7/25/2019 VeR Forklin 1 Niko

http://slidepdf.com/reader/full/ver-forklin-1-niko 1/2

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021) 3148991

 Nomor 320!"#$ !%!201&!$e'.JT Jakarta, 14 ktoer 201&

*eri+al *ermintaan "i'm #t $epertm

*$ J-T/T/

"/- #T $#*#$T-

ang ertana tangan i aa+ ini aala+, r. Niko 5i6kia imatpang, okter oren'ik 

 paa Departemen /lm eokteran Foren'ik an eikolegal Faklta' eokteran -nier'ita'

/none'ia, $ma+ akit r.:ipto angnk'mo i Jakarta, ata' permintaan tertli' ari $e'ort

etro Jakarta Timr engan 'ratn;a nomor 320!"#$ !%!201&!$e'.JT, tertanggal 14 ktoer 

201&, maka engan ini menerangkan a+a paa tanggal empat ela' ktoer a ri lima

 ela', pkl a pl+ a leat lima ela' menit <akt /none'ia =agian =arat, ertempat i

/n'tala'i >aat Darrat $ma+ akit r.:ipto angnk'mo, tela+ melakkan pemerik'aan

koran engan nomor regi'tra'i 407?90?40 ;ang menrt 'rat ter'et aala+ 'eagai erikt

???????????

 Nama

Tn..???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

-mr 33 ta+n.??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????Jeni' elamin @aki?laki.?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

<arga Negara /none'ia.?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

*ekerAaan *eagang.?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????5/@ *##$/N??????????????????????????????????????????

1. oran atang alam keaaan 'aar pen+, engan keaaan mm tampak 'akit ringan.??????2. oran mengak 'ekitar a Aam 'eelm pemerik'aan 'aat 'eang k i arng, koran

ipkl eerapa kali i aAa+ engan tangan ko'ong an a kali i kepala engan angk

 pla'tik.???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

3. *aa koran itemkan???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????1. Tana ital tekanan ara+ 'erat' 'epl+ per enam pl+ millimeter air rak'a, reken'i

nai 'emilan pl+ a kali per menit, reken'i napa' a pl+ kali per menit.??????????2. *aa atang +ing, tepat gari' pertenga+an epan, a 'entimeter i aa+ 't alam

mata, terapat a lka leBet gore' 'epanAang 'at 'entimeter an nol koma lima

'entimeter ikelilingi memar erarna ng erkran a 'entimeter kali a

'entimeter.????????????

1

7/25/2019 VeR Forklin 1 Niko

http://slidepdf.com/reader/full/ver-forklin-1-niko 2/2

3. *aa pipi

kanan...................

  @anAtan i'm 320!"#$ 

!%!201&!$e'.JT

  5alaman 2 ari 2

3. *aa pipi kanan, a 'entimeter ari gari' pertenga+an epan, tiga 'entimeter i aa+

't alam mata, terapat lka leBet gore' 'epanAang 'at koma lima 'entimeter i'ertai

 pemengkakan 'earna klit erkran a 'entimeter kali a 'entimenter.????????????????

4. *aa kepala elakang 'i'i kiri, a 'entimeter ari gari' pertenga+an elakang, lima

'entimeter i ata' ata' tm+ ramt elakang, terapat lka terka tepi tiak rata

a'ar Aaringan aa+ klit, ila irapatkan mementk gari' 'epanAang 'at koma lima

'entimeter.??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

&. *aa telapak Aari tenga+ tangan kiri ra' Ang terapat lka leBet gore' 'epanAang 'at

'entimeter.??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????C. *aa 'ik kiri terapat lka leBet nol koma lima 'entimeter kali nol koma lima

'entimeter.?

7. *aa Ang Aari kelingking kaki kanan terapat lka leBet nol koma lima 'entimeter kali

nol koma tiga

'entimeter.??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

#/*-@N ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

*aa koran laki?laki 'ia tiga pl+ tiga ta+n ini, itemkan lka terka kepala, lka?lka

leBet paa aAa+, telapak Aari tangan kiri, 'ik kiri, an paa Aari kaki kanan akiat kekera'an

tmpl ;ang tiak menimlkan pen;akit ata +alangan alam menAalankan pekerAaan Aaatan

ata

 penBa+arian.?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Dokter *emerik'a,

 Niko 5i6kia imatpang N/ 40C1&1007

2