Download - VIH & pathologie osseuse
VIH & pathologie osseuseVIH & pathologie osseuse
Patrice MASSIP
Jacques BERNARD
Cas 1Cas 1
Madame A. BLACK, 55 ans, mariée, infirmière à la retraite, mère de deuxenfants, est suivie pour rétrovirose depuis 1997. Elle consulte enjanvier 2007 pour contrôle clinique et renouvellement de son traitement.
Antécédents personnels• Fracture traumatique du tibia et du péroné droits, à 40 ans (AVP) ;
phlébite sous plâtre• Accident d’exposition au sang en 1997• Hystérectomie pour fibrome utérin en 2002Mode de vie • Absence d’intoxication (tabac, alcool)• Activités physiques et sportives : une ½ heure de marche active par jour• Habitudes alimentaires : alimentation régulière et équilibrée.• VIH+ depuis 1997
Cas 1Cas 1
Traitements• 1997-2001 : Indinavir, lamivudine, stavudine
– Arrêt pour colique néphrétique récidivante
• 2001-2005 : lopinavir / ritonavir, lamivudine, stavudine– Arrêt pour lipodystrophie
• 2005-2007 : éfavirenz, abacavir, lamivudine– Bonne observance, bonne tolérance
Statuts immuno-virologiques • Nadir des CD4 en 1997 = 480/mm3• Charge virale en 1997 = 25 000 copies/ml• Depuis l’introduction de la trithérapie : CD4 > 500/mm3.
Charge virale indétectable
Cas 1Cas 1
Examen clinique• La patiente accuse depuis plusieurs mois des bouffées de
chaleur invalidantes, gênant le sommeil.• Son entourage la trouve irritable. Elle se trouve triste et
sans envie.• Elle rapporte les conclusions du gynécologue consulté :
ménopause clinique et biologique ; examen, frottis vaginal et mammographie sans anomalie.
• Taille : 165 cm (inchangée) ; poids : 66 kg (stable depuis 10 ans) IMC=24.
• Lipodystrophie mixte modérée• Examen cardio-pulmonaire normal.• Examen ostéo-articulaire axial et périphérique sans
anomalie
Cas 1Cas 1
Question 1• Faut-il faire une densitométrie osseuse ?
• Si OUI, argumentez
Cas 1Cas 1
Le résultat du DXA est le suivant :• DPX-Lunar : L2-L4 = 0,90 g/cm2 ; Tscore = -2,5• Col du fémur droit = 0,78 g/cm2 , Tscore = -1,7• Total fémur = 0,77 g/cm2 ; Tscore = -2
Question 2•Comment l’interprétez-vous ?• Faut-il le compléter par d’autres examens?
Cas 2Cas 2XV de France, 35 ans, célibataire, sans enfant, professeur de français,traité pour rétrovirose depuis six mois, consulte en septembre 2006pour des douleurs des deux talons de rythme mécanique.Antécédents personnels :• Zona latéro-thoracique droit d’évolution spontanément favorable en 1994• Syndrome dépressif et altération de l’état général en 2005 (décès de son
père)• Pneumocystose pulmonaire sévère et découverte du SIDA en janvier
2006.Mode de vie :• Pas de consommation de toxique (alcool, tabac)• Alimentation équilibrée • Activités physiques et sportives : judo et jogging de pratique régulière
jusqu’en janvier 2005 (3 heures par semaine). Arrêt contemporain du syndrome dépressif. Reprise intensive de marche en montagne en septembre 2006.
• Conduite à risque sexuel : brève liaison avec une femme toxicomane en 1992. Protection irrégulière.
Cas 2Cas 2
Traitement :• Depuis février 2006 : Fosamprenavir/ritonavir. Tenofovir.
Emtricitabine.• Corticothérapie en janvier 2006 15 jours pour PPj
Bactrim injectable en janvier 2006
Bactrim prophylactique arrêté en mai 2006
Cas 2Cas 2
Devenir, et complications :• Le « retour à sa vie normale » sera célébré par des
vacances dans les Pyrénées en septembre 2006.• Il marche de quatre à six heures par jour sur les sentiers
retrouvés.• Au 8ème jour, en fin de journée, il accuse une douleur
d’appui du talon droit, tolérable, donnant l’impression de « chaussure trop étroite ».
• Le lendemain, dès la mise en charge, la douleur du talon est présente et rend la marche de plus en plus difficile. Une douleur d’appui du talon gauche apparaît. La nuit est réparatrice, mais la reprise de la marche devient difficilement tolérable.
• Malgré 3 jours de repos, la reprise de la marche est systématiquement sanctionnée par une douleur des deux talons. Il constate un œdème autour des malléoles et décide de rentrer pour consulter.
Cas 2Cas 2Examen clinique :• Taille : 175 cm (inchangée depuis ses 20 ans)• Poids : 70 kg (poids de forme : 70 kg ; poids mini : 63 kg en janvier
2006)• IMC=23.• L’interrogatoire permet de préciser que le patient était en forme
quand il rejoignait la montagne, et en particulier qu’il ne souffrait pas de fatigabilité à l’effort, ni de faiblesse musculaire.
• L’examen général est normal.• L’examen ostéo-articulaire ne retrouve qu’une douleur à la pression
bi-digitale entre pouce et index des deux talons. On constate un discret comblement oedémateux rétro malléolaire. La mobilité des articulations adjacentes est strictement normale. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et symétriques. Les pouls périphériques sont perçus. Au total, douleurs des deux talons survenues dans un contexte de reprise d’activité physique intensive après une longue période d’inactivité.
Cas 2Cas 2
Question 1• Quel est votre diagnostic ?
• Comment le confirmer ?
XV de france… 35 ans
Ostéocondensation en bande des 2 calcaneum
Cas 2Cas 2
• Radiographies comparatives des deux pieds : il existe une bande d’ostéo-condensation perpendiculaire aux lignes de force des deux calcanéum signant le diagnostic de fracture de fatigue bilatérale des calcanéum.
• Densité osseuse (DPX-Lunar corporation) :• L2-L4=1,03 g/cm2 , Tscore = -1,5• Col fémoral droit = 0,89 g/cm2 ; Tscore = -1• Total fémur droit = 0.93 g/cm2 , Tscore = -0,8
Question 2•Quelle est votre interprétation du DEXA ?
Cas 2Cas 2
Données biologiques
CD4 C.V.
Janvier 145 100 000
Mars 245 2 000
Juin 350 < 40
Septembre 380 < 40
Bilan phosphocalcique : Données de mars, juin et septembre 2006 : il n’y a aucune anomalie ni modification de la créatinine, du ionogramme, de la calcémie, de la phosphorémie, de l’uricémie, de la vitamine D
Cas 2Cas 2
Question 3• Conduite à tenir devant la fracture
Cas 2Cas 2
Question 4• Comment expliquer l’ostéopénie et la fracture
de fatigue ?
Cas 2Cas 2
Question 5• Quelles mesures thérapeutiques ?
Cas 3Cas 3
A.D. est né en 1948.
Employé dans un consulat de France en Afrique• Pas d’antécédents médico-chirurgicaux
particuliers• Accès palustres rapidement résolutifs sous
traitement au décours des séjours en Afrique• Tabagisme : 40 paquets• Alcool : 100 g par jour, irrégulier
Cas 3Cas 3
• Contamination hétérosexuelle en 2002• Consulte en France en août 2003 pour prise en charge de sa maladie
• Suivis réguliers• Abstention thérapeutique jusqu’en juillet 2005• Taux de CD4 maintenu (361/mm3)• Arrêt de l’exogénose en novembre 2005
Cas 3Cas 3
• Hospitalisation en novembre 2005– ulcère bulbaire hémorragique dans un contexte de
dépression et d’intoxication alcoolo-tabagique– Chute des CD4 à 169/mm3– Primo traitement par Viread, Epivir, Sustiva–Dxa fait de principe. L’ostéoporose objectivée est
mise sur le compte de l’intoxication alcoolo-tabagique. En l’absence d’anomalie du BPC de base, aucune enquête complémentaire ne sera faite.
Evolution clinique Octobre 2006
• Etat général moyen, fatigabilité à l’effort
• Sevrage alcoolique obtenu
• Bon résultat immuno virologique
• Dxa de contrôle.
Le contrôle du Dxa vous paraît il justifié ?
Pourquoi?
DPX 26/12/2005 04/10/2006
Densité Corps entier 1.07 g/cm2 1.04 g/cm2
Densité L2-L4 0.91 g/cm2 0.86 g/cm2
T Score L2-L4 -2.5 -2.7
01/07/2005 17/11/2005 22/04/2006 04/10/2006
Hb 16g % 11.2g % 13g % 15g %
VGM 92 90 92 97
Plaquettes 80.10*3 202.10*3 157.10*3 178.10*3
G.B 6300 4100 6800 7700
ASAT 26 29 26 23
ALAT 25 38 35 17
γGT 43 82 104 56
PAL 204 293 292 250
Creat 76 68 75 80
Calc 2.52 2.17 2.20 2.31
Phosph 0.74 0.84 0.80 0.75
CV(copies/ml)
9070 7424 <40 <40
CD4 361/mm3 169/mm3 338/mm3 279/mm3
Quel diagnostic à évoquer devant:
• Hypophosphorémie
• Ostéopathie déminéralisante?
Quelles causes d’ostéomalacie évoquer chez
ce patient?
Quel examen décisif à pratiquer?
DPX 26/12/2005 04/10/2006
Densité Corps entier
1.07 g/cm2 1.04 g/cm2
Densité L2-L4
0.91 g/cm2 0.86 g/cm2
T Score L2-L4
-2.5 -2.7
Urines de 24 heures
04/10/2006 Normes
Protéine 0
Glucose 0
Acide urique 200 mg (150-1000 mg)
Calcium 14* mg (42-350 mg)
Phosphore 300* mg (400-1300 mg)
Créatinine 900 mg 600-2500 mg)
01/07/2005 17/11/2005 22/04/2006 04/10/2006
Hb 16g % 11.2g % 13g % 15g %
VGM 92 90 92 97
Plaquettes 80.10*3 202.10*3 157.10*3 178.10*3
G.B 6300 4100 6800 7700
ASAT 26 29 26 23
ALAT 25 38 35 17
γGT 43 82 104 56
PAL 204 293 292 250
Creat 76 68 75 80
Calc 2.52 2.17 2.20 2.31
Phosph 0.74 0.84 0.80 0.75
CV(copies/ml)
9070 7424 <40 <40
CD4 361/mm3 169/mm3 338/mm3 279/mm3
25 OH 18ng/ml
Pth 100pg/ml
Quel traitement proposer?
Quels contrôles ?
A Quel délai?
01/07/2005 17/11/2005 22/04/2006 04/10/2006 27/02/2007 15/05/2007
Hb 16g % 11.2g % 13g % 15g % 14.3g % 15.7g%
VGM 92 90 92 97 96 97
Plaquettes
80.10*3 202.10*3 157.10*3 178.10*3 183.10*3 172.10*3
G.B 6300 4100 6800 7700 7500 7700
ASAT 26 29 26 23 19 21
ALAT 25 38 35 17 13 17
γGT 43 82 104 56 53 50
PAL 204 293 292 250 196 205
Creat 76 68 75 80 79 83
Calc 2.52 2.17 2.20 2.31 2.30 2.34
Phosph 0.74 0.84 0.80 0.75 0.86 0.80
CV(copies/ml)
9070 7424 <40 <40 <40 <40
CD4 361/mm3 169/mm3 338/mm3 279/mm3 329/mm3 364/mm3
25 OH 18ng/ml 24ng/ml 35ng/ml
Pth 100pg/ml 50pg/ml 42pg/ml
Urines de 24 heures
04/10/2006 15/05/2007 Normes
Protéine 0 0
Glucose 0 0
Acide urique
200 mg 367 mg (150-1000 mg)
Calcium 14* mg 100 mg (42-350 mg)
Phosphore 300* mg 450 mg (400-1300 mg)
Créatinine 900 mg 864 mg 600-2500 mg)
DPX 26/12/2005 04/10/2006 15/05/2007
Densité Corps entier
1.07 g/cm2 1.04 g/cm2 1.06g/cm2
Densité L2-L4
0.91 g/cm2 0.86 g/cm2 0.92g/cm2
T Score L2-L4
-2.5 -2.7 -2.4
Urines de 24 heures
04/10/2006 15/05/2007 Normes
Protéine 0 0
Glucose 0 0
Acide urique
200 mg 367 mg (150-1000 mg)
Calcium 14* mg 100 mg (42-350 mg)
Phosphore 300* mg 450 mg (400-1300 mg)
Créatinine 900 mg 864 mg 600-2500 mg)
Le VIH, c’est compliqué…?
• Pour un homme sans œillères, il n’est pas de plus beau spectacle que celui de l’intelligence aux prises avec une réalité qui le dépasse »
• A.Camus, le mythe de Sisyphe