Download - Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy
1
Ventilación mecánica a domicilio
Ayer, hoy y mañana
Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia)
Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet (Barcelona)
[email protected]/jescarra
Madrid, 29 de noviembre de 2007
2
Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas
FatiguaCefalea matutina, HipersomnolenciaPesadillasEnuresisDisneaCor pulmonale...
Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305.
Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% PaCO2 > 45 mmHg. or
Desaturación nocturna:– SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or– SaO2 < 90% más del 10% del tiempo.
Clínicos Función pulmonar
Ingresos repetidos Alta difícil (o casi imposible)Ingresos / visitas
3
Ventiladores
Ventiladores
Ciclados presión
Cicladosvolumen
Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41Smith. Thorax 1997;52:89-91.
4
Presión vs volumen
5
Chest 2003;123:67-79
VolumenPresión
6
Máscaras nasales
Máscaras comerciales
Máscaras a medida(Modelo Lyon)
7
Problemas relacionados con la NIV
Problema %Sequedad de boca 58Sequedad nasal 50Distensión gástrica 50Congestión nasal 24Irritación ocular 24Dolor gingival 20Úlceras en el tabique nasal 19Epistaxis 9
Leger. Chest 1994;105:100-05.
8
Cifoescoliosis 2Enfermedad NM 10Secuela TBC 3Otros 1
Úlceras nasales17 úlceras nasales (1.1.01 a 11.9.01)
5.5% de los pacientes con NIV
12 máscara a medida
5 máscara comercial
9
HMV: Admissions and LOS (n=419)
1,83
0,4 0,60,19 0,36
0,9
0
1
2
Yearbefore
1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr
Áreas 3D 1
Admissions/year
(number)
29
3,5 3,2 1,5 3,24,4
0
20
40
Yearbefore
1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr
Áreas 3D 1LOS/year(days)
10
LOS and diseases (n=419)
56
18
37
13,7
4,66,6
0
10
20
30
40
50
60
Yearbefore
1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr
Kyphoscoliosis TBC NMD ALS COPD/Bronchi
(*) Test U Mann-Whitney
P < 0.02 (*)
UFISS-Respiratòria
11
NIV: Quality of life
n = 57 Mean scoreDimension Basal 3rt mth. 12th mthEnergy 54,7 24,4 21,5Pain 18,7 14,7 12,8Emotional reaction 40,0 24,4 18,1Sleep 44,9 24,6 18,4Social isolation 17,8 11,7 7,8Physical mobility 49,5 35,4 36,2
*NS
**NS
**NS
********
NS Non significant* p < 0.05 Basal vs 3th month** p < 0.05 Basal vs 12th month
Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S
*
12
Probabilidad de continuar con NIV a los 3 años
Leger SimondsCifoescoliosis 75,6 78,4Secuelas TBC 75,6 91,4Distrofia muscular 35,3Polio 100Neuromusculares 81EPOC 52,6 42,2Bronquiectasias 48,1 12,9
Leger. Chest 1994;105:100-05.Simonds. Thorax 1995;50:604-9.
Traqueo?
13
VMD: Supervivencia (n=419)
MONTHS
60483624120
PR
OB
AB
ILIT
Y B
Y D
IAG
NO
SIS
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
KYPHOSCOLIOSIS
PTBC-S
NMDCOPD
ALS
OVERALL FIVE-YEAR PROBABILITY WAS 63%
Fallo bomba
Enfermedadparénquima
Enfermedad NMrápidamenteprogresiva
UFIS-Respiratòria
14
Eur Respir J. 2005;25:1025-31.
Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa.
Centros329
Pacientes con VMD21.526
15
4
8
10
5,2 5
20
6,5
0,6
3,4 3,9
5,64,5
0,1
9,3
6,3
10
4,1
0
5
10
15
20
Austria
Belgiu
mD
enm
arkFinlandFranceGerm
any
Greece
IrelandItaly
Neth
erlands
Norw
ayPolan
dPortu
galSpain
Sw
edenUK
Eurovent SurveyPrevalencia/100000 hab.
16
4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ALLAustria
BelgiumDenm
arkFinlandFranceGerm
anyGreece
IrelandItalyNetherlands
Norw
ayPolandPortugalSpainSw
edenUK
NeuroNeuro--muscularmuscular
ThoracicThoraciccagecage
ParenchimaParenchima
Eurovent SurveyDiagnósticos
17
Eurovent SurveyTamaño de los centros
(nº medio de pacientes/centro)
18
Variabilidad en las indicaciones de VMD
35
32
33
5
64
31
11
64
25
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Europa UFIS-R BCN 2004
Parénquima Caja Torácica Enfermedad neuromuscular
,
19
Variability in home mechanical ventilation in 4 university hospitals
VentQuali Project
Joan Escarrabill, MD 1, Cristian Tebé, MD 2, Enric Prats, MD 1, Sergi Martí, MD 3, Rosa Guell, MD 4, Josep Ma Montserrat, MD 5 and Ramon Farré, MD 6.
1 Chest Division, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, SPAIN; 2 AATRM,
Barcelona, SPAIN; 3 Chest Division, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN; 4 Chest
Division, Hospital de la Santa Creu i Sant, Barcelona, SPAIN; 5 HCP IDIBAPS, Barcelona, SPAIN and 6
Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Universitat de Barcelona, Barcelona, SPAIN
Cross-sectional and multicentric study developed in 4 high-tech, university, public hospitals
20
Selección de pacientesSelección al azar de 294 pacientes (46% mujeres) entre los 561 pacientes incluidos en el programa de VMD de los cuatro principales hospitales universitarios de Barcelona
La selección se hizo manteniendo la proporción de pacientes de cada hospital
Los 4 hospitales atienden a más del 80% de los pacientes en VMD en Cataluña (7.000.000 inhab.)
131
96
51
160
20
40
60
80
100
120
140
A B C D
Pacientes / hospital
44% 33% 17% 6%
21
Resultados
Hombres Edad media 56.73 (DE 15.68) añosMujeres Edad media 57.16 (DE 14.12) años
8.7% necesitan cuidador contínuo
37% Necesitan un cuidador
8,03 horas/día (rango 0.5-24 horas/día)
Edad media 56.3 (DE 14.95) años
No hay diferencias significativas entre hospitales
22
Diagnóstico / centro
0%
40%
80%
A B C D
HOST CageNMDParen
Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 29.4940 0.0005
131 96 51 16n
23
Acceso a la vía aérea
0%
40%
80%
A B C D
TraqueoHecha a medidaComercialNasobucal
Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 51.9845 <.0001
Traqueo: 4.4%
131 96 51 16n
24
Volumen vs presión
38 30
7287
0%
40%
80%
A B C D
VolumenPresión
Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 33.1816 <.0001
131 96 51 16n
25
Duración de la ventilación
0%
40%
80%
A B C D
> 18 h/díaNocturna + díaNocturna
26
Análisis de correspondencia
Parenchima
SHO
Nocturnal
Acute
SHO
Stable
CD
A
Neuromuscular
Continous
> 18h/day
BNocturnal
Thor cage
Ventilation ICU
Hospitals: A, B, C,D
Duración ventilación
Larga
Corta
Los puntos de cada hospital aparecenampliamente dispersos, indicando que no se trata de un grupo homogéneo
27
Análisis de correspondencia
Parenchima
SHO
Nocturnal
Acute
SHO
Stable
CD
A
Neuromuscular
Continous
> 18h/day
BNocturnal
Thor cage
Ventilation ICU
Hospitals: A, B, C,D
Duración ventilación
Larga
Corta
Hospital A parece reclutar a pacientes que requieren ventilación durante más tiempo y están en peor situación clínica
Hospital B recluta pacientes más estables y con menos necesidad de ventilación
28
Análisis de correspondencia
Parenchima
SHO
Nocturnal
Acute
SHO
Stable
CD
A
Neuromuscular
Continous
> 18h/day
BNocturnal
Thor cage
Ventilation ICU
Hospitals: A, B, C,D
Duración ventilación
Larga
Corta
29
Grande/pequeñoCurva de aprendizaje
Es inevitable una cierta “curva de aprendizaje”1
Los procedimientos nuevos deben introducirse de una manera estructurada2
Cursos de formación
Organización
Asistencia de un expertoHasan A. BMJ 2000;320:171-3
Proximidad vs experiencia
30
71%
16%
13%
TraqueoOtrosNasal
n=455
VMD en Pediatría
1983-1998
51%
5%
44%TraqueoOtrosNasal
1998-2003
n=171
MA García Teresa, 2004
31
35%
7%
58%
< 3 años4-11 años>12 años
n=102
VMD en Pediatría en Francia (2003)
Edades
34%
30%
9%
8% 2%
17%
ENM SAOS Fibrosis quística Hipoventilación congénita Escoliosis Otros
Diagnósticos
Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25
32
VMD en Pediatría en Francia (2003)
Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25
15 centros
4 centros
84% casos
11 centros16% casos
21,5 pacientes/centro
1,5 pacientes/centron=102
Tratamiento infrautilizado en Francia !
33
Prevenciónversus
Indicación precoz
Momento de la indicación
34
NIV en la DMD:Consecuencias de un mal estudio
NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg).
Sin estudios del sueño.
Más miocardiopatía en el grupo con NIV.
Exitus:– Control (2)– NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje
de secreciones.
La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic).
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50 60 70
Control (n=35) nIPP (n=35)
Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.
35
...12-24 meses
Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...
36
Peak nocturnal TcCO2 Mean nocturnal time TcCO2 > 6.5 kPa
Mean nocturnal SaO2 Mean minimum nocturnal SaO2
37
Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
38
Respirology 2007;12:749-53
39
Ingreso en el hospitalversus
Indicación ambulatoria
Inicio de la ventilación
40
Initiation of NIV
28 patients
DMDSpinal musc atrophyOld polioScoliosisThoracoplasty
Stable nocturnal hypoventilation
OUT INn 14 14age 12 - 65 14 - 73stay IN (days) 3,8 + 1,5Sessions 1,2 + 0,4Technician contact 177 + 99 188 + 60Compliance (hrs/night) 3,9 + 2,8 4,3 + 2,7
IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)
41
Respir Med 2007;101:1177-82
5.5 + 1.3 sesiones
7 + 1.1 días ingreso
16 pacientes
6.8 + 1 horas/día
6.6 + 1.3 horas/díaCumplimiento
42Luján M. Respir Med 2007;101:1177-82
43
Clínica + pulsioximetríaversus
Polisomnografía
Herramientas diagnósticas
44
ERJ 2002;20:480-7
Pacientes asintomáticos de alto riesgo
Pacientes con CV < 1 litroCifoescoliosis antes de los 8 a.Curva torácica alta
Síntomas de hipoventilación
nocturnaDespertares frecuentesPatrón respiratorio irregularCefalea frontal maturinaSomnolencia diurnaPesadillasSueño no reparador
Trastornos de la caja torácica
PaCO2 > 45 mmHgSaO2 < 88% más de 5 min.
45
Chest 2001;119:1102-7
46
No hay evidenciaversus
Quizás, quizás, quizás...
Controversia: VNI en la EPOC
47
Chest 2003;124:337-43
Estudio n FEV1 PaCO2 IPAP/EPAP DuraciónL mmHg cmH2O meses
Gay 13 0.68 55 10 2 3(0.5 - 1.1) (45 - 89)
Strumpf 19 0.54 49 15 2 3(0.46 - 0.88) (35 - 67)
Meechan Jones 18 0.86 56 18 2 3(0.33 - 1.7) (52 - 65)
Casanova 52 0.85 51 12 4 12(0.44 - 1.28) (37 - 66)
48
Evolución de los pacientes con VNI tras agudización
Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos”
79.9%
36.7%
Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
49
Mortalidad con VNI tras una agudización
Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
49.1%
50
VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica
Peor pronóstico
Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4)
>21 días ingreso/año previo
Oxigenoterapia domiciliaria
APACHE II
BMI < 21 kg/m2
Disnea MRC 4-5
Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
51Thorax 2003;58:867-71
La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13)
Se requeiren más estudios
52
Recomendaciones de la BTS
Thorax 2002;57:192-211
53
Ventilación de “rescate”
Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital
Pacientes que reingresan constantemente (“revolving door patients”)
1
2
Condiciones asociadas3
SAOS
Restricción > EPOC
54
OD e hipercapniaRecomendaciones de la BTS
Thorax 2002;57:192-211