Download - Viernes 9 epilepsia y embarazo
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EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO
Mª José de Aguilar-Amat Prior Unidad de Epilepsia Refractaria
Servicio de Neurología
Hospital Universitario La Paz
INTRODUCCIÓN
Consideraciones especiales y estrategias de tratamiento específicas.
Enfermedad neurologica más común que requiere tratamiento continuado durante el
embarazo.
0.5-1% de los embarazos corresponden a mujeres con epilepsia:
90% tendrán embarazo y parto normales.
Planificación del embarazo es la mejor herramienta para evitar riesgos.
¿FRECUENCIA DE CRISIS?
¿COMPLICACIONES?
¿RIESGO DE MALFORMACIONES?
¿QUÉ HAGO CON EL TRATAMIENTO?
¿RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA EL
PARTO?
¿LACTANCIA?
¿AFECTA EL EMBARAZO A LA FRECUENCIA
DE CRISIS?
EMBARAZO Y CRISIS
Mayoría de las crisis en pacientes con epilepsia ya conocida:
61% no experimentan cambio en la frecuencia de crisis.
15-30% experimentan aumento de crisis.
1-2% presentan status epiléptico.
Crisis de novo en ausencia de signos de preeclampsia, descartar:
Alteraciones metabólicas agudas.
Lesiones estructurales.
FACTORES RELACIONADOS CON MAL
CONTROL DE LAS CRISIS DURANTE EL
EMBARAZO
Debut con crisis focales.
Politerapia.
Algunas monoterapias:
Oxcarbacepina
Lamotrigina.
Inadecuada adherencia
terapéutica.
Cambios fisiológicos del embarazo:
Alteración en la UPP.
Cambio en el volumen de distribución.
Aumento del aclaramiento renal.
Alteración de la absorción intestinal.
¿REALMENTE PRODUCE DAÑOS UNA
CRISIS EPILÉPTICA EN EL FETO?
Crisis generalizada convulsiva:
Hipoxia + Acidosis láctica (madre y feto)
Mayor riesgo en primer trimestre.
Crisis focales, mioclonías y ausencias:
No evidencia de efectos adversos sobre embarazo o desarrollo fetal.
Status:
1,8% de embarazos en MCE
¿AFECTA LA EPILEPSIA AL DESARROLLO
DEL EMBARAZO?
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN
EMBARAZO DE MCE
Aumento del riesgo de:
Aborto espontáneo.
Mortalidad fetal.
Mortalidad perinatal.
Hemorragias previa y posterior al parto
Mortalidad materna: 10x
Edey et al (2014) 80 por cada 100.000 embarazos
Preeclampsia
Cesárea
Días de hospitalización
30 ± 5 años
88% caucasicas
80,2% un FAE
¿EXISTE MAYOR RIESGO DE MALFORMACIONES?
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Población general: 2-3%
Gestantes epilépticas: 4-6%
Etiología
Relacionado con la madre
Tipo de crisis, frecuencia
Factores socioeconómicos
FAE
Dosis dependiente
Niveles plasmáticos
Patrón común a todos los FAE:
Paladar hendido
Labio leporino
Crecimiento intrauterino retardado
Otras
Defectos del cierre del tubo neural.
Malformaciones esqueléticas.
Malformaciones cardiovasculares.
Malformaciones genitourinarias.
Malformaciones digestivas.
Asociación con ↑ riesgo de tumores (neuroblastoma)
Hemorragias del recién nacido.
RETRASO EN EL DESARROLLO
PSICOMOTOR
Consideraciones previas:
Necesidad de estudios de largo seguimiento(>2 años)
Trimestre de exposición
Menor desarrollo cognitivo (CI)
Ácido valproico:
Dosis dependiente
Se potencia en politerapia con carbamacepina
Fenitoína
Fenobarbital
¿QUÉ HACER CON EL TRATAMIENTO?
Entonces…
¿¿se debe cambiar de FAE por otro
potencialmente menos teratógeno
cuando la mujer ya está embarazada??
NO
¿CUANDO PLANTEAR RETIRADA
DE TRATAMIENTO?
Considerar si:
Libre de crisis durante 2-5 años
Un único tipo de crisis
Exploración neurológica y CI normales
EEG se ha normalizado durante el tratamiento.
Neuroimagen normal.
Riesgo de recidiva mayor primeros 6 meses tras retirada del tratamiento
¡Planificar el embarazo!
EPILEPSIA Y MUJER EN EDAD FÉRTIL:
RECOMENDACIONES
Emplear el FAE que mejor controle las crisis,con menores dosis y efectos
adversos en función del síndrome epiléptico y tipo de crisis de la paciente.
Siempre que sea posible MONOTERAPIA.
No evidencias suficientes para recomendar un fármaco en concreto.
Los cambios de tratamiento durante el embarazo están desaconsejados.
Considerar efectos teratógenos de los diferentes FAE.
EPILEPSIA Y EMBARAZO:
RECOMENDACIONES
Se recomienda el uso complementario de ácido fólico antes de la concepción y
durante el embarazo a dosis de 5 mg/día
Se debe administrar 1 mg de vitamina K por vía intramuscular en el momento del
parto a todos los niños nacidos de madres en tratamiento con fármacos
antiepilépticos inductores enzimáticos (grado de recomendación C).
Control del embarazo en consultas de embarazo patológico (grado de
recomendación A).
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
DURANTE EL EMBARAZO
Frecuentemente es necesario aumentar la dosis de FAE
durante la gestación.
Tras el parto es aconsejable volver a reducir la dosis de
FAE a los niveles previos en las 8 semanas siguientes al
parto y/o determinar niveles para evitar toxicidad.
Recomendaciones para el cuidado de los bebes (de cara a
evitar crisis/complicaciones asociadas a estas)
FARMACOCINETICA DE FAE
EN EMBARAZO
FAE clásicos:
Disminuye niveles de fenobarbital, carbamacepina, fenitoina.
No cambios significativos en niveles de valproico.
FAE nuevos:.
LAMOTRIGINA disminuyen de forma importante.
Disminuye niveles de oxcarbacepina .
Resto no está claro..
MONITORIZACIÓN DE FAE:
Mas útil en fenitoína, oxcarbacepina y lamotrigina.
Se recomienda monitorización trimestral y en puerperio
¿EXISTEN RECOMENDACIONES ESPECIALES
PARA EL EMBARAZO O PARA EL PARTO?
Del tubo neural
Malformaciones congénitas
• Ácido fólico
• Estudios no concluyentes
• Recomendado por AAN
Del Recién nacido
Enfermedad hemorrágica
• No hay evidencia de mayor riesgo en hijos de madres tratadas con FAEs
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
-PREVENTIVAS DURANTE EL EMBARAZO-
¿ES POSIBLE LA LACTANCIA PARA MCE?
EPILEPSIA y LACTANCIA
Uso de FAE no debe ser una razón para desaconsejar la lactancia.
Consideraciones:
Dividir la dosis en varias tomas.
Evitar las formulaciones retardadas.
Dar de mamar unas horas despues de la toma (o tomar la medicación justo despues de una de las tomas)
Deben vigilarse en el niño los posibles efectos adversos: Somnolencia excesiva
Falta de succión y reducción de alimentación con crecimiento lento (PB, PRM y BDZ)
Exantema
Disfunción hepática (CBZ)
Trastornos hematológicos (VPA y PTH)
EPILEPSIA y LACTANCIA
Elección de FAE:
No demasiados datos.
Meader et al:
Indice de desarrollo psicomotor y CI a los 3 años mayor si lactancia materna
Pero al ajustarlo segun CI materno no hay diferencias.
¿FRECUENCIA DE CRISIS?
¿COMPLICACIONES?
¿RIESGO DE MALFORMACIONES?
¿QUÉ HAGO CON EL TRATAMIENTO?
¿RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA EL
PARTO?
¿LACTANCIA? Generalmente
sin cambio
Mayor tasa de
complicaciones
Leve aumento NADA
Parto normal
Lactancia con
vigilancia
EN RESUMEN...