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Qualitätsmessung im Gesundheitswesen -in Zukunft Patienten-bezogen ?
2. DNVF-Forum VersorgungsforschungPatientenzentrierung vs. Ökonomisierung?
Berlin, 05.11.2014
Prof. Dr. med. Matthias Schrappewww.matthias.schrappe.com
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Qualitätsmessung im Gesundheitswesen -in Zukunft Patienten-bezogen ?
WAS DENN SONST ?Berlin, 05.11.2014
Prof. Dr. med. Matthias Schrappewww.matthias.schrappe.com
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PROM’s*: Definition
“Any report of the status of a patient’s (or person ’s)health condition, health behaviour or experiencewith healthcare, that comes directly from the pati ent,without interpretations of the patient’s responseby a clinician or anyone else.”
* PROM = Patient Reported Outcome Measures
vf\pro\def.cdr
FDA 2009Prof. Dr. M. Schrappe
PROM nicht gleich “PROM”
Patient-RELATED Outcome Measures
vf\pro\promprom.cdr
Patienten-BEZOGENE Qualitätsparameter
durch Patienten BERICHTETE Qualitätsparameter
Prof. Dr. M. Schrappe
Patient-REPORTED Outcome Measures
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vf\ellwood.cdr
Ellwood, P.M.: Shattuck Lecture - Outcomes Managemen t.N. Engl. J. Med. 318, 1988, 1549
Outcomes Management
“We acknowledge
...The result is that we have uninformed patients, skeptical payers, frustrated physicians, and besieged health care executives.”
that our common interest is the patient,but we represent that interest from such divergent, even con-flicting, viewpoints that everyone looses perspective
Prof. Dr. M. Schrappe
00qm\patzufr\mittelpkt.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Patient im Mittelpunkt
Gesellschaft und Ökonomie
Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie
Innovation in der Gesundheitsversorgung
Management in Gesundheitswesen
Qualitätsverbesserung
Patienten: Alternativen?
Entscheidung?
vf\pro\alternativen.cdr
Postoperative Wundinfektionen gelenknahe Femurfraktur
AQUA-Bericht: 1,1%
AQUA 2014Prof. Dr. M. Schrappe
Länderauswertung: 0,7 (BW) bis 1,7% (S)Nat. Referenz-Zentrum: 3%Verteilung (AQUA): 5% bs. 3% vs. 1%
?
00qm\patzufr\mittelpkt.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Patient im Mittelpunkt
Gesellschaft und Ökonomie
Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie
Innovation in der Gesundheitsversorgung
Management in Gesundheitswesen
Qualitätsverbesserung
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Qualitätswettbewerb
Public Disclosure/Reporting
Pay for Reporting
Pay for Performance
Value-Based Purchasing
00qm\qm_polit\Q_wett2.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Transparenz I: Veröffentlichung mit Nennung Institu tion (evtl. mit Arzt)
Transparenz II: Zusätzlich Vergütung der Dokumentat ion
Qualitäts-bezogene Vergütung
Effizienz-bezogene Vergütung (Qualität zu Kosten)
00qm\patzufr\mittelpkt.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Patient im Mittelpunkt
Gesellschaft und Ökonomie
Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie
Innovation in der Gesundheitsversorgung
Management in Gesundheitswesen
Qualitätsverbesserung
ebm\def\def_entw.cdr
Jenicek, M. Med Sci Monit 12, 2006, 241
Prof. Dr. M. Schrappe
Systematische Informationsgenerierung und -wertung
“best available” Information und klinische Erfahrun g
Patientenpräferenzen
“Evidence-based medicine is a practiceof medicine based on the integration of thebest research evidence with clinical expertiseand patient values.”
EBM: Definitionen (3)
VF\Eff_Gap.cdr
Effectiveness Gap: EinflußfaktorenPatienten-bezogene Faktoren
Health Care Professionals
Organisationen
Systemfaktoren
AlterGeschlechtEthnische ZugehörigkeitKomorbiditätPräferenzen
Skills and KnowledgeLernbereitschaftEinstellungen
FlexibilitätInnovationsnäheIntegrationsleistungFinanzierungSektorenbildung
Prof. Dr. M. Schrappe
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00qm\patzufr\mittelpkt.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Patient im Mittelpunkt
Gesellschaft und Ökonomie
Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie
Innovation in der Gesundheitsversorgung
Management in Gesundheitswesen
Qualitätsverbesserung
Prävention
00qm\rm\praev\grundsätze.cdr
Schrappe 2009/12Prof. Dr. M. Schrappe
Technische Lösungen
Kommunikation
Stärkung des Teams
Aktive Einbindung der Patienten
Präzise Spezifikation
Standardisierung
Multiple Interventionen
Disseminierung und Implementierung
00qm\patzufr\mittelpkt.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Patient im Mittelpunkt
Gesellschaft und Ökonomie
Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie
Innovation in der Gesundheitsversorgung
Management in Gesundheitswesen
Qualitätsverbesserung
Definition Qualität: Anforderungen
00qm\qual\anford.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Imp
lizit
Explizit
Anforder-ungen
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Das deutsche Gesundheitswesen
gesoeko\allg\d_allg.cdr
Präventionsbezug
Chronische Mehrfach-Erkrankungen
Integration und Koordination
Qualitäts- statt Mengenorientierung
Patienten-Bezug
Prof. Dr. M. Schrappe
- Herausforderungen -
Morbidität
Struktur
Q-Perspektive
00qm\qual\q_3dim_a.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Qua
litä
ts-
pers
pekt
iven
Integ
ration
Morbidität
Indikatoren
Konservativ Operativ
00qm\indic\akuterkr.cdr
Aku
tC
hron
isch
Prof. Dr. M. Schrappe
Leitlinien-ComplianceAndere Prozess-Ind.
Ergebnis-Indikatoren
Prozess-Indikatoren
MortalitätAndere Ergebnis-Ind.
Für den AQUA-Qualitätsreport 2013:
Indikatoren:einzeln angegebenIndikatorengruppen
www.sqg.deQualität: 6 Perspektiven
Gesellschaft:
Nutzen:
Patienten:
Professionen:
Institutionen:
Wissenschaft:
Schrappe et al. 2014
00qm\qual\6perspekt.cdr
Population
Allokation, Effizienz
Selbstbestimmung
Autonomie, Garantenstellung
Organisation
Deskription und Hypothesenbildung
Prof. Dr. M. Schrappe
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Datenquellen
00qm\indic\datenquell.cdr
Administrative Daten
Klinische Daten
Epidemiologische Falldefinitionen
Patient-Reported Outcome Measures
Prof. Dr. M. Schrappe
PROM’s*: Definition
“Any report of the status of a patient’s (or person ’s)health condition, health behaviour or experiencewith healthcare, that comes directly from the pati ent,without interpretations of the patient’s responseby a clinician or anyone else.”
Health-related quality of lifeHealth-related functional statusSymptoms and symptom burdon (e.g., pain, fatigue)Experience with careHealth behaviour (e.g., exercise)
* PROM = Patient Reported Outcome Measures
vf\pro\def.cdr
FDA 2009, NQF 2013Prof. Dr. M. Schrappe
Medicare’s Quality Incentive Program
Chien & Rosenthal NEJM 369, 2013, 2076
00qm\leitlin\fehler.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
(3) Das Institut arbeitet im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses an Maßnahmen zurQualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen. Es soll insbesondere beauftragt werden,1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abge-stimmte Indikatoren und Instrumente einschließlich Module für ergänzende Patientenbefragungen zu entwickeln,2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln, 3. sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen und dabei, soweit erforderlich, die weiteren Einrichtungen nach Satz 3 einzubeziehen,4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen,5. auf der Grundlage geeigneter Daten, die in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser veröffent-licht werden, einrichtungsbezogen vergleichende Übersichten über die Qualität in maßgeblichen Bereichen der stationären Versorgung zu erstellen und in einer für die Allgemeinheit verständ-lichen Form im Internet zu veröffentlichen; Ergebnisse nach Nummer 6 sollen einbezogen werden,6. für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung zu ausgewählten Leistungen die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung zusätzlich auf der Grundlage geeigneter Sozialdaten dar-zustellen, die dem Institut von den Krankenkassen nach § 299 Absatz 1a auf der Grundlage von Richtlinien und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses übermittelt werden sowie7. Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln, die in der ambulanten und station-ären Versorgung verbreitet sind, zu entwickeln und anhand dieser Kriterien über die Aussagekraft dieser Zertifikate und Qualitätssiegel in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu informieren. (Finanzsstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) 6.5.2014)
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PROM’s: Anforderungen
vf\pro\prom_anford.cdr
Indikatoren statt quantitative Erfassung
Prof. Dr. M. Schrappe
Drei Ziele der Datenerfassung
00qm\indic\generierung.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
?
Generierung(blinder Fleck)
CIRS
z.B. Chart-Review
“3%”
QuantitativeErfassung
Monitoringvon Prozessenu. Ergebnissen
Indikator
z.B. DRG-Daten Mortalität
QUALITÄT+
Indikator Mortalität
?
Erhebung der Mortalität
z.B. DRG-Daten Mortalität
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PROM’s: Anforderungen
vf\pro\prom_anford.cdr
Indikatoren statt quantitative Erfassung
Indikatoren: hohe Sensitivität
Prof. Dr. M. Schrappe
A
Qualität
spric
ht a
nIn
dika
tor
spric
ht
nich
t an
gutschlecht gut
B
Qualitätschlecht
spric
ht a
nIn
dika
tor
spric
ht
nich
t an
gut
C
Qualitätschlecht
spric
ht a
nIn
dika
tor
spric
ht
nich
t an
spri
cht
anIn
dik
ato
rsp
richt
ni
cht a
n
gutQualitätschlecht
D
gut
C
Qualitätschlecht
spric
ht a
nIn
dika
tor
spric
ht
nich
t an
spri
cht
anIn
dik
ato
rsp
richt
ni
cht a
n
gutQualitätschlecht
D
Anbieter-Bezug
Patienten-Bezug
PROM’s: Anforderungen
vf\pro\prom_anford.cdr
Indikatoren statt quantitative Erfassung
Indikatoren: hohe Sensitivität
Indikatoren: Patient-Reported vor Abrechnungsdaten
Prof. Dr. M. Schrappe
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AE: Epidemiology and Measurement
Classen et al. Health Aff. 30, 2011, 581 *Inst. of Healthcare Improvement
00qm\rm\messen\globaltrigg.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
795 rx pts admitted 10/2004 (LOS>24h) in 3 tertiary ho spitals - 33,2% (29-36) of pts. had AE (91/1000 pts.-days ) - IHI* 'Global Trigger Tool' more sensitive (354/393 AE) than AHRQ-PSI (35) and anonymous reporting (only 4 AE detected)
(E temporary harm => I death)
PROM’s: Anforderungen
vf\pro\prom_anford.cdr
Indikatoren statt quantitative Erfassung
Indikatoren: hohe Sensitivität
Indikatoren: Patient-Reported vor Abrechnungsdaten
Koordination führt, daher Prozessindikatoren
Prof. Dr. M. Schrappe
● Communication with nurses ● Communication with physicians ● Responsiveness of hospital staff ● Pain management; communication about medicines ● Hospital cleanliness and quietness ● Discharge instructions und● Overall rating of hospital
Indikatoren auf der Basis von Patientenerfahrungen(Patient-Reported Outcomes Measures)
VBP-Programm USA, Ryan et al 2012
PROM’s: Anforderungen
vf\pro\prom_anford.cdr
Indikatoren statt quantitative Erfassung
Indikatoren: hohe Sensitivität
Indikatoren: Patient-Reported vor Abrechnungsdaten
Koordination führt, daher Prozessindikatoren
Prozessindikatoren mit Informationsasymmetrie
Prof. Dr. M. Schrappe
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“Fallzahl-Prävalenz-Problem”00qm\eindik\valid\fallzahl.cdr
Viele Indikatoren haben “ungünstige statistische Eigenschaften”
Die Diskriminationsfähigkeit dieser Indikatoren schl echt*
Ergebnis-Indikatoren: zu selten
44% der Indikatoren der Krhs. nicht diskriminationsfä hig
LL-gestützte Prozess-Indikatoren: zu häufig
87% der Indikatoren: nicht diskriminationsfähig inmehr als 50% der Krhs.Nur 7% der Indikatoren besitzen ausreichende Diskrimi-nationsfähigkeit in mehr als 75% der Krankenhäuser
König, Barnewold, Heller 2014Prof. Dr. M. Schrappe
AQUA-Qualitätsbericht 2014
*Zahlen AQUA-Bericht 2011
P4P: Ergebnis- und Prozessindikatoren
Informations-asymmetrie
Risiko-selektion Wertung
R.-Sel. istProblem
Einzel-leistung
Optimal
Investitions-beihilfe
00qm\indic\prozess_infasy.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Ergebnis
Prozess (a)
Prozess (b)
Struktur
Indikatoren:
+ +- ++ -- -
PROM’s: Anforderungen
vf\pro\prom_anford.cdr
Indikatoren statt quantitative Erfassung
Indikatoren: hohe Sensitivität
Indikatoren: Patient-Reported vor Abrechnungsdaten
Koordination führt, daher Prozessindikatoren
Prozessindikatoren mit Informationsasymmetrie
Ergebnisindikatoren sekundär wg. Risikoselektion,Tendenz zur Akutmedizin und Mengenanreiz
Prof. Dr. M. Schrappe
Ergebnis- vs. Prozessqualität
Mes
sun
g
00qm\indic\pr_erg_ind2.cdr
Kind im Brunnen Entspricht Prävention
Verantwortlichkeit? Verantwortlichkeit klar
Nicht motivierend Eher motivierend
Mengenanreiz möglich Mengenanreiz vereinzelt
Risikoadjustierung Keine Risikoadjustierung
Nachteil für kleineEinrichtungen
Kleine Einrichtungennicht benachteiligt
Prof. Dr. M. Schrappe
Ergebnis-Q. Prozess-Q.
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Schluß
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Prof. Dr. M. Schrappe
Prof. Dr. med. Matthias SchrappeVenloer Str. 30D-50672 Köln+49 163 5818 [email protected]
pdf des Vortrages untermatthias.schrappe.com
Weitere Informationen zum Thema:matthias.schrappe.com/texte/p4p