![Page 1: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/1.jpg)
Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar
Gastrointestinal Kanama
Neşe İmeryüz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
![Page 2: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/2.jpg)
o Yoğun bakım ünitesine özgü kanamalaro Stresle ilişkili mukozal hastalık
o Tanım, klinik görünüm
o Sıklık, Patogenez
o Riskli gruplar
o Profilaksi
o Tedavi
o Yoğun bakım takibi gerektiren kanamalaro Varis kanaması
o Ülser kanaması
![Page 3: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/3.jpg)
Damarlar submukozadadır
İNCE BARSAK
![Page 4: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/4.jpg)
ÖZOFAGUS MİDE
![Page 5: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/5.jpg)
Mukozal bütünlük -Zararlılaro Asid
o Pepsin
o Toksinler
o İlaçlar
o Mukozal kan dolaşımı bozulması
![Page 6: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/6.jpg)
Mukozal Bütünlük -Yararlılar
o Mukus – bikarbonat –fosfolipid bariyeri
o Epitel hücreleri ve sıkı bağlantıları
o Yeni hücre yapılması (EGF, TGFα IGF)
o Alkali salgısı
o Mukozal mikrosirkülasyon (PG, NO, HS)
o Mukozal duysal sinirler (CGRP, SP, NO)
o PGE2, PGI2
o Nörohormonal (Vagal aktivasyon, mukus salgısı, pH, CRF, santral stres cevabı, beyin barsak peptidleri -CCK, ghrelin, gastrin)
![Page 7: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/8.jpg)
Kanamanın kontrolu ya da devamıo Trombosit
agregasyonu için optimal pH 5,5-6
o Pıhtının stabil kalmasıiçin pepsinojen aktif hale gelmemeli, pH>4.5 olmalı
o Mukozal iyileşme pHyüksekse daha iyi
![Page 9: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/9.jpg)
Stresle ilişkili mukozal hastalıkStres ülseri- hemorajik gastrit-erozif gastrit
o Stresle ilişkili mukozal hasar
o Stres ülseri
MUKOZA
SUBMUKOZA
MUSKULARİS MUKOZA
![Page 10: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/10.jpg)
Epidemiyolojio Yoğun bakım ünitesine alınanlarda ilk 24 saat
içinde üst GIS endoskopi yapılırsa mukozal lezyon görme ihtimali %74-100
o Dışkı ya da nazogastrik aspiratta gizli kan bulma ihtimali % 15-50
o Aşikar kanama ihtimali % 5-25
o Klinik olarak önemli kanama ihtimali
o 1999 dan önce profilaksi yoksa % 2-6
o 2000 den sonra profilaksi varsa %0.1, yoksa %4
![Page 11: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/11.jpg)
A. Mukozal Hasar B. Stres ülseri
Septik yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinalsistemde kan akımı %60 azalır,
Erken lezyonlar çoklukla hipoksik hasara daha duyarlıolan proksimal mukozada yerleşir
Hasarın en temel nedeni iskemi ve reperfüzyondur
![Page 12: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/12.jpg)
FizyopatalojiKritik hastalık
Katekolamin
Kardiak outputHipovolemi
ProinflamatuvarSitokin artışı
Splankinik hipoperfüzyon
HCO3 Mukozal kan akımı GI motilite
Vazokonstriksiyon
Asit geri difüzyonu
STRESLE İLİŞKİLİ MUKOZAL HASTALIKStollman N, Metz DC. J Critical Care 2005;20:35-45.
![Page 13: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/13.jpg)
İ/R hasarıo Ana patogenetik faktör vasküler permeabilite
artışıdır. Bunun aracıları:
o ROM
Süperoksit: antiadhesiv NO’i inaktive ederek proadhesiv etki gösterir.
H2O2: PAF aracılı nötrofil adezyonuna yol açar.
o Ksantin oksidaz: H2O2 kaynağı
o Nötrofil akümülasyonu (ROM, PAF, LTB4)
o PAF: İ/R sonrası doku düzeyi artar.
o LTB4: İ/R sonrası doku düzeyi artar.
o Adezyon molekülleri
![Page 14: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/14.jpg)
o Mekanik ventilasyon
o Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) yüksekse venöz dönüş azalır, kardiyak debi düşer
o Plasma renin angiotensin aktivitesi artar, katekolaminler artar
o Pulmoner yataktan sitokinler salgılanır
o İnsanda ne kadar geçerli?
o İlaçlar;
o vazopressorler, antibiotikler, sedatifler
![Page 15: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/15.jpg)
o Altta yatan hastalık
o H pylori
o 874 hasta yoğun bakım ünitesinde 6 hafta izlenmiş, stres ülseri geliştirenlerde (%8.7) H pylori Ig A bulunması bağımsız risk faktörü
o Yoğun bakım ünitesindeki ilk günlerde mukozalhasar ihtimalini artırır, geç dönemdeki etkisi?
![Page 16: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/16.jpg)
Gastrointestinal Sistem Kanaması– Risk Faktörlerio >16 yaşında, dahili ve cerrahi YBÜ ne alınan,
yatıştan 48 saat önce ve 24 saat sonra kanaması olmayan profilaksi verilmemiş, 2252 kişi prospektif izlenmiş
o Aşikar kanama; hematemez, kanlı/kahve telvesi gibi nazogastrik aspirat, hematokezya, melena
o Önemli kanama; SKB da 20 mm Hg düşme, kalp atımında dakikada 20 vuru artma, ortostatik SKB da 10 mm düşme ya da hemoglobin de 2g/dl düşme
oo SIKLIK SIKLIK ÖÖNEMLNEMLİİ KANAMA KANAMA İİÇÇİİN %1.5, N %1.5, Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
![Page 17: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/17.jpg)
Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri
1.1Antikoagülan tedavi1.5Organ nakli1.5Steroid kullanımı1.6Böbrek yetmezliği1.6Karaciğer yetmezliği2.0Sepsis
0.083.7Hipotansiyon<0.0014.3Koagülopati
<0.00115.6Solunum yetmezliği (>48 saat Mekanik Ventilasyon)
pORRisk faktörü
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
![Page 18: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/18.jpg)
Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri o Bağımsız risk faktörlerinden biri varsa
klinik olarak önemli kanama ihtimali % 3.7 (GA 2.5-5.2)
o Hiç risk faktörü yoksa klinik olarak önemli kanama ihtimali %0.1 (GA 0.02-0.5)
o Koagulopati: INR> 1.5 ya da trombosit<50000/mm3, aPTT >2xnormal
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
![Page 19: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/19.jpg)
Gastrointestinal Sistem Kanaması-Ölüm Hızı
0
20
40
60
yaş
Önemlikanamalı
Kanamasız
0
20
40
60
80
Erkek %
Önemlikanamalı
Kanamasız
0
10
20
30
APACHE
Önemlikanamalı
Kanamasız
0
20
40
60
ölüm oranı %
Önemlikanamalı
Kanamasız
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
***
ÖLÜM ORANI %40
![Page 20: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/20.jpg)
Bildirilmiş Diğer Risk Faktörlerio Şok
o Sepsis
o Karaciğer yetmezliği
o Böbrek yetmezliği
o Multipl travma
o % 35 den daha genişbir yüzeyi kaplayan yanık
o Organ transplantasyonu
o Kafa travması
o Spinal travma
o Geçmişte peptik ülser hikayesi
o Geçmişte gastrointestinalkanama
![Page 21: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/21.jpg)
Riskli Olgularda Profilaksi Yararlımı? o Akut kanama riskleri
o Solunum yetmezliği
o Ektraabdominalsepsis
o Peritonit
o Sarılık
o Renal yetmezlik
o Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
Tek fa
ktör
İki f
aktö
r3-
6 fak
tör
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
dens
i%
![Page 22: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/22.jpg)
Profilaksi Verilmeli mi?o Risk faktörü olmayanların ancak %0.1 inde klinik
olarak önemli kanama vardır
o Profilaksinin mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir
o İntragastrik pH ı yükselten ilaçlar nazokomiyalpnomoni ihtimalini artırabilir
o Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilir
o Amaç intragastrik pH’ı genellikle 4’ün üzerinde tutarak pepsini inaktive edip pıhtının sindirilmesini önlemektir
![Page 23: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/23.jpg)
Kimlere Profilaksi Verilmeli?o Koagülopati (trombosit<50000/mm3, INR>1,5
veya PTT> 2xULN
o 48 saatten uzun mekanik ventilasyon
o Geçmiş yıl içinde ülser ya da kanama hikayesi
o Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının bulunması
o Sepsis
o 1 haftadan uzun yoğun bakım tedavisi
o Gizli kanamanın 6 günden uzun sürmesi
o 250 mg ve üzerindeki dozlarda hidrokortizon ve eşdeğeri tedavisi
![Page 24: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/24.jpg)
Kanama Profilaksisinde Yararlı Olan İlaçlaro Histamin Reseptör Antagonistleri
o Proton Pompa İnhibitörleri
o Antiasitler
o Karşılaştırmalı çalışmaların sayısı az, tasarımı yetersiz
![Page 25: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/25.jpg)
Profilakside Kullanılan İlaçlaro PPI ve H2 RA karşılaştıran çalışmalar
o 359 hasta, omeprazol oral, simetidin iv, 14 gün Önemli kanama PPI ile %4.5, H2RA ile %6.8, farksız
o Başka bir çalışmada oral omeprol ile %6, iv rantidin ile %31 kanama, randomizasyonda PPI grubu daha az riskli
o PPI ile antiasid ve sukralfatı karşılaştıran iyi kalitede çalışma yok
![Page 26: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/26.jpg)
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4:1197
.50-0.04–0.080.02Ölüm
.86-0.04–0.050.00Pnomoni
.190.05– 0.01 -0.02Kanama*
.08 -0.09–0.01-0.04Kanama
p%95 GARisk farkı
GA Güven aralığı * homojen gruplarda
![Page 27: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/27.jpg)
Profilakside Kullanılan İlaçlar H2RA Sukralfat
o Sükralfat
o Bir meta analizde antiasitlere göre daha az pnomoni !!
o mekanik ventilasyonyapılan 1200 hasta
o sukralfat PO 1g 4 defa iv ranitidinlekarşılaştırıldı
o Pnomoni aynı kanama daha çok bulundu
0
10
20
Pnomoni
Ranitidin
Sulralfat
0,00
2,00
4,00
Önemli kanama
Ranitidin
Sükralfat
Cook D,N Engl J Med 1998;338:791- 7.
![Page 28: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/28.jpg)
H2 Reseptör Antagonistleri - Antiasidlero Aşikar ve önemli
kanamalarda ranitidinve simetidin plaseboantiasit ve sükralfattan daha etkili
o Sürekli infüzyonla pH4 den yüksek, aralıklıdoz klinik olarak etkili
o Nazokomiyal pnomoniriskini artırdığıgösterilemedi 96433. gün
93671. gün
PPIranitidinpH>4%
Merki HS Gastroenterology 1994;106:60 - 4.Cook DJ JAMA 1996;275;308.
![Page 29: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/29.jpg)
Sukralfato PO günde 4 defa 1 g verilir
o Koruyucu bir tabaka oluşturur
o Kan akımı ve prostoglandinsentezini artırır
o Bazı ilaçların emilimini bozar
o Duodenal ve jejunaltüplerden verilince etkisiz
o Veno-venöz hemofiltrasyonyapılanlarda kan aliminyumseviyesi artar
o Simetidin
o Digoksin
o Florokinolonlar
o Ketakanazol
o L tiroksin
o Fenitoin
o Kinidin
o Ranitidin
o Tetrasiklin
o Teofillin
![Page 30: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/30.jpg)
H2 Reseptör Antagonistleriio Simetidin
o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens<30 ise 25 mg/saat
o PO ya da NG 300 mg her 6 saatte, Klirens<30 300 mgx2
o Ranitidin
o 50 mg bolus, 0.25 mg/kg/saat
o Her 4 saatte bir 50 mg iv
o Simetidine üstünlüğü gösterilememiş!
o Oral beslenenlerde etki azalır
o Etkiye karşı tolerans gelişir
![Page 31: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/31.jpg)
o Famotidin
o IV 1.7 mg/kg sürekli infüzyon, klirens<30 ise 0.85 mg /kg
o PO, IV 20 her 12 saatte, klirens<30 ise 24 saatte 20 mg
o 20 mg bolusu takiben sürekli infüzyonlaverilirse daha etkili, çift doz verilince zamanın %63 ünde pH 4 ün üzerinde kalır
o MSS yan etkisi yok, trombositopeni nadir
o CYP enzim sistemini etkilemezHeiselman DE, Am J Gastroenterol 1995 Feb;90(2):277-9
H2 Reseptör Antagonistlerii
![Page 32: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/32.jpg)
o H2RA karşı üstünlükleri; dozun bölünebilmesi, tolerans gelişmemesi, toklukta da etkili olması
o Nazogasatrik sondadan uygulamakta zorluk
o CYP enzim sistemi ile yıkılan ilaç metabolizmasıetkilenir
o Omeprazolo 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv
o PO 6-8 saat ara ile 2 defa 40 mg, daha sonra 20-40 mg7gün
o 40 mg her 12-24 saatte iv
Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)
![Page 33: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/33.jpg)
o Lansaprazol
o PO 15- 30 mg/gün
o Pantaprazol
o PO, IV 40 mg/gün
o IV 40-80 mg 12-24 saat ara ile
o Esomeprazol
o PO IV 40 mg/gün
Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)
![Page 34: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/34.jpg)
Enteral Beslenme Faydalı mı?o Mukoza bütünlüğünü korur, bakteri
translokasyonunu azaltır
o Kanama riskini azalttığını gösteren gözlemsel çalışmalar var; 526 yanık hastasında erken enteral beslenme tek başına H2RA dan daha iyi
o Gözlemsel bir çalışmada aşikar kanama riskini 0.13-0.67 azaltır
o Kontrollu çalışma yok
o Deneysel hayvan modellerinde intragastrik pH ıdaha fazla düşürüp kanama riskini artırdığıgösterilmiş (besinle uyarılmış asit salgısı, splankinik oksijen ihtiyacında artış)
![Page 35: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/35.jpg)
Ne yapmalı?o Splankinik kan akımını artıracak genel tedbirler
alınmalı
o Koagülopatisi olanlara, 2 günden uzun mekanik ventilasyon yapılanlara, iki ve daha fazla minör risk faktörü olanlara profilaksi verilmeli
o Oral beslenebilenlerde PPI daha uygun
o Oral beslenemeyenlerde iv H2RA aynı derecede etkin, maliyeti daha az
o Enteral beslenme yararlı, tek başına yeterli değil
o Yüksek riskli durum ortadan kalkınca profilaktiktedavi sonlandırılmalı
![Page 36: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/36.jpg)
Gastrointestinal kanama o Üst gastrointestinal kanama
o Varis kanaması
o Varis dışı kanamalar
o Alt gastrointestinal kanama
o Kaynağı bilinmeyen kanama (obscure)
![Page 37: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/37.jpg)
100250Toplam0.82Bilinmeyen
11.228Çift lezyon*5.213Diğer**0.41Ösofajit0.82Polipler0.82Vaskülar lezyon25Hemorajik gastrit
10.827Mide tümörü19.248Gastrik/bulber erozyon49.2123Peptik Ulser%sayıBozukluk
![Page 38: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/38.jpg)
Gastrointestinal Sistem Kanamasına Yaklaşım
o Kanama lokalizasyonu
o Hemodinamik stabilitenin değerlendirilmesi
o Resusitasyon ihtiyacının karşılanması
o Olası neden
o Hikaye
o İlaç kullanımı NSAİİ, antiagregan, antikoagulan
o Karaciğer hastalığı, önceki kanamalar, ülser
o Vasküler hastalıklar, anevrizma
![Page 39: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/39.jpg)
Kanamaya Yaklaşım: Lokalizasyono Hematemez (Treitz proksimali)
o Melena (>50 ml, çıkan kolon ve proksimali)
o Hematokezya (üst kanamaların % 10 unda görülebilir)
o Gizli (occult)
o Nazogastrik sondada kan varsa fikir verebilir
o Üst GIS kanamada barsak sesleri artmış olabilir
o Üst GIS kanamada BUN/kreatinin oranı artar
o 22.5 ± 11.5 a karşı 15.9 ± 8.2
![Page 40: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/40.jpg)
Tehlikesiz kanamao BUN 18 mg/dL den az
o Hgb erkekte 13 g/dL, kadında 12 g/dL den çok
o Sistolik kan basıncı 100 mm Hg den yüksek
o Nabız sayısı dakikada 100 vurudan az
o BU KRİTERLERE UYANLARIN ANCAK %32 SİNDE GİRİŞİM GEREKMEZ
o BU NEDENLE ERKEN ENDOSKOPİ SKORLARDAN DAHA YARARLI
![Page 41: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/41.jpg)
Klinik Olarak Önemli Kanamao Aşikar kanama
o Hematemez, ağızdan NG sonrada taze kan ya da kahve telvesi gibi materyel, melena veya hematokezya
o İzleyen 24 saat içinde aşağıdakilerden en az biri
o Kan basıncında 20 mm Hg düşme
o Nabız sayısında dakikada 20 vurudan çok artma
o Ortostatik değişiklik (nabız >20 vuru/dakika, KB >10 mm Hg
o Hgb değerinde 2 g/dl den çok düşme (24- 72 saatte)
o Transfüzyon gerektirme
o Transfüzyondan sonra Hgb değeri transfüzyon sayısı -2 den daha fazla yükselmemesi
![Page 42: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/42.jpg)
Klinik Olarak Önemli Kanamao Kan basıncı, EKG ve pulse oksimetre ile takip
o İki ayrı periferik damar yolu ya da santral damar yolu sağlanmalı
o Hedef Hct değeri; yaşlılar için %30, göreceli sağlıklı gençler için %20-25, varis kanaması için % 27
o Cerrahi konsultasyon
o Koagülopati düzeltilmelio INR>1.5 ise kanama durana kadar TDP, variste dikkat
o Trombosit <50.000 ise trombosit suspansiyonu
![Page 43: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/43.jpg)
Tanı - Endoskopio Terapötikse prognozu iyileştirir
o Hemodinamik stabilite sağlanmalı, Hava yolu korunmalı
o Yoğun bakım ünitesinde yapılmal
o Endoskopiden 20-120 dakika önce iv eritrosinmidedeki kanı temizleyebilir
o İşlemden önce iv PPI başlanması kanamayı kontrol edebilir
o Yüksek riskli hastalar: o AMI, 30 gün içinde
o İşlemden önce hipotansiyon
o APACHE II >16
![Page 44: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/44.jpg)
Tanıo Teknesyumla işaretli eritrositlerle sintigrafi
o Kanama hızı 0.1-0.5 ml/ dakika ve fazla ise hızlı yerini gösterir
o Olguların % 78 inde lokalizasyon doğrudur
o Cerrahi yapılacaksa başka yöntemlerle doğrulanmalı
o Angiografio Kanama hızı 0.5-1ml/ dak ve daha fazla olmalı
o Önce sintigrafi ile kanamanın devam ettiği gösterilirse tanıihtimali artar
o Arteriyel tromboz, kontrast reaksiyonu ve akut böbrek
o Diğer görüntüleme yöntemleri (BT angiografi, MRI)
o Çift balon enteroskopi, push enteroskopi, kapsül endoskopi
![Page 45: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/45.jpg)
Peptik Ülser Kanamasında Tedavio Endoskopik tedavi
o Aktif kanama (%90 nükseder)
o Görünür damar (%50 nükseder)
o Yapışık pıhtı (%25-30 nükseder)
o Medikal tedavi endoskopik tedaviye eklenirse etkinlik artar
o Omeprazol; 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv
o Pantaprazol: 80 mg bolus, 8 mg/saat iv infüzyon
o Somatostin/oktreotid endoskopi imkanı yoksa denenebilir
![Page 46: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/46.jpg)
Peptik Ülser Kanamasında Tedavio Cerrahi tedavi
o İki defa endoskopik girişim yapıldığı halde devam eden kanama
o Günde üç üniteden daha fazla transfüzyon gereksinimi
o Üç üniteden daha çok transfüzyon yapıldığı halde hemodinamik stabilite sağlanamaması
o Tekrarlayan kanamanın hipovolemik şoka neden olması
o Angiografi ve embolizasyon
o Koagülopati varsa
o Cerrahi risk yüksek ise tercih edilir
![Page 47: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/47.jpg)
Özofagus Varis Kanamasıo Sirozda kanama nedeni % 60 olguda
varistir
o Mortalite: % 10 – 20 arasında değişir
o İlk kanama ihtimali yılda %5-15 arasındadır
![Page 48: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/48.jpg)
Siroz
Portal akımadirenç
Portal basınçartışı
Vazodilatatörler NO
Splankinik vazodilatasyon
Portal akımda artma
Angiojenik faktörler
Yeni damar oluşumu
VarislerMevcut damarlardagenişleme
Varislerde akım artışı
Variste genişleme
Variste rüptür
![Page 49: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/49.jpg)
Varis Kanamasıo Kanamayı belirleyen
faktörler;
o Tıkalı hepatik venözbasınç ve serbest hepatik venöz basınçarasındaki fark
o MELD /CHİLD skoru
o Varis çapı
o Varis üzerindeki kırmızı çizgilerdir
![Page 50: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/50.jpg)
Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi Child-Turcotte-Pugh Sınıflandırması
> 64-61-3PTZ uzamasısaniye
< 2.82.8 – 3.4> 3.5Albumin
>32 - 3 <2Bilirubin
Orta - AğırHafif /ortaYokEnsefalopati
Orta - AğırHafifYokAsit
321Değişken
C10 - 15
B7 - 9
A5 - 6
SınıfSkor
![Page 51: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/51.jpg)
Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi MELD skoruMELD skoru=
9.57 X ln(kreatinin) + 3.78 X ln(bilirubin) + 11.20 X ln(INR) + 6.43
www.unos.org/resources/meldpeldcalculator.asp
www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html
![Page 52: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/52.jpg)
Varis Kanaması Tedavio Genel önlemler
o Hemodiamik destek
o Koagulopatinin tedavisi
o Antibiyotikler Norfloksasin/Seftriakson
o Portal basıncı azaltan tedbirler
o Somatostatin/Oktreotid/Terlipressin/Vapreotid
o TIPS
o Portal basıncı değiştirmeyen lokal tedaviler
o Band ligasyonu / skleroterapi
![Page 53: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/53.jpg)
Antibiyotiklero Norfloksasin
o 400 mg günde 2 defa, 5-7 gün
o Kinolon direnci ihtimali azsa
o Seftriakson
o 1 g iv günde 1 defa, 5-7 gün
o Kinolon direnci ihtimali yüksekse
![Page 54: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/54.jpg)
Vazokonstriktörlero Oktreotid
o 50 mcg bolus, 50 mcg/saat, 2-5 gün
o Somatostatino 250 mcg bolus, 250 mcg /saat 2-5 gün
o Terlipressino 2 mg iv, her 4 saatte, 48 saat, daha sonra her 4 saatte
1 mg iv
o Vapreotido 50 mcg bolus, 50 mcg/saat, 2-5 gün
o Etkisizse TIPS
![Page 55: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/55.jpg)
Lokal Tedavilero Band ligasyonu, Basıncı düşüren tedavilerle
birlikte daha etkili
o Skleroterapi, Medikal tedaviden daha etkili değil
o Zamk uygulaması, Gastrik varisler için daha uygun
o Balon tamponadı mide balonu 250 ml, özofagusbalonu 40 mm Hg, 12 cm su
o TIPS (Transjuguler Intrahepatik PortosistemikŞant), Ensafalopatiyi ağırlaştırabilir, %20-78 tıkanabilir
![Page 56: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/56.jpg)
Cerrahi Tedavilero Kontrol edilemeyen kanama
o CTP skoru 7 den azsa
o Portosistemik şanto Selektif: distal splenorenal
o Selektif olmayan portokaval, tam ya da kısmi
o Şant dışı cerrahio Özofageal tansseksiyon
o Devaskülarizasyon
o CTP skoru 7 ve üstünde ise TIPS – Transplantasyon
![Page 57: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/57.jpg)
Akut varis kanaması
Resusitasyon vazoaktif ajanlar antibiyotik
Band ligasyonu ya da skleroterapi
Kanama kontrolu Var
Sekonder profilaksiYok
Tekrar endoskopi
Başarılı
Sekonder profilaksi
Başarısız
Balon tamponadı
CHİLD A CHİLD B-C
TIPSCerrahi şant
TIPS
![Page 58: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/58.jpg)
TEŞEKKÜR EDERİM
![Page 59: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/63.jpg)
Riskli Olgularda Profilaksi İşe Yarar mı? o Akut kanama riskleri
o Solunum yetmezliği
o Ektraabdominalsepsis
o Peritonit
o Sarılık
o Renal yetmezlik
o Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
Tek fa
ktör
İki f
aktö
r3-
6 fak
tör
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
dens
i%
![Page 64: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/65.jpg)
Önemo Yoğun bakımda ortaya çıkan kanamaların
mortalitesi diğer gastrointestinalkanamalardan daha yüksektir
o Stres ülseri nedeniyle kanaması olan yoğun bakım hastalarında mortalite % 46, kanaması olmayanlarda % 21 bulunmuştur
o Critical Care 2001;5:368-375.
![Page 66: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/66.jpg)
Journal of Gastroenterology andHepatology 24 (2009) 1701–1709
![Page 67: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/67.jpg)
100250Total
1.64Others (diabetes, cirrhosis, ??1 each)
0.82Migraine1.23Acute or chronic renal failure2.87Orthopedic diseases
14.035Peptic ulcer disease16.842Cardiocerebrovascular disease20.451Malignancy of any origin42.4106No comorbidities%numberComorbidities
![Page 68: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/68.jpg)
100250Total0.82Unknown
16.842Dual lesions*4.411Aesophagus4.411Gastrojejunostomy
33.684Duodenum40100Stomach%numberLocation of Lesions
![Page 69: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/69.jpg)
88 (% 94.6)5 (% 5.4)Kanama yeri Alt
Üst
47 (% 39.5)Entübasyon (n)107 (% 89.9)Komorbidite (n)6.6 U (1-21)Transfüzyon (Ünite)7.52 (2.4-14.7)Hemoglobin (gr/dL)18.9 (6-43)Apache II75 ( % 63.0)44 (% 37)Cinsiyet Kadın
Erkek
63 (21-98)Yaş (yıl)Tablo 1
![Page 70: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/70.jpg)
Tedavio Girişimsel
o Endoskopi: 44
o Cerrahi:8
o TİPS:2
o Endoskopi-Cerrahi:5
o Endoskopi-tips-gastrikarter embolizasyon:3
o Endoskopik-gastrikarter embolizasyon-cerrahi:1
o Medikal:56
o Endoskopik girişim:53
o 22 bant
o 15 skleroterapi
o 6 heat prob
o 8 heat probe ve SF ya da adrenalin injeksiyonu
o 2 SF ya da adrenalin injeksiyonu
![Page 71: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/71.jpg)
% 41.156 (% 47.1)Medikal tedavi
% 1001 (% 0.8)Endoskopik- gastrik arter embolizasyonu – cerrahi
% 03 (% 2.5)Endoskopik-tips - gastrikarter embolizasyonu
% 405 (% 4.2)Endoskopik - Cerrahi% 502 (% 1.7)Tips% 12.58 (% 6.7)Cerrahi% 11.444 (% 37.0) Endoskopik MortaliteN (%)Tedavi
![Page 72: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/72.jpg)
Kollateraller gelişkindir
![Page 73: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/73.jpg)
Profilakside Kullanılan İlaçlar PPI
010203040
Kanam
a Pnom
oni H2RA
PPI 0
10
20
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
0
5
10
15
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
Sukralfat
o *
PO PO
IV
PPI LERİNİN ETKİLİOLDUKLARINI GÖSTERECEK YETERLİSAYIDA PLASEBO KONTROLLUÇALIŞMA YOK
![Page 74: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/74.jpg)
Özofagusu bronşial arterler
Mide, ince ve kalın barsakabdominal aorta ve dalları
Kanlanma
![Page 75: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/75.jpg)
Pantaprazol İntragastrik pHyükseltirKanama Üstündeki Etki?
Crit Care Med 2002;30 (supl):A34
![Page 76: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/76.jpg)
Üst Gastrointestinal Kanama Nedenlerio Mide ülseri
o Duodenal ülser
o Özofagus varisleri
o Mallory Weiss yırtığı
o Mide erozyonları –gastropati
o Özofajit
o Kameron lezyonu (herni poşunda ülser)
o Dieulafoy lezyonu
o Telengiektaziler
o Portal gastropati
o Gastrik varisler
o Neoplazmlar
o Özofagus ülseri
o Erozif duodenit
o Aortaenterik fistül
![Page 77: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/77.jpg)
Alt Gastrointestinal Kanama Nedenlerio Divertiküler hastalık
o AV malformasyon
o Neoplasm
o İnflamatuvar barsak hastalığı
o Kolito İskemik
o Radyasyon
o Nonspesifik
o Hemoroid
o İnce barsak kökenli lezyono Ülser
o AV malformasyon
o Leiomyoma
o Polip
o Hızlı proksimalgastrointestinalkanama
o Kolon ülserleri
o Rektal varisler
![Page 78: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/78.jpg)
Kaynağı Bilinmeyen Kanama Nedenleri o Angiodisplazi
o İnce barsak tümörü
o Hemobili
o Aorta-enterik fistül
o Hemosukkus pankreatikus
o Dielafoy lezyon
o Mekkel divertikülü
o Özofagus dışında yerleşen varisler
o İnce barsak divertikülleri
![Page 79: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/79.jpg)
Nazogastrik sondao Nazogastrik sondadan kan gelmemesi
gasrointestinal kanama varlığını reddettirmez
o Aktif kanamayı tanımaktaki sensitivitesi%75, spesifisitesi %50
o Kullanılması mortalite ve morbiditeyideğiştirmez
o Klinik takip sonda takmaktan daha yararlıolabilir
![Page 80: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre... · o Simetidin o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/5cd1e09988c993bc268ddc3e/html5/thumbnails/80.jpg)
Kar
aciğ
er
HV
GİS
Dalak
PV
Hepatik Arter
Portal venöz sistem5-10 mm HG
2 mm HG1000-1200 ml/dakika
400 ml/dakika
100 mm HG
1000-1200 ml/dakika
Kandaki oksijenin %95 ini kullanır