Download - zinchenko-89.narod.ruzinchenko-89.narod.ru/olderfiles/1/RUS.Posobie2009_2… · Web viewМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ . ДНЕПРОПЕТРОВСКА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1

ХИРУРГИЯметодические разработки

для самостоятельной подготовки студентов к

практическим занятиям по хирургии

за модулем 1 “Абдоминальная хирургия”

для иностранных студентов

ДНЕПРОПЕТРОВСК

2009

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 4-х курсов высших медицинских учебных заведений ІV

уровня аккредитации, которые учатся по требованиям кредитно-

модульной системы

Заказан Центральным методическим кабинетом ДДМА как учебное

пособие для студентов 4-х курсов медицинских факультетов ДДМА

(протокол №8 от 27.05.2009р.)

Под редакцией Заслуженного деятеля науки и техники Украины,

заведующего, кафедрой хирургии № 1 Днепропетровской государственной

медицинской академии, профессора Я.С. БЕРЕЗНИЦКОГО.

Авторы: доц. В.П. Сулима, проф. В.В. Гапонов, проф. Н.А. Яльченко, доц.

Г.Ю. Хапатько, к.м.н. С.Л. Малиновский, ассистент С.М. Куриляк, к.м.н.

Р.В. Дука, к.м.н. И.Л. Верхолаз, ассистент О.В. Белов.

Рецензенты:

Профессор кафедры хирургии № 2 ДДМА, д.м.н. И.В. Люлько

Профессор кафедры общей хирургии, д.м.н. В.П. Крышень

Ответственный за издание: академик АМН Украины, профессор

Г.В. ДЗЯК

ПРЕДИСЛОВИЕ

Подготовка квалифицированного врача общей практики является основной

задачей высшего учебного медицинского заведения, а потому надлежащее

преподавание хирургии в целом комплексе других дисциплин создаст условия

для качественной медицинской практики в будущем, что должна отвечать

следующим требованиям: наличие подготовленных специалистов, оптимальное

использование ресурсов, минимизация риска, для больных при применении

медицинских технологий и удовлетворения пациента от контакта с

медицинским сообществом. Учитывая, что на первом месте в этом перечне

стоит уровень квалификации специалиста, понятна необходимость повышения

качества подготовки врача в учебном заведении, на что направлено воплощение

в учебный процесс кредитно-модульной системы.

Главным направлением в подготовке врача, который будет стимулировать

студента улучшать учебу, будет изменение оценочного вектора в контроле

знаний с существующих объемных показателей (оценки по данным зачетов и

экзаменов) до управления и контроля качества учебы в течение учебного года

на каждом практическом занятии, придерживаясь созданной унифицированной

схемы с привлечением разработанных учебников, учебных пособий и

методических рекомендаций.

Задачи профессиональной деятельности врача общей практики определяют

основные требования объема знаний и практических навыков для выпускника

высшего учебного заведения ІІІ-ІV уровня аккредитации: целенаправленная

методическая последовательность действий по опросу больного, выполнение

физикального обследования, обоснования предварительного диагноза,

определения алгоритма вспомогательных методов исследования, с анализом

полученных результатов, проведения дифференциальной диагностики,

формирования клинического диагноза, построение программы лечения и ее

осуществления.

Поэтому нужно перестроить учебный процесс, в том числе и по вопросам

преподавания хирургии, для достижения позитивного эффекта в подготовке

врача, на что, на наш взгляд, нацелено настоящее руководство.

При этом на каждом занятии будут проводиться

обязательные для каждого студента виды контроля:

а) по учебному элементу – текущий – с оцениванием тестов, курации

больного и выполнения двух практических навыков, опроса; на

практическом занятии за учебным элементом студент получает 4

(четыре) оценки.

б) по синдромам – промежуточный – с оцениванием ситуационной

клинической задачи из пяти вопросов, которая была решена дома, с

получением 1 (одной) оценки.

в) по модулю – итоговый – с оцениванием компьютерного тестирования,

курації больного и письменных ответов по опросу пациента, проведению

физикального обследования, обоснованию предварительного диагноза,

назначению диагностической программы, анализа полученных результатов

дополнительных исследований, проведению дифференциального диагноза,

формированию клинического диагноза и плана лечения; на практическом

занятии по контролю модулю студент получает 9 (девять) оценок.

Студент допускается к итоговому контролю модулю при условии

выполнения требований учебной программы и в случае, если за текущую и

промежуточную учебную деятельность он набрал не меньше 70 баллов из 120

(это количество баллов ECTS равняется сумме традиционных оценок “3”).

Итоговый модульный контроль засчитывается студенту, если он набрал не

менее 50 баллов с 80 (это количество баллов ECTS равняется сумме

традиционных оценок «3»).

Дисциплина засчитывается студенту, если он набрал не меньше 120 баллов

с 200 (текущие, промежуточные знания + итоговый модульный конроль, это

количество баллов ECTS, равняется сумме традиционных оценок “3”).

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия Учебный элемент 1

«Вводное занятие по дисциплине «Хирургия»для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Содержательный модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 1. Вводное занятие по дисциплине “Хирургия”. Определение: Изучает на 4-ом курсе наиболее распространенные хирургические заболевания пищеварительного канала и органов брюшной полости с особенностями их клинического течения на основании усвоения методики объективного обследования больного и формирования предварительного диагноза, разработки диагностической программы, проведения дифференциальной диагностики, формирования клинического диагноза и определения программы лечения, с учетом клинико-статистичних классификаций в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики. Проведения курации согласно методик опроса, физикальних методов обследования, назначения дополнительных методов исследования, и их анализ, проведение дифференциального диагноза, формирования клинического диагноза, на основании клинико-статистичних класификацій и обоснование лечебной тактики.Знакомство с кафедрой хирургии № 1 и ее клинической базой: Определение: Кафедра хирургии № 1 – подразделение Днепропетровской государственной медицинской академии, на которой проводится преподавание дисциплины «Хирургия» студентам ІV курса и подготовка врачей-интернов хирургии, методическая, научная и лечебная работа. Клиническая база для студентов – 6-я городская клиническая больница (3 хирургических отделения, областной проктологический центр, эндоскопическая хирургия, опер. блок, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, диагностические отделения), оказывает круглосуточную ургентную помощь.Входной контроль остаточного уровня знаний: Определение: Остаточный уровень знаний студентов, которые они получили на 1-3 курсах учебы, является подпочвой последующего овладения теоретическими знаниями и практическими навыками по хирургии в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики.Методики курации больного, формирования диагноза и определения лечебной тактики: 1. Методика опроса и физикального обследования больного – алгоритм сбора жалоб больного, истории заболевания и истории жизни, если она влияет на возникновение или течение болезни, осмотр больного, выполнения пальпации, перкусии и аускультации. 2. Методика формирования предварительного диагноза – алгоритм обоснования предварительного диагноза на основании опроса больного (жалоб, истории заболевания и жизни) и данных физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация).3. Методика разработки диагностической программы – алгоритм назначения необходимых для уточнения диагноза, определения состояния больного, к началу лечения, контроля эффективности лечения, которое проводится, дополнительных исследований (лабораторные; инструментальные: эзофагогастродуоденоскопия,

ректороманоскопия, фиброколоноскопия и др.; рентгенологически: обзорная, контрасна рентгенография, РХПГ и др.; УЗД) и консультацийсмежных специалистов с анализом полученных результатов. 4. Методика проведения дифференциального диагноза – алгоритм определения похожих заболеваний для дифференциальной диагностики, составления дифференциально- диагностических таблиц, и анализ их подобных и отличительных клинических проявлений и результатов дополнительных исследований. 5. Методика формирования клинического диагноза – принципы оценки полученных данных физикального обследования и дополнительного исследования больного с формированием клинического диагноза при использовании клинико-статистичной классификации заболевания.6. Методика определения лечебной программы – алгоритм определения необходимости госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного), или возможность амбулаторного лечения с наведением групп препаратов и их действия. Курация студентами больных на клинических кафедрах направлена на достижение следующих целей:1. Закрепить умение сбора жалоб, анамнеза и выяснения физического состояния больного.2. Овладеть методом дифференциального диагноза, оформления развернутого

клинического диагноза.3. Выяснить этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов и научиться излагать

эти вопросы.4. Усвоить принципы этиологической, патогенетической терапии и профилактики

заболеваний, методы их диетического, медикаментозного, хирургического, физиотерапевтического и санаторно - курортного лечения, а также рецептуру использованных препаратов.

5. Овладеть методикой прогнозирования хода заболевания.6. Усовершенствовать умение оформления учетного медицинского документа на

хирургического стационарного больного. Конечные целые обучения на практическом занятии:

1. Знать объем и особенности учебной программы по дисциплине «Хирургия» по модулю 1 «Абдоминальная хирургия»

2. Знать состав преподавателей кафедры хирургии № 1, порядок работы кафедры, правила поведения и учебы на кафедре

3. Знать перечень и составную часть отделений клинической базы кафедры, порядок работы, правила поведения и учебы на клинической базе

4. Определить остаточный уровень знаний за 1-3 курсы5. Знать:

А) Методику опроса и физикального обследования больного Б) Методику формирования предварительного диагноза В) Методику разработки диагностической программы и оценки полученных данных Г) Методику проведения дифференциального диагноза Д) Методику формирования клинического диагноза с учетом клииико-статистичних классификаций Ж) Методику определения лечебной программы

Цель практического занятия: Достичь необходимый уровень теоретических знаний методик курации больного, формирования диагноза и определения лечебной тактики, в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики для

вводного занятия по дисциплине «Хирургия» после знакомства с кафедрой, клинической базой и получив остаточный уровень знаний за 1-3 курсы. Практически подтвердить достигнутый уровень знаний при курации больного.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:1. Тестовый контроль остаточного уровня знаний по 20 тестовым задачам по

дисциплине 1-3 курсов)2. Теоретический опрос каждого студента по методикам курации больного,

формированию диагноза и определению лечебной тактики, с получением оценки 3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

- опроса больного (сбор жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни)физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) на медицинском тренажере (манекене), студенте-волонтере, больном.

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:В пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики (на базе 1-3 курсов): 1. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия 2. Физиология 3. Патологическая физиология 4. Патологическая анатомия 5. Микробиология, вирусология и иммунология

6. Фармакология 7. Рентгенология8. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию: Используя базовые знания и умения (остаточный уровень), усвоить информацию о кафедре и клинической базе, получить теоретические знания, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1. Методика исследования клинического течения хирургического заболевания (опроса больного и физикального обследования)

2. Методика формирования предварительного диагноза заболевания3. Методика составления диагностической программы и анализ результатов

исследования4. Методика формирования перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5. Принципы формирования клинического диагноза на основании классификации заболеваний6. Принципы формирования лечебной программы.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1. Актуальность дисциплины «Хирургия»2. Повторение минимального базового уровня знаний дисциплин за 1-3 курсы для

определения остаточного уровня3. Усвоение теоретических знаний методики курации хирургического больного: опрос

физкальное обследование, формирование предварительного диагноза, разработка диагностической программы, проведения дифференциального диагноза, формирования клинического диагноза, с учетом клинико-статистичних классификаций, определения лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены по учебному элементу: 1. Опрос больного (сбор жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни) 2. Физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) Особенности выполнения практических навыков по обследованию больных:1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Боль:

1) локализация боли2) интенсивность боли3) иррадиация боли

Б) Последовательно указываются другие жалобы:1) тошнота2) рвота3) изменения стула4) изменения температуры тела5) изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1) какое получал лечение к поступлению в клинику2) когда доставлн в больницу (дата время)

В) Возможные причины возникновения заболевания Г) Условия жизни и труда, которые могли обусловить возникновение заболевания Д) У женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1) количество беременностей2) количество родов3) дата последних месячных4) были ли последние месячные вовремя

2.Физикальное обследование:

Осмотр: А) Общий осмотр:

1) степень тяжести состояния больного2) поведение больного: спокойное или беспокойное3) температура тела, частота пульса4) состояние языка (сухой, влажный)5) состояние зева и миндалин6) состояние нижних конечностей

Б)Осмотр: Грудной клетки Живота:

1) втянутый, вздутый2) симметричный, асимметричный3) степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания

Пальпация (в том числе прямокишечное обследование): А) Локализация боли и напряжения мышц, наличие инфильтрата Б) Определение симптомов заболевания В) Определения перитонеальных симптомов и их локализация

Г) Определение симптомов со стороны других органов и систем Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота

Описание местного статуса болезни (Status localis):

Для примера наводится практическое исследование и написание местного статуса при одном из острых заболеваний брюшной полости:

Язык больного влажен, п о к р ы т белым налетом. Живот с и м е т р и ч н ен, передняя брюшная с т е н к а в правой подвздошной области отстает в акте дыхания, при поверхностной пальпации в правой подвздошной области имеет место умеренное напряжение мышц. При глубокой пальпации других участков живот мягок, не болезнен. В правой подвздошной области найдено выраженную болезненность. Печенка и селезенка не пальпируются. В дальнейшем замечено усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского), при глубокой пальпации в положении на левом боку (симптом Бартомье - Михельсона), при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области (симптом Ровзинга), при глубокой пальпации во время поднятия больным разогнутой правой ноги (симптом Образцова). Боль усиливается также при быстром проведении рукой от левого подреберья к правой подвздошной области (симптом Воскресенского). Болезненность значительно усиливается при быстром отнятии руки после медленного надавливания в правой подвздошной области(симптом Щоткина - Блюмберга). При перкусии зона печеночной тупости сохранена, в отлогих местах живота - тимпанит, при перкуси правой подвздошной области усилена болезненность (симптом Роздольского). При аускультации живота перистальтические шумы выслушиваются четко. При прямокишечном исследовании: тонус анального сфинктера сохранен,заметная болезненность и нависанне правой стенки прямої кишки. При измерении аксилярной и прямокишечной температур разница достигает 1,00 С. На перчатке кал обычного цвета. На основании полученных данных формируется предварительный диагноз:

Пример обоснования предварительного диагноза у больного:

Учитывая жалобы больного на: боль в правой подвздошной области, постоянного колющего характера, умеренной интенсивности, без иррадиации, боль в начале заболевания возникла в эпигастрии и через 3-4 часа сместился в правую подвздошную область- симптомы Кохера –Волковича (или симптом перемещения боли; или симптом симуляции язвенной болезни желудка и 12-павшей кишки); тошноту, совпадающую с возникновением боли, иногда одноразовую рвоту; данные анамнеза, которые свидетельствуют, что заболевание возникло остро, без связи с возможными провоцирующими факторами (не было нарушение диеты, физических и психоэмоциональных перегрузок, злоупотребления курением и алкоголем, и т. др.), так сказать среди полного здоровья (чаще боль возникает во время ночного отдыха);наличие незначительной слабости, субфебрильной температуры (37,3-37,8° С), тахикардии; при местном осмотре - язык влажный, покрытый белым налетом. Живот симметричен, правая подвздошная область "отстает" в акте дыхания. При поверхностной пальпации есть местное рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки ("защитное напряжение" мышц).

При глубокой пальпации - локальная болезненность. Положительные симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Роздольского, Образцова, Воскресенского, Щоткина-Блюмберга. При пальцевом прямокишечном исследовании - болезненность правой переднебоковой стенки прямой кишки; разница прямокишечной и аксилярної температур больше 1,0° С;

- можно установить предыдущий диагноз - острый аппендицит.

3.Дополнительные исследования: Лабораторные исследования и их результаты Аппаратные (инструментальные) исследования и их результаты Консультации смежных специалистов и их рекомендации.

Дополнительные исследования необходимы для: 1) уточнение диагноза;2) подготовки и проведения лечения (консервативного или оперативного) – нужно знать состояние организма больного, наличие и протекание сопутствующих или необнаруженных заболеваний, например, со стороны сердечно-сосудистой системы или сахарный диабет, и тому подобное; 3) контроля эффективности лечения во время его проведения и по окончании (при выписке). 4.На основании анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, данных физикального обследования и полученных данных дополнительных исследований, определяются заболевания для дифференциальной диагностики и проводится дифференциальный диагноз:

Пример проведения дифференциального диагноза после определения перечня подобных заболеваний:Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания курированого больного и острого холецистита предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними.

Такими похожими проявлениями является жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту. Анамнески - острое начало заболевания. Объективно: - повышение температуры тела, резистентность (напряжение) мышц передней брюшной стенки, местная болезненность при глубокой пальпации, наличие симптомов раздражения брюшины и воспалительные изменения в клиническом исследовании крови.

Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномоничных симптомов (характерных только для одного из этих заболеваний), позволяет исключить диагноз острого холецистита. Так, болевой синдром у курируемого больного характеризуется наличием интенсивной колющей боли, которая локализуется в правой подвздошной области, не имеет иррадиации, не облегчается при использовании спазмолитиков. Боль при холецистите отмечается значительной интенсивностью, локализуется в правой подреберной области живота, имеет характерную иррадиацию в правое плечо, правое предплечие, правую половину грудной клетки. Боль уменьшается при введении спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков. Данный больной жалуется и на то, что боль возникла в эпигастрии и через 3-4 часов сместился в правую подвздошную область(симптом Кохера-Волковича), чего не бывает при остром холецистите в начале заболевания.

Нашего больного беспокоит тошнота и одноразовая рвота. Для острого холецистита характерная многоразовая рвота желчным содержимым. Жалобы общего плана у курируемого больного отсутствуют, в то время как для острого холецистита характерны жалобы на значительную общую слабость, даже лихорадку. Относительно анамнеза, то у нашего больного заболевание возникло остро, среди полного здоровья и он не связывает его с какими-то провоцирующими факторами (не было нарушение диеты, переохлаждения, эмоциональной и физической перегрузки, но др.). Возникновения острого холецистита часто связывают с нарушением больным диеты (употребление жареной, острой, жирной еды), в анамнезе - наличие приступов боли в правом подреберье, желчно- каменная болезнь, чаще болеют женщины. Общее состояние больного почти без изменений, цвет кожи бледно-розовый, субфебрильная t0 тела (37,60 С ) и умеренная тахикардия. При остром холецистите цвет кожи и склеры может быть иктерический, t0 выше за 38°С, пульс до 100 и больше одной минуты. К тому же есть существенные отличия в местных проявлениях. Язык у нашего больного обложен белым налетом, влажный. При остром холецистите язык обложен коричневым налетом, суховатый. При осмотре брюшной стенки у нашего больного заметное отставание правой подвздошной области в акте дыхания, при остром холецистите в акте дыхания будут отставать права подреберный и эпигастральная области. При поверхностной пальпации у нашего больного имеется напряжение мышц в правой подвздошной области, а при остром холецистите - в правом подреберье. При глубокой пальпации находим местную болезненность в правой подвздошной области, а при остром холецистите соответственно в правом подреберной области. К тому же при остром холецистите часто можем пропальпувати увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (позитивный симптом Партурье), или болезненный инфильтрат, который не отмечается у нашего больного. У нашего больного определяются симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Роздольского, Габая, Яуре-Розанова. Этих с и м п т о м о в не бывает при остром холецистите. Для него характерные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Георгиевского-мюсси. Если у нашего больного слабопозитивний симптом Щоткина-Блюмберга наблюдается в правой подвздошной области, то при остром холецистите он оказывается в правом подреберной области. При пальцевом прямокишечном исследовании у нашего больного отмечается болезненность правой передней стенки прямой кишки и разница подмышечной и прямокишечной температур больше 10 С (симптом Ленандера). Для неосложненного острого холецистита эти симптомы не характерны. Из дополнительных методов исследования у нашего больного невысокий лейкоцитоз (9 *109/л) с сдвигом п а л и ч к о я д е р н и х лейкоцитов до 12%. При остром холецистите воспалительные изменения белой крови значительно больше, часто наблюдается рост активности АлаТ, АсаТ и щелочной фосфатазы . Кардинальным отличием является наличие воспалительных изменений стенок желчного пузыря и ехопозитивних образований с акустической тенью у больных острым холециститом при ультразвуковом исследовании. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия клиники острого холецистита от кардинальных проявлений клиники заболевания у курируемого больного, диагноз острого холецистита можно исключить.5.Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания (хроническое или острое, после операции – патологоанатомическая форма), имеющиеся осложнение и сопутствующие заболевания, - на основании клинико-статистичної классификации. 6.Организационно- лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1. Важность изучения хода наиболее распространенных хирургических заболеваний ? 2. Что обнаруживают при опросе больного ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного ?4. Почему важно знать дату и время начала заболевания ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение заболевания ?7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ? 8. Что обнаруживают при осмотре больного ?9. Почему возможно возникновение асимметрии живота ? 10. Почему важно обнаружить степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания ?11. Какие изменения можно обнаружить при пальпации живота больного ?12. Какие изменения можно проявления при перкусии грудной клетки больного ?13. Какие изменения можно обнаружить при аускультации живота больного ?14. На чем базируется обоснование предварительного диагноза ?15. Что должно быть отмечено при описывании местного статуса ?16.Почему важно полноценно использовать возможности диагностической программы ?17. По какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение ?19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистичну классификацию болезней ?20. Что важно определить при формировании лечебной тактики ?

ЛитератураБазовая:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-val, 2007.

2. Материал лекций.Дополнительная:

1. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред.Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоровья, 1998.

2. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. із співав.- Київ, Дніпро-val, 2004.

3. Методика курации и схема написания учебной истории болезни (медицинской карты стационарного больного). Симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях. Учебно-методическое пособие. Березницкий Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Днепропетровск, Антиколостома, 2004.

4. История кафедры (наглядный стенд), 2001.


практического занятия Учебный элемент 2. Синдром грыжевого выпячивания:

“ Общее учение о неосложненных грыжах: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, вентральная грыжа ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Содержательный модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 2. Общее учение о неосложненных грыжах: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, вентральная грыжа

Определение: Синдром грыжевого выпячивания это совокупность признаков патологического состояния человека, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, клинико-анатомичными проявлениями которого является выход органов брюшной полости под кожу или в другие межтканевые пространства через каналы, щели, или перерастянутые слабые места в брюшной стенке, которые потом соединяют эти образования (грыжи) с брюшной полостью.

При синдроме грыжевого выпячивания больному показана консультация хирурга для планового оперативного лечения, а при возникновении осложнений - срочная госпитализация в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции.

Наиболее частой локализацией грыжевого выпячивания являются паховая, бедренная, пупочная области, белая линия живота и передняя брюшная стенка, в области послеоперационных рубцов.

Учебный элемент: Общее учение о грыжах: Под давлением органов брюшной полости при повышении внутрибрюшного давления ткани брюшной стенки в наиболее слабых местах растягиваются, а щели и каналы расширяются и становятся грыжевыми воротами, через которые выходит грыжевой мешок (его, как правило, образует брюшина) с грыжевым содержанием (органы брюшной полости – чаще тонкая кишка, брыжейка и мочевой пузырь (скользящая грыжа). Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и содержания грыжи.1. Паховая грыжа (hernia inguinalis) – патологическое состояние, при котором в

паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в образованный грыжевой мешок, который размещается в семенном канатике или за ним, выходят (выпираются) внутренние брюшные органы: в участке медиальной ямки – прямая паховая грыжа, в участке латеральной ямки - косая паховая грыжа

2. Бедренная грыжа (hernia femoralis) – патологическое состояние, при котором внутренние органы через бедренный канал выходят ниже пупартовой связки под кожу в участке бедренного треугольника, при этом бедренный канал в топографо-анатомичном отношении является условно выделенным и имеет место лишь в случаях образования бедренной грыжи

3. Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – патологическое состояние, при котором внутренние органы выходят под кожу через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку в участке пупка

4. Вентральная грыжа (послеоперационная) – патологическое состояние, при котором внутренние органы выходят под кожу в участке послеоперационного рубца в результате операций на органах брюшной полости.

Грыжи бывают врожденные и приобретенные, скользящие (частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально размещенного органа – чаще мочевой пузырь, слепая

кишка). По клиническому течению выделяют: неосложненные, осложненные и рецидивные грыжи. Конечные цели занятия по учебному элементу:

1. Формирование предварительного диагноза2. Диагностическая программа и анализ полученных данных3. Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с

анализом)4. Клинико-статистичная классификация заболевания и клинический диагноз5. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ:

А) Решение вопроса о плановой операцииБ) Противопоказание к операцииВ) Принципы хирургических операций

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу – Общее учение о неосложненных грыжах: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, вентральная грыжа, которые относится к синдрому грыжевого выпячивания.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1. Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний по 30 тестовым задачам)2. Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

- обоснование предварительного диагноза- определение диагностической программы и анализ полученных данных- проведение дифференциальной диагностики- формирование клинического диагноза - определение программы лечения

3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- обследование грыжевого выпячивания и грыжевых ворот - исследование паховых колец пальцем и определение симптома «кашлевого

толчка»

Информационная часть методической разработкиМинимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомичная характеристика пахового участка, пахового канала, семенного канатику, сосудистой лакуны и мышечной лакуны, зоны бедренного треугольнику, белой линии живота и пупочного участка.

2. Физиология – функциональные особенности содержания пахового канала и бедренного треугольника.

3. Патологическая физиология – изменения в брюшине при неосложненных грыжах.4. Патологическая анатомия – морфологические изменения в брюшине, из которой

формируется грыжевой мешок и органах живота.5. Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного фактора при

заживлении ран в послеоперационном периоде.6. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и

физикального обследования больного.Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах: 1.Обследования больного для определения клинического течения паховых (косой и прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж (опроса больного и физикальнго обследования, в

том числе, при надувании и втягивании живота, пальпация, перкусия, аускультация грыжевого выпячивания).2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний.3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований.4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения.5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистичной классификации заболеваний.6.Формирование лечебной программы для неосложненных паховых (косой или прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж.Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы грыж.2. Определение заболеваний, которые принадлежат к синдрому грыжевого выпячивания.3. Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к синдрому

грыжевого выпячивания.4. Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования

больного) неосложненных паховых (косой или прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж.

5. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к синдрому грыжевого выпячивания.

6. Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза для последующего лечения.

7. Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально- диагностических таблиц, со сравнительным анализом.

8. Клинико-статистичные классификации неосложненных паховых (косой или прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж, и формирования клинического диагноза.

9. Обоснование организационно- лечебной программы. Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Обследование грыжевого выпячивания и грыжевых ворот 2. Исследование паховых колец пальцем и определение симптома «кашлевого толчка»1. Обследование грыжевого выпячивания и грыжевых ворот: Обследование выполняется в положении стоя и в горизонтальном положении (для этого необходимо освободить живот и верхнюю треть бедер от одежды). При обзоре выпячивания оценивают его локализацию, размеры, изменения со стороны кожи и вправимость при изменении положения пациента. При пальпации грыжевого выпячивания определяют консистенцию содержания грыжи (чувство эластичной консистенции будет при нахождении в грыжевом мешке кишечной петли, а чувство мягкой консистенции будет давать большой сальник). При пальпации грыжевого выпячивания в горизонтальном положении больного определяют вправимость грыжевого содержания в брюшную полость. Во время вправления большой грыжи можно услышать характерное урчання в кишечнике. После вправления содержания грыжи пальцем, который введен в грыжевые ворота, определяют размер и форму внешнего отверстия грыжевых ворот.2. Исследование паховых колец пальцем и определение симптома “кашлевого толчка”: Проводят осмотр всего пахового участка в положении больного, стоя, а затем – лежа на спине. При таком обследовании можно увидеть в паховом участке выпячивание передней стенки брюха. Такое выпячивание увеличивается в размерах при надувании живота и уменьшается при его втягивании. Особенно заметное уменьшение выпячивания при обследовании больного в положении лежа на спине. В этом положении выпячивание может

самостоятельно вправляться в брюшную полость, а иногда больной может сам заправлять его руками. Исследования паховых колец проводят вторым, или пятым пальцами правой руки. При обследовании женщин вводят указательный палец в паховое кольцо через кожу в центре грыжевого выпячивания, а у мужчин лучше проводить палец через стенку калитки в направлении внешнего отверстия пахового канала. При введенные пальца во внешнее отверстие пахового канала обращают внимание на размер этого отверстия. В норме он может пропускать лишь кончик пятого пальца. При наличии грыжи отверстие значительно расширено и может пропускать даже два и больше пальцев. В паховом канале можно почувствовать наличие грыжевого мешка с содержанием, который чаще бывает мягким. Если пропальпировать грыжевой мешок трудно, тогда больному предлагают откашляться и при этом будут чувствоваться толчки грыжевого мешка в кончик пальца, который находится в паховом канале, - позитивный симптом “кашлевого толчка”. Осмотр и пальпация пахового участка и пахового канала позволяет отличить косую паховую грыжу от прямой паховой грыжи и бедренной грыжи, а также от болезней, которые могут проявляться симптомами, что также характерные для паховой грыжи. Прямая паховая грыжа имеет овальную форму, бывает чаще у людей преклонных лет, нередко двусторонней, и у мужчин почти никогда не опускается в мошонку. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, размещается косо по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. Половина мошонки, в которую опускается грыжа, увеличенная, кожа ее растянута, а половой орган смещен в противоположный бок. При пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – коса. Отличием паховой грыжи от бедренной является то, что первая располагается над паховой связкой, а вторая – под ней. Кроме осмотра и пальпации при исследовании грыж могут использоваться перкусия и аускультация, которые позволяют определить в ее содержании наличие полостного органа (кишки) – при перкусии тимпанический звук, при выслушивании – шумы перистальтики. В случае нахождения в грыжевом мешке сальника или мочевого пузыря перкусия дает тупой звук, не будет слышно шума перистальтики при аускультации. Особенности обследования больных с синдромом грыжевого выпячивания: 1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Наличие выпячивания передней стенки живота: Локализация выпячивания - паховый участок над пупартовой связкой, паховый участок ниже ее, пупочная зона, белая линия живота, спигелева линия, зона ранее выполненной операции. Б) Боль:

1.локализация боли (в зоне грыжевого выпячивания, по всему животу).2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в предстательную железу у мужчин, во влагалище у женщин, в брюшную полость, в мошонку) 4.характер боли (постоянный, схваткообразный), связь с актом дефекации

5.были ли аналогичные приступы боли раньше В) Последовательно указываются другие жалобы:

1.особенности отхождення кала и газов2.тошнота, рвота3.вправимость выпячивания в брюшную полость4.вздутие живота5.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)6.изменения со стороны других органов и систем (дизурические расстройства при паховой грыже возникают при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря)

Анамнез заболевания и жизни: А) С чем связывает начало заболевания (поднятие тяжестей, кашель, пронос, перенесеные операции, особенно с дренированием брюшной полости, травмы живота) Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступления в клинику, его эффективность2.когда поступил в клинику

В) Возможны другие причины возникновения заболевания Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей2.количество родов3.дата последних месячных4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальное обследование: Осмотр: А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного2.поведение больного: спокойное или беспокойное3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный)5.состояние зева и миндалин6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр: Грудной клетки Живота:

1.втянутый, вздутий2.симметричный, асимметричный3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания4.наличие выпячивания передней стенки живота (локализация)

Пальпация: А) Пальпация выпячивания с определением содержания грыжевого мешка и размеров и формы грыжевых ворот Б) Определение местных проявлений заболевания при пальцевом исследовании выпячивания в паховой, бедренной, пупочной участках и по белой линии живота или послеоперационного рубца, пальпация паховых колец, определение симптома “кашлевого толчка”. Проявления неосложненных грыж: наличие выпячивания, вправимость выпячивания, при пальпации, расширение грыжевых ворот, позитивный симптом “кашлевого толчка” В) Определение симптомов со стороны других органов и систем Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие тимпанита над грыжевым выпячиванием будет свидетельствовать о полостном органе в грыжевом мешке, а тупой звук – при наличии в мешке сальника или мочевого пузыря Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота: Будут выслушиваться перистальтические шумы в грыжевом мешке при наличии в нем кишки.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: Для уточнения диагноза неосложненных грыж дополнительные исследования ненужны, диагностика базируется на клинической картине.4. Дифференциальный диагноз: При синдроме грыжевого выпячивания проводится:

между осложненными грыжами (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз) и неосложненными;

между паховыми грыжами и бедреннымимежду паховыми грыжами и липомами, опухолями, инфильтратом с воспалением

лимфатических узлов в паховом участке, водянкой оболочек яичка и семенного канатика.

5. Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся

осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей (аллопластика). Перед проведением плановых оперативных вмешательств по поводу невправимой вентральной грыжи больших размеров нужна профилактика синдрома „малой брюшной полости” (синдром повышенного внутрибрюшного давления приводит к развитию в первые часы после операции острой легочно-сердечной недостаточности и смерти больного) – предоперационная тренировка органов брюшной полости находиться в малом по сравнению с предыдущим объеме пространства.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к синдрому грыжевоговыпячиваня ? 2. Что обнаруживают при опросе больного с синдромом грыжевого выпячивания ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом грыжевого выпячивания ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома грыжевого выпячивания ?7. Почему важна следующая последовательность при опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при осмотре пахового участка ?

9. Почему возможно возникновение выпячивания в паховом участке ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации выпячивания стенки живота ?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании паховых колец ? 12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на паховую грыжу ?13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на бедренную грыжу ? 14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на пупочную грыжу ? 15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на вентральную послеоперационную грыжи ? 16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболеваний при синдроме грыжевого выпячивания ?17. По каким принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение ?19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистичную классификацию болезней ? 20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с грыжами и для предупреждения синдрома “малой брюшной полости” ?

ЛитератураБазовая: 1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекций.Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.


практического занятия Учебный элемент 3. Синдром грыжевого выпячивания:

“ Общее учение о осложненных грыжах ”для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Содержательн ый модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия. Учебный элемент 3. Общее учение о осложненных грыжах

Определение: Синдром грыжевого выпячивания это совокупность признаков патологического состояния человека, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, клинико-анатомичними проявлениями которого является выход органов брюшной полости под кожу или в другие межтканевые пространства через каналы, щели, или перерастянутые слабые места в брюшной стенке, которые потом соединяют эти образования (грыжи) с брюшной полостью.

При синдроме грыжевого выпячивания больному показана консультация хирурга для планового оперативного лечения, а при возникновении осложнений - срочная госпитализация в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции.

Наиболее частой локализацией грыжевого выпячивания являются паховая, бедренная, пупочна области, белая линия живота и передняя брюшная стенка, в области послеоперационных рубцов.

Учебный элемент: Общее учение о осложненных грыжах: Под давлением органов брюшной полости при повышении внутрибрюшного

давления ткани брюшной стенки в наиболее слабых местах растягиваются, а щели и каналы расширяются и становятся грыжевыми воротами, через которые выходит грыжевой мешок (его, как правило, образует брюшина) с грыжевым содержанием (органы брюшной полости – чаще тонкая кишка, брыжейка и мочевой пузырь (скользящая грыжа). Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и содержания грыжи.

По клиническому течению осложненных грыж выделяют:

1) Хронические осложнения грыжи: невправимость, копростаз2) Острые осложнения грыжи: ущемление, воспаление3) Вторичные осложнения грыж: странгуляционная острая кишечная непроходимость,

разлитой перитонит, флегмона грыжи.

Невправимисть грыжи развивается при долго существующей грыже в ответ на травматизацию и воспаление внутренней поверхности грыжевого мешка, который обусловливает срастание его содержания с грыжевым мешком с образованием рубцов.Копростаз (каловый застой) развивается чаще у лиц пожилого возраста, которые страдают запорами, в результате наполнения петель кишок, расположенных в грыжевом мешке, кишечным содержимым приосложнении его оттока, который постепенно приводит к сжиманию переполненной приводящей петли ,петле которая отводит.Ущемление грыжи – сдавление содержимого грыжевого мешка мышечно-апоневротическим слоем брюшной стенки, которая образует грыжевые ворота. Выделяют:

Эластическое ущемление (внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении, натуживании, кашле, выход содержания брюшной полости в грыжевой мешок и сдавление его в грыжевых воротах с развитием нарушения кровоснабжения в ущемленном органе);

каловое ущемление (отводящая петля кишки сжимается переполненной калом приводящей петлей с развитием обтурационной непроходимости кишки);

смешаная форма ущемления (присоединение к каловому ущемлению эластичного при сдавлении в грыжевых воротах переполненных петель кишок);

особенные формы ущемления: Рихтеровске ущемления – пристеночное ущемление противобрыжеечного участка кишки. Ретроградное ущемление – ущемление брыжейки петли тонкой кишки, расположенной в брюшной полости, между двумя петлями кишки, расположенной в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи – развивается в результате инфицирования грыжевого мешка или изнутри, или извне.

6. Конечные цели учения по учебному элементу: 7. Формирование предварительного диагноза8. Диагностическая программа и анализ полученных данных9. Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с

анализом)10. Кліинико-статистичная классификация заболевания и клинический диагноз11. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ:

А) Срочность госпитализацииБ) Срочность операцииВ) Предоперационная подготовкаГ) Послеоперационное лечение

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу – Общее учение о осложненных грыжах: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, вентральная грыжа, который относится к синдрому грыжевого выпячивания.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

4. Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний по 30 тестовым задачам)5. Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:


6. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- анализ рентгенограмм при защемлении грыж - симптом отклонения мошонки


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 7. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-

анатомичная характеристика пахового участка, пахового канала, семенного канатика, сосудистой лакуны и мышечной лакуны, зоны бедренного треугольнику, белой линии живота и пупочного участка

8. Физиология – функциональные особенности содержания пахового канала и бедренного треугольника

9. Патологическая физиология – изменения в брюшине при воспалении и повышении внутрибрюшного давления, изменения, при развитии синдрома «малой брюшной полости»

10. Патологическая анатомия – морфологические изменения при воспалении в брюшине, из которой формируется грыжевой мешок и органах брюшной полости , которые страдают при осложнениях грыж, признаки жизнеспособности и нежизнеспособности ущемленных органов (кишки)

11. Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного фактора в возникновении осложнений грыж и заживлення ран в послеоперационном периоде

12. Рентгенология – умение анализировать рентгеновские снимки органов брюшной полости (ущемление, острая кишечная непроходимость, перитонит)

13. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и

практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах: 1.Обследования больного для определения возможных осложнений паховых (косой и прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж (опроса больного и физикального обследования, в том числе, при надувании и втягивании живота, пальпация, перкусия, аускультация грыжевого выпячивания)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистичной классификации заболеваний6.Формирование лечебной программы для осложненных паховых (косой или прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1. Актуальность проблемы осложненных грыж.2. Определение заболеваний, которые принадлежат к синдрому грыжевого выпячивания.9. Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к синдрому

грыжевого выпячивания.10. Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования

больного) осложненных паховых (косой или прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж.

11. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к синдрому грыжевого выпячивания.

12. Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза для последующего лечения.

13. Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально- диагностических таблиц, со сравнительным анализом.

14. Клинико-статистичные классификации осложненных паховых (косой или прямой), бедренной, пупочной и вентральной грыж, и формирования клинического диагноза.

9. Обоснование организационно лечебной программы. Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. анализ рентгенограмм при ущемлении грыж

2. симптом отклонения мошонки

1. Анализ рентгенограмм при защемлении грыж.При хронических осложнениях грыж может развиваться клиника частичной кишечной непроходимости. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечается гиперпневматоз и умеренное расширение в приводящей петле кишки.При ущемлении грыж развивается клиника острой кишечной непроходимости, на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечаются уровни жидкости и «чаши Клойберга» (горизонтальные уровни жидкости с наличием газа над ними).

2. Симптом отклонения мошонки.

При натуживании больного грыжевое выпячивание дает отклонение вместе с мошонкой наружу.

Особенности обследования больных с синдромом грыжевого выпячивания: 1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Наличие выпячивания передней стенки живота: Локализация выпячивания - паховый участок над пупартовой связкой, паховый участок ниже ее, пупочная зона, белая линия брюха, спигелева линия, зона ранее выполненной операции. Б) Боль:

1.локализация боли (в зоне грыжевого выпячивания, по всему животу) 2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в предстательную железу у мужчин, во влагалища у женщин, в брюшную полость, в мошонку) 4.характер боли (постоянный, схваткообразный), связь с актом дефекации

5.были ли аналогичные приступы боли раньше В) Последовательно указываются другие жалобы:

1.особенности отхождения кала и газов2.тошнота, рвота3.вправимость выпячивание в брюшную полость4.вздутие живота5.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)6.изменения со стороны других органов и систем (дизурические расстройства при грыже паха возникают при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря)

Анамнез заболевания и жизни: А) С чем связывает начало заболевания (поднятие избыточных тяжестей, кашель, пронос, перенесеные операции, особенно с дренированием брюшной полости, травмы живота) Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступления в клинику, его эффективность2.когда доставленный в больницу (дата, время)

В) Возможные другие причины возникновения заболевания Г) Условия жизни и труда, которые могли обусловить возникновение заболевания Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:



1.степень тяжести состояния больного2.поведение больного: спокойное или беспокойное3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный)5.состояние зева и миндалин6.состояние нижних конечностей


1.втянутый, вздутий2.симметричный, асимметричный3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания4.наличие выпячивания передней стенки живота (локализация)

Пальпация: А) Пальпация выпячивания с определением консистенции, содержания грыжевого мешка и размеров. Б) Определение местных проявлений заболевания при пальцевом исследовании выпячивания в паховой, бедренной, пупочной областях и по белой линии живота или послеоперационного рубца, пальпация паховых колец, определение симптома “кашлевого толчка”. Проявления осложненных грыж: наличие выпячивания, невправимость выпячивания, при пальпации, негативный симптом “кашлевого толчка” В) Определения перитонеальных симптомов и их локализация Г) Определение симптомов со стороны других органов и систем Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие тимпанита над грыжевым выпячиванием будет свидетельствовать о полостном органе в грыжевом мешке, а тупой звук – при наличии в мешке сальника или мочевого пузыря Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота: На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: По скорой помощи при подозрении на осложненные грыжи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, увеличение СОЭ. Общеклинический анализ мочи (изменения возможны при скользящей грыже с мочевым пузырем в грыжевом мешке и при перитоните). Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости при подозрении на наличие осложнений грыжи («чаши» Клойбера и затемнение).4. Дифференциальный диагноз: При синдроме грыжевого выпячивания проводится:

между осложненными грыжами (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз) и неосложненными;

между паховыми грыжами и бедреннымимежду паховыми грыжами и липомами, опухолями, инфильтратом с воспалением

лимфатических узлов в паховом участке, водянкой оболочек яичка и семенного канатика.

5. Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся

осложнения, - на основании клинико-статистичной классификации (смотри Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для планового или ургентного оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка,

послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия). При лечении осложненных грыж важное значение имеет определение жизнеспособности защемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: бледно-розовый цвет и блеск серозной оболочки, эластичность стенки кишки, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Если мероприятия к возобновлению жизнеспособности кишки не приносят результат, выполняют резекцию некротического участка кишки, дополнительно мобилизовав и удалив 35-40 см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли кишки. Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к синдрому грыжевому выпячивания? 2. Что обнаруживают при опросе больного с синдромом грыжевого выпячивания ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом грыжевого выпячивания ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома грыжевого выпячивания ?7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при осмотре пахового участка ?9. Почему возможно возникновение выпячивания в паховом участке ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации выпячивания стенки живота ?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании паховых колец ? 12. Особенности физиікального обследования больного с подозрением на защемленную грыжу ?13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на невправимую грыжу ? 14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на копростаз и воспаление грыжи ? 15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на паховую, бедренную, пупочную и вентральную послеоперационную грыжи ? 16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболеваний при синдроме грыжевого выпячивания ?17. По каким принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение ?19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистичную классификацию болезней ?20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с грыжами и для предупреждения синдрома “малой брюшной полости”?

ЛітератураБазовая: 1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007. 2. Материал лекций.Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.


промежуточного контроля знаний по“Синдромому грыжевого выпячивания”


Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:1. Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях,

общежитии), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который выучили.

2. При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

- Предварительный диагноз- диагностическую программу (перечислить методы исследования и

последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)- дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в

данном случае- клинический диагноз- лечебную программу

3. На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Ниже наводится образец ситуационного клинического задания и алгоритм его письменного решения:

ЗАДАЧА Больная 35 лет обратилась к врачу сельской амбулатории с жалобами на наличие выпячивания в паховом участке слева, которое появилось после поднятия избыточного веса, безболезненное. Из анамнеза: больная отмечает, что в течение около 5 лет выпячивание появляется периодически после поднятия избыточного веса и сильного кашля, в горизонтальном положении исчезает; труд связан со строительством, которое часто нуждается в поднятии избыточного веса. При объективном обследовании: больная повышенного веса, слева в паховом участке ниже линии паховой складки являются выпячиванием приблизительно 3*3 см, при пальпации безболезненное, легко вправимое в вертикальном положении, а в горизонтальном положении исчезает; при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики.

1. В письменном виде сформулировать обоснование предварительного диагноза: 2. В письменном виде определить необходимую диагностическую программу и проанализировать полученные результаты: 3. В письменном виде провести дифференциальный диагноз похожих заболеваний: 4. В письменном виде сформулировать полный клинический диагноз: 5. В письменном виде определить и обосновать необходимую лечебную программу:

Правильный письменный ответ:1. Учитывая жалобы больной на наличие безболезненного выпячивания в левом паховом участке,которое появилось после поднятия избыточного веса; даные анамнеза заболевания, которые свидетельствуют, что выпячивание появляется периодически в течение п,яти лет после поднятия избыточного веса и сильном кашле, исчезает в горизонтальном положении; данные анамнеза жизни – женщина работает на строительстве, что связано с частым поднятием избыточного веса; при осмотре – больная избыточного веса, слева в паховом участке ниже паховой складки есть выпячивание, приблизительно 3х3 см, при пальпации – безболезненное, легко вправляется в вертикальном положении, в горизонтальном положении исчезает, при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики, - можно установить предварителбный диагноз: Бедренная вправимая грыжа слева.2. Для подтверждения диагноза “Бедренная вправимая грыжа слева” нет необходимости выполнять дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные), достаточно физикальных методов обследования: обзор, пальпация, перкусия, аускультация выпячивания. Для подготовки и проведения лечения, чтобы знать состояние организма больного, наличие сопутствующих и необнаруженных заболеваний, для выполнения оперативного вмешательства и для контроля эффективности лечения нужно выполнить: 1) клинический анализ крови; 2)клинический анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) сахар крови и мочи; 5) коагулограмму; 6) группу крови и резус; 7) ЭКГ; 8) ФЛГ; 9) консультация гинеколога. Нужно проанализировать возможные патологические изменения в

анализах и исследованиях у больного при этом заболевании, его осложнениях или сопутствующих заболеваниях.3. Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания больной по клиническому заданию и паховой вправимой грыжи слева предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними. Такими похожими проявлениями является: жалобы на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, анамнестический – выпячивание в обоих случаях может существовать в течение длительного периода времени, при осмотре – выпячивание в паховом участке слева, при пальпации безболезненное, при перкусии – тимпанит, при аускультации – прослушиваются шумы перистальтики. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномонических симптомов, характерных только для одного из этих заболеваний, позволяет исключить один из диагнозов. Так, в условиях задания больная жалуется на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, что возникло после поднятия избыточного веса, тогда как при паховой вправимой грыже слева безболезненное выпячивание будет чаще у мужчин;; из анамнеза болезни - в условиях задания выпячивания у больной периодически появляется после поднятия избыточного веса или при сильном кашле, тогда как при паховой вправимой грыже слева выпячивание будет существовать достаточно длительное время, но чаще у мужчин; из анамнеза жизни – в условиях задания пациент женщина, а у женщин чаще возникают бедренные грыжи, тогда как паховые грыжи чаще возникают у мужчин; при осмотре – в условиях задания выпячивания находится в паховом участке слева ниже паховой складки, которая является характерным для бедренной грыжи, тогда как при паховой грыже выпячивания будет находиться выше паховой складки; при пальпации – в условиях задания выпячивание безболезненно вправляется в вертикальном положении, а в горизонтальном исчезает самостоятельно, тогда как при паховой вправимой грыже выпячивания исчезает при пальпации в вертикальном и горизонтальном положениях, но при пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – косая. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия проявлений бедренной вправимой грыжи слева от кардинальных проявлений паховой вправимой грыжи слева, диагноз паховой вправимой грыжи слева можно исключить.4. Левосторонняя вправимая бедренная грыжа .5. Консультация хирурга ЦРБ для решения вопроса планового оперативного вмешательства. Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей с помощью вспомогательных материалов (аллопластика), поэтому нужна консультация хирурга ЦРБ для плановой госпитализации и плановой операции после подготовки кишечнику (очистительные клизмы), операционного поля (выбрить кожу в месте вмешательства), проведения премедикации ( атропин 1 мл подкожно и димедрол 1 мл

подкожно за 30 минут до операции). После операции – обезболивание (кетонал 2 мл 3 раза в день, со вторых суток после операции – в виде таблеток 3 дня), перевязки, диета – стол 1а и активация режима со второго дня после операции.


практического занятия Учебный элемент 4. Острый воспалительный абдоминальный синдром:

“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит”для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 4. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит

Определение: Острый воспалительный абдоминальный синдром возникает в результате обструкции полости одного из органов брюшной полости разной этиологии с прогрессирующим развитием в нем воспаления и деструкции, в дальнейшем с переходом на брюшину, которая проявляется болью, клиникой растущей интоксикации и воспалительными изменениями, в показателях дополнительных исследований.

При подозрении на возникновение острого воспалительного абдоминального синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования, лечения и выполнения ургентной операции.

Наиболее частыми причинами острого воспалительного абдоминального синдрома является острый аппендицит, острый холецистит и острый панкреатит.

Учебный элемент: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит. Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червобразного отростка слепой кишки.Конечные цели учения по учебному элементу:

1.Формирование предварительного диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:

А) Срочность госпитализацииБ) Срочность операции

В) Предоперационная подготовкаГ) Послеоперационное лечение

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, который относится к острому воспалительному абдоминальному синдрому.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:


3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- Определение патогномонических симптомов острого аппендицита (Бартомье-

михельсона, Воскресенского, Образцова, Раздольского, Ровзинга)- Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных

заболеваниях органов брюшной полости.Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомічна характеристика слепой кишки и червеобразного отростка. 2.Физиология – функция червеобразного отростка. 3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при воспалении, в том числе при воспалении в брюшной полости и брюшине.4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в червеобразном отростке при воспалении. 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в червеобразном отростке.6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.


практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического хода и возможных осложнений острого аппендицита (опроса больного и физикальное обследование, в том числе, определение патогномонических симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6.Формирование лечебной программы для острого аппендицита. Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1.Актуальность проблемы заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.

2.Определение заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита.4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования больного) острого аппендицита.5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому.6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.8.Клинико-статистические классификации острого аппендицита и принципы формирования клинического диагноза.9.Обоснование организационно лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Определение патогномонических симптомов острого аппендицита (Бартомье-

Михельсона, Воскресенского, Образцова, Раздольского, Ровзинга) 2. Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. 1. Определение патогномонических симптомов острого аппендицита: - Бартомье-Михельсона – усиление боли у больного в правой повздошной области при пальпации врачом в правой повздошной области передней брюшной стенки больного при смещении больного в положение на левом боку в сравнении с положением на спине; - Воскресенского – или симптом «рубашки», симптом «скольжения», - левой рукой врач натягивает рубашку больного за нижний край, кончики 2-3-4 пальцев правой руки врача устанавливаются дело у реберного края больного и во время его вдоха (при ослабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным нажимом на живот к правой повздошной области и дальше на бедро. В момент скольжения пальцев врача больной отмечает резкое усиление боли в правой повздошной области, слева боль отсутствует; - Образцова – придавить пальцами руки врача брюшную стенку больного в правой повздошной области до появления умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднятии больным (прямой, разогнутой в коленном суставе) правой ноги. Характерно для ретроцекального расположения червобразного отростка; - Раздольского – появление болезненности в виде овала в правой повздошной области больного при перкусии врачом передней брюшной стенки больного врачебным молоточком или пальцем врача (так называемый, хирургический симптом Раздольского, потому что профессор Роздольский был неврологом); - Ровзинга – появление боли в правой повздошной области больного при нанесении толчков правой рукой врача слева в зоне нисходящей ободочной кишки больного, при этом сигмовидную кишку больного прижимают левой рукой врача к задней стенке живота больного. 2. Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: 2.1. Общеклинический анализ крови – повышение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение процентного состава паличкоядерних лейкоцитов, ускорения СОЭ, – свидетельствуют о наличии

воспаления и могут быть характерные для острых аппендицита, холецистита, панкреатита. 2.2. В общем клиническом анализе мочи – наличие белка – возможно при тяжелом течении острого аппендицита, холецистита, панкреатита, наличие лейкоцитов и эритроцитов – возможно при ретроцекальному расположении острого аппендицита. Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты3.вздутие живота4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни: А) Дата и время начала заболевания: С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической нагрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли (симптом Кохера-Волковича – симптом перемещения боли, или симптом «симуляции» язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, с перфорацией), начало острое или внезапное . Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступлению в клинику, его эффективность2.когда доставлен в больницу (дата, час)

В) Возможны другие причины возникновения заболевания Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания Д) У женщин – акушерско-гинекологический анамнез:



1.степень тяжести состояния больного2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет) 3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зева и миндалин6.состояние нижних конечностей


1.втянутый, вздутий2.симметричный, асимметричный3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка живота в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)

Пальпация: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота; б) наличие патогномонических симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова); в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя); ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.); з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки. Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних границах печенки, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука по фланкам живота справа и слева, внизу живота. Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие или отсутствие перистальтических шумов. На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (обзор, пальпация, перкусія, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

а) клинический анализ крови – наличие воспалительных изменений в крови, которая проявляется лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Более выраженные изменения при деструктивных формах острого аппендицита

б) клинический анализ мочи – при простой форме острого аппендицита изменений в моче нет, при деструктивных формах – в моче может быть белок, цилиндры, а при ретроцекальному расположении отростка – свежие эритроциты, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза

Дополнительные инструментальные методы исследования (применяются при трудностях в диагностике):а) обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения или

подтверждения непроходимости кишок, перфоративной язвы)б) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, органов малого таза, у

женщин, наличия жидкости в брюшной полости и состояния почек). У больных острым аппендицитом сонографическая картина представлена утолщением червеобразного отростка, наличием выпота

в) лапароскопия диагностическая (которая может при подтверждении диагноза острого аппендицита завершиться эндоскопическим удалением червеобразного отростка)

4. Дифференциальный диагноз: - острого аппендицита – с острым холециститом, перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишечника, острым гастритом, почечной коликой дело, болезнью Крона, правосторонней пневмонией; у женщин - острыми заболеваниями половой сферы (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, кровоизлияние в яичник, аднексит, пиосальпинкс, острый гонорейный пельвиоперитонит);5. Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. При остром аппендиците – ургентная операция, возможно выполнение эндоскопической операции. При деструктивных формах операция завершается дренированием брюшной полости через отдельную контрапертуру. Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита ? 2. Что обнаруживают при опросе больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и перебежал острого воспалительного абдоминального синдрома, в частности, острого аппендицита ?7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного, в частности, острым аппендицитом : сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при обзоре больного и его живота при подозрении на острый аппендицит ?9. Почему возможно возникновение задержки участия участков передней брюшной стенки в дыхании при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците ?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците ? 12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый аппендицит ?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита ? 14. На чем базируется обоснование предыдущего диагноза заболеваний при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците ?17. За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза при подозрении на острый аппендицит ?18. Почему в клиническом диагнозе острого аппендицита важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение ?19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?

5. 20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с острым аппендицитом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений ?

ЛитератураБазовая: 1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекции.Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.5.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.6.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.



“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит”для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 5. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит

Определение: Острый воспалительный абдоминальный синдром возникает в результате обструкции полости одного из органов брюшной полости разной этиологии с прогрессирующим развитием в нем воспаления и деструкции, в дальнейшем с переходом на

брюшину, которая проявляется болью, клиникой растущей интоксикации и воспалительными изменениями, в показателях дополнительных исследований.



Учебный элемент: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит. 1.Острый холецистит – острое неспецифическое воспаление желчного пузыря

Конечные цели занятия по учебному элементу:1.Формирование предыдущего диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:


Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит, который относится к острому воспалительному абдоминальному синдрому.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:


- обоснование предыдущего диагноза- определение диагностической программы и анализ полученных данных- проведение дифференциальной диагностики- формирование клинического диагноза - определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- Определение патогномонических симптомов острого холецистита

(Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера) - Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных

заболеваниях органов брюшной полости.


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомічна характеристика желчного пузыря и внепеченочных выводных протоков, брюшины 2.Физиология – желчного пузыря

3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при воспалении, в том числе при воспалении в брюшной полости и брюшине.4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в желчном пузыре и брюшине при разных формах воспалительного процесса 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в желчном пузыре и брюшине6.Рентгенология – ретроградная холецистопанкреатографія, УЗД органов брюшной полости7.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и фі- зикального обследование больного.



1.Обследования больного для определения клинического хода и возможных осложнений, острого холецистита (опроса больного и фізикальне обследования, в том числе, определение патогномонических симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6.Формирование лечебной программы для острого холецистита.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1. Актуальность проблемы заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.2. Определение заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даны физикального обследования больного) острого холецистита.5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.8.Клініко-статистичні классификации острого холецистита и принципы формирования клинического диагноза.9.Обоснование организационно- лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Определение патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-

Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера)

2. Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

1. Определение патогномонических симптомов: 1. Острого холецистита: - Георгиевского-Мюсси – или «френикус-симптом» - болезненность при нажиме пальцем врача между ножками правого грудинно-ключично-сосцевидной мышцы больного; - Грекова-Ортнера – болезненность в проекции желчного пузыря при постукивании ребром ладони врача по реберной дуге больного справа; - Кера – болезненность в проекции желчного пузыря при вдохе во время пальпации врачом живота больного в правом подреберье. 2. Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: 2.1. Глюкоза крови – повышение показателей – гипергликемия - возможная при острых панкреатите и холецистите. 2.2. Амилаза крови - повышение показателей а-амілази – возможно при острых панкреатите и холецистите. 2.3. Биохимический анализ крови – повышение показателей билирубина – билирубинемия, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ – возможно при острых холецистите и панкреатите. Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:

1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)4.характер боли (постоянный, схваткообразный, связь с актом дефекации, движением, кашлем5.были ли аналогичные приступы боли раньше


Анамнез заболевания и жизни: А) Дата и время начала заболевания: С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), начало острое или внезапное Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность

2.когда доставлен в больницу (дата, час) В) Возможны другие причины возникновения заболевания Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:


2.Физикальное обследования: Осмотр: А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного2поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет) 3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)5.состояние зеву и миндалин6.состояние нижних конечностей


1.втянутый, вздутий2.симметричный, асимметричный3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванная)4.наличие расцветки кожи, склеры, и видимых - желтуха.

Пальпация: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота; б) наличие патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерфи, Боаса); в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя); д) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.); е) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки. Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних границах печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота. Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота:

Наличие или отсутствие перистальтических шумов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (обзор, пальпация, перкусія, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: Лабораторное обследование при гостому холецистите:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево) б) биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ,

электролиты сыворотки крови, коагулограмма)в) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров, желчных

пигментов)Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, внепеченочных желчных проливов, поджелудочной железы и печенки)

б) обзорная рентгенография органов брюшной полости за показаниями (при необходимости дифференцировать с непроходимостью кишки, перфоративной язвой)

в) компьютерная томография (по показаниям в сложных диагностических случаях)

г) ретроградная холангиопанкреатография - по показаниям для уточнения патологических изменений внепеченочных проливов

д) лапароскопия диагностическая - в сложных диагностических случаях, которая может применяться для уточнения диагноза, а при наличии технических возможностей – превращается в лечебную процедуру, завершаясь холецистэктомией.

4.Дифференциальный диагноз: - острого холецистита

с безотлагательными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:- острый аппендицит- язвенная болезнь желудка и ДПК, усложненная перфорацией- острый панкреатит- острая непроходимость кишечника

с безотлагательными урологическими заболеваниями:- правосторонняя почечная колика

с терапевтическими заболеваниями:- правосторонняя нижнедолевая пневмония- междуреберная невралгия справа

с хроническими заболеваниями органов брюшной полости:- язвенная болезнь ДПК, усложненная пенетрацией- опухоль печеночного изгиба толстой кишки

5. Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и

направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. При остром холецистите – отсрочена операция, на современном этапе – лапароскопическая, с использованием эндовидеотехники. Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1. Важность изучения хода заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита ? 2. Что обнаруживают при опросе больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом ? 4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и перебежал острого воспалительного абдоминального синдрома, в частности, острого холецистита ?7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного, в частности, с острым холециститом : сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при осмотре больного, в частности, острым холециститом, и его живота ?9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склеры, и слизевых при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, при остром холецистите ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром холецистите ?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании шеи и спины при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, при остром холецистите ? 12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый холецистит ? 13. Особенности фізікального обследования кожи и слизевых больного с подозрением на острый холецистит ? 14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острый холецистит ? 15. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболеваний при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром холецистите ?16. За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, в частности, при остром холецистите ?17. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение, в частности, при остром холецистите ?18. Почему для формирования клинического диагноза, в частности, острого холецистита важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?19. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с острым холециститом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений ?20. Какие современные методы хирургического лечения этого заболевания Вы знаете ?

ЛитератураБазовая: 1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.2..Материал лекции.

Дополнительная:1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.5.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.-

К.: Фенікс, 2002.



“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый панкреатит”для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 6. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый панкреатит

Определение: Острый воспалительный абдоминальный синдром возникает в результате обструкции полости одного из органов брюшной полости разной этиологии с прогрессирующим развитием в нем воспаления и деструкции, в дальнейшем с переходом на брюшину, которая проявляется болью, клиникой растущей интоксикации и воспалительными изменениями, в показателях дополнительных исследований.



Учебный элемент: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый панкреатит. 1. Острый панкреатит – острое дегенеративно воспалительное заболевание поджелудочной железы, в основе которого – аутолиз тканей железы собственными

активированными ферментами с последующим присоединением асептического и микробного воспаления.

Конечные цели учения по учебному элементу:1.Формирование предыдущего диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)4.Клинико-статистическаяа классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:


Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый панкреатит, который относится к острому воспалительному абдоминальному синдрому.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:

- обоснование преварительного диагноза- определение диагностической программы и анализ полученных данных- проведение дифференциальной диагностики- формирование клинического диагноза - определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- Определение патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте,

МейоРобсона, Чухриенко) - Анализ биохимических показателей мочи при острых воспалительных

заболеваниях органов брюшной полости.


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомическая характеристика желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы и сальниковой сумки, брюшины 2.Физиология – поджелудочной железы3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при воспалении, в том числе при воспалении в брюшной полости и брюшине.4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в поджелудочной железе и брюшине при разных формах воспалительного процесса 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в поджелудочной железе и брюшине6.Рентгенология – ретроградная холецистопанкреатография, УЗД органов брюшной полости7.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и фи-

зикального обследование больного.



1.Обследования больного для определения клинического хода и возможных осложнений, острого панкреатита (опроса больного и физикальне обследования, в том числе, определение патогномонических симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6.Формирование лечебной программы для острого панкреатита.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1. Актуальность проблемы заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого панкреатита.2. Определение заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому.3.Причины и механизм развития заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого панкреатита.4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даны физикального обследования больного) острого панкреатита.5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого панкреатита.6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.8. Клинико-статистическая классификации острого панкреатита и принципы формирования клинического диагноза.9.Обоснование организационно лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Определение патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона,

Чухриенко) 2. Анализ биохимических показателей мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

1. Определение патогномонических симптомов: 1. Острого панкреатита: - Керте – при проведении пальпации живота возникает болезненная резистентность стенки живота в виде полосы на 5-7 см выше пупка (в зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе – головка, тело, хвост, - резистентность может смещаться влево или вправо); - Мейо-Робсона – при нажиме пальцами врача в участке левого реберно-позвоночного угла больного определяется болезненность;

- Чухриенко – ребром ладони врача, которая размещается на животе больного ниже пупка выполняются толчкообразные движения в глубину и вверх (возникновение боли в эпигастральном участке больного указывает на острый панкреатит, в зависимости от локализации патологического процесса - головка, тело, хвост, - боль может преимущественно определяться дело, слева или в эпигастрии).2. Анализ биохимических показателей мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: Диастаза мочи - повышение показателей а-амілази и наличие сахара – возможно при острых панкреатите и холецистите, резкое снижение показателей а-амілази с высоких цифр до нуля будет свидетельствовать о деструкции поджелудочной железы – панкреонекрозе. Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)4.характер боли (постоянный, схваткообразный, опоясывающий – симптом Блайса), связь с актом дефекации, движением, кашлем 5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:1.особенности отхождения кала и газов, характер стулу – нормальний, понос, задержка стула.2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты3.вздутие живота4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни: А) Дата и время начала заболевания: С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), начало острое или внезапное Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступлению в клинику, его эффективность2.когда доставлен в больницу (дата, час)



2.Физикальне обследования: Осмотр: А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет) 3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)5.состояние зеву и миндалин6.состояние нижних конечностей


1.втянутый, вздутий2.симметричный, асимметричный3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)4.наличие окраски кожи, склеры, и видимых слизистых (симптомы Грюнвальда, Куллена, Логерлофа, Мондора, Турнера, Холстеда, желтуха, калликреиновий цвет).

Пальпация: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота; б) наличие патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, болезненность в точке Мейо-Робсона); г) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя); д) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.); е) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки. Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних пределах печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота.Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие или отсутствие перистальтических шумов. На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

Лабораторное обследование при остром панкреатите:а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

лимфопения, эозинопения) б) биохимическое исследование крови (увеличение білірубіна, активация печеночных

ферментов АЛТ, АСТ, ЛФ, снижение кальция), глюкоза крови (увеличение), амилаза сыворотки крови (увеличение)

в) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), повышения диастаза мочи

Неблагоприятные прогностические признаки: резкое снижение диастаза и амилазы к нулю, лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, лимфопения, снижение эозинофилов, кальция, повышения глюкозы, в крови Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости, в брюшной полости, состоянию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков)

б) компьютерная томография (для уточнения наличия и распространенности некротических изменений в железе)

в) обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления непрямих признаков острого панкреатита (вздутие поперечной ободоочнойкишки) и выпота в плевральной полости слева

г) лапароскопия диагностическая (которая может применяться для уточнения диагноза, а при наличии в брюшной полости выпота – превращается в лечебную процедуру, завершаясь дренированием брюшной полости)

4.Дифференциальный диагноз: Дифференциальная диагностика острого панкреатита (проводится в зависимости от периода патологического процесса – периода шока, полиорганной недостаточности и гнойных осложнений):

А) Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока:с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:

- острый холецистит- язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией- тромбоз сосудов брыжейки- острый аппендицит

Б) Период полиорганной недостаточности:- перитонит

В) Период гнойных осложнений:- абсцесс брюшной полости- сепсис

5. Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004). 6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. При при остром панкреатите – медикаментозное лечение в отделении интенсивной терапии и ургентная операция при развитии панкреонекроза или других осложнений. Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1. Важность изучения хода заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого панкреатита ? 2. Что обнаруживают при опросе больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым панкреатитом ?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым панкреатитом ? 4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым панкреатитом ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым панкреатитом ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и перебежал острого воспалительного абдоминального синдрома, в частности, острого панкреатита ?7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного, в частности, с острым панкреатитом: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при обзоре больного, в частности, острым панкреатитом, и его брюха ?9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склеры, и слизевых при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, при остром панкреатите ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром панкреатите?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании шеи и спины при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, при остром панкреатите ? 12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый панкреатит ? 13. Особенности физикального обследования кожи больного с подозрением на острый панкреатит ? 14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острый панкреатит ? 15. На чем базируется обоснование преварительного диагноза заболеваний при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром панкреатите ?16. За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, в частности, при остром панкреатите ?17. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения, в частности, при остром панкреатите ?18. Почему для формирования клинического диагноза, в частности, острого панкреатита важно использовать клинико-статистическуюу классификацию болезней ?19. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с острым панкреатитом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений ?20. Какие современные методы хирургического лечения этого заболевания Вы знаете ?


2..Материал лекции.Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.

Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.5.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.


промежуточного контроля знаний за “ Острым воспалительным абдоминальным синдромом ”



Формы промежуточного контроля знаний и умений:1.Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который изучали. 2.При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

- преварительный диагноз- диагностическую программу (перечислить методы исследования и



3.На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Образец алгоритма письменного решения ситуационного клинического задания смотри на стр. 27-29.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА практического занятия

Учебный элемент 7. Синдром кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта:«Острое и хроническое кровотечение в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта: варикозное расширение вен пищевода; синдром Маллори-Вейса; гастроезофагеальна рефлюксна болезнь, усложненная кровотечением; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; геморрагический гастрит; рак желудка» для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 7. Острое и хроническое кровотечение в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Определение: Острое и хроническое кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта возникает в результате поражения разных отделов желудочно-кишечного тракта патологическим процессом который осложняется кровотечением, которое проявляется наличием измененной или неизмененной крови в опорожнениях, клиникой нарастающей анемии и гиповолемического шока. При подозрении на возникновение острого кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта больному необходимо оказать первичную медицинскую помощь и срочно госпитализировать в специализированный центр по лечению желудочно-кишечных кровотечений или в хирургический стационар многопрофильной больницы. При подозрении на наличие хронического кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта показана консультация хирурга, а при его подтверждении - госпитализация в хирургическое отделение или другое специализировано отделение (проктологическое, онкологическое). Причинами острых и хронических желудочно-кишечных кровотечений могут быть больше 100 разных заболеваний. Наиболее частыми причинами острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта является варикозное расширение вен пищевода; синдром Маллори-Вейса; гастроезофагеальна рефлюксна болезнь, усложненная кровотечением; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; геморрагический гастрит; рак желудка.

Учебный элемент: Острое и хроническое кровотечение в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Судьба язвенных кровотечений занимает приблизительно 50%, кровотечения при опухолях разной локализации составляют приблизительно 15%, при геморрагическом гастрите приблизительно 10%, при варикозном расширении вен пищевода приблизительно 5%, при других заболеваниях до 20%.

1. Кровотечение при варикозном расширении вен пищевода является осложнением заболевания, которое развивается при разрывах варикозных вен пищевода, в результате разницы между внутрисосудистым и внутрипросветным давлением у больных с портальной гипертензией и развитием портосистемных коллатералей.

2. Синдром Маллори-Вейса – продольные трещины или разрывы слизевой пищевода и желудка, которые сопровождаются повторной блевотой с примесями крови.

3. Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является осложнением язвенной болезни, возникающим в результате поражения язвенным дефектом сосудов, расположенных в стенке желудка или ДПК.

4. Кровотечение при геморрагичному гастрите возникает в результате нарушения кровообращения в слизевой оболочке желудка с развитием кровоточивых эрозий или диапедезного кровотечения.

5. Кровотечение при гастроезофагеальной рефлюксной болезни являются одним из осложнений эрозий или язв пищевода, возникающих в результате повторного длительного влияния желудочного сока, желчи и панкреатического сока, на слизевую пищеводу при рефлюксе желудочного содержания в пищевод.

6. Кровотечение при раковой болезни желудка является осложнением, возникающим в результате поражения сосудов желудка опухолевым злокачественным процессом и распадом опухоли с дефектом сосудов, расположенных в стенке желудка.

7. Конечные цели учения по учебному элементу:

1.Формирование предварительного диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф.диагностические таблицы, с анализом)4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:

А) Усвоение правил предоставления первой медицинской помощи на догоспитальном этапеБ) Срочность госпитализацииВ) Срочность операцииГ) Предоперационная подготовкаД) Послеоперационное лечение

Цель практического занятия: Достичь необходимый уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом - Острое и хроническое кровотечение в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта: варикозное расширение вен пищевода; синдром Маллори-Вейса; гастроезофагеальная рефлюксна болезнь, усложненная кровотечением; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; геморрагический гастрит; рак желудка, который относится к синдрому острого и хронического кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта. .Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)2.Теоретический опрос каждого студента после курації тематического больного с оценкой за вопросами:

- обоснование преварительного диагноза- определение диагностической программы и анализ полученных данных- проведение дифференциальной диагностики- формирование клинического диагноза- определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков: - Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения за Forest

- Определение степени тяжести кровопотери.


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомическая характеристика пищевода, желудка, ДПК, тонкой и толстой кишок. 2.Физиология – физиологичные функции клеток крови и органов кроветворения. 3.Патологическая физиология – изменения в организме при кровопотере.4.Патологическая анатомия – изменения в органах и системах при кровопотере.5.Микробиология, вирусология и иммунология, – иммунологические основы трансфузиологии.6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и фізікальне обследования больного, трансфузиология: определение группы крови, проведения проб, на совместимость, предоставление первой доклинической помощи.7.Анестезиология и интенсивная терапия – компенсация потерь ОЦК.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1. Обследования больного для определения клинического хода заболевания (опроса больного и физикальное обследования)

2. Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания3. Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных

исследований4. Формирование перечня заболеваний, с которыми необходимо проводить

дифференциальный диагноз и его проведение5. Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической

классификации заболеваний 6. Формирование лечебной программы.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1. Актуальность проблемы острого и хронического кровотечения в полость верхнего

этажа желудочно-кишечного тракта2. Определение заболеваний, которые могут приводить к кровотечению в полость

верхнего этажа желудочно-кишечного тракта3. Клинические проявления ( жалобы, анамнез, даные физикального обследования

больного) острого или хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта

4. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования преддварительного диагноза

5. Принципы составления диагностической программы для уточнения предыдущего диагноза и последующего лечения

6. Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом

7. Клинико-статистическая классификация заболеваний, которые входят в синдром острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта и формирования клинического диагноза

8. Обоснование организационно лечебной программы.Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом 1. Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения по Forest 2. Определение степени тяжести кровопотериАктивность кровотечения:

I1 - Forest 1a (активноеструйное)I2 - Forest 1b (активное капиллярное)I3 - Forest 2a (тромбированный сосуд с угрозой кровотечения)I4 - Forest 2b (фиксированый сгусток крови)I5 - Forest 2c (мелкие тромбированные сосуды)I6 - Forest 3 (дефект под фибрином)

Степень тяжести кровопотери: Т1 – легкая степень тяжести

(кровопотеря 10-20%, пульс до 90 уд/мин., АД > 120 мм.рт.ст., шоковый индекс Пульс/АД – 0,54-0,78; Эр. – 5-3,5 х 10 12/л; Hb - 150-120 г/л; Ht -44-38%; диурез – 50-60 мл/час.)

Т2 – средняя степень тяжести(кровопотеря 21-30%, пульс 90 уд/мин., АД - 120 -80 мм.рт.ст., шоковый индекс Пульс/АД – 0,78-1,38; Эр. – 3,5-3,0 х 10 12/л; Hb - 120-100 г/л; Ht -38-32%; диурез - 40-50 мл/час.)

Т3 – тяжелая степень (кровопотеря 31-40%, пульс-110-120 уд/мин., АТ- 80-70 мм.рт.ст.,

шоковый индекс Пульс/АД – 1,38-1,5; Эр. – 2,5-2 х 10 12/л; Hb - 100-80 г/л; Ht -32-22%; диурез - 30 - 40 мл/час.)

Т4 - крайне тяжелая степень (кровопотеря 41-70%, пульс >120 уд/мин., АО < 70 мм.рт.ст., шоковый индекс Пульс/АД – > 1,5; Эр. – <2 х 10 12/л; Hb < 80г/л; Ht < 22%; диурез < 30 мол/час.)

Особенности обследования больных с острым и хроническим кровотечением в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта: 1.Опрос

Жалобы на боль на момент осмотра: а) локализация боли (правая или левая половина живота, эпигастральный участок,

другие участки, по всем животе, за грудиной, в участке прямой кишки), прекращение боли;

б) интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная); в) характер боли (постоянный, схваткообразный, связанный с приемом еды); г) ирадиация боли д) были ли аналогичные приступы боли раньше.

Жалобы на: общую слабость, головокружение, сердцебиение. Последовательно обнаруживают другие жалобы:1. тошнота, рвота (характер рвотных масс и их цвет – кровь розовая, темная, сгустки крови)2. особенности отходження кала (консистенция, расцветка, примеси розовой или темной крови, мелена)3. вздутие живота4. изменения со стороны других органов и систем5. изменения температуры телаАнамнез заболевания и жизни:

Дата и время начала (в часах) заболевания Последовательность проявления других симптомов:

а) тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая, с примесью крови), наступает ли после рвоты облегчение;

б) характер стулу (нормальный, понос, задержка стула, наличие крови); в) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах).

Через сколько часов и куда обратился за медицинской помощью, когда доставленный в больницу (указать часы). Лечение к поступлению в клинику.

Возможны причины появления заболевания – связь с принятием еды и ее характером (мясная, растительная, погрешность в диете) Боль за грудиной при глотании, изжога, высокая температура.

У женщин – акушерско-гинекологический анамнез, дата последних месячных, были ли они вовремя? Наличие язвенного анамнеза, хронических заболеваний печенки.

2.Объективное исследованиеОбщие данные:

а) степень тяжести состояния больного б) поведение больного:

- спокойное- беспокойное– изменяет положение, стонет

в) температура тела, ускорения частоты пульса, снижения АД, ЧП, ЧДг) состояние языка (сухой, влажный) д) состояние зева и миндалине) цвет кожи (бледный, наличие венозной сетки на передней брюшной стенке)

Исследование органов брюшной полости:осмотр живота:

a. втянутый, вздут, увеличен в объеме при асците.б. степень участия в акте дыхания (отставание правой или левой половины живота, асимметрия живота)

пальпация живота: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие новообразований, локализация, подвижная, размеры ее, в сантиметрах (очертить ее контуры), гиперестезия кожи живота б) наличие язвенных симптомов в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц симптомы Щоткина-Блюмберга, Менделя) г) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной перкусия живота:

а. притупление по флангам б. увеличение печеночной тупостив. выражен тимпанит

аускультация живота: - наличие и усиление перистальтических шумов. прямокишечное исследование:

- определяется нависание свода влагалища, наличие инфильтрата, опухолевидных образований, кровь, слизи на перчатке, наличие геморроидальных узлов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3.Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований

1. Лабораторные исследования крови (по скорой помощи – подсчет количества эритроцитов и гемоглобина крови, гематокрита, дефицит ОЦК), анализ кала, на скрытую кровь

2. Фиброезофагодуоденоскопия3. Ректороманоскопия4. Фиброколоноскопия5. Рентгенконтрастне исследования желудка и ДПК.6. Иригография7. Селективная артериография8. УЗД органов брюшной полости.

4.Дифференциальный диагнозКровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение при рака желудка, кровотечение при варикозном расширении вен пищевода, кровотечение при геморрагическом гастрите, кровотечение при синдроме Маллори-Вейса, кровотечение при гастроезофагельной рефлюксній болезни нуждаются в дифференциальной диагностике между собой, а также с кровотечением из нижнего этажа желудочно-кишечного тракта при раковой болезни кишечнике и геморрое, который усложнился кровотечением, а также с легочным кровотечением и кровотечением в плевральную и брюшную полости.

5.Клинический диагноз 1. Указываются нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся

осложнение на основании клиникостатистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6.Организационно-лечебная тактика


Возможность применения специальной диеты, холода, лазерной коагуляции, электрокоагуляции, лекарственных препаратов, препаратов крови, оперативных вмешательств.

Алгоритмы пополнения кровопотери. Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения хода заболеваний, которые приводят к появлению синдрома острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

2. Что обнаруживают при опросе больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

4. Почему важно знать время и дату начала заболевания у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?

8.Какие изменения возможно обнаружить при обзоре больного с синдромом острой и хронической кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта?9.Какие изменения возможно обнаружить при физикальном обследовании больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?10.Какие изменения возможно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта? 11.На чем базируется обоснование предварительного диагноза?12.Какую диагностическую программу необходимо назначить больному с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?13.За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?14.Особенности дифференциальной диагностики острого и хронического кровотечения из верхней и нижней частей пищеварительного канала ?15.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение ?16.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?17.Какие показы к переливанию крови и ее компонентов ?

18.Какие показания для выбора оперативного лечения у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?19.Какие принципы предоставления догоспитальной медицинской помощи у больного с острым кровотечением в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта ?20.Основные принципы консервативного лечения больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость верхнего этажа желудочно-кишечного тракта?

ЛИТЕРАТУРА

Базовая: 1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции.Дополнительная:

2. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Кровотечения портального генеза. Вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. – Ст.-П.-2001.

3. Крилов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. - Ст.-П.: Изд-во «Питер». – 1997.

4. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 5. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча

інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

6. Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.


практического занятия Учебный элемент 8. Синдром кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта:«Острое и хроническое кровотечение в полость нижнего этажа желудочно-кишечного

тракта: рак кишечнику; геморрой, усложненный кровотечением»для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 8. Острое и хроническое кровотечение в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта.Определение: Острое и хроническое кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта возникает в результате поражения разных отделов желудочно-кишечного тракта патологическим процессом который усложняется кровотечением, которое проявляется наличием измененной или неизмененной крови в опорожнениях, клиникой растущей анемии и гиповолемического шока. При подозрении на возникновение острого кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта больному необходимо оказать первичную медицинскую помощь и срочно

госпитализировать в специализированный центр по лечению желудочно-кишечных кровотечений или в хирургический стационар многопрофильной больницы. При подозрении на наличие хронического кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта показана консультация хирурга, а при его подтверждении - госпитализация в хирургическое отделение или другое специализировано отделение (проктологическое, онкологическое). Причинами острых и хронических желудочно-кишечных кровотечений могут быть больше 100 разных заболеваний. Наиболее частыми причинами острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта является рак кишечнику; геморрой, усложненный кровотечением.

Учебный элемент: рак кишечника; геморрой, усложненный кровотечением. 1.Кровотечение при раке кишечника является проявлением заболевания и возникает в результате поражения опухолью крупных сосудов или травматизації или распаду опухоли. 2.Кровотечение при геморрое является одним из главных проявлений заболевания, и возникает в результате травматизации кавернозных телец прямой кишки.

Конечные цели занятия по учебному элементу:1.Формирование предварительного диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф.диагностические таблицы, с анализом)4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:


Цель практического занятия: Достичь необходимый уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом - рак кишечника; геморрой, усложненный кровотечением, которые относится к синдрому острого и хронического кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)2.Курация тематического больного с теоретическим опросом каждого студента с оценкой за вопросами:

- обоснование предварительного диагноза- определение диагностической программы и анализ полученных данных- проведение дифференциальной диагностики- формирование клинического диагноза- определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков: - определение группы крови- определение групповой и индивидуальной совместимости крови


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомічна характеристика толстой кишки. 2.Физиология – физиологичные функции клеток крови и органов кроветворения. 3.Патологическая физиология – изменения в организме при кровопотере.4.Патологическая анатомия – изменения в органах и системах при кровопотере5.Микробиология, вирусология и иммунология, – иммунологические основы трансфузиологии6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикальное обследование больного, определения группы крови, проведения проб, на совместимость, предоставление первой доклинической помощи.7.Анестезиология и интенсивная терапия – компенсация потерь ОЦК.



1.Обследования больного для определения клинического хода заболевания (опрос больного и физикальное обследование)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз и его проведение5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний. 6.Формирование лечебной программы.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1.Актуальность проблемы острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта2.Определение заболеваний, которые могут приводить к кровотечению в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта3.Клинические проявления ( жалобы, анамнез, даные физикального обследования больного) острого или хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта4.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза5.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения 6.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления Дифференциально-диагностических таблиц со сравнительным анализом7.Клинико-статистическая классификация заболеваний, которые входят в синдром острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта8.Обоснование организационно-лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом 1. Определение группы крови 2. Определение групповой и индивидуальной совместимости крови1. Определение группы крови:Техника

1. Маркируют тарелку с определением места расположения стандартных сывороток разных групп

2. Согласно этой маркировки наносят стандартную сыворотку каждой из трех групп (на верхней половине тарелки – сыворотка одной серии, на нижней – второй).

3. Справа от сывороток располагают визначаєму кровь в соотношении 10:14. Каждую стандартную сыворотку и кровь перемешивают отдельной чистой

стеклянной палочкой (прежде чем сделать вывод в смесь добавляют по 1 капле изотонического раствора натрия хлорида и осторожно покачивают тарелку в течение 5 минут, после чего по агглютинации в тех или других каплях стандартных сывороток определяют групповую принадлежность крови).

2. Пробы на совместимостьПроба на групповую совместимостьТехника

1. На тарелку или предметное стекло наносят сыворотку реципиента и донорскую кровь в соотношении 10:1, дают покой на 2 минуты, потом покачивают.

2. Для исключения псевдоагглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора натрия хлорида. Учет результата оценивают через 5 минут ( при отсутствии агглютинации - кровь донора и реципиента совместимая)

Проба на индивидуальную совместимостьТехника

1. На чашку Петри наносят сыворотку крови реципиента и донорскую кровь в соотношении 10:1, добавляют 10% раствор желатину подогретый

2. После перемешивания сыворотки с кровью чашку Петри помещают на 10 минут на водяную баню температуры от 46 до 48?С

3. Через 10 минут добавляют 2 капли изотонического раствора натрия хлорида, покачивают чашку и оценивают результат (появление агглютинации свидетельствует о недопустимости переливания данной крови)

Биологическая пробаТехника 1. Первые 45 мл крови переливают в три приема по 10-15 мл струей с интервалами 3 минут ( во время интервала систему перекрывают)

2. Если после переливания 45 мл крови отсутствуют признаки несовместимости (обеспокоенность, затруднение дыхания, боль в пояснице, покраснение лица или бледность, учащение пульса, снижение АД), то переливания крови проводят капельным способом.

Особенности обследования больных с острым и хроническим кровотечением в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта: 1.Опрос

Жалобы на боль на момент осмотра: а) локализация боли (правая или левая половина живота, эпигастральный участок,

другие участки, по всем животе, за грудиной, в участке прямой кишки); б) интенсивность боли (слабый, умеренный, сильный);

в) характер боли (постоянный, схваткообразный, связанный с приемом еды); г) ирадиация боли

д) были ли аналогичные приступы боли раньше. Жалобы на: общую слабость, головокружение, сердцебиение.Последовательно обнаруживают другие жалобы:1. особенности отхождения кала ( консистенция, расцветка, примеси розовой или темной крови, мелена)3. вздутие живота4. изменения со стороны других органов и систем5. изменения температуры тела Анамнез заболевания и жизни:

Дата и время начала (в часах) заболевания Последовательность проявления других симптомов:

а) характер стула (нормальный, понос, задержка стула, наличие крови);

б) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах). Через сколько часов и куда обратился за медицинской помощью, когда доставленный в больницу (указать часы). Лечение до поступлению в клинику

Возможны причины появления заболевания – связь с принятием пищи и ее характером (мясная, растительная, погрешность в диете) Боль за грудиной при глотании, изжога, высокая температура.

У женщин – акушерско-гинекологический анамнез, дата последних месячных, были ли они вовремя? Наличие язвенного анамнеза, хронических заболеваний печенки.

2.Объективное исследование Общие данные:

а) степень тяжести состояния больного б) поведение больного:

- спокойное- беспокойное – изменяет положение, стонет

в) температура тела, ускорения частоты пульса, снижения АД, ЧП, ЧД г) состояние языка (сухой, влажный) д) состояние зеву и миндалине) цвет кожи (бледный, наличие венозной сетки на передней брюшной стенке)

Исследование органов брюшной полости:обзор живота:

1.втянутый, вздутий, увеличенный в объеме при асците.2. степень участия в акте дыхания (отставание правой или левой половины живота, асимметрия живота)

пальпация живота: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие новообразований, локализация, подвижная, размеры ее, в сантиметрах (очертить ее контуры), гиперестезия кожи живота б) наличие язвенных симптомов в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц симптомы Щоткина-блюмберга, Менделя) г) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной перкусия живота:

а. притупление по флангам б. увеличение печеночной тупостив. выражен тимпанит

аускультация живота: - наличие и усиление перистальтических шумов. прямокишечное исследование:

- определяется нависание свода влагалища, наличие инфильтрата, опухолевидных образований, кровь, слизи на перчатке, наличие геморроидальных узлов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3.Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований

1.Лабораторные исследования крови (по скорой помощи – подсчет количества эритроцитов и гемоглобина крови, гематокрита, дефицит ОЦК), анализ кала, на скрытую кровь 2.Ректороманоскопия3.Фиброколоноскопия

4.Ирригография5.УЗД органов брюшной полости.

4.Дифференциальный диагнозКровотечение при раковой болезни кишечника и кровотечение при геморрое нуждаются в дифференциальной диагностике между собой, а также с кровотечением при анальном полипе, дивертикулярной болезни, анальной трещине, и с кровотечением из верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение при рака желудка, кровотечение при варикозном расширении вен пищевода, кровотечение при синдроме Маллори-Вейса, кровотечение при геморрагичном гастрите, кровотечение при гастроезофагеальной рефлюксной болезни), с кровотечением в брюшную полость.

5.Клинический диагноз Указываются нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся

осложнение на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Унифицированные клініко-статистичні классификации болезней органов пищеварения”. Ведомственная инструкция. Дзяк г.В., Березницкий я.С., Филипов ю.О. из пел. – Киев, Днепр, – VAL, 2004.)6.Организационно лечебная тактика


Возможность применения специальной диеты, холода, лазерной коагуляции, электрокоагуляции, лекарственных препаратов (мазь Безорнил, Постеризан-форте, Ауробин, капсулы Детралекс, Цикло 3 форт, Флебодиа, Венолан), препаратов крови, оперативных вмешательств. Алгоритмы пополнения кровопотери.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1.Важность изучения хода заболеваний, которые приводят к появлению синдрома острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?2.Что обнаруживают при опросе больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?3.Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?4.Почему важно знать время и дату начала заболевания у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?5.Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта? 6.Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?7.Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?8.Какие изменения возможно обнаружить при обзоре больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?9.Какие изменения возможно обнаружить при физикальном обследовании больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?10.Какие изменения возможно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

11.На чем базируется обоснование предварительного диагноза?12.Какую диагностическую программу необходимо назначить больному с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?13.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?14.Особенности дифференциальной диагностики острого и хронического кровотечения из верхней и нижней частей пищеварительного канала ?15.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения ?16.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?17.Какие показы к переливанию крови и ее компонентов ?18.Какие показания для выбора оперативного лечения у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?19.Какие принципы предоставления догоспитальной медицинской помощи у больного с острым кровотечением в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта ?20.Основные принципы консервативного лечения больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта? ЛИТЕРАТУРА

Базовая: 1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекции.Дополнительная:

1.Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Кровотечения портального генеза. Вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. – Ст.-П.-2001.2.Крилов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. - Ст.-П.: Изд-во «Питер». – 1997.

3.Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепро- ходного канала. М.: Медицина, 1994.4.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 5.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.6.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.


промежуточного контроля знаний “Синдромом острого и хронического кровотечения в полость желудочно-кишечного

тракта”для студентов ІV курса медицинского факультета








МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКАпрактического занятия

Учебный элемент 9. Перитониальний синдром:«Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: острый перитонит в следствие прогресса острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости»


Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 9. Перитонеальный синдром в следствие прогресса острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Определение: Перитонеальный синдром возникает как осложнение, а точнее закономерное следствие, или этап негативного развития разных острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. При подозрении на возникновение перитонеальногно синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования и выполнения ургентной операции.

Наиболее частыми причинами перитонеального синдрома является перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, деструктивные формы острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита (панкреонекроз), острая кишечная непроходимость.

Учебный элемент: Общие понятия и причины развития перитонеального синдрома:

Острый перитонит – Выделяют первичный, при котором микрофлора попадает в брюшину гематогенным или лимфогенным путем, и вторичный, который является осложнением разных хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. По причинам возникновения вторичный перитонит разделяют на травматический, послеоперационный, перфоративний, воспалительный. По стадиям выделяют реактивную, токсичную и терминальную. По характеру экссудата: ссерозный, фибринозний, гнойный, гнилостный, геморрагический и смешанный. За характером микрофлоры: аэробный (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, но др.); анаэробный (бактероиды, пептококи но др.); смешанный (ассоциации разных микроорганизмов). За ходом: острый, хронический, вялотекущий. За распространенностью: отграниченый, неотграниченый, что разделяется на местный, диффузный, разлитый и общий. Степени тяжести перитонита: І степень – легкий, ІІ степень – средней тяжести, ІІІ -А степень – тяжелый, ІІІ -Б степень – крайне тяжелый и ІV степень – терминальная.

Конечные цели занятия по учебному элементу:1.Формирование предварительного диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф.диагностические таблицы, с анализом)4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:


Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: Острый перитонит в следствие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, который относится к перитонеальному синдрому.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:



3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- определение уровня дегидратации при перитоните (проба по Шелестюку)- анализ обзорных рентгенограмм при перитоните.


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомическая характеристика брюшины: париетальная и висцеральная брюшина, кровоснабжение брюшины и пути оттока лимфы от нее 2.Физиология – функция брюшины

3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при перитоните: дистрес легких, печеночная, почечная и полиорганная недостаточность4.Патологическая анатомия – морфологические изменения при перитоните в брюшине, внутренних органах брюшной полости и позачеревного пространства 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении и развитии перитонита, изменений, в брюшине и органах брюшной полости, системных нарушений организма 6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследование больного7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при перитоните8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с перитонитом и его подготовка к операции, методы обезболивания и возобновления баланса организма.



1.Обследования больного для определения клинического течения перитонита (опрос больного и физикальное обследование, в том числе, определение патогномоничных симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию перитонита3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6. Формирование лечебной программы при перитоните.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1.Актуальность проблемы перитонеального синдрома.2.Определение заболеваний, которые усложняются развитием острого перитонита.3.Причины и механизм развития перитонеального синдрома.4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования больного) острого перитонита.5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонита.6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.8.Клинико-статистические классификации и принципы формирования клинического диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонеального синдрома.9.Обоснование организационно лечебной программы и реабилитации больных.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Определение уровня дегидратации при перитоните (проба по Шелестюку) 2. Анализ обзорных рентгенограмм при перитоните.1. Определение уровня дегидратации при перитоните (проба по Шелестюку)В зависимости от тяжести клинических проявлений дегидратация может быть 1, 2 или 3 степени. Для определения степени дегидратации и количества жидкости для инфузионной терапии используют пробу на гидрофильность тканей по П.И. Шелестюку: после обработки кожи антисептиком в переднюю поверхность предплечья внутрикожные вводят 0,25 мл 0,9

% раствору хлорида натрия и отмечают время до полного рассасывания образованной «лимонной шкурки», который отвечает определенной степени дегидратации. Номограмма по ШелестюкуСтепень дегидратации

Время рассасывания (хв.)

Количество жидкости (мл/кг/на сутки)

Суточное количество жидкости для больного весом 70 кг*

1 40-30 50-80 3500-5600 2 30-15 80-120 5600-8400 3 15-5 120-160 8400-11200* - объем жидкости для коррекции дегидратации состоит из равных частей 5% глюкозы, Рингера-Локка и 0,9% хлориду натрия.2. Анализ обзорных рентгенограмм при перитоните

Безконтрастное рентгенологическое исследование должно выполняться при минимальном подозрении на острое хирургическое заболевание и при травме органов брюшной полости. Выполняется в положении больного стоя. Непрямыми признаками перитонита могут быть изменения на рентгенограмме в наддиафрагмальных участках грудной клетки. При этом обращают внимание на характер затенения и его форму – нередко оно имеет конусовидную форму, подлежит к стенкам в виде плоскостного образования или выпирается над центральной частью купола и напоминает тень при пневмонии. Затенение при перитоните не интенсивно, нет элементов очагов, не имеет инфильтрации, видно тяжи, которые образованы отечными лимфатическими сосудами плевры и фибринозними наслоениями между висцеральной и париетальной плеврой. Иногда можно видеть ателектаз нижних отделов легких или же ателектаз частичный, дисковидный. Наличие выпота в синусах будет непрямим признаком перитонита, а также высокое стояние куполов диафрагмы и нарушения их движения, они могут принять вид плотнящей бахромки.

Особенности обследования больных с перитонеальным синдромом:1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Боль:



Анамнез заболевания и жизни: А) Дата и время начала заболевания: С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление

алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли, начало острое или внезапное Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность2.когда доставленный в больницу (дата, час)




1.степень тяжести состояния больного2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет) 3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)5.состояние зеву и миндалин6.состояние нижних конечностей



Пальпация: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота; б) наличие патогномоничных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова); в) наличие патогномоничных симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерли, Боаса); г) наличие патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, болезненность в точке Мейо-Робсона); д) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптом Винтера – передняя стенка брюха не принимает участие в дыхании, симптом Краснобаева - защитное напряжение прямых мышц брюха, симптом Розанова, – «ваньки-встаньки», симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, – при легком постукивании по стенке живота возникает боль); ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничному участку Пастернацкого, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и проч.); з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки – симптом Куленкомпфа.

Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие симптомов Раздольского, изменения перкуторных границ печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота. Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие или отсутствие перистальтических шумов. На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на базе предварительного диагноза:

А) Лабораторное обследование:а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево

к юным формам, токсичная зернистость лейкоцитов) б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза

мочиг) глюкоза крови

Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования: а) обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления признаков

свободного газа в брюшной полости, механической или динамической непроходимости кишки и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева

б) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков)

в) лапароскопия диагностическая (которая может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита)

4. Дифференциальный диагноз:Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса – реактивная стадия, токсичная стадия и терминальная стадия перитонита):

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии:проводится с группой заболеваний, которые имеют подобные патогенетические синдромы: болевой, воспалительный, диспепсический:

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости- острый деструктивный аппендицит- острый деструктивный холецистит- острый некротический панкреатит- острая непроходимость кишечника- перфорация полого органа

б) острая урологическая патология- острый пиелонефрит- мочекаменная болезнь

в) острая гинекологическая патология- перекрут и перфорация кисты яичника- гнойный сальпингит

- внематочная беременностьг) острая терапевтическая патология

- сепсис- инфаркт миокарда- неспецифический язвенный колит, токсично септический вариант

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии:- дифференциальная диагностика проводится из мезентериотромбозом

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (с коматозными состояниями другого генеза): - гипогликемическая кома- гипергликемическая кома

- уремическая кома5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости – как правило, ургентная операция, которая завершается санацией и дренированием брюшной полости через отдельные контрапертуры (2-6). Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1.Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к перитонеальному синдрому? 2. Что обнаруживают при опросе больного с перитонеальным синдромом ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с перитонеальным синдромом ? 4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с перитонеальным синдромом ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с перитонеальным синдромом ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение перитонеального синдрома ? 7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота ?9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склер, и слизистых при перитонеальном синдроме ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при перитонеальном синдроме?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при перитонеальном синдроме ? 12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый перитонит ?13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию желудка и ДПК ?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию кишечника ? 15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к перитонеальному синдрому ? 16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболевания при перитонеальном синдроме ?17. На каких принципах формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения ?19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с перитонеальным синдромом и при деструктивных формах заболеваний, которые его вызывают и развитии осложнений ?



1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959. 5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.


практического занятия Учебный элемент 10. Перитонеальный синдром:

«Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок»


Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 10. Перитонеальный синдром в следствие перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации тонкой и толстой кишок.

Определение: Перитонеальный синдром возникает как осложнение, а точнее закономерное следствие, или этап негативного развития разных острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. При подозрении на возникновение перитонеального синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования и выполнения ургентной операции.

Наиболее частыми причинами перитонеального синдрома является перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, деструктивные формы острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита (панкреонекроз), острая кишечная непроходимость.

Учебный элемент: 1. Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки – При прорыве пораженного

язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественной опухоли желудка, или травматическом повреждении органа, в свободную брюшную полость поступает гастродуоденальное содержание, которое действует на брюшину как химический, физический, а затем и бактериальний раздражитель со следующим развитием перитонита.

2. Перфорация тонкой и толстой кишок - Возникает как осложнение болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественной опухоли толстой кишки, при распаде и непроходимости, брюшном тифе со последующим развитием перитонита.

Клинические проявления перфоративної язвы:А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

- внезапно возникающая резкая ("кинжальная") боль в верхнем отделе живота;- язвенный анамнез или характерные "желудочные" жалобы;- доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративної язвы:- общесоматические нарушения (затруднено дыхание, брадикардия с переходом в

тахикардию, снижение артериального давления);- функциональные нарушения (одноразовая рвота, жажда, сухость, во рту, общая

слабость, задержка дефекации);- объективные проявления (вынужденое положение в постели - лежа на спине с

подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, позитивные патогномонические симптомы).

В) Анамнез заболевания:- наличие язвы в анамнезе - у 80-90% больных;- "немые" язвы - у 10-15% больных;- наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:- стадия шока (до 6 часов с начала перфорации);

- стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);- стадия перитонита (свыше 12 часов с начала перфорации).

Факторы, которые влияют на клинику перфоративной язвы:- стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);- особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация,

атипичная перфорация);- состояние защитных сил организма;

- сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).


А) Срочность госпитализацииБ) Срочность операцииВ) Предоперационная подготовкаГ) ОбезболиваниеД) Послеоперационное лечениеЕ) Реабилитация больных

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементому – Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, который относится к перитонеальному синдрому.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:



3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа- проведение пробы Неймарка.


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомическая характеристика брюшины: париетальная и висцеральная брюшина, кровоснабжение брюшины и пути оттока лимфы от нее 2.Физиология – функция брюшины3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при перитоните: дистрес легких, печеночная, почечная и полиорганная недостаточность4.Патологическая анатомия – морфологические изменения при перитоните в брюшине, внутренних органах брюшной полости и позачеревного пространства 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении и развитии перитонита, изменений, в брюшине и органах брюшной полости, системных нарушений организма 6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследование больного7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при перитоните

8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с перитонитом и его подготовка к операции, методы обезболивания и возобновления баланса организма.



1.Обследования больного для определения клинического течения перитонита (опрос больного и физикальное обследование, в том числе, определение патогномоничных симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию перитонита3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6. Формирование лечебной программы при перитоните.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1.Актуальность проблемы перитонеального синдрома.2.Определение заболеваний, которые усложняются развитием острого перитонита.3.Причины и механизм развития перитонеального синдрома.4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даны физикального обследования больного) острого перитонита, перфорации желудка и ДПК, перфорации тонкой и толстой кишок.5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонита.6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предыдущего диагноза и последующего лечения.7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.8.Клинико-статистические классификации и принципы формирования клинического диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонеального синдрома.9.Обоснование организационно-лечебной программы и реабилитации больных.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа. 2. Проведение пробы Неймарка.1. Анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа Безконтрастное рентгенологическое исследование должно выполняться при минимальном подозрении на острое хирургическое заболевание и при травме органов брюшной полости. Выполняется в положении больного стоя. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обращают внимание на затенение, которое позже образует горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем, или множественные пузырьки газа, в месте возникновения перитонита, а затем переходят к поддиафрагмальному пространству, где сливаясь образуют большой пузырь воздуха с горизонтальным уровнем. Перфорация или разрыв полостных органов брюшной полости образует свободный газ в брюшной полости под куполами диафрагмы в виде серповидной полоски.

2. Проведение пробы Неймарка

При отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы проводят пневмогастрографию (проба Неймарка):

- при положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд; - через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;

- после введения воздуха больному делают повторно обзорную рентгенограмму брюшной полости (при наличии газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);

Особенности обследования больных с перитонеальным синдромом:1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) Боль:



Анамнез заболевания и жизни: А) Дата и время начала заболевания: С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли, начало острое или внезапное Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность2.когда доставлен в больницу (дата, час)




1.степень тяжести состояния больного2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет) 3.температура тела, частота пульса4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зева и миндалин6.состояние нижних конечностей



Пальпация: а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота; б) наличие патогномоничных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова); в) наличие патогномоничных симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерли, Боаса); г) наличие патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, болезненность в точке Мейо-Робсона); д) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптом Винтера – передняя стенка брюха не принимает участие в дыхании, симптом Краснобаева - защитное напряжение прямых мышц брюха, симптом Розанова, – «ваньки-встаньки», симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, – при легком постукивании по стенке живота возникает боль); ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничному участку Пастернацкого, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и проч.); з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки – симптом Куленкомпфа. Перкусия: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие симптомов Раздольского, изменения перкуторных границ печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота. Аускультация: А) Грудной клетки Б) Живота: Наличие или отсутствие перистальтических шумов. На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на базе предыдущего диагноза:

А) Лабораторное обследование:а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево

к юным формам, токсичная зернистость лейкоцитов)

б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи

г) глюкоза крови Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления признаков свободного газа в брюшной полости, механической или динамической непроходимости кишки и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева

б) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков)

в) лапароскопия диагностическая (которая может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита)

4. Дифференциальный диагноз:Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса – реактивная стадия, токсичная стадия и терминальная стадия перитонита):

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии:проводится с группой заболеваний, которые имеют подобные патогенетические синдромы: болевой, воспалительный, диспепсический:

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости- острый деструктивный аппендицит- острый деструктивный холецистит- острый некротический панкреатит- острая непроходимость кишечника- перфорация полого органа

б) острая урологическая патология- острый пиелонефрит- мочекаменная болезнь

в) острая гинекологическая патология- перекрут и перфорация кисты яичника- гнойный сальпингит

- внематочная беременностьг) острая терапевтическая патология

- сепсис- инфаркт миокарда- неспецифический язвенный колит, токсично септический вариант

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии:- дифференциальная диагностика проводится из мезентериотромбозом

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (с коматозными состояниями другого генеза): - гипогликемическая кома- гипергликемическая кома

- уремическая кома5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости – как правило, ургентная операция, которая завершается санацией и дренированием брюшной полости через отдельные контрапертуры (2-6). Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:1.Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к перитонеальному синдрому? 2. Что обнаруживают при опросе больного с перитонеальным синдромом ?3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с перитонеальным синдромом ? 4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с перитонеальным синдромом ?5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с перитонеальным синдромом ?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение перитонеального синдрома ? 7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота ?9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склер, и слизистых при перитонеальном синдроме ?10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при перитонеальном синдроме?11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при перитонеальном синдроме ? 12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый перитонит ?13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию желудка и ДПК ? 14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию кишечника ? 15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к перитонеальному синдрому ? 16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболевания при перитонеальном синдроме ?17. На каких принципах формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения ?19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с перитонеальным синдромом и при деструктивных формах заболеваний, которые его вызывают и развитии осложнений ?

ЛитератураБазовая: 1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.2. Материал лекции.

Дополнительная:1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959. 5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.


промежуточного контроля знаний за “ Перитонеальным синдромом ”









МЕТОДИЧЕСКАЯРАЗРАБОТКА

практического занятия Учебный элемент 11. Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого:«Общие вопросы развития, диагностики и лечения острой механической кишечной

непроходимости»для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 11. Острая механическая кишечная непроходимость.Определение: Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочного – кишечного тракта и определяется нарушением перистальтики и евакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки и общего состояния целостного организма.

При синдроме острого нарушения пассажа кишечного содержимого больному показана срочная консультация хирурга для решения вопросов срочной госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции. Причинами синдрома острого нарушения пассажа кишечного содержания могут быть осложнения грыж, острых воспалительных заболеваний брюшной полости, опухоли, которые могут привести к развитию острой динамической и механической кишечной непроходимости.

Учебный элемент: Общие вопросы развития, диагностика и лечение острой механической кишечной непроходимости. По етиопатогенезу острую кишечную непроходимость разделяют на:

1. Динамическую (функциональную) непроходимость, которая разделяется на спастическую и паралитическую.

2. Механическую непроходимость. Выделяют ее формы: - обтурационную (интраорганная, интрамуральная, экстраорганная);- странгуляционную (узлообразование, заворот, ущемление грыжи);- смешанную (инвагинация, спаечная непроходимость);

По происхождению различают врожденную и приобретенную непроходимость.По уровню непроходимости: высокую и низкую.По клиническому течению: острую, хроническую, полную и частичную.

Определение острой механической обтурационной кишечной непроходимости: Нарушение продвижения пищевых масс и кишечного содержания в результате обтурации просвета кишки или сдавления ее извне без вовлечения в патологический процесс сосудов брыжейки.Определение острой механической странгуляционной кишечной непроходимости: Нарушение продвижения пищевых масс и кишечного содержимого в результате сдавления просвета кишки и сосудисто-нервного пучка брыжейки.

Наибольшее внимание привлекает высокая, острая, полная кишечная непроходимость, потому, что такой вид непроходимости может в короткое время поставить жизнь больного перед смертельной угрозой, особенно если такая непроходимость механическая.

В основе патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является застой и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишки выше

уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания в этом участке кишки. Это приводит к перерастяжению кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма, жидкость не может быть использована для поддержания гомеостаза и теряется. Стаз кишечного содержимого содействует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерастяжение желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра, возникают антиперистальтика и рвота, во время которых больной теряет много жидкости, которая содержит большое количество электролитов и белка. Чем выше непроходимость, тем более значительные потери жидкости, а жидкость, которая накапливается в просвете кишки имеет такой же электролитный состав, как и плазма. Поэтому в начальный период заболевания обезвоживание наступает преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦП и сгущение крови. Постепенно развивается общая дегидратация, сначала внеклеточная, а дальше внутриклеточная.

Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и уменьшение ЦВД. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит, изменяются реологические свойства крови, увеличивается ее вязкость, которая приводит к значительным нарушениям гемомикроциркуляции. Повышается проницательность сосудистой стенки. Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости, что приводит к стимуляции выбросов альдостерона, который задерживает в организме натрий и хлор. Однако при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом является состояние, известное в литературе как «синдром Дорроу». Из клетки выделяются три иона калию, вместо них поступают два иона натрия и один ион водорода, и, как следствие, развиваются ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространствах.

Потеря воды, белков и электролитов, приводит к снижению клубочковой фильтрации и уменьшению диуреза. Последовательно возникают две формы азотемии: продуктивная и ретенционная. То есть сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений в результате повышенного распада белка, а дальше – за счет уменьшения диуреза.

Если непроходимость длится более суток, описанные нарушения нарастают: истощается запас гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, который сопровождается накоплением кислых продуктов, в результате чего на смену внеклеточному алкалозу приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождения внутриклеточного калию, но поскольку имеет место олигурия, он не выводится из организма. Таким образом, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Повышается концентрация азота и мочевины.

Долговременное повышение давления в просвете кишки вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к гемомикроциркуляторним изменениям. Появляются отек, некроз слизистой оболочки, возникает перфорация кишки с последующим развитием перитонита.

Кроме повышения внутри-кишечного давления, скопления жидкости и газов, в кишечнике способствует повышению внутрибрюшного давления, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы и ухудшению функции дыхания. Высокое внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижней полой вене, приводит к уменьшению минутного объема сердца.

До этих изменений присоединяется значительный токсичный фактор. Рядом с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсичное действие продуктов аутолиза слизистой оболочки кишки, образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды, лизосомальные ферменты.

Конечные цели занятия по учебному элементу:

1.Формирование предыдущего диагноза2.Диагностическая программа и анализ полученных данных3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:


Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Общее учение об острой механической кишечной непроходимости, который относится к синдрому острого нарушения пассажа кишечного содержимого.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:


3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- анализ обзорных рентгенограмм брюшной полости при острой механической

кишечной непроходимости - определение патогномонических симптомов: Валя, Шланге, Обуховской

больницы..

Информационная часть методической разработкиМинимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия – топографо-анатомическая характеристика желудка, тонкого и толстого кишечника, их иннервация и кровоснабжение. 2.Физиология – секреторная и моторная функция желудочного – кишечного тракта3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем, а также самого кишечника при острой механической кишечной непроходимости 4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в органах желудочного – кишечного тракта и в других органах организма человека при острой механической кишечной непроходимости 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в кишечнике и брюшине при острой механической кишечной непроходимости6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при острой механической кишечной непроходимости

8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с острой механической кишечной непроходимостью и его подготовка к операции, методы обезболивания и восстановления баланса организма.



1.Обследования больного для определения клинического течения непроходимости (опрос больного и физикальное обследования, в том числе, определение патогномоничных симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию непроходимости3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6.Формирование лечебной программы при острой механической кишечной непроходимости.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1.Актуальность проблемы заболевания острой механической кишечной непроходимостью2. Определение разновидностей острой механической кишечной непроходимости3. Причины и механизм развития острой механической кишечной непроходимости4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования) больного острой механической кишечной непроходимостью5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза 6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом8.Установление клинического диагноза на основе клинико-статистической классификации патологии органов желудочно-кишечного тракта9.Обоснование организационно-лечебной программы при острой механической кишечной непроходимости.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Анализ обзорных рентгенограмм при острой механической кишечной непроходимости. Каждый студент должен уметь оценить обзорные рентгенограммы брюшной полости и уметь на них определять чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости с наличием газа над ними, обнаруживать складки Керкринга, при пробе Шварта наблюдать задержку прохождения контрастного вещества в месте непроходимости. 2. Определение патогномонических симптомов: Валя, Шланге, Обуховской больницы.Валя симптом – асимметрия живота, может пальпаторно определяться опухолевидное образование (раздутая петля) и тимпанит при перкусии над ним.Шланге симптом – наблюдается видимая перистальтика кишечника.Симптом Обуховской больницы – при низкой кишечной непроходимости наблюдается балоноподобное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепрохоідного отверстия в результате послабления тонуса сфинктера прямой кишки (позитивный симптом).

Особенности обследования больных с острой кишечной непроходимостью :1. При опросе больного необходимо определить: А) Жалобы на:

наличие и характер боли: первым и наиболее частым субъективным симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем боль становится постоянной, распространяется по всему животу, несколько притупляется. В терминальной стадии непроходимости интенсивность боли значительно уменьшается.

тошнота и рвота – наблюдаются в 60 % случаев. Чем высше непроходимость, тем более выражена рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесью желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В поздней стадии рвотные массы приобретают каловый запах.

задержка опорожнения и отхождения газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости.

вздутие живота особенно характерно для обтурационной формы кишечной непроходимости.

равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной непроходимости, а если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости то такая симптоматика больше характерна для товстокишечной непроходимости.

Б) Анамнез заболевания и жизни:Нужно выяснить когда появились первые проявления болезни, с чем больной связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и с ее характером, злоупотребление алкоголем).

Когда и куда обращался за медицинской помощью, когда доставленный в больницу.Условия жизни, труда и др.

2.Физикальное обследование: При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным (при обтурационной непроходимости), но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания (при странгуляционной непроходимости). Ускорение пульса и снижение АД прямо зависит от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим. Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависит от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерно для низких форм тонкокишкової непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах во многих случаях отмечается срединная локализация, при инвагинациях асимметрия чаще всего бывает в правой повздошной области.

Пальпаторно выявляются опухоли (при обтурационной непроходимости), инвагинаты. Оценивают характер и локализацию болезненностиі, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают «шум плеска» (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – значительный метеоризм в правой повздошной области, вздутие слепой кишки (симптом Аншютца).

Перкуторно определяется тимпаніт, иногда с высоким металичним оттенком.При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают

в результате перемещения жидкости и газа (в первой стадии непроходимости). В тяжелых случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют любые шумы. Это явление называют «гробовой тишиной».

К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят:- симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая

перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкусии этой опухоли;

- симптом Шланге – видимая перистальтика кишечнику;- симптом Склярова – шум «кишкового плеска»;- симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкусии;- симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли;- симптом Грекова («Обуховской больницы») – пустая, растянута ампула

прямой кишки, зияния сфинктера;- симптом Цеге – Мантейфеля – в прямую кишку невозможно ввести сверх 0,5-

1л жидкостей;Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов:- симптом Тилиякса – периодическое появление схваткообразной боли в

животе;- симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и

тенезми при ее пальпации;- симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки.

С учетом фактора времени в клиническом течении острой кишечной непроходимостиразличают три фазы: «илеусного крика», интоксикации, перитонита.

Фаза «илеусного крика» длится 12 – 16 часов, характеризуется острой схваткообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. Кроме боли, больных тревожат тошнота, рвота, задержка опорожнения и газов. Почти всегда являются позитивными симптомы Валя.Фаза интоксикации длится 12 – 36 часов. В этот период боль теряет

схваткообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс ускорен, АД нормальное или несколько снижено, полная задержка опорожнения и газов. Позитивными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щоткина – Блюмберга. В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяется свободная жидкость, язык сухой, периодически возникает рвота с фекальным запахом. АД низкое, пульс частый, слабый. Позитивными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина – Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов (полиорганная недостаточность), быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: По скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, ускорение СОЭ. Амилаза, глюкоза крови. Биохимический анализ крови. Общеклинический анализ мочи. Амилаза мочи. Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости. УЗД брюшной полости. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварта. Лапароскопия.4. Дифференциальный диагноз: При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение ее вида (механическая, динамическая), поскольку методы лечения этих видов непроходимости разные. Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с перфоративной язвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов.

5. Клинический диагноз: Указывается нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»)

6. Организационно-лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. Перед началом лечения нужно четко понимать, с каким видом непроходимости придется иметь дело. При странгуляционной непроходимости необходима экстренная операция, поскольку задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитого перитонита. При обтурационной непроходимости возможно проводить консервативное лечение для ликвидации непроходимости с последующим (возможно оперативным) устранением причины, которая ее вызывала. Консервативное лечение в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не больше 2 часов.Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

Устранение механического препятствия или образование обходного пути для кишечного содержания.

Оценка жизнеспособности кишки (при нежизнеспособности – резекция участка кишки).

Разгрузка дилятированного участка кишечника способствует возобновлению микроциркуляции стенки кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию: 1. Важность изучения хода острой кишечной непроходимости?

2. Что обнаруживают при опросе больного с острой кишечной непроходимостью?3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острой кишечной

непроходимостью? 4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острой кишечной

непроходимостью? 5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному острой

кишечной непроходимостью?6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение острой

кишечной непроходимости?7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб,

анамнеза болезни и жизни ?8. Что обнаруживают при обзоре больного и его живота?9. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при подозрении на острую кишечную непроходимость?10..Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки при острой кишечной непроходимости?11.Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую динамическую кишечную непроходимость?12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость?13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую странгуляционную кишечную непроходимость?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую инвагинационную кишечную непроходимость?15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую смешанную механическую кишечную непроходимость?16.На чем базируется обоснование предварительного диагноза острой кишечной непроходимости?17.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение ?19.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?20.Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных острой кишечной непроходимостью?

Литература Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекцииДополнительная:1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Непроходимость кишечника. Чухриенко Д.П.- Киев: Медгиз; 1958.5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. – М: Медицина; 1986.


Практического занятияУчебный элемент 12. Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого:«Общие вопросы развития, диагностики и лечения острой динамической кишечной

непроходимости»для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.Учебный элемент 12. Острая динамическая кишечная непроходимость.Определение: Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочного – кишечного тракта и определяется нарушением перистальтики и евакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки и общего состояния целостного организма.

При синдроме острого нарушения пассажа кишечного содержания больному показана срочная консультация хирурга для решения вопросов срочной госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции. Причинами синдрома острого нарушения пассажа кишечного содержания могут быть осложнения грыж, острых воспалительных заболеваний брюшной полости, опухоли, которые могут привести к развитию острой динамической и механической кишечной непроходимости.

Учебный элемент: Общие вопросы развития, диагностика и лечение острой динамической кишечной непроходимости. По етиопатогенезу острую кишечную непроходимость разделяют на:

2. Динамическую (функциональную) непроходимость, которая разделяется на спастическую и паралитическую.

3. Механическую непроходимость. Выделяют ее формы: - обтурационную (интраорганная, интрамуральная, экстраорганная);- странгуляционную (узлообразование, заворот, ущемление грыжи);- смешанную (инвагинация, спаечная непроходимость);

По происхождению различают врожденную и приобретенную непроходимость.По уровню непроходимости: высокую и низкую.По клиническому течению: острую, хроническую, полную и частичную.

Определение: Динамическая непроходимость кишок обусловлена нарушением тонуса их мышечного аппарата (спастическая) или носит рефлекторный характер в результате раздражения нервно-мышечного аппарата кишки (паралитическая). Виды динамической непроходимости кишок:

- паралитическая непроходимость кишок;- спастическая непроходимость кишок.

Причины развития динамической непроходимости кишок:А) Паралитическая непроходимость кишки (парез тонкой и толстой кишок):

- после операций на органах брюшной полости;- в результате воспалительно- деструктивных процессов в брюшной полости;- в результате травм живота, груди и позвоночника.

Б) Спастическая непроходимость кишки (спазм стенки кишки):- в результате инородного предмета;- в результате повышенной общей нервной возбудимости (истерия);- в результате хронического или острого отравления; - рефлекторное влияние при печеночной и почечной коликах.

Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны потерей значительного количества воды, электролитов, белка, ферментов, и расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием бактериального фактора. Клинические проявления динамической непроходимости кишок:

А) Спастическая непроходимость кишки:- боль приступообразная;- рвота;- задержка отхождення газов и дефекации;- из анамнеза необходимо определить возможный контакт с ядовитым веществом;- при объективном осмотре – спазмированные участки кишки;- рентгенологически - гиперпневматоз кишок.

Б) Паралитическая непроходимость кишки:- состояние больного тяжелое;- выражена интоксикация в результате основного заболевания (перитонит) с

явлениями паралитической непроходимости кишок.

При динимической паралитической непроходимости боль в животе носит, как правило, постоянный характер, наблюдаются симптомы основного заболевания, которое вызывало динамический илеус. При паралитичній непроходимости живот равномерно вздут, мякий, перистальтика с самого начала ослабленная или отсутствует.

При спастической непроходимости боль схваткоподібного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутый.Диагностика динамической непроходимости кишок:

•клиническое обследование:- жалобы;- анамнез заболевания;- объективные данные;

• лабораторная диагностика; • инструментальная диагностика:

- обзорная рентгенография брюшной полости;- контрастное рентгенологически исследование тонкой и толстой кишок.

Лечебная тактика при динамической непроходимости кишок:- преимущество предоставляется медикаментозной терапии;- лечение основного заболевания, которое привело к возникновению динамической

непроходимости кишок.



Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Общее учение об острой динамической кишечной непроходимости, который относится к синдрому острого нарушения пассажа кишечного содержания.Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:


3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:- определение симптомов Склярова, Кивуля- декомпрессия тонкой и толстой кишки интубационным зондом


Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы: 1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия – топографо-анатомическая характеристика желудка, тонкого и толстого кишечника, их иннервация и кровоснабжение. 2.Физиология – секреторная и моторная функция желудочного – кишечного тракта3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем, а также самого кишечника при острой механической кишечной непроходимости 4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в органах желудочного – кишечного тракта и в других органах организма человека при острой механической кишечной непроходимости 5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в кишечнике и брюшине при острой механической кишечной непроходимости6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при острой механической кишечной непроходимости8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с острой механической кишечной непроходимостью и его подготовка к операции, методы обезболивания и восстановления баланса организма.



1.Обследования больного для определения клинического течения непроходимости (опрос больного и физикальное обследования, в том числе, определение патогномоничных симптомов)2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию непроходимости3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний6.Формирование лечебной программы при острой кишечной непроходимости.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:1.Актуальность проблемы заболевания острой кишечной непроходимостью2. Определение разновидностей острой кишечной непроходимости3. Причины и механизм развития острой кишечной непроходимости4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования) больного острой кишечной непроходимостью5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза 6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально-диагностических таблиц, со сравнительным анализом8.Установление клинического диагноза на основе клинико-статистической классификации патологии органов желудочно-кишечного тракта

9.Обоснование организационно-лечебной программы при острой кишечной непроходимости.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом: 1. Определение симптомов Склярова, Кивуля. Симптом Склярова – шум плеска в тонкой или толстой кишке при баллотировании передней брюшной стенки рукой врача.

Симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей кишки при перкусии плессиметром или пальцем. 2. Декомпрессия тонкой и толстой кишки интубацонным зондом.

Интубацию тонкой кишки возможно выполнить назогастральным путем или путем микрогастростомии, цекостомии. Интубацию толстой кишки – трансанально (ретроградно), или путем колостомии (цекостомии, трансверзостомии, сигмостомии).

Каждый студент должен уметь распознать зонд для назогастральной декомпрессионной интубации кишечника, а также уметь шприцем раздуть оливоподобные манжеты на интестинальном зонде и потом вывести интестинальний зонд из гастрального и нажимая на раздутые оливи в проксимальном направлении проталкиват интестинальный зонд по просвету кишечника до конца всей тонкой кишки. Потом удерживая интестинальний зонд снять с него направляющий гастральний зонд и конец интестинального зонду провести из ротовой полости через носовой ход наружу (на манекене). Кроме того, каждый студент должен четко представлять и рассказать как можно вводить интестинальний декомпрессивный зонд через цекостому в тонкую кишку ретроградно, а также представлять как провести через анус толстый гастральний зонд и ретроградный провести его по всему толстому кишечнику.

Особенности обследования больных с острой кишечной непроходимостью :1. При опросе больного необходимо определить: Жалобы на: А) наличие и характер боли:

Первым и наиболее частым субъективным симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем боль становится постоянной, распространяется по всему животу, несколько притупляется. В терминальной стадии непроходимости интенсивность боли значительно уменьшается.

Тошнота и рвота – наблюдаются в 60 % случаев. Чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесью желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В поздней стадии рвотные массы приобретают каловый запах.

Задержка опорожнения и отхождения газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости.

Вздутие живота особенно характерно для обтурационной формы кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонко кишечной непроходимости, а если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости то такая симптоматика больше характерна для товстокишечной непроходимости.

Б) Анамнез заболевания и жизни:Нужно выяснить когда появились первые проявления болезни, с чем больной связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и с ее характером, злоупотребление алкоголем).

Когда и куда обращался за медицинской помощью, когда доставленный в больницу.Условия жизни и труда но др.

2.Физикальное обследование:

При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным (при обтурационной непроходимости), но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания (при странгуляционной непроходимости). Ускорение пульса и снижение АД прямо зависит от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим. Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависит от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерно для низких форм тонкокишкової непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах во многих случаях отмечается срединная локализация, при инвагинациях асимметрия чаще всего бывает в правой повздошной области.

Пальпаторно выявляются опухоли (при обтурационной непроходимости), инвагинаты. Оценивают характер и локализацию болезненностиі, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают «шум плеска» (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – значительный метеоризм в правой повздошной области, вздутие слепой кишки (симптом Аншютца).

Перкуторно определяется тимпаніт, иногда с высоким металичним оттенком.При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают

в результате перемещения жидкости и газа (в первой стадии непроходимости). В тяжелых случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют любые шумы. Это явление называют «гробовой тишиной».

К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят:- симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая

перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкусии этой опухоли;

- симптом Шланге – видимая перистальтика кишечнику;- симптом Склярова – шум «кишкового плеска»;- симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкусии;- симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли;- симптом Грекова («Обуховской больницы») – пустая, растянута ампула

прямой кишки, зияния сфинктера;- симптом Цеге – Мантейфеля – в прямую кишку невозможно ввести сверх 0,5-

1л жидкостей;Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов:- симптом Тилиякса – периодическое появление схваткообразной боли в

животе;- симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и

тенезми при ее пальпации;- симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки.-

С учетом фактора времени в клиническом течении острой кишечной непроходимостиразличают три фазы: «илеусного крика», интоксикации, перитонита.

Фаза «илеусного крика» длится 12 – 16 часов, характеризуется острой схваткообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. Кроме боли, больных тревожат тошнота, рвота, задержка опорожнения и газов. Почти всегда являются позитивными симптомы Валя.Фаза интоксикации длится 12 – 36 часов. В этот период боль теряет

схваткообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс ускорен, АД нормальное или несколько снижено, полная задержка опорожнения и газов. Позитивными являются

симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щоткина – Блюмберга. В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяется свободная жидкость, язык сухой, периодически возникает рвота с фекальным запахом. АД низкое, пульс частый, слабый. Позитивными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина – Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов (полиорганная недостаточность), быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований: По скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, ускорение СОЭ. Амилаза, глюкоза крови. Биохимический анализ крови. Общеклинический анализ мочи. Амилаза мочи. Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости. УЗД брюшной полости. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварта. Лапароскопия.4. Дифференциальный диагноз: При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение ее вида (механическая, динамическая), поскольку методы лечения этих видов непроходимости разные. Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с перфоративной язвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов. 5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»)

6. Организационно лечебная тактика: Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия. Лечение консервативно и в первую очередь направлено на лечение основного заболевания. При паралитичній непроходимости с целью возобновления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по возобновлению активной перистальтики. При спастической непроходимости больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию: 1. Важность изучения хода острой кишечной непроходимости?

9. Что обнаруживают при опросе больного с острой кишечной непроходимостью?10. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острой кишечной

непроходимостью? 11. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острой кишечной

непроходимостью?

12. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному острой кишечной непроходимостью?

13. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение острой кишечной непроходимости?

14. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?

15. Что обнаруживают при обзоре больного и его живота?9. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при подозрении на острую кишечную непроходимость?10..Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки при острой кишечной непроходимости?11.Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую динамическую кишечную непроходимость?12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость?13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую странгуляционную кишечную непроходимость?14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую инвагинационную кишечную непроходимость?15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую смешанную механическую кишечную непроходимость?16.На чем базируется обоснование предварительного диагноза острой кишечной непроходимости?17.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?18.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение ?19.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?20.Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных острой кишечной непроходимостью?

Литература Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.


1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998. 2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004. 4.Непроходимость кишечника. Чухриенко Д.П.- Киев: Медгиз; 1958.

95


промежуточного контроля знаний за “ Синдромом острого нарушения пассажа кишечного содержания ”









Download - zinchenko-89.narod.ruzinchenko-89.narod.ru/olderfiles/1/RUS.Posobie2009_2… · Web viewМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ . ДНЕПРОПЕТРОВСКА

Top Related