10,11,11a,12,13,14,15,15a,16 (Vokalizuje(svůj pocit), podívá se na mluvčího na oslovení, sleduje osobu, která
na něj mluví, sleduje úpravu lůžka, proces rehabilitace…,grimasuje adekvátně situaci, vykoná pohyb na mluvenou výzvu nebo po předvedení, je schopen si aktivně nahlas odkašlat, obrací pozornost směrem k hluku,otáčí hlavu k osobě, která právě hovoří (nemusí hovořit k němu), odhodí kus látky, kterým jsme mu zakryli obličej)
Podpora vokalizace, přenášení pozornosti, síla a melodie hlasu, hudba – walkman, pasivní a aktivní pohyby končetin, oblékání, navlékání ponožek, rukavic, doteky, vertikalizace, podpora aktivního odkašlání, dechová cvičení, příjem potravy (event. terapie dysfagie), reakce na mluvené pokyny
17,18 ( Kleje, pláče) Podpora mimiky, gesto, usměrňování volního jednání pacienta 19,20 (Šeptá, popř. se objevují artikulační pohyby, svraští obočí nebo jinak projeví zájem) Porozumění, polohování mluvidel, navozování automatických řad, automatismů a poloautomatismů,orientace
v základních kvalitách, navozování hlasu, imitace artikulace a polohování k artikulaci, schopnost repetice, pojmenování, podpora ano – ne domluvy – i alternativní
21 (Preferuje určité osoby) Identifikace osoby, využití fotek, rekognice 22 (Slovně opětuje pozdrav) Navazování verbálního kontaktu, pozdravy, poloautomatizmy, fráze 23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta) Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově prostorová
orientace pohybu
23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta) Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově
prostorová orientace pohybu 26, 27 (Přitaká nebo gestikulací vyjádří ano – ne, na slovní výzvu vybere jeden ze dvou předmětů) Otázky s možností jednoznačných alternativních ano – ne odpovědí, různé předměty denní
potřeby, kognice a rekognice, použití, barvy, větší-menší… 28 ( Prohlíží si předměty, zkoumá obrázky, časopisy, fotky.. ) Různorodé podněty (respektujeme zájmy pacienta), drobné úkoly typu
„najděte..ukažte..vyberte.. co nepatří……atp… 29,30,31,32,33,34,35 (Potichu artikuluje, mluví,třeba i nesouvisle, nemusí mu být rozumět, vyjádří
jakkoliv svoji potřebu, vykonává nějakou jednoduchou činnost, po vyrušení se k ní nevrací, po přerušení se k ní vrátí, vybere jednu ze 4 karet(obrázků) žádanou /ý/lze jen očima, aktivně správně použije 2 gesta)
Susp. Fatická porucha?Zaměřme se na verbální porozumění, využití intonačních vzorců, registrujem reakce pacienta - vpravo, vlevo, zorné pole, VAFO
Umožnění domluvy gestem, signálem, piktogramem. Vkládanky, kresba, stavebnice, karty, hrací karty, třídění, …
36 (Rozumí, vyhoví 2 následným výzvám) Řečová regulace motoriky, konfliktní úlohy, paměť, verbální paměť, rytmizace. 37, 38, 39 (Zkouší psát podpis, píše některé automatismy či čísla, spontánně píše) Automatické psaní, obtahování písmen, číslic, slov, přepisy, opisy, doplňovačky, psaní na diktát 40 (Je schopen určit část dne) Orientace v prostoru a v čase, časová osa, kalendář, hodiny 41, 42a,42b, 42c (čte tichým čtením bez porozumění, čte tichým čtením s porozuměním, čte hlasitým
čtením) Cvičení pojmenování,nápověda, facilitace, distraktor, homonyma, antonyma, práce se slovem,
doplňování vět, čtení, Test verbální fluence 43, 44, 45, 46, 47 ( je sám iniciativní v komunikaci, vyjadřuje se slovně v krátkých spojeních – reaguje
na vyzvání ke komunikaci, je orientovaný jedním nebo dvěma směry, pamatuje si něco z předešlého dne) Popis obrázku, tvoření vět, asociační cvičení, mluvní cvičení, rozhovory, krátké vyprávění,
cvičení paměti, , krátkodobá a dlouhodobá paměť /co si máte pamatovat za slovo, předmět, „heslo“…. 48 (Aktivně promlouvá, je schopen jednoduchého rozhovoru) Rozhovory, mluvní cvičení, další testy a vyšetření podle potřeby – Clock T., Token T., Vyšetření
fatických funkcí, MMSE, Dysartrický profil,kognitivní trénink, program Mentio atp…)
ShrnutíVýhoda správného vyhodnocení stavu
vědomí pacienta
Včas zahájit adekvátní logopedickou terapii
Pečlivě zaznamenávat i minimální pokroky či změny v reakcích pacienta
Zapojení ostatních zainteresovaných
Děkuji za pozornost.