Download - Yuzi Tania
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
HYGIENE DAN NYERI
Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Profesi (KDP)
Disusun oleh :
Yuzi Tania,S.Kep
NIM. 1907149010184
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES YARSI SUMATERA BARAT
BUKITTINGGI
TA 2019/2020
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
HYGIENE DAN NYERI
Stase Praktek Keperawatan Profesi (KDP)
Disusun oleh :
Yuzi Tania,S.Kep
NIM. 1907149010184
Mengetahui,
Preseptor Akademik
( )
Preseptor Klinik
( )
A. KONSEP KEBUTUHAN HYGIENE
1. PENGERTIAN
Personal hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang
artinya perorangan dan hygiene berarti sehat.Dalam sejarah Yunani, Hygiene
berasal dari nama seorang Dewi yaitu Hygea (Dewi pencegah penyakit). Arti
lain dari Hygiene ada beberapa yang intinya sama yaitu:
1. Ilmu yang mengajarkan cara-cara untuk mempertahankan kesehatan
jasmani, rohani dan social untuk mencapai tingkat kesejahteraan yang
lebih tinggi.
2. Suatu pencegahan penyakit yang menitikberatkan pada usaha
kesehatan perseorangan atau manusia beserta lingkungan tempat orang
tersebut berada.
3. Keadaan dimana seseorang, makanan, tempat kerja atau peralatan aman
(sehat) dan bebas pencemaran yang diakibatkan oleh bakteri,
serangga, atau binatang lainnya.
4. Menurut Brownell, hygine adalah bagaimana caranya orang
memelihara dan melindungi kesehatan.
5. Menurut Gosh, hygiene adalah suatu ilmu kesehatan yang mencakup
seluruh factor yang membantu/mendorong adanya kehidupan yang sehat
baik perorangan maupun melalui masyarakat.
6. Menurut Prescott, hygiene menyangkut dua aspek yaitu:
a. Yang menyangkut individu (personal hygiene)
b. Yang menyangkut lingkungan (environment)
Personal hygiene adalah perawatan kebersihan diri yang dilakukan
oleh individu untuk mempertahankan kesehatannya sehingga individu merasa
nyaman dan aman. Kebersihan perorangan adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik
dan psikis.
Macam – macam Personal Hygiene:
a. Perawatan kulit kepala & rambut
b. Perawatan mata
c. Perawatan hidung
d. Perawatan telinga
e. Perawatan kuku kaki dan tangan
f. Perawatan genetalia
g. Perawatan kulit seluruh tubuh
h. Perawatan tubuh secara keseluruhan
Tujuan perawatan Personal Hygiene:
a. meningkatkan derajat kesehatan seseorang
b. memelihara kebersihan diri seseorang
c. memperbaiki personal hygiene yang kurang
d. pencegahan penyakit
e. meningkatkan percaya diri seseorang
f. menciptakan keindahan
g. Menghilangkan minyak yang menumpuk , keringat , sel-sel kulit yang
mati dan bakteri
h. Menghilangkan bau badan yang berlebihan
i. Memelihara integritas permukaan kulit
j. Menstimulasi sirkulasi / peredaran darah
k. Meningkatkan perasaan sembuh bagi klien
l. Memberikan kesempatan pada perawatan untuk mengkaji kondisi
kulit klien.
m. Meningkatkan percaya diri seseorang
n. Menciptakan keindahan
o. Meningkatkan derajat kesehatan sesorang
2. NILAI-NILAI NORMAL
Tingkat kemampuan klien melakukan self care:
0 = mandiri
1 = membutuhkan bantuan alat
2 = membutuhkan bantuan orang lain
3 = membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4 = tergantung total
3. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
a. Body image, gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri , misalnya karena adanya perubahan
fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya.
b. Praktik social, pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola Personal Hygiene
c. Status sosioekonomi, Personal Hygiene memerlukan alat dan bahan
seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, sampo, alat mandi yang
semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan, pengetahuan Personal Hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada
pasien penderita Diabetes Melitus ia harus selalu menjaga kebersihan
kakinya.
e. Budaya, di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak
boleh dimandikan
f. Kebiasaan seseorang, ada kebiasaan seseorang yang menggunakan
produk tertentu dalam perawatan diri, seperti penggunaan sabun, sampo
dan lain-lain
g. Kondisi fisik, pada keadaan sakit tentu kemampuan untuk merawat
diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya
4. JENIS GANGGUAN
Gangguan yang sering timbul pada masalah Personal Hygiene :
a. Gangguan fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah gangguan intregritas kulit, gangguan membran
mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada
kuku
b. Gangguan psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan Personal Hygiene
adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan
mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi
social
5. PENGKAJIAN
a. Riwayat keperawatan
1) Kebiasaan personal hygiene (mandi, oral care, perawatan kuku dan
kaki, perawatan rambut, mata, hidung, telinga, dan perineal care)
2) Faktor yang mempengaruhi personal hygiene
3) Riwayat masalah membran mukosa, kulit, mulut, hidung, telinga,
kuku, kaki, rambut dan perineal
4) Pola kebersihan tubuh
5) Perlengkapan personal hygiene yang dipakai
b. Pemeriksaan fisik
1) Catat perubahan-perubahan pada area membran mukosa, kulit,
mulut, hidung, telinga, kuku, kaki, rambut dan perineal akibat terapi
2) Lakukan inspeksi dan palpasi, catat adanya lesi dan kodisi lesi
3) Observasi kondisi membran mukosa, kulit, mulut, hidung, telinga,
kuku,kaki, rambut dan perineal: warna, tekstur, kekebalan, turgor
dan hidrasi
4) Kaji masalah-masalah membran mukosa, kulit, mata, mulut, gigi,
hidung,telinga, kuku kaki dan tangan, rambut dan perineal.
c. Kemampuan melakukan self care
Kaji tingkat kemampuan klien melakukan self care:
0 = mandiri
1 = membutuhkan bantuan alat
2 = membutuhkan bantuan orang lain
3 = membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4 = tergantung total
d. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
1) Gambaran diri
2) Kebiasaan sosial
3) Status sosial ekonomi
4) Pengetahuan
5) Budaya
6) Kondisi fisik/status kesehatan
7) Pilihan individu
8) Praktek spiritual
9) Tingkat perkembangan
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( NANDA)
a. Defisit perawatan diri (mandi, makan, berpakaian, toileting)
b. Gangguan integritas kulit
7. RENCANA KEPERAWATAN (NIC NOC)
1. Defisit perawatan diri (mandi, makan, berpakaian, toileting)
NOC : Perawatan diri ADL
kriteria hasil, klien secara mandiri mampu:
Makan.
Berganti pakaian.
Toileting.
Mandi.
Merawat diri.
Menjaga kebersihan diri.
Menjaga kebersihan mulut.
NIC :
Monitor kemampuan klien dalam melakukan ADL secara mandiri.
Monitor kebutuhan klien akan alat bantu dalam melakukan ADL.
Sediakan peralatan-peralatan pribadi yang dibutuhkan klien (seperti
deodoran,pasta gigi, dan sabun mandi).
Bantu klien dalam melakukan ADL sampai klien mampu
melakukannya dengan mandiri.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan tingkat kemampuannya.
Dorong klien untuk mandiri, tetapi bantu klien bila klien tidak
bias melakukannya sendiri.
Ajari keluarga untuk mendorong kemandirian klien, dan hanya
membantu jika klien tidak mampu melakukannya sendiri.
Lakukan perawatan diri secara rutin.
2. Gangguan integritas kulit
NOC : Integritas kulit membran mukosa dan kulit
kriteria hasil :
Memiliki temperatur kulit dalam batas normal
Sensasi kulit dalam batas normal
Elastisitas kulit dalam batas normal
Hidrasi kulit dalam batas normal
Pigmentasi kulit dalam batas normal
Perspirasi kulit dalam batas normal
Warna kulit dalam batas normal
Tekstur kulit dalam batas normal
Kulit terbebas dari lesi
Perfusi kulit yang adekuat
Memiliki kulit yang utuh
NIC: Observasi kulit, Perawatan luka
Observasi keadaan ekstremitas terhadap warna, kehangatan,
tekstur, nadi,edema, ulkus, bengkak.
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan,
suhu yangtinggi, atau drainasi.
Monitor area kulit yang kemerahan dan rusak.
Monitor terjadinya infeksi terutama pada area edema.
Monitor kulit dan membran mukosa pada area yang mengalami
kemerahan dan luka.
Monitor kulit terhadap adanya ruam dan abrasi.
Monitor kulit terhadap kondisi kering atau lembab yang berlebihan.
Monitor warna dan suhu kulit.
Catat perubahan terhadap kulit atau membran mukosa.
Minta keluarga untuk melaporkan bila ada kerusakan pada kulit.
8. DAFTAR PUSTAKA
North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses :
Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia.
Towarto, Wartonal. 2007. Kebutuhan Dasar & Prose Keperawatan. Edisi 3.
Salemba Medika. Jakarta.
Alimul H, A Aziz. 2006. Pengantar KDM Aplikasi Konsep & Proses
Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
B. KONSEP NYERI
1. PENGERTIAN
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Hidayat, 2009)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri
adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Dari ketiga pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah
suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak yang diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologis, dan emosional.
2. FISIOLOGI NYERI
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan
ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera,
persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat
memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi
tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamin, bradikinin, prostaglandin,
dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa
termal, listrik atau mekanis.
Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut
ditransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh
dua jenis serabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan serabut
lamban (serabut C). Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh serabut delta A
mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut C. Serabut-serabut
aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada
dorsa horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling
bertautan. Di antara lapisan dua dan tiga terbentuk substantia gelatinosa yang
merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi
sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal
asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau jalur
spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi
tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur
mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur
opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur
spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medula ke
tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan
nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmiter dalam
impuls supresif. Sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor
yang ditransmisikan oleh oleh serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur
desenden yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang kurang
banyak diketahui mekanismenya (Hidayat, 2009).
W.O.C
3. NILAI-NILAI NORMAL
4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah :
a. Arti nyeri.
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor,seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya,
lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi nyeri.
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat sbjektif
tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat memicu stimulasi
nociceptor.
c. Toleransi nyeri.
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol,
obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian,
kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,
nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap nyeri.
Merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan menjerit. Semua ini merupakan
bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa fator, seperti
arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya,
harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut dan cemas, usia dan
lain-lain.
5. JENIS GANGGUAN
Secara umum, nyeri dibagi menjadi dua,yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya
peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara
perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu
lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat
terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, di antaranya nyeri
tertusuk dan nyeri terbakar.
Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di
antarnya nyeri somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent paint), nyeri
psikogenik, nyeri phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.
Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan
jaringan di bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Perbedaan dari
kedua jenis nyeri ini dapat dilihat pada tabel berikut :
Karakteristi
k
Nyeri Somatis Nyeri Viseral
Superfisial Dalam
Kualitas Tajam, menusuk,
membakar.
Tajam, tumpul,
nyeri terus.
Tajam, tumpul,
nyeri terus, kejang.
Menjalar Tidak Tidak Ya
Stimulasi Torehan, abrasi
terlalu panas dan
dingin.
Torehan, panas,
iskemia
pergeseran
tempat.
Distensi, iskemia,
spasmus, iritasi
kimiawi (tidak ada
torehan).
Reaksi
Otonom
Tidak Ya Ya
Refleks
Kontraksi
Otot
Tidak Ya Ya
Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain,
umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri
psikogenik adalah nyeri nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul
akibat psikologis. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah
satu ekstremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam
karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur saraf.
6. PENGKAJIAN
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih
dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat
kategori yang berhubungan dengan lokasi :
Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak
dapat dilokalisir.
Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan
dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi
patologis dari klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa
lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir
timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala
mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri
abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”.
e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak
2) Dewasa
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan,
suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( NANDA)
a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan
psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
8. RENCANA KEPERAWATAN (NIC NOC)
9. DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC
Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC
Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011.
Jakarta : EGC
McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome
Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby.
_________, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New
York, Mosby.