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VOIES D’ABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE L’AORTE ABDOMINALE
Quentin PELLENCCollège de chirurgie vasculaire Mai 2009
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Rappels anatomiques
Fascia pré-rénal et retro-rénal Piliers du diaphragme Plexus cœliaque Veine rénale G Tronc veineux réno-azygo-lombaire Uretère G
Qui barrentl’aorte
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Rappels anatomiques
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Voies extra-péritonéales
Aorte sous-rénale: Voie sous péritonéale latérale Voie pararectale Lombotomie
Aorte cœliaque: Lombotomie Thoraco-phréno-lombotomie
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Voies extra-péritonéales
Quelque soit le type d’incision cutanée
Il existe 2 voies sous péritonéales: Voie pré-rénale Voie retro-rénale
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Voie sous-péritonéale « classique »
Installation:-décubitus dorsal-billot latéro-rachidien G-mb sup G basculé
Incision: Bord sup 11e cote Vers ligne médiane entre l’ombilic et la symphyse Plans: oblique externe +/- grand droit G
oblique interne et transverse Décollement du péritoine ( débuter par l’arrière)
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Variantes: Voies pararectales
1: voie de Risberg 2: voie de Oudot:
Extrémité 9e cote, parallèle bord G du grand droit Gd oblique, petit oblique, transverse Respect 11e nerf intercostal Section 12e nerf intercostal puis nerf grand abdominogénital décollement du sac péritonéal Extension sup: thoracotomie: 7e , 9e EIC Extension inf: scarpa Exposition: aorte sous rénale
bifurcation fémorale
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lombotomie
Décubitus lateral D, billot Hanches horizontalisées 11e cote, bord G du muscle gd droit 11e cote réséquée Décollement péritoine Pré ou rétro rénal Extension:
Sup: thorax (thoraco-phronotomie) Inf: section gd droit (axe iliaque D)
ou vers le bas (axe iliaque G)
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Thoraco-phreno-lombotomie
Décubitus latéral Thoracotomie, niveau costal adapté à la lésion Phrénotomie périphérique ou radiaire Lombotomie
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Thoraco-phréno-lombotomie
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Thoraco-phréno-lombotomie
Exposition:
Aorte thoracique basse Aorte cœliaque Aorte sous rénale Artère rénale G Iliaques primitives
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Voie pré-rénale ou retro-rénale?
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Voie pré-rénale G
Plan avasculaire du fascia pré rénal (de Gerota)
Dissection : veine rénale G Veine surrénalienne moyenne gauche Plexus cœliaque pilier G du diaphragme
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Voie pré-rénale G
Bord interne du psoas Artère iliaque primitive G Uretère G Veine rénale G (Ligature de l’artère mésentérique inferieure) Section du plexus cœliaque Dissection remontant le bord G de l’aorte En suivant la veine surrénalienne moyenne +/- section pilier G du diaphragme
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Voie pré-rénale G
Intérêts:
Intérêt si veine rénale G retro-aortique exposition des premiers 3cm artère rénale D Exposition aorte sous rénale plutôt jusqu’à AMS
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Voie retro-rénale
Bord interne du psoas Artère iliaque primitive G Uretère G Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl Tronc veineux réno-azygo-lombaire Plexus cœliaque Ligament arqué et pilier G du diaphragme (veine rénale G retro-aortique) Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD,
artères iliaques
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Voie rétro-péritonéale Droite Lombotomie droite Voie prérénale Ligature de la veine génitale D veine cave inférieure
Aorte abdo sous rénale Axe iliaque droit Artère mésentérique sup (segment retro-
pancréatique) en sectionnant le pilier D du diaphragme
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Voies retro-péritonéales
Avantages: Moindre retentissement digestif et respiratoire Artère rénale G aorte + artères viscérales En cas d’antécédent de laparotomie, stomies, ascite….. Patients obèses
Inconvénients: Exposition réduites des artères digestives en distalitée Artère rénale D
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Voies trans- puis retro-péritoneales
De la voie trans-péritonéale à la voie retro-péritonéale
Décollement médio-viscéral Gauche (Pré ou rétro-rénal)
Manœuvre de MATTOXMattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73
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Décollement médio-viscéral gauche Décubitus dorsal , table inclinée à D Billot latéro rachidien Abord thorax:
Stérnotomie Thoracotomie
Phrénotomie laparotomie
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Décollement médio-viscéral gauche
Fascia de Toldt gauche Ligament phréno-colique Retropancréatique Prérénal ou retro
Exposition: aorte thoracique basse Aorte abdominale artères viscérales artère rénale gauche
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Décollement médio-viscéral gauche
![Page 23: VOIES DABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE LAORTE ABDOMINALE Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire Mai 2009](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050710/551d9d9f497959293b8ce10c/html5/thumbnails/23.jpg)
Décollement médio-viscéral gauche
• Avantages: Abord rapide, exposition large conversion voie trans en voie retro Exposition similaire à celle d’une voie rétro-péritonéale
(Artère rénale Droite et Artères digestives en plus)
• Inconvénients: Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche Dissection par étirement de l’artère rénale gauche Exposition limitée de la face latérale D de l’aorte
![Page 24: VOIES DABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE LAORTE ABDOMINALE Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire Mai 2009](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050710/551d9d9f497959293b8ce10c/html5/thumbnails/24.jpg)
Complications des voies retro
Lésions spléniques (exposition) jusqu’à 20% de splénectomie
Uretère G (exposition) Plaies veineuses (veine rénale G retro-aortique, TDM pré-
op+++)
Pancréatite Aigue traumatique Troubles sexuels chez l’homme (plexus pré sacré)
Reilly LM, et col Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390
![Page 25: VOIES DABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE LAORTE ABDOMINALE Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire Mai 2009](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050710/551d9d9f497959293b8ce10c/html5/thumbnails/25.jpg)
Voies rétropéritonéales
Voies rétropéritonéales: • voie pré-rénale
• voie rétro-rénale INDICATIONS
Lésions aortiques: AAA (sous, juxta, supra-rénaux), endartérectomie, pontages aortiques
Chirurgie des artères digestives combinée (lésions ostiales) ou rénales G
Revascularisations extensives (thoraco-abdominales)
Traumatismes aortiques: DMVG
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conclusion
Limitation du traumatisme pariétal Exposition adaptée (aorte et artères
Digestives) Extension possible vers le haut ou le bas
![Page 27: VOIES DABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE LAORTE ABDOMINALE Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire Mai 2009](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050710/551d9d9f497959293b8ce10c/html5/thumbnails/27.jpg)
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1995 Coggia M, Goeau-Brissonnière O, Di Centa I, Gayet P. Voie d’abord des artères
digestives. In: Kieffer É, Parc R, editors. Chirurgie des artères digestives. Paris: AERCV; 1999. p. 69–98.
Cormier et al. :Voies d'abord de l'aorte abdominale et des axes iliaques. Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire. EMC, 1996
Suy R, Lacroix H, Nevelsteen A. Etude comparative des voies d'abord de l'aorte sous-rénale. In : Branchereau A ed. Voies d'abord des vaisseaux. Paris : Arnette Blackwell, 1995 ; 233-238
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Reilly LM, Ramos TK, Murray SP, Cheng SW, Stoney RJ Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390
Murray SP, Kuestner LM, Stoney RJ. Abord de l’aorte abdominale haute et de ses branches par décollement viscéral transpéritonéal.Ann Chir Vasc 1995;9:209–16.
Mattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73