PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES
INFECTION A VIH ET SIDAAbdelhamid NaitlhoDEFINITIONSIDA = consquence grave de linfection parle VIHINTERETLe VIH ralise une pandmie avec 45 millions de personnes infectes dans le mondeLinfection VIH est actuellement lune des rares infections ltales en labsence de traitementDe grand progrs ont t accompli dans la prise en charge thrapeutique de linfection VIHAGENT CAUSAL: LE VIHRtrovirus: VIH 1+++ et VIH 2Transformation du matriel gntique natif (ARN) en ADN grce la transcriptase inverseProprits: cytolytiques, immortalit, infection massive du systme immunitaireGrande variabilit gntique du VIH: groupes, sous-type, taux de mutation 1/10000 virus produitCycle de rplication du VIH: voir figureCellules cibles de linfection: lymphocytes T CD4, monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules Langerhans dans la peau, cellules microgliales cerveau
TRANSMISSION
- sexuelle: le plus frquent- par le sang et ses drivs: risque rsiduel trs faible- mre/enfant: priode prinatale, rduite par trithrapie thrapeutique ou prophylactique et/ou csarienne
Dpend du niveau de la charge virale dusujet contaminantDiagnostic biologiqueTests diagnostiques srologiquesELISAWestern-Blot- dlai de dtection des Ac: 2 12 sem- enfant n de mre VIH+: PCR VIH Quantification du virus: PCR VIHBilan initial: NFS, transaminases, CMV, toxo, HVB, HVC, syphilisSuivi biologique: CD4, charge virale; 1 mois aprs dbut ttt puis tous les 3 6 mois
charge virale indtectable: 100 000copies/ml
Tests de rsistance gnotypiques ASPECTS CLINIQUESPhase aiguPrise en charge prcoce, prvention transmission
Clinique: symptmes aspcifiques 2 6 sem aprs contamination = primo-infection
fivre, syndrome grippal, exanthme, dysphagie douloureuse, diarrhe, ulcrations buccales ou gnitales, ADP, manif.neuro: mningite, encphalite, paralysie faciale, mylopathie, neuropathie priphrique disparition spontane en qq sem
Phase aiguBiologie: leucopnie, thrombopnie, Sd mononuclosique, hypertransaminasmie, antignmie dtectable 2 sem aprs contamination, charge virale+++, ELISA retarde (2 8 sem aprs contamination)
Phase chroniquePhase la plus longue de lhistoire naturelleLymphadnopathie gnraliseManifestations cutano-muqueuses- dermite sborrhique- prurigo- folliculite- zona- verrues, condylomes, molluscum contagiusum- candidose buccale ou gnitale- leucoplasie cheveluePhase chroniqueManifestations hmatologiquescytopnies rgressant sous trithrapieManifestations gnralesAEGfivre modre persistantesueurs nocturnes abondantesdiarrhe > 1 mois, sans cause identifiable
SIDA- Correspond un ensemble demanifestations infectieuses opportunistes ou tumorales lies le plus souvent unedpltion profonde de limmunit cellulaire
- Les infections opportunistes sobserventaujourdhui dans 2 circonstancesprincipales:infection VIH non connue ou non traitepatients en chec thrapeutiqueSurvenue des I OChez les patients sans prise en charge de linfection VIH : taux de CD4++< 200/mm3 ( pays o ARV et prophylaxies utiliss IO devenues plus rares)Au cours dune primo infection (rare)Rupture de traitements prophylactiques
Survenue sous traitement ARV initi depuis peu : phnomne de reconstitution immunitaire
Certaines IO plus frquentes selon origine gographique des patientsNombreDe lymphocytes TCD4Catgories Cliniques(A) asymptomatiquesPrimo-infectionOu LGP(B)Symptomatiquesans critres (A) ou (C)( C)Sida> 500 /mm3A1B1SIDA200-499 / mm3A2B2SIDA< 200 /mm3A3B3SIDA
Liste des vnements en fonction du taux de CD4
Taux de CD4
Infection potentielle
De 200 500 CD4/mm3
Candidose oraleTuberculoseMaladie de KaposiLymphome
< 200 /mm 3
Pneumocystose pulmonaireCryptococcoseCandidose sophagienneToxoplasmose crbraleLymphome, cancerCryptosporidiose
< 50 / mm3
Mycobactriose atypiqueInfection CMVToutes celles cites au dessus
Classification CDC (Centers for Diseases Control) modifie en 1993 Catgorie A Sropositivit aux anticorps du VIH en l'absence de symptmes (avant 1993, la sropositivit asymptomatique ne rentrait pas dans la classification sida) Lymphadnopathie gnralise persistante Primo-infection symptomatique Catgorie B Manifestations cliniques chez un patient infect par le VIH, ne faisant pas partie de la catgorie C et qui rpondent au moins l'une des conditions suivantes: elles sont lies au VIH ou indicatives d'un dficit immunitaire; elles ont une volution clinique ou une prise en charge thrapeutique complique par l'infection VIH. Catgorie C Cette catgorie correspond la dfinition du SIDA chez l'adulte. CATEGORIE C
Candidose bronchique, pulmonaireCandidose sophagienneCoccidiodomycose dissmine ou extra pulmonaireCryptococcose extra pulmonaireCryptosporidiose intestinale > 1 moisHistoplasmose dissmine ou extra pulmonaireInfection CMVRtinite CMVEncphalopathie VIHInfection herptique avec infection > 1 mois;ulcres chroniques, pulmonaires et sophagienneIsosporose intestinale chroniqueCancer invasif du colSarcome de KaposiLymphome de BurkittLymphome immunoblastiqueLymphome crbral primitifInfection Mycobacterium avium ou kansasii dissmine ou extra pulmonaireInfection Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extra pulmonairePneumonie Pneumocystiis cariniiPneumopathie bactrienne rcurrente
Leuco-encphalite multifocale et progressiveSepticmie Salmonella non typhi rcurrenteToxoplasmose crbraleSyndrome cachectique d au VIH
Pneumocystose PulmonairePneumocystiis jiroveci (ex carinii): Toux sche, AEG, fivre, absence damlioration sous antibiothrapie classiqueSignes radiologiques : images interstitielles en papillonDiagnostic : fibro+LBA ou crachats induits : kystes ou trophozotes de P. jiroveci
Traitement curatif: urgent Cotrimoxazole 21 jours+/ corticothrapieHospitalisation trs frquente justifie par lhypoxie
Traitement prophylactique Iaire et IIaire : cotrimoxazole : Bactrim A 1/j jusqu obtention dun traitement ARV efficace de 6mois; galement efficace sur toxoplasmoseAlternatives si intolrance au Bactrim
Toxoplasmose
Ractivation endogne de kystes de Toxoplasma gondii
Modes de survenue:Patient non suivi pour son infection VIHDcouverte loccasion de cette I.OCD4 < 100 /mm3Clinique rvlatrice:Syndrome dficitaire dinstallation progressive et dintensit variableCrise convulsive rvlatrice partielle et/ ou gnraliseTroubles de la vigilance voir coma Fivre 80% des cas marque ou modreSignes dHIC: vomissements, cphales, troubles de conscience
ToxoplasmoseDiagnostic positif = sur srologie positive VIH ( test rapide) + image vocatrice en TDM avec injection ou IRM- Mise en route dun traitement curatif systmatique - diagnostic confirm par la bonne volution sous traitement
Examens inutilesPonction lombaireSrologie toxoplasme dans le LCR isolement du parasite en PCRSrologie: utilit pour montrer prsence dune infection ancienneTraitementsPyrimthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+acide folinique 25 mg/j durant 6- 8 semainesAntioedemateux, anticonvulsivantsvaluation deux semainesTraitement prophylactique: mme drogue moiti dose ou bactrim F (TMP 160/SMZ800) 1 cp/j, galement efficace contre pneumocystoseCytomgalovirusLymphocytes CD4