déprescrire chez les personnes âgées
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Déprescrire chez les personnes âgées
Jean-Pierre Beauchemin md Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CIUSSS de la Capitale-Nationale Le 24 octobre 2017
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Objectifs
Détecter les médicaments à retrancher de la pharmacopée d’une personne âgée en fonction de sa condition Aborder, avec la personne âgée et ses proches, les bénéfices
de la diminution de certains médicaments Prescrire le sevrage ou l’arrêt de certains médicaments et
savoir quoi surveiller
Plan
Gestion des facteurs de risque vasculaire HTA Lipides DM II
Ostéoporose Démence Anticholinestérasiques et mémantine Neuroleptiques
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Déclaration d’intérêts Professeur titulaire à l’Université Laval Clinicien et présentateur d’une soixantaine de formations
continues par année sur des sujets variés en gériatrie clinique: Maladies cardio-vasculaires et facteurs de risque Diabète Chutes Perte d’autonomie Ostéoporose Arthrose
Déclaration d’intérêts (suite) Démences Maladies infectieuses (grippe et pneumonie) Éthique clinique (ex. DNR, consentement) Incontinence urinaire Maladie de Parkinson
Aucune dépendance, intérêt financier ni revenu liés aux ventes ou rendement financier des compagnies impliquées, produits ou programmes présentés
HTA et données probantes en gériatrie…
Effets positifs du traitement si TA(S) >160 et/ou TA(d) > 100 sont incontestables sur les événements CV Pas de limite supérieure d’âge pour prévenir un AVC
Les antihypertenseurs EBM (traitement hypertension systolique isolée) Prévention primaire: Ad 80 ans (AVC surtout) Prévention secondaire: Ad 80 ans (ÉVM) À traiter: (PECH 2016) > 160 mm Hg (tous) 140-160 mm Hg si atteintes organes cibles Si > 80 ans = conserver «> 160 mm Hg» même si atteintes organes
cibles Cible: Ad 80 ans < 140 mm Hg > 80 ans < 150* mm Hg sans HTO Attention à TAD trop basse! (60 mm Hg)
Après 80 ans? *PECH 2016 > 80 ans, JNC 8 décembre 2013 pour les > 60 ans sans DM II et maladies rénales chroniques
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Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
V. Algorithme de traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Diurétique thiazidique*
ICC DHP* à action prolongée
Modification des habitudes de vie
ARA
CIBLE < 140 mm Hg (???)
*Premiers choix si > 75ans avec IR selon JNC 8
L’association de médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique est > 20 mm Hg au-dessus de la valeur cible.
Lipides et personnes âgées
MCAS = première cause de morbidité et mortalité > 65 ans
(80% des décès par MCAS, F > H!) Accroissement de la population âgée = + 3%/an Hyperlipémie > 65 ans Femmes = 42% Hommes = 25%
Sous représentation des > 75 ans dans les études d’intervention sur les lipides
Lipides et personnes âgées Lipides comme facteur de risque vasculaire avec l’avance en âge RR augmente peu mais le RA est très élevé! Bien que le risque augmente (au moins ad 80 ans), les patients
âgés reçoivent moins d’hypolipémiants! (Hommes de 80 ans avec I du M prouvé: 67% LDL-C > 3,25 et 5% étaient Tx!)
Limites des calculateurs de risque chez la P.a. Sous représentation des > 75 ans dans les études d’intervention sur les lipides HDL-C bas comme prédicteur de MCAS > 80 ans
Statines EBM Prévention primaire: Ad 80 ans stt si multiples facteurs de risques vasculaires
(PROSPER, WOSCOP, AirForce/Texas, JUPITER) Prévention secondaire: Ad 80 ans (4S, CRET, CARDS, HPS…) HPS simvastatin 40 mg die = ↓ 25% d’ÉVM NNT = ↓décès CV 56 x 5 ans, ↓ ÉVM 18 x 5ans, (NNT = 9 chez > 75
ans!) PROVE-IT >70 ans avec LDL < 1,8 mmol/l vs LDL 1,8 à 2,6 = -40% iduM
et angine instable (NNT < 70 ans = 44, NNT > 70 ans = 12) Rhabdomyolyse: rare même chez p.a.
Sauf si érythromycine, ketoconazole, pamplemousse, cyclosporine Myalgies et arthralgies non spécifiques
Gestion des lipides Jusqu’à 80 ans, suivre les recommandations des adultes jeunes Après 80 ans Reconsidérer stratégie si: comorbidités réduisant espérance de vie à moins de 3-5 ans (délai de 2 ans),
niveau soins de confort, «frail elderly» Intolérance aux statines (Rx alternatifs?)
Continuer même stratégie si: Histoire de MCAS (prévention secondaire) ou MVAS ou DM II ou plus de 2
FRV Patient prenait déjà un traitement avant 80 ans
Ne pas commencer dépistage chez pt à faible risque (NNT élevé)
DM II
Critères diagnostiques: les mêmes! Cibles de traitement Glycémies à jeun < 7 mmol/l vs 7 – 9,5 mmol/l? Hb glyquée < 7% vs 7,1 à 8,5%? Prévenir l’atteinte des organes cibles vs éviter les accidents hyper et hypoglycémiques?
Les cibles selon ACD 2013
A1C ≤ 7.0% pour la plupart des DM II
A1C ≤ 6.5% pour quelques DM II
A1C 7.1-8.5% pour sous-groupes particuliers
2013
Considérer A1C 7.1-8.5% si …
Espérance de vie limitée Haut niveau de perte d’autonomie
• MCAS sévère à risque d’évènements vasculaires • Comorbidités multiples
• Atcds d’hypoglycémies sévères • Hypoglycémies atypiques
• DM II au long cours difficile à contrôler malgré plusieurs Rx (incluant une insuline basale
2013
Débuter metformine immédiatement
Considérer association initiale avec un autre Rx hypoglycémiant
Mode de vie (nutrition et activité physique) +/- Metformine
A1C <8.5% Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique A1C ≥8.5%
Débuter insuline +/- metformine
Cible non atteinte(2-3 mois)
Débuter/augmenter metformine
Cible non atteinte
MODE DE V I E
Ajouter Rx adapté au profil du patient:
Niveaux d’hyperglycémie Risque d’hypoglycemie Surpoids ou obésité Comorbidités (rénal, cardiaque, hépatique) Préférences & accessibilité des Rx
Suite page suivante…
Au moment du diagnostic de DMII
2016
Efficacité hypoglycémiante et durabilité Risque d’hypoglycémie Impact du poids Contraindications et EI $ et couverture d’assurance Rx
Caractéristiques du patient Caractéristiques de la molécule
Priorité: iSGLT2 ou GLP1 avec bénéfice CV démontré Maladie vasculaire clinique
Et LEADER?
Cible non atteinte
Suite de la page précédente…
• Ajouter Rx autre classe • Ajouter ou augmenter l’insuline
La cible d’A1C doit être atteinte en 3-6 mois 2016
MODE
DE
V I E
Facteurs de risque de l’hypoglycémie Insuline ou sécrétagogue de l’insuline Repas manqués ou pendant le jeûne de la nuit Exercice Consommation d’alcool Perte de poids, amélioration de la forme physique ou meilleure maîtrise de la glycémie Insuffisance rénale Âge avancé
Cryer PE. Diabetes 2008;57:3169-76.
Intérêt des modulateurs et des analogues des incrétines
Pas d’hypoglycémie (même avec metformine) Assez puissants pour atteindre les cibles ACD! Ajustement facile en cas d’IR Perte de poids (analogues)? Devraient remplacer les sulfonylurés (RAMQ?)
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Anti-hyperglycémiants et fonction rénale DFGe (mL/min/1.73 m2): <15 15–29 30–59 60–89 ≥ 90
Stade d’IRC 5 4 3 2 1
Acarbose (Glucobay) Not recommended 25
Dapagliflozine (Forxiga) 60 Empagliflozine (Jardiance) 45
Pioglitazone (Actos) 30
Contre-indiqués Sécuritaire Prudence et/ou ajustements de dose
Canagliflozine (Invokana) 25 60* 100 mg 45
60* 25 mg
**Basé sur la monographie de Saxenda Adapté des monographies de produits
Surveiller de près la fonction rénale
* = Ne pas initier si DFGe est inférieur à 60
Non recommandés
Metformine (Glucophage) 30 60
15 Linagliptine (Trajenta)
Sitagliptine (Januvia) 50 30 50 mg 25 mg
Saxagliptine (Onglyza) 50 15 2.5 mg
Alogliptine (Nesina) Not recommended 50 6.25 mg 12.5 mg 30
Exénatide (Byetta) 30 50
Liraglutide (Victoza)** 50
Albiglutide (Eperzan) 50
30
Répaglinide (GlucoNorm)
Gliclazide (Diamicron) 15 30
Glyburide (Diabeta) 30 50
Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase
Glimépiride (Amaryl) 15 30
Biguanides
Inhibiteurs du DPP-4
Inhibiteurs du SGLT-2
Sécrétagogues de l’insuline
Agonistes des récepteurs du
GLP-1
Insulines
Rosiglitazone (Avandia) 30 Thiazolidinédiones
25 mg die
5 mg 5 mg die
5 mg die
100 mg die
850 mg tid 500 mg bid
10 ug bid die 5 ug bid
1.8 mg die
25 mg die
300 mg die
10 mg die
45 mg die
8 mg die
1.8 mg die
4 mg tid
10 mg bid
4 mg bid
MR 120 mg die ou 160 mg bid
100 mg tid
hypos
hypos
hypos
insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque
50 mg par semaine Dulaglutide (Trulicity) 50
Exénatide QW (Bydureon) 30 50
Yale JF, version Décembre 2015 www.dryale.ca
5 ug bid 10 ug bid
2 mg par semaine
1.5 mg par semaine
La dose inscrite est la dose maximale permise pour ce DFGe
Inhibiteurs SGLT2
Inhibent réabsorption du glucose d’ou glycosurie Pas d’hypoglycémie Fait perdre du poids Diminue la TA (surtout si contraction du volume vasculaire) Effets secondaires: infections urinaires, vaginites Stimule la sécrétion du glucagon post prandial Inefficaces chez IR (ClCr > 45 ou 60 cc/min)
Intérêt gériatrique à préciser, possiblement chez le «jeune vieux»!
Insulinothérapie en gériatrie
Indication Le moins possible Gestion (dextérité, vision) Sécurité (hypoglycémie, prise alimentaire,
troubles mnésiques) Échec pour contrôler les symptômes ou
signes d’hyperglycémie Si nécessaire: les basales (glargine, détémir)
Ostéoporose
Grands vieillards: Le paradoxe du groupe avec le risque le plus élevé mais où il n’est pas toujours indiqué de traiter! Indications de traitement autres que calcium et vitamine D Verts > Frail Domicile > hébergement Ambulants > alités Espérance de vie d’au moins 2 à 3 ans Observance prise Rx (biphosphonates p.o.)
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Personnes âgées et vitamine D
• Apports alimentaires ↓
• Photoactivation de la vitamine D ↓
• Absorption de calcium ↓ (déficit en vit D )
• Déficit en vitamine D (25-OH vit D)
• Réduction synthèse ( peau – foie - rein)
• Réduction récepteurs intestinaux vit D
• Faible observance suppléments
Hyperpara 2°!
Éléments à considérer dans le choix d’un traitement de l’OP en gériatrie
Concept de santé osseuse (Ca++, Vit D, exercices, prévention des chutes) Observance thérapeutique quant à la prise Polypharmacie (interaction à l’absorption) Dysphagie prévalente (7-22%(40-50% CHSLD)) Insuffisance rénale (Innocuité à long terme pour les patientes qui
vieillissent…)
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Osseux • Faible DMO • Fx de fragilisation • Glucocorticoïdes
Non-osseux • Âge • Chutes
Adapté du Dr Michael McClung. 2001.
Thérapies: Denosumab Bisphosphonates Tériparatide ( PTH)
Calcium et Vitamine D Exercices
Prévention des traumatismes
Protecteurs de la hanche?
Prévention des chutes?
Réduire impact des chutes?
Thérapies:
Fracture de hanche: Facteurs de risque & Prévention
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Démence: Quand commencer un traitement
Le plus tôt est le mieux! (Et l’INESS?) Indications: DSTA Démence mixte (DSTA + vasculaire) Démence à corps de Lewy Démence parkinsonienne Pas dans le MCI (déficit cognitif léger)
Forme légère à modérée vs sévère Maintien à domicile vs hébergement
Quand commencer un traitement (suite)
Troubles du comportement (TC) (controverse) Prévention Traitement Si TC incoercibles avec approche
comportementale ou Rx usuels (2012?) Rx usuels avec effets indésirables REP HTO Agitation paradoxale (anticholinergisme)
Association Iches et mémantine?
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Démence: Ne pas commencer un traitement Forme sévère (Iches: non, mématine: Oui?) Go to CHSLD Anticipation de prise erratique BAV haut degré (voir plus loin) Démences frontales (agitation)
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Des Iches et de la conduction cardiaque
8% des >75 ans ont BAV 1er degré Iches sont vagotoniques - 2 à 3 battements/minute (lié à la dose)
BAV 1er, BAV 2ème Mobitz 1 et BBD: OK, ECG contrôle BAV 2ème Mobitz 2 et BAV 3ème: non! BBD +hémibloc antérieur gauche: non! QT long (rare): non, torsades de pointes BBG?
Démence: Cesser un traitement Perdre 3 points au MMSE en 6 mois ou 6 points par
année Admission en CHSLD (sauf si indication était troubles
du comportement) Grabatisation?
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Symptômes qui répondent aux neuroleptiques
Agressivité physique Agitation physique Idées délirantes dont paranoïa Hallucinations visuelles et auditives Débordement verbal
Symptômes qui ne répondent pas aux neuroleptiques
Déambulation = « Je suis perdu(e)! » Fugue = « Je dois retourner chez moi! » Cris répétitifs = « Où sont les miens? » Comment croire une seule minute que des médicaments peuvent régler ça?
SEP
DT
Crises convulsives
Effets anticholinergiques
Clozapine Olanzapine Quétiapine Rispéridone
Antipsychotiques atypiques
Sédation
+/+++
+/+++
0/+
+/+++
+/+++
0/+
0/+
0
0
+
0
0/+
0
0
++ ++
0/+
0/+
0
+
0 = nul; + = léger; ++ = modéré; +++ = sévère
D’après Masand PS et al. Handbook of Psychiatry in Primary Care 1998.
Antipsychotiques classiques
0
0/+
+++
+++
+++
Neuroleptiques Profils d’effets secondaires
Antipsychotiques classiques
Antipsychotiques atypiques
++
+
++
0
+ / + ++
+/+++
+/++
0 / +
0
0
0/+
++
++
+
+
+++
Hypotension orthostatique
Augm.des transaminases.
Ef. antihistaminiques
Augm. du taux de prolactine Gain pondéral
+
+
+++
+
0
+ ++
+ ++
D’après Masand PS et al. Handbook of Psychiatry in Primary Care 1998.
Clozapine Olanzapine Quétiapine Rispéridone
0 = nul; + = léger; ++ = modéré; +++ = sévère
0 / +
+
Neuroleptiques Profils d’effets secondaires (suite)
Posologie adaptée Haldol en PRN
0,5 mg à 1,0 mg s.c., p.o., i.m., q 30 minutes ad contrôle des symptômes (max/24 heures?) (IV???)
Parfois, un neuroleptique atypique en parallèle Rispéridone 0,25 mg à 0,5 mg ID à BID Olanzapine 2,5 à 5 mg ID à BID (Quétiapine 25 à 50 mg BID)
Évitez les BDZ! Évitez les contentions physiques! À venir: place des IAchEs
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