UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
HANSENÍASE ASSOCIADA À GRAVIDEZ EM ESTADO
ENDÊMICO NA REGIÃO NORTE DO BRASIL
Vera Regina da Cunha Menezes Palácios
Belém-Pará
2015
2
VERA REGINA DA CUNHA MENEZES PALÁCIOS
HANSENÍASE ASSOCIADA À GRAVIDEZ EM ESTADO
ENDÊMICO NA REGIÃO NORTE DO BRASIL
Trabalho a ser apresentado ao Colegiado do
Programa de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de
Ciências Biológicas da Universidade Federal do
Pará na Linha de pesquisa Epidemiologia e
Microbiologia, como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutor em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientadora: Profª. Dra. Marinete Marins Póvoa.
Co-orientadora: Profª. Dra. Cléa Nazaré
Carneiro Bichara
Bichara.
Belém-Pará
2015
3
PALÁCIOS, Vera Regina da Cunha Menezes
Hanseníase Associada à Gravidez em Estado Endêmico na Região
Norte do Brasil – Belém, 2015. viii, 85f.
Tese – apresentação com agregação de trabalhos (Doutorado) –
Universidade Federal do Pará (BAIP).
Leprosy Associated Pregnancy in the Endemic State at North Region
in the Brazil.
Hanseníase 2. Gravidez 3. Epidemiologia
4
VERA REGINA DA CUNHA MENEZES PALÁCIOS
HANSENÍASE ASSOCIADA À GRAVIDEZ EM ESTADO
ENDÊMICO NA REGIÃO NORTE DO BRASIL
Trabalho a ser apresentado ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências
Biológicas da Universidade Federal do Pará na Linha de pesquisa Epidemiologia
e Microbiologia, para obtenção do grau de Doutor.
Orientadora: Profª. Dra. Marinete Marins Póvoa (IEC/SVS-UFPA)
Co-Orientadora:
Profª. Dra. Cléa Nazaré Carneiro Bichara (UEPA-UFPA)
Banca Examinadora
Profª. Dra. Karla Valéria Batista Lima (IEC/SVS-UEPA)
Prof. Dr. Régis Bruni Andriolo (UEPA)
Prof. Dr. Ricardo Luiz Dantas Machado (IEC/SVS)
Profª. Dra. Gisele Maria Rachid Viana (IEC/SVS)
Profª. Dra. Ilma Pastana Ferreira (UEPA) - (suplente)
5
Há verdadeiramente duas coisas diferentes:
saber e crer que se sabe. A ciência consiste em
saber. Em crer que se sabe, consiste a
ignorância.
Hipócrates
6
AGRADECIMENTOS
À Deus, que me deu vida, saúde, sabedoria, uma maravilhosa família,
mestres, amigos, mestres amigos, muitos colegas e tantas outras pessoas
que têm importância na minha vida e, que de algum modo me
auxiliaram e continuam ajudando-me a querer sempre seguir e olhar para
frente objetivando a concretização de novas metas.
Obrigada!
7
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................10
1.1 – EPIDEMIOLOGIA......................................................................................14
1.2 - HANSENÍASE NA GRAVIDEZ..............................................................20
2. TRABALHOS PUBLICADOS........................................................................................26
2.1 ANALYSIS OF THE DETECTION COEFFICIENT FOR THE ASSOCIATION
BETWEEN LEPROSY AND PREGNANCY IN THE INTEGRATION REGION OF
CARAJÁS, STATE OF PARÁ, BRAZIL (Vera Regina da Cunha Menezes
PALÁCIOS, Cléa Nazaré Carneiro BICHARA, Rodrigo da Silva DIAS, Alcinês
da Silva SOUZA JÚNIOR, Renan Faria CARDOSO, Glaubus Vinícius Neves
BARREIROS, Nélson Veiga GONÇALVES)...........................................................27
2.2 DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY ASSOCIATED WITH
PREGNANCY: PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR (Vera Regina da Cunha
Menezes PALÁCIOS, Nélson Veiga GONÇALVES, Cléa Nazaré Carneiro
BICHARA, Mauro José Pantoja FONTELLES, Régis Bruni ANDRIOLO, Jarbas
Barbosa da SILVA JÚNIOR, Marinete Marins PÓVOA)...........................................32
2.3 LEPROSY NA PREGNANCY IN THE STATE OF PARÁ: NA
EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVE (Vera Regina da Cunha Menezes
PALÁCIOS, Cléa Nazaré Carneiro BICHARA, Jarbas Barbosa da SILVA JÚNIOR,
Rodrigo da Silva DIAS, Nélson Veiga GONÇALVES)..........................................36
2.4 LEPROSY – EPIDEMIOLOGICAL, TREATMENT STRATEGIES AND
CURRENT CHALLENGES IN RESEARCH. LEPROSY ASSOCIATED TO
PREGNANCY ( Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS, Cléa Nazaré
Carneiro BICHARA, Régis Bruni ANDRIOLO, Mauro José Pantoja FONTELLES,
Brenda Nazaré Gomes ANDRIOLO, Nélson Veiga GONÇALVES, Marinete
Marins PÓVOA)..........................................................................................................45
3. CONCLUSÕES..............................................................................................................69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................71
APÊNDICES...................................................................................................................77
ANEXOS.........................................................................................................................84
8
RESUMO
O Brasil mantém a segunda posição global em incidência e prevalência quanto a hanseníase.
Dos mais de cinco mil municípios brasileiros, 252 são prioritários,sendo 35% dos casos
notificados na Amazônia. Casos de hanseníase e gravidez associados à gestação são registros
poucos comuns, com publicações antigas sobre o tema. Prevalecem informações de que a
gravidez não interfere no curso da hanseniase, mas a hanseníase pode interferir no curso
gestacional, sendo o fenômeno ou reação de Lúcio mais frequente e mais no último trimestre
gestacional. Objetivou-se estudar a situação epidemiológica dessa associação no Brasil,
através da taxa ou coeficiente de detecção, por municípios, estados e regiões brasileiras no
período de 2007 a 2009. Foram analisadas variáveis sócio-demográficas, operacionais e
indicadores epidemiológicos, utilizando as informações obtidas do banco de dados do Sistema
Nacional de Agravos de Notificação(SINAN), Secretaria de Saúde do Estado do Pará
(SESPA), Intituto de Geografia e Estatística(IBGE), Ministério da Saúde (MS) e Laboratório
de geoprocessamento do Instituto Evandro Chagas. Foi construído um indicador
epidemiológico, o Coeficiente de Detecção da Associação entre Hanseníase e Gravidez
(CDHG), a partir do qual foi proposta por análise estatística a criação dos novos valores
que compõem os parâmetros de endemicidade (hiperendemico, muito alto, alto, médio e
baixo) da hanseníase associada à gravidez. O CDHG avalia a força e magnitude da
associação permitindo sua distribuição espacial em cada unidade geográfica municipal e
estadual do Brasil. Os resultados das análises das variáveis e indicadores demonstraram que o
Sistema de Vigilância vem sendo ineficaz para o alcance da meta da Organização Mundial da
Saúde (OMS). O estado do Pará apresenta 143 municípios e 149 casos foram estudados no
período, sendo em 2007 o CDHG= 0,31; em 2008=0,30 e 2009 =0,19, com padrão de
endemicidade decrescente e baixo. Mas, quando analisado por municípios, 14 foram
hiperendêmicos no período. A interpretação dos parâmetros dos CDHG possibilitou que
análises qualiquantitativas pudessem ser geradas, permitindo desenhar o panorama
epidemiológico da associação, o que poderá servir como nova e útil ferramenta de análise,
pois produziu conteúdos informacionais que poderão contribuir para o planejamento e adoção
de medidas eficientes e eficazes de vigilância e controle no Brasil. Há imperativa necessidade
de mais estudos acerca do tema, visto que aspectos imunológicos e epidemiológicos carecem
de melhores esclarecimentos, somados as poucas publicações existentes.
9
ABSTRACT
Brazil maintains the second position in global incidence and prevalence as leprosy.
Of the more than five thousand Brazilian municipalities, 252 are priority, 35% of cases
reported in the Amazon. Leprosy cases and pregnancy associated with pregnancy are few
records common with old publications on the subject. Prevail information that pregnancy does
not interfere in the course of leprosy, but leprosy can interfere with gestational course, the
most frequent phenomenon or Lucius reaction and more in the last trimester. The objective
was to study the epidemiological situation of the association in Brazil, through rate or rate of
detection, by municipalities, states and regions of Brazil in the period 2010 to 2012. socio-
demographic, operational and epidemiological indicators were analyzed, using the
information obtained the National System database Notifiable Diseases (SINAN), Secretariat
of the State of Pará Health (SESPA), Intituto of Geography and Statistics (IBGE), Ministry of
Health (MOH) and the Instituto Evandro Chagas GIS Laboratory. An epidemiological
indicator was built, the detection coefficient of the Association between leprosy and
Pregnancy (DCLP), from which was proposed by statistical analysis the creation of new
values that make up the endemicity parameters (hyper-endemic, very high, high, medium and
low) of leprosy associated with pregnancy. The DCLP evaluates the magnitude of the
association allowing its spatial distribution in each state and municipal geographic unit of
Brazil. The results of the analysis of variables and indicators showed that the surveillance
system has been ineffective in achieving the goal of the World Health Organization (WHO).
The Pará state presents 143 municipalities, and 149 cases wew staryed: The DCLP im
2007= 0,31, in 2008= 0,30 and 2009= 0,19. The interpretation of the parameters DCLP
enabled qualiquantitatives analysis could be generated, allowing to design the epidemiological
panorama of the association, which could serve as new and useful analysis tool, as produced
informational content that can contribute to the planning and adoption of efficient measures
and effective surveillance and control in Brazil. There is urgent need for more studies on the
subject, as immunological and epidemiological aspects need better clarification, added the
few existing publications.
10
1. INTRODUÇÃO
A hanseníase é doença milenar, infecciosa, granulomatosa, contagiosa e cronica,
causada por um bacilo chamado Mycobacterium leprae, e que pela su ampla distribuição
constitui ainda um grande problema de saúde pública (Sampaio, Rivitti & Marchese, 2007;
Opromola, 2000; Araújo, 2003; WHO, 2012).
Vários estudos sobre eventos intervenientes na transmissão, apresentação clínica e
prognóstico corroboram com a indiscutível relevância das questões sócio-econômicas e
culturais ao perfil epidemiológico do paciente com hanseníase (Avelleira et al., 2004;
Burdick, Capó & Frankel, 2006; Sampaio & Rivitti, 2000) que é definido como homem
branco, com idade entre 30 e 49 anos, baixo nível de escolaridade, baixa renda mensal,
podendo já apresentar algum grau de incapacidade física decorrente da doença pelo
acometimento de nervos periféricos (neurites).
A associação entre o desfavorável nível socioeconômico e cultural e presença de
sequelas da hanseníase demonstra vulnerabilidade desta população e incorre em prejuízo na
qualidade de vida, pois as possibilidades atuais de tratamento, que são de responsabilidade
exclusiva da saúde pública, não contemplam reversibilidade adicional aos estigmas
hansenianos. Alguns estudos que também apontam fatores genéticos entre os eventos
envolvidos na gênese da hanseníase (Duarte et al., 2007; Prevedello & Mira, 2007).
Os fatores implicados na distribuição geográfica da hanseníase podem, genericamente,
ser subdivididos em: naturais e sociais (Magalães & Rojas, 2007).
A epidemiologia da hanseníase, principalmente no que tange a distribuição espacial,
ainda apresenta diversas questões a serem respondidas. Grande parte das regiões endêmicas,
classicamente, apresentam clima tropical com altas temperaturas e muitas chuvas, muito
embora a doença já tenha apresentado incidências altas em regiões de clima temperado e frio
antes de ser eliminada de tais regiões (Meima et al., 2002; Magalhães & Rojas, 2007;
Teixeira et al, 2010).
No Brasil, a hanseníase é doença de notificação compulsória não imediata
(PORTARIA Nº 104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011, MS), de investigação obrigatória,
podendo sua detecção ser feita de modo ativo ou passivo (Brasil, 2009).
A classificação preconizada para a hanseníase pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) baseia-se na apresentação clínica da doença e no índice bacteriológico de lesões. De
acordo com número de lesões, a doença pode ser classificada em (Silva, et al, 2010) :
11
1 - doença de lesão única (01 lesão)
2 - hanseníase paucibacilar (02 a 05 lesões cutâneas)
3 - hanseníase multibacilar (mais de 05 lesões cutâneas)
Tal método é de fácil aplicabilidade prática, além de razoavelmente balanceado entre
sensibilidade e especificidade (Croft et al., 1998; Lockwood, 2007).
Operacionalmente, são duas as formas operacionais Paucibacilar (PB) e Multibacilar
(MB) ( Burdick, Capó & Frankel, 2006; Sampaio & Rivitti, 2000).
1 - paucibacilar (PB) - 2 formas clínicas: indeterminada (Figura 1)
tuberculóide (Figura 2)
2 - multibacilar (MB) - 2 formas clínicas: dimorfa ou bordeline (Figura 3)
virchowiana (Figura 4)
.
FÍGURA 2 – Hanseníase Tuberculoide: Lesão
eritemato-infiltrada com alteração das
sensibilidades de evolução crônica e
crescimento centrífugo. (Fonte: domínio
público).
FÍGURA 1 – Hanseníase Indeterminada:
Lesão hipocrômica de bordos imprecisos,
hipoestesica ou anestésica de evolução
crônica. (Fonte: domínio público).
FÍGURA 3 – Hanseníase Dimorfa: Lesões
foveolares, múltiplas, disseminadas e
anestésicas de apresentação clínica, eritemato-
edemato-nódulo-infiltradas. (Fonte: domínio
público).
FÍGURA 4 – Hanseníase Virchowiana:
Lesões múltiplas, anestésicas, simétricas
de apresentação clínica, com placas
e/ou nódulos eritematosos, infiltrações,
edema, atrofias de evolução crônica, até
de anos. (Fonte: domínio público).
12
A avaliação clínica do paciente é feita através do exame dermatoneurológico, o qual
requer habilidade para diagnosticar principalmente o comprometimento neural (Lockwood &
Suneetha, 2005). O correto diagnóstico possibilita a intervenção precoce, o que reduz o risco
do aparecimento das incapacidades físicas. Os nervos mais comprometidos são o radial, o
mediano, o ulnar, o tibial e fibular. (Gonçalves, Sampaio & Antunes, 2008). Em decorrência
da evolução crônica do agravo, fenômenos agudos denominados episódios reacionais, podem
surgir antes, durante e depois do tratamento. A duração e o número destes episódios
depende da forma clínica e/ou do índice baciloscópico (Kahawita, Wlaker & Lockwood,
2008).
As reações hansênicas são classificadas em Tipo I ou reversa (RR), onde a imunidade
celular está envolvida, Tipo II, com o envolvimento da imunidade humoral, podendo se
apresentar sob as formas de eritema nodoso hansênico (ENH), eritema polimorfo (EP) e
eritema nodoso necrotizante (ENN). Essas reações refletem fenômentos de hipersensibilidade
aguda diante dos antígenos do M. leprae e decorrem de processo imunológico acompanhado
do aumento de citocinas (Teixeira; Silveira; França, 2010).
A Reação do tipo I é mais freqüente nas formas paucibacilares. As neurites,
geralmente aparecem de forma aguda com sintoma de dor e acentuação da sensibilidade no
trajeto do nervo comprometido, e com lesão nervosa rápida (Naafs, 2000; Scollard, |Joyce &
Gillis, 2006).
A Reação do tipo II aparece mais nas formas multibacilares, principamente durante a
poliquimioterapia, quando as lesões cutâneas estão em involução. O eritema nodoso é o tipo
de reação II mais frequente e, pode evoluir para uma forma aguda que apresenta ulceração e
formação de necrose, quando passa a ser chamado “eritema nodoso necrotizante ou Fenômeno
de Lúcio” (Kikuchi & Mosuke, 2009) (Figura 5).
FÍGURA 5 – Fenômeno de Lúcio (vasculite Necrotizante em membros inferiores e mão
hansênica com lesão de nervos radial, mediano e ulnar – mão em garra. (Fonte: domínio
público).
13
O Mycobacterium leprae foi descrito em 1873 por um norueguês, Amauer
Gerhard Henrik Hansen (Figura 6). Essa descoberta provocou a pronta rejeição da teoria de
transmissão hereditária da doença, que era sustentada por importantes estudiosos do século
XIX. Não foi afetada, entretanto, a aceitação de que a infecção pelo M. leprae e as
manifestações dela decorrentes dependem muito da predisposição individual (Beiguelman,
2002; Brasil, 2010).
FÍGURA 6 – M. leprae: bacilos em forma de bastão, que se apresentam em formas agrupadas (globias) nas
formas multibacilares, coradas em vermelho pela técnica de Ziehl-Neelsen (Fonte: domínio público).
Hoje, a hanseníase é um agravo curável através da poliquimioterapia (PQT). O bacilo
é álcool-ácido resistente (BAAR), gram-positivo, de tamanho de 1,5 a 8 micra de
comprimento e 0,2 a 0,5 micra de largura (Beiguelman, 2002; Jopling & McDougall, 1991).
Trata-se de um bacilo intracelular obrigatório, que apresenta grande afinidade por células da
pele e dos nervos periféricos. O bacilo já foi identificado em órgãos internos como laringe,
supra renais, fígado, olhos e testículos, podendo causar lesões (Aveleira et al, 2004). O bacilo
tem multiplicação lenta, justificando o longo período de incubação (2 a 7 anos) da doença.
Conhecido como o único que se multiplica nas células nervosas de Schwann (Ribeiro et al.,
2007), e ainda não pôde ser cultivado in vitro, um dos fatores que limitam o estudo de suas
propriedades. Apresenta alta infectividade e baixas patogenicidade e virulência (Goulart,
Penna & Cunha, 2002).
Quanto à morfologia celular, o M. leprae é uma bactéria não-móvel, não-formadora de
esporos, microaerófila e, apresenta forma de bastão ligeiramente curvado ou retilíneo
(Scollard, |Joyce & Gillis, 2006).
14
A principal fonte de infecção é o homem doente, através das formas contagiantes
(multibacilares) e que não estejam em tratamento. A eliminação e a porta de entrada ocorrem
basicamente pelas vias aéreas superiores (Sarno et al., 2006; Goulart, Penna & Cunha, 2002).
O bacilo é inativado através da polioquimioterapia (PQT) por meio do bloqueio do
ciclo de transmissão da doença, mas é insuficiente para interromper ou prevenir o
comprometimento neurológico responsável pela incapacidade física (Jardim et al., 2007).
Um dos métodos de diagnóstico da hanseníase com identificação do M. leprae é a
baciloscopia, considerado importante, simples, de fácil execução e baixo custo. O resultado é
apresentado sob a forma de índice baciloscópico numa escala de 0 a 6 +, dependendo do
número de bacilos observados por campo na microscopia. Operacionalmente, a baciloscopia
positiva classifica o caso como multibacilar, e quando negativa, classifica em paucibacilar
(Moreira et al., 2006).
Após o período gestacional segue-se o puerpério, e a lactação, que por alguns autores
é contra indicada por defenderem que o bacilo pode ser eliminado pelo leite materno.
Enquanto outros não contra indicam pois acreditam que se a mulher já se achar em
tratamento, não transmitirá o bacilo ao recém-nascido ( Nogueira et al, 2015).
1.1 - EPIDEMIOLOGIA
Índia e Brasil são as áreas mais endêmicas no mundo há décadas. Mundialmente, cerca
de 720.000 novos casos de hanseníase são reportados a cada ano, e aproximadamente 02
milhões de pessoas apresentam seqüelas concernentes à doença. Entre os 123 países que
apresentam notificações da caso de hanseníase, os seis com maior endemicidade (em ordem
decrescente), são: Índia, Brasil, Mianmar, Madagascar, Nepal e Moçambique que
contabilizam 88% de todos os casos novos de hanseníase do planeta (Figura 7), (WHO, 2006;
WHO, 2013).
O número global de casos novos caiu em 13,4% (40.019) de 2005 para 2006, queda
que se manteve por alguns anos (WHO, 2008). Durante o ano de 2009 foram detectados
244.796 casos novos de hanseníase no mundo, caindo para 211.903 em 2010 . A OMS
considera como indicadores mais importantes para a hanseníase, o Coeficiente de Detecção de
casos tanto para adultos, quanto para menores de 15 anos e o número de lesões nervosas, que
demonstram diagnóstico tardio (WHO, 2011).
15
FIGURA 7 – Casos Novos de Hanseníase no mundo, 2011 ( Fonte: domínio público).
O Brasil vem mantendo a segunda posição mundial quanto ao número total de casos
novos da enfermidade e em 2009 foram feitas 34.894 notificações. A Índia, neste mesmo ano
registrou 126.800 casos de hanseníase. A importância desses números, aparentemente
discrepantes, deve-se ao fato de que o Brasil tem uma população aproximada de duzentos
milhões de habitantes e a Índia, um bilhão e duzentos milhões (WHO, 2010).
De acordo com a OMS os parâmetros de endemicidade são: hiperêndemicos, muito
alto, alto, médios e baixos. O Brasil foi dividido em áreas georeferenciadas dos casos de
hanseníase com a finalidade de mostrar os 10 principais clusters (aglomerados de casos de
uma doença no tempo e ou espaço no Brasil) (Figura 8), onde pode ser observada a detecção
dos espaços de maior risco da doença permitindo a orientação das ações de controle para áreas
onde a transmissão é maior, trabalhando áreas geográficas contínuas com maior efetividade
epidemiológica (Oliveira, 2007; Penna, Oliveira & Penna, 2009; Barbosa, 2012).
Devido à grande extensão territorial do Brasil, a hanseníase encontra-se
heterogeneamente distribuída no país: enquanto que na região sul há estados com prevalência
de menos de um caso para 10.000 habitantes, o contrário ocorre na Amazônia Legal, no
Centro-Oeste e Nordeste, onde os números da enfermidade ainda são muito elevados, embora
venham caindo ano a ano (Figura 9) (Brasil, 2014).
16
FIGURA 8 – Clusters no Brasil de acordo com os estudos de Gerson Penna/SVS/MS.
(Fonte: Situação Epidemiológica da Hanseníase no Brasil, 2011).
FIGURA 9 – Coeficiente de Detecção da Hanseníase por Estado, Brasil, 2010. (Fonte: SINAN/SVS/
MS, 2010).
17
O decréscimo no número de casos é lento e ainda longe do alcance da meta de
eliminação, que é menos de um caso de hanseniase a cada 10.000 habitantes. Essas relações
vem sendo observadas nos últimos anos com a utilização de mapas coropléticos e temáticos,
gerados com técnicas de geoprocessamento, devido sua capacidade de sintetizar relações
epidemiológicas que ocorrem no tempo e espaço, dimensionando-as (Arantes et al., 2010;
Veiga & Gapareto, 2008).
Espera-se que nas doenças transmissíveis a distribuição de casos não seja ao acaso na
população, mas que os casos estejam agregados no espaço como consequência de
transmissão. Uma importante ação foi a criação do Plano Nacional de Eliminação da
Hanseníase (PNEH), de 2006, e passa a ser uma das prioridades do Pacto pela Saúde, de
2006 (BRASIL, 2008; Brasil, 2011).
O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) que existe desde 2002, foi
reestruturado após 2006 e propõe objetivos para apoiar o PNEH: fortalecer a inserção das
políticas sobre hanseníase em todas as esferas de gestão; realizar ações de promoção, proteção
à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação; ampliação da cobertura das ações
com descentralização/inclusão na atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família
(ESF); preservar a autonomia e integridade física e moral dos pacientes com atendimento
humanizado e fortalecer parcerias com a sociedade civil . O funcionamento do controle de
uma doença depende de informações detalhadas e precisas para fundamentar planejamento,
delinear estratégias e direcionar recursos. O Sistema de Informação em Saúde (SIS) brasileiro
era considerado apresentava problemas como a frequente desatualização e a centralização na
esfera federal e, portanto, não refletia fielmente o panorama do agravo em questão (Brasil,
2013). Em 1990, foi instituído o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), que
permitiu atualização mais dinâmica de agravos e descentralizada com base na
municipalização (Galvão et al., 2009; Brasil, 2013; Barbosa, 2012; Brasil, 2009).
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória não imediata, (PORTARIA Nº
104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011, MS), mas, em todo o território a implantação do SINAN
se deu de maneira heterogênea nas unidades federadas e municípios. A subnotificação,
supernotificação e preenchimento inadequado das fichas do SINAN geram dados que, quando
avaliados, se não corretos, são responsáveis por conclusões deturpadas; portanto, cabem
ajustes e qualificação do pessoal responsável por essa tarefa, visto que nem sempre é o
médico ou profissional da área de saúde que as preenchem (Lobato, 2010; Palácios et al,
2012).
18
Embora de um modo geral, tenha ocorrido discreta queda nas notificações de
hanseniase no Brasil a partir de 2004, a endemicidade ainda tem grande importância em
algumas regiões, principalmente nos estados que formam a Amazônia Brasileira, onde em
2006 foram concentrados 35,6% dos casos notificados (Silva et al., 2010). Segundo
Magalhães & Rojas (2007), há alta relação entre ser um estado da Amazônia Legal Brasileira
e ter elevadas taxas de hanseníase.
As regiões Nordeste e Centro-Oeste do Brasil apresentam elevadas taxas de detecção
de casos novos de hanseníase (Brasil, 2010). Tal ocorrência pode ser justificada, por
exemplo, pela melhora do diagnóstico e tratamento a partir do grande investimento realizado
entre os anos de 2001 e 2006 na capacitação das ações em controle da hanseníase e das
equipes de saúde de atenção básica, com ênfase na Estratégia Saúde da Família (ESF),
aumentando a oferta de unidades de saúde e profissionais mais capacitados (Brasil, 2006).
Entretanto, embora um terço das unidades básicas de saúde tenha passado a oferecer recurso
diagnóstico e de tratamento para hanseníase, é sabido que em sua maioria não há recursos
adequados para atuação tanto na prevenção como na reabilitação (Brasil, 2010).
Assim, no Brasil, em relação ao controle e prevenção da hanseníase, pode ser
constatada a expansão do número de unidades de saúde que fazem tratamento da doença.
Entre 2007 e 2009, a quantidade de unidades básicas de saúde aumentou de 7.828 para 9.473,
o que corresponde a 1.645 unidades que atendem os pacientes de hanseníase em tratamento
(21%) em três anos (Brasil, 2011; Barbosa, 2012).
Concomitantemente, houve redução do coeficiente de detecção em menores de 15 anos
de 7,98/100.000 hab. em 2003 para 5,89/100.000 hab. em 2008, com um percentual de cura
de 81,2% de todos os casos de hanseníase , o que demonstra avanços nas medidas de
vigilância e controle da doença no Brasil. Com a melhoria na implantação de mais serviços
públicos de saúde, a hanseníase continuou sendo diagnosticada em todas as regiões do país,
mantendo-se as regiões Norte e Centro-Oeste hiperendêmicas e a região Nordeste com
parâmetros de endemicidade muito alto, inclusive nos menores de 15 anos (Brasil, 2006;
Brasil, 2014).
A análise do Programa Nacional de Controle da Hanseníase mostra que o auge da
detecção de casos nessa faixa etária ocorreu em 2003, quando 4.181 portadores da doença
foram identificados e tratados, resultando em um coeficiente de 7,98 por 100 mil habitantes.
Estes dados indicam uma redução significativa no coeficiente, da ordem de 25%, em um
período de cinco anos (Brasil, 2012) (QUADRO 1).
19
QUADRO 1 – Indicadores epidemiológicos de hanseníase no Brasil de 2001 a 2009.
Indicadores
/ano
Casos novos
de 0 a 14 anos
Coeficiente de detecção
de 0 a 14 anos por
100.000 habitantes
Casos novos -
geral
Coeficiente de detecção
geral por 100.000
habitantes
2001
3.555 6,98 45.874 26,61
2002
3.852 7,47 49.438 28,33
2003
4.181 7,98 51.900 29,37
2004
4.075 7,68 50.565 28,24
2005
4.010 7,34 48.448 26,85
2006
3.444 6,22 43.642 23,37
2007
3.045 6,07 40.128 21,19
2008
2.913 5,89 39.047 20,58
2009
2.296 4,67 32.022 16,72
Fonte: SINAN/SVS-MS, 2009
O Coeficiente de Detecção (taxa de detecção) em menores de 15 anos é importante
indicador porque permite detectar portadores de hanseníase que estão transmitindo a doença
na família e na vizinhança, silenciosamente, o que é definido como “prevalência oculta”. A
tendência de queda no registro de casos novos nessa faixa etária é consistente. A hanseníase
apresenta tendência decrescente mais lenta no Brasil (Brasil, 2010).
O indicador número de lesões, em relação aos casos novos, nos últimos cinco anos,
mostra que ocorreu um importante aumento do diagnóstico na fase inicial da doença no Brasil
(Brasil, 2011). O percentual de casos com uma única lesão chega a mais de 30% a partir de
2003, concomitantemente à redução de casos multibacilares ou avançados da doença
diagnosticados tardiamente pelos serviços de saúde (Brasil 2012). Sexo feminino, idade
jovem, paucibacilaridade (formas indeterminada e tuberculóide, com baciloscopia negativa),
residência em área urbana, preponderância de lesões maculares, ausência de seqüelas físicas e
casos diagnosticados em unidades básicas de saúde são os fatores epidemiológicos que
20
compõem, de acordo com recentes estudos do Ministério da Saúde, o perfil condizente com
pacientes portadores da apresentação clinica de lesão única , o que demonstra a influência
desta classificação clínica da hanseníase na doença com evolução de bom prognóstico
(Moreira et al, 2006; Ignotti, Marchese & Scatena, 2008; Brasil, 2010).
1.2- HANSENIASE E GRAVIDEZ
A carência de estudos mais detalhados sobre os aspectos contemporâneos gerais da
hanseníase no Brasil é evidente. Quando é feita a relação entre o agravo e a gravidez, a
escassez de literatura torna-se ainda mais evidente. Os poucos estudos com este enfoque são
quase na totalidade patrocinados pelas instituições governamentais de vigilância e promoção
da saúde, estando a iniciativa científica não-governamental de praxe mais dedicada a temas
correlatos mais específicos (Cunha et al., 2007).
Casos de hanseníase em grávidas mostram a associação entre um agravo infeccioso e o
estado fisiológico particular de um fragmento populacional, as mulheres. Esta associação é
pouco frequente (Marcano et al., 1993). Alterações hormonais, metabólicas e imunológicas
próprias da gravidez, em regra, produzem diminuição da imunidade. A mulher grávida é mais
vulnerável ao aparecimento de agravos, principalmente os infecciosos. Não é raro, portanto,
diante do aparecimento da clínica da hanseníase no período gestacional, que apareçam os
estados reacionais, tipo I ou tipo II da doença (Brasil, 2009; Ginivsky & Macri, 2013).
O período gestacional tem sido fortemente relacionado ao surgimento e/ou
agravamento do quadro clínico da hanseníase, principalmente no último trimestre da gravidez
e os três primeiros meses de lactação (puerpério), provavelmente devido às alterações próprias
da gravidez . No último trimestre gestacional há depressão relativa da imunidade celular, com
agravamento das Reações Hansênicas Tipo II quando houver, podendo haver o surgimento de
uma forma reacional típica conhecida como Fenômeno de Lúcio (Eritema Necrotisante), que
somado às alterações vasculares próprias da gravidez, resultam num quadro deveras grave de
vasculite necrotizante, principalmente em membros inferiores ( Hassan et al, 2015) . No
puerpério há supressão da imunidade humoral, com intensificação de Reações Tipo I que são
de rápida instalação, com comprometimento neural, e quando ocorre, as lesões deixam
sequelas irreversíveis visto que lesam o nervo, provocando necrose, que erradamente alguns
profissionais chamam de “abcesso de nervo” (Helmer et al., 2004; Rodriguez-Pazos et al.,
2010).
21
Causa preocupação para a vigilância, a hanseníase na gravidez, pois diante de
episódios reacionais, especificamente se for reação do tipo II, a principal droga de escolha
para o tratamento é a talidomida, sabida e comprovada cientificamente como droga
teratogênica, portanto sua primeira grande contra indicação é exatamente o estado gestacional
(BRASIL, 2010; WHO, 2008).
Cerca de 50% das pacientes apresentam complicações obstétricas, e estas ocorrem
principalmente em formas hansênicas multibacilares. Segundo Marcano (1993) e
Boddinghans at al, (2007) há descrição do aumento da incidência de gravidez ectópica, morte
fetal e prematuridade.
Os neonatos de mães hansenianas apresentam menor peso ao nascer que a média geral
e possuem maior incidência de problemas respiratórios devido a insuficiência placentária e
retardo no crescimento intra-útero (Helmer et al., 2004).
Há sessenta anos atrás Ryrie escreveu: “na interação entre gravidez e condições
patológicas associadas, a hanseníase deve ser uma das poucas doenças sistêmicas em que tal
ação é totalmente unilateral. A hanseníase não parece ter efeito sobre a gravidez, mas , a
gravidez tem um efeito marcante no curso da hanseníase”. Segundo Lockwood (1999), a
hanseníase não demonstrou nehum efeito sobre a menarca, ciclo menstrual ou fertilidade, ao
contrário dos homens em que a esterilidade pode ocorrer após envolvimento dos testículos
(Nogueira, 2015).
Quanto às questões imunológicas da gestação na hanseníase, há supressão relativa da
atividade das células T durante a gravidez e, mulheres gestantes são mais susceptíveis a
infecções virais como hepatites e patógenos intracelulares como a toxoplasmose. Assim,
gravidez poderia também estar em maior risco para o desenvolvimento da hanseníase. Relatos
de casos dos últimos sessenta anos têm documentado a relação entre gestação e o primeiro
diagnóstico de hanseníase, ou uma exacerbação dos sintomas em pacientes com doença
estabilizada (Lockwood, 1999) e, mesmo a reativação de lesões em pacientes previamente
tratadas e presumidamente curadas . Alguns estudos, como o de Rodríguez (2010), relatam tal
agravamento da atividade da doença durante a gestação em pacientes com hanseníase
(Trindade et al., 2006; Oliveira, Tavares & Moura, 2011; Bichara et al, 2013).
A atividade da doença aumentada durante a gravidez pode ser devida ou à progressão
da doença ou a complicações imunológicas. Tajiri, King e Marks relataram o chamado
agravamento da hanseníase durante a gravidez, porém não definem o que seria agravamento.
Não é claro, portanto, se estão se referindo à progressão da doença ou a estados reacionais
(Lockwood & Sinha,1999; Nogueira et al, 2012).
22
Uma teoria sobre complicações imunológicas durante a gravidez é, que parte da
fisiologia gravídica ocorre por supressão relativa com resposta imune materna sendo
direcionada para longe da imunidade mediada por células em sentido à imunidade humoral.
Há uma regulação negativa de resposta tipo Th1 durante a gestação que vai diminuindo a
medida que o tempo gestacional progride. Dezessete por cento de mulheres com artrite
reumatóide (doença auto-imune mediada por células) experimentam uma remissão temporária
de seus sintomas durante a gestação, considerada portanto como fator de proteção. Em
contraste, o Lúpus Eritematoso Sistêmico (doença também auto-imune mas mediada por
anticorpos), piora durante a gestação, neste caso, considera-se fator de risco (Lockwood &
Sinha, 1999).
Na Etiópia, em um estudo prospectivo de coorte foi relatado reação tipo 1 em 40
casos, sendo que 16 desses ocorreram durante gestações e 24 durante o pós-parto. As
reações foram em todos os trimestres das gestações. Mas na ausência de controles é
impossível analisar os dados, consequencia da inexistência de rigores metodológicos na
época (Duncan, 1993).
Uma teoria quanto ao puerpério, lactação e hanseníase é, que seguindo o parto, há uma
recuperação da imunidade celular da mãe. Embora o puerpério e a lactação sejam bem
reconhecidos por hansenologistas antigos como uma época em que reações agudas podem
ocorrer, foi apenas em 1975 que a primeira série de casos de reações associadas à gravidez
foi publicada (Duncan et al., 1982).
Dados de Duncan e Pearson mostram a clara associação entre o puerpério e o
desenvolvimento de neurites de instalação rápida (reação tipo 1). Eles reportaram pacientes
com neurite evidente, isto é, dor e/ou sensibilidade do nervo, e também pacientes com neurite
silenciosa, ou seja, diminuição da função sensória e/ou motora sem dor ou sensibilidade
nervosa. O detalhamento dos nervos envolvidos não foi relatado (Duncan et al., 1982).
Poucos problemas obstétricos foram relatados em mulheres com hanseníase,
independente do tipo da doença. Estudos na Etiópia mostraram gestações sem complicações
(Duncan et al., 1982; Almeida et al, 2012).
O Brasil apesar de ser considerado um país emergente, ocupando o 7º lugar no
ranking das maiores economias do mundo, divide com a India a liderança em notificações de
casos de hanseniase. Tem a quinta maior área em extensão geográfica do planeta, dividida em
5.652 municípios contidos em 27 estados que estão agrupados em 5 regiões (norte, nordeste,
centro-oeste, sul e sudeste).
23
Desse modo, foi proposto neste estudo longitudinal, descritivo e do tipo ecológico,
realizar investigação retrospectiva documental (fichas de notificação do SINAN), usar o
coeficiente de detecção (taxa de detecção) validado no decurso da própria pesquisa e analisar
a situação epidemiológica da associação entre a hanseníase e gravidez por municipio
brasileiro, agrupando-os por regiões e unidades federativas, no período de 2010 a 2012.
Pretende-se a partir da análise desses dados contribuir com informações que subsidie
os programas de vigilância do Ministério da Saúde do Brasil em um binomio socialmente
importante – grávidas com hanseniase - para que se possa planejar e tomar decisões
direcionadas com ações maximizadoras que melhorem a situação epidemiológica da
hanseníase quando associada à gravidez.
É necessário que estas informações alcancem as equipes de pré-natal, visto que mesmo
o Brasil sendo um país onde a hanseniase é endemica, não há nenhuma ação neste sentido,
onde um simples exame dermatológico e avaliação neurológica simplificada poderiam fazer
diferença dando oportunidade de diagnóstico de hanseniase neste grupo, sobretudo nas
regiões norte, nordeste e centro-oeste, que concentram maior número de casos.
Pela análise dos resultados obtidos, os CDHG, que indicam força e magnitude, na
hanseníase associada à gravidez vem caindo ano a ano, ainda que lentamente. As regiões
centro-oeste , nordeste e norte são as mais prevalentes (QUADROS 2 e 3).
24
QUADRO 2 – Número de casos de hansenianas grávidas no Brasil e por Regiões com CDGH
correspondentes, por ano de estudo.
Ano Brasil Região N° Casos CDGH Parâmetro
2010 175 Casos
Centro Oeste 23 0,043 BAIXO
Nordeste 63 0,029 BAIXO
Norte 49 0,026 BAIXO
Sudeste 33 0,019 BAIXO
Sul 7 0,007 BAIXO
2011 166 Casos
Centro Oeste 28 0,062 BAIXO
Nordeste 74 0,031 BAIXO
Norte 22 0,029 BAIXO
Sudeste 31 0,014 BAIXO
Sul 11 0,007 BAIXO
2012 126 Casos
Centro Oeste 17 0,025 BAIXO
Norte 29 0,012 BAIXO
Nordeste 64 0,011 BAIXO
Sudeste 14 0,005 BAIXO
Sul 2 0,000 BAIXO
Total 467 Casos
Fonte: Palácios, 2015. Projeto de Pesquisa.
25
QUADRO 3 – Taxa ou Coeficiente de Detecção (CDHG) de hansenianas grávidas por Estados,
agrupados em Regiões e municípios mais prevalentes, por ano de estudo.
nos Região Estado CDHG_UF Parâmetro Município N°
Casos CDHG_MUN Parâmetro
2010
Centro Oeste
(467 Mun)
MS 0,114 BAIXO Pedro Gomes 1 4,296 HIPERENDEMICO
GO 0,051 BAIXO Rio Quente 1 10,070 HIPERENDEMICO
MT 0,026 BAIXO Alta Floresta 2 1,288 ALTO
Nordeste
(1795 Mun)
RN 0,062
BAIXO Nova Cruz 1 0,940 ALTO
CE 0,053
BAIXO Altaneira 1 5,084 HIPERENDEMICO
PI 0,047
BAIXO Angical do Piauí 1 5,260 HIPERENDEMICO
Norte (450
Mun)
PA 0,254 BAIXO Bannach 1 10,582 HIPERENDEMICO
AM 0,14 BAIXO Itamarati 1 4,627 HIPERENDEMICO
TO 0,062 BAIXO Itacajá 1 5,432 HIPERENDEMICO
2011
Centro Oeste
(467 Mun)
MT 0,097
BAIXO Carlinda 1 3,291 HIPERENDEMICO
GO 0,071
BAIXO Mimoso de Goiás 1 13,928 HIPERENDEMICO
MS 0,063 BAIXO
Mundo Novo 1 1,882 MUITO ALTO
Nordeste
(1795 Mun)
RN 0,139
BAIXO Guamaré 1 2,486 HIPERENDEMICO
MA 0,080
BAIXO
Governador Edison
Lobão 2 4,203 HIPERENDEMICO
SE 0,062
BAIXO Campo do Brito 1 1,960 MUITO ALTO
Norte
450 Mun)
TO 0,139
BAIXO Santa Fé do Araguaia 2 10,045 HIPERENDEMICO
AC 0,099
BAIXO Xapuri 1 2,168 HIPERENDEMICO
PA 0,064
BAIXO Jacareacanga 1 2,701 HIPERENDEMICO
2012
Centro Oeste (467 Mun)
MT 0,104
BAIXO Vera 2 6,371 HIPERENDEMICO
MS 0,038
BAIXO Iguatemi 1 2,131 HIPERENDEMICO
DF 0,011
BAIXO Brasília 1 0,011 BAIXO
Norte (450 Mun)
RR 0,124
BAIXO Caracaraí 1 1,867 MUITO ALTO
PA 0,114
BAIXO Palestina do Pará 1 4,826 HIPERENDEMICO
TO 0,091
BAIXO São Valério 1 8,525 HIPERENDEMICO
Nordeste
(1795 Mun)
RN 0,091 BAIXO Angicos 1 2,910 HIPERENDEMICO
MA 0,079 BAIXO Governador Archer 1 3,407 HIPERENDEMICO
PE 0,050 BAIXO Salgadinho 1 3,490 HIPERENDEMICO
Fonte: Palácios, 2015. Projeto de Pesquisa.
26
2. APRESENTAÇÃO DOS ARTIGOS PUBLICADOS
De acordo com o capítulo XIV, Artigos 64 e 65 do Regimento do Programa de Pós-
Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários (BAIP) da Universidade
Federal do Pará e também Artigo 58 da resolução Nº 3870 (02 de julho de 2009 –
CONSEPE/UFPA), o Colegiado do BAIP normatiza como uma das formas de defesa
de doutorado o “MODO DE AGREGAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS”, onde é
necessários para obtenção de grau de doutor, que o doutorando tenha 3 (três) ou mais
artigos aceitos ou já publicados, dos quais, pelo menos 1(um) como autor principal e,
que tenha como tempo para finalização de curso no mínimo 18 (dezoito) meses e
máximo de 48 (quarenta e oito) meses.
2.1 - ARTIGO - ANALYSIS OF DETECTION COEFFICIENT FOR THE
ASSOCIATION BETWEEN LEPROSY AND PREGNANCY IN THE INTEGRATION
REGION OF CARAJÁS, STATE OF PARÁ, BRAZIL.
2.2 - ARTIGO - DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY ASSOCIATED
WITH PREGNANCY: PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR.
2.3 - ARTIGO - LEPROSY AND PREGNANCY IN THE STATE OF PARÁ:
AN EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVEL.
2.4 - LIVRO - LEPROSY. EPIDEMIOLOGY, TREATMENT STRATEGIES
AND CURRENT CHALLENGES IN RESEARCH. CHAPTION 3.
27
ANALYSIS OF DETECTION
COEFFICIENT FOR THE ASSOCIATION
BETWEEN LEPROSY AND PREGNANCY
IN THE INTEGRATION REGION OF
CARAJÁS, STATE OF PARÁ, BRAZIL.
28
29
30
31
32
DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY
ASSOCIATED WITH PREGNANCY:
PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR.
33
34
35
36
LEPROSY AND PREGNANCY IN THE
STATE OF PARÁ: AN
EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVE.
37
38
39
40
41
42
43
44
45
LIVRO - LEPROSY.
EPIDEMIOLOGY, TREATMENT
STRATEGIES AND CURRENT
CHALLENGES IN RESEARCH.
CHAPTION 3 – Leprosy and
Pregnancy: a Epidemiological and Social
Study and Pará State, North of Brazil.
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Contra Capa
69
CONCLUSÕES
No Brasil, há redução das taxas de detecção de casos de hanseniase ano a ano
ainda que de modo insidioso, mesmo nas regiões endêmicas, ficando ainda longe da meta
proposta pela OMS, que é o de eliminar a hanseníase como problema de saúde pública,
matematicamente traduzido por menos de um doente a cada 10.000 habitantes. Embora
ocorra no país todo, o agravo prevalece nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste,
tanto em menores de 15 anos, hanseníase geral e quanto associada a gravidez.
Os dados epidemiólogicos da hanseníase associada a gravidez no Brasil foram
atualizados, de modo sistemático e, pela primeira vez. Foi então atualizada a memória
epidemiológica do tema. Desse modo, este trabalho torna-se o primeiro estudo no mundo
a abordar a hanseníase utilizando um indicador e parametrizando não só com a condição
de gênero mas com o estado gestacional. Traz também um resgate de um passivo social
no conjunto: mulher, mulher pobre, mulher pobre grávida, mulher pobre grávida e
potadora de hanseníase.
A importância e riqueza de informações ganha maior dimensão quando se revelam
dados estratificados de mais de cinco mil municípios, em todas as unidades federadas do
país e 100% de suas regiões geográficas.
No decorrer da pesquisa foi percebida a necessidade de um indicador que pudesse
subsidiar as informações obtidas. Assim, foi necessário criar o Coeficiente de Detecção
ou Taxa de detecção da Associação entre Hanseníase e Gravidez (CDHG), que indica
força e magnitude, (DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY ASSOCIATED WITH
PREGNANCY ( DCLP) : PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR.)
Através do CDHG, foi possível que as análises qualiquantitativas pudessem ser
geradas, permitindo desenhar o panorama epidemiológico dessa tão pouca estudada
interação biológica, servindo como ferramenta nova e útil, promovendo conteúdos
informacionais que poderão contribuir para o planejamento e adoção de medidas de
vigilância e controle, como a prevenção das temíveis neurites, que causam dano
irreversível ao nervo, deixando além dessas sequelas, também as psicológicas que
geralmente são de difícil tratamento, pois o estigma da lepra não está apagado.
A criação do CDHG e dos valores para interpretação dos parâmetros de
endemicidade, considera-se ferramenta esencial para qualquer estudo epidemiológico
sobre o tema. Surgiram então as informações por estados e regiões permitindo
publicações de outros artigos e um capítulo de livro internacional (LEPROSY.
70
EPIDEMIOLOGY, TREATMENT STRATEGIES AND CURRENT CHALLENGES IN
RESEARCH. CHAPTION 3), onde pela reunião geral das informações apresentadas
pode-se contribuir para o enriquecimento da literatura mundial.
Uma medida considerada de controle seria a obrigatoriedade do exame dermato-
neurológico , ou mesmo apenas o dermatológico que é concluído numa simples inspeção,
para o programa “pré-natal” principalmente nas regiões onde o agravo ainda é endêmico.
Foi verificada que a maior densidade de ocorrência da hanseníase geral e
associada, se deu em áreas de crescimento econômico ativo ou com a implantação de
grandes projetos desenvolvimentistas, o que mostra relações de multicausalidade social
da doença, associada ou não à gravidez, com a formação de cinturões de pobreza que
podem ser traduzidos por corredores de clusters.
Nos três anos de estudo, foi observado comportamento decrescente do padrão
de endemicidade, demonstrado pelo CDHG, mas que implica na necessidade de estudos
contínuos, sistemáticos e processuais para possível identificação de uma tendência.
A representação gráfica dos resultados da análise das taxas de detecção no
Brasil, por regiões e Municípios constam nos apêndices B, C, D, E, F, G.
Mais estudos sobre a associação entre hanseníase e gravidez se fazem
necessários, visto que além das poucas publicações, aspectos epidemiológicos,
imunológicos e clínicos dessa peculiar associação, carecem de mais esclarecimentos.
Os resultados das análises dos indicadores demonstram que as medidas de
vigilânica não contemplam as necessidades do Brasil, e que o preenchimento inadequado
das fichas de notificação impedem um traçado fiel não só da hanseníase mas dos agravos
que dependem de informações para adoção das medidas de vigilância.
São muitos os artigos científicos sobre hanseníase, mas, ao longo da revisão da
literatura foi constatado que publicações sobre o objeto deste estudo têm se mostrado tão
necessárias quanto raras, e os trabalhos em sua maioria são relatos de casos ou de casos
de fenômeno de Lúcio na gestação.
Espera-se que as medidas sugeridas, possam ser adotadas pelo poder público e
direcionadas à abordagem do problema. A hanseníase é um agravo muito complexo para
um simples paradigma de eliminação.
71
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APÊNDICE A
1 – REGIÕES BRASILEIRAS – ESTADOS
REGIÃO NORTE:
REGIÃO NORDESTE:
REGIÃO CENTRO-OESTE:
REGIÃO SUDESTE:
REGIÃO SUL:
ACRE AMAPÁ
AMAZONAS RONDÔNIA
RORAIMA PARÁ
TOCANTINS
ALAGOAS BAHIA
CEARÁ MARANHÃO
PARAÍBA PERNAMBUCO
PIAUI RIO GRANDE DO
NORTE
SERGIPE
FERNANDO DE NORONHA
(TERRITÓRIO)
GOIÁS
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
BRASILIA (DISTRITO
FEDERAL)
ESPIRITO SANTO
MINAS GERAIS
RIO DE JANEIRO
SÃO PAULO
PARANÁ
RIO GRANDE DO SUL
SANTA CATARINA
78
APÊNDICE B
Regiões Brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste, Sul)
79
APÊNDICE C
Estados Brasileiros
80
APÊNDICE D
Brasil – Número de Casos de Hansenianas Grávidas por ano e CDHG por ano.
81
APÊNDICE E
Brasil – CDHG, 2010
82
APÊNDICE F
Brasil – CDHG, 2011
83
APÊNDICE G
Brasil – CDHG, 2012
84
ANEXOS
ANEXO A - Ficha de notificação.
85