dr ali - cpac et ventilation non-invasive.pdf
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CPAP et ventilation non-invasive chez le prmatur
Centre Universitaire de Sant McGill / McGill University Health Center
Nabeel Ali, MD
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Objectifs
Reviser les principes de base et les applications du CPAP
Reviser les principes de base et les applications des lunettes nasales haut dbit
Reviser les principes de base et les applications de la ventilation non-invasive
Discuter des donnes de la littrature concernant chaque mode de support
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Cas #1
BB fille, ne 34 semaines dge gestationnel
TPT, RSM, Apgar 5-7-8, pas de ranimation
Admis aux SI Aprs 1 heure de vie, RR 80, besoins en
oxygne de 30%
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Cas #1
Quelles sont vos options de traitement? CPAP? Ventilation nasale? Lunettes nasales haut dbit? Intubation? Rien faire?
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Plan
CPAP: Dfinitions Effets physiologiques Types de CPAP Interface nasal Usage et bnfices
Lunettes nasales haut dbit Ventilation non-invasive
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CPAP
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
Autres termes: nCPAP, CDP, EDP, NPCPAP, etc
Definition: application dune pression positive continue dans les voies ariennes du nouveau-n, travers tout le cycle respiratoire
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Effets physiologiques
Effets bnfiques possibles: Augmentation de la CRF
Rduit le collapsus alvolaire Amliore loxygnation
Stabilise la cage thoracique Diminue la rsistance des voies ariennes Soutient les muscles naso-pharynges
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CPAP
Vous dcidez de faire une tentative de CPAP.
Comment produire du CPAP? Systmes dbit continu Systmes dbit variable
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CPAP
Dbit continu Gaz administr travers un circuit PEEP gnr en imposant une rsistance au
dbit Livr par un ventilateur Colonne deau (bubble CPAP, waterseal CPAP)
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CPAP
Appareils dbit variable: Infant Flow Driver (SiPAP)
Bnfices thoriques Rduit le travail respiratoire
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CPAP: quel appareil est le meilleur?
Bubble CPAP: Avantages thoriques des oscillations
produites par la colonnne deau Utilis avec beaucoup de succs dans
certains centres Littrature ne dmontre pas de supriorit
claire face au CPAP livr par la machine La plupart des bnfices rapports son par
rapport des contrles retrospectifs
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CPAP: quel appareil est meilleur?
Infant Flow Etudes physiologiques suggrent un bnfice
court terme, avec diminution du travail respiratoire et de la dformation de la cage thoracique par rapport au CPAP en dbit continu.
Aucun effet sur les paramtres cliniques Aucun effet sur les checs dextubation
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Stefanescu 2003
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CPAP
Comment appliquer le CPAP au narines du bb?
Interface nasal: Tube simple ou bi-nasal Court vs. long (6-15mm, vs. 40-90mm) Masque nasal Cannule nasale (haut dbit)
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CPAP: interface nasal
DePaoli 2002
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CPAP Une narine vs. deux? Davis 2001: Hudson vs. Portex Bnfice clair pour systmes bi-nasales,
particulirement pour le petit bb
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Comment viter des dommages aux narines?
CPAP: interface nasal
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Squires 2009
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CPAP: lsions du nez
Saignements Excoriations, ulcrations Stnose vestibulaire Ncrose cutan ou du septum
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CPAP
Lsions du nez, stratgies considrer Enlever le CPAP et examiner la peau (4
heures) Laisser 2mm entre la cannule et le septum Alterner masque et cannule Protection hydrocolloide sur narine et philtrum
(DuoDERM)
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Yong 2004
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Kieran et al, 2012
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Retour au cas
Vous placez lenfant sur CPAP PEEP initial?
5-8cmH2O Dbit de gaz libre:
Suffisant pour purger la ventilation minute du bb
6-8L/min pour les systmes en dbit continu Automatique pour les systmes variables
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Retour au cas Elments surveiller:
Qualit et tanchit de linterface Eviter points de pression dur les narines Hygine nasale rigoureuse Suivre lvolution de la maladie
Autres considrations? Support nutritionnel Accs vasculaire Solut, HAIV, gaages RCIU: attention!
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Retour au cas
Vous placez lenfant sur CPAP Aprs 6 heures, ses besoins en oxygne
montent 50%, elle respire a 100/min avec tirage svre
Lenfant se fait intuber et reoit du surfactant
Est-ce quon aurait du lintuber ds la naissance?
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Stratgies possibles
CPAP en premier, intubation en rescue Intubation et surfactant en prophylaxie INSURE: Intubation, Surfactant,
Extubation
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Pneumothorax?
Polin 2012
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Stratgies possibles Quand intuber? Variable selon les tudes
pH60-65mmHg FiO2 > 40-60% ! > 1 apne/heure ! Dtresse respiratoire
Indications dintubation discuter selon le niveau dexpertise du centre, et la distance du centre rfrant
Toujours considrer ltat clinique du patient vs gaz Equilibre entre intubation prcoce et intubation
seulement si absolument ncessaire
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CPAP
Conclusions: Divers mthodes de gnrer la pression Malgr les croyances, aucune mthode nest
suprieur une autre Bubble CPAP et Infant Flow ont leur partisans! Plus la cannule est longue plus il y a perte de
pression Les interfaces bi-nasales sont suprieurs Systmes avec masques, et alternance peuvent
rduire les lsions
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Retour au cas
Vous extubez votre patiente 24 heures plus tard.
Quest-ce que vous pouvez faire pour amliorer ses chances de tolrer lextubation?
CPAP? LNHD? VNI?
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Lunettes nasales haut dbit
Terminologie: LNHD (lunettes nasales haut dbit): 1-
2L/min ou plus HFNC: high flow nasal cannula HHHNFC: heated humidified high flow nasal
cannula Systmes non chauffs/humidifs peuvent
contribuer des lsions de la muqueuse nasale, inactiver le surfactant et favoriser la DBP
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Lunettes nasales haut dbit
Avantages possibles Facile administrer Enfant plus mobile Boires! Moins cher?
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Lunettes nasales haut dbit
Efficacit physiologique: Capacit gnerer du PEEP trs variable
selon ltude PEEP dpend:
De la taille de la cannule nasale (>0.2cm) Du dbit de gaz (relation plus ou moins linaire) De la taille du bb De la position e la bouche Variabilit norme
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Lunettes nasales haut dbit
Inquitudes: Aucune valve expiratoire comme dans un
ventilateur Limites de la pression dpendent de la
bouche et de la fuite autour des narines Rapport anecdotiques de perforation
tympanique Valve de scurit 45cmH2O (F-P)
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Lunettes nasales haut dbit
Deux systmes prdominants: Vapotherm Fischer-Paykel Equivalents selon une tude (Miller et al,
2010)
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Lunettes nasales haut dbit Efficacit en clinique:
Semble suprieur aux systmes non humidifis Aucun bnfice sur la mcanique respiratoire
compar au CPAP Support respiratoire post-extubation: aucun bnfice
par rapport au CPAP, et peut-tre pire Support respiratoire pr-intubation: 1 tude
rtrospective qui dmontre plus dintubations avec CPAP
Aucun effet sur mortalit, DBP, hmorragies intra-ventriculaires
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Lunettes nasales haut dbit
Utilisation trs populaire malgr peu dvidences: Sondage Australie/NZ en 2012 (Manley et al.
2012) 9% des centres non tertiaires utilisent LNHD SDR (9/10), sevrage de CPAP (5/10), apnes
(3/10) Etudes randomiss en cours en Australie
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Lunettes nasales haut dbit
Considrations pratiques: Cannule idalement >50% de la narine, mais
sans obstruction complte Attention lpaisseur du septum Dbit: maximum selon la taille de la lunette,
voir recommendations du manufacturier Vapotherm: dbit < 2L/min peuvent favoriser
prcipitation Relation presque linaire entre dbit et PEEP
entre 4-6L/min
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Ventilation non-invasive Ventilation assiste sans tube endo-trachal Systme avec changements priodique de la
pression des voies ariennes sans tube endotrachale
Terminologie BiPAP nSIMV NIMV NIPPV NI-PSV VOI!
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NIV
Problmes: Fuites:
Transmission incomplte de la pression Quantit de ventilation pulmonaire incertaine Volume courant
Synchronization Impedence thoracique(Sechrist SAVI) Movement abdominal (Graseby Capsule, Infant Star) Pression Dbit (Ginevri)
Sans synchronization
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Ventilation non-invasive post-extubation: synchroniss
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Ventilation on-invasive
Quen est-il de la VNI asynchrone?
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Date of download: 11/2/2012 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
From: Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation vs Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Preterm Infants With Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(4):372-376. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1142
Figure 2. Need for intubation and invasive mechanical ventilation within 72 hours of life. M-H indicates Mantel-Haenszel test; NCPAP, nasal continuous positive airway pressure; and NIPPV, nasal intermittent positive-pressure ventilation.
Figure Legend:
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Ventilation non-invasive
Conclusions Rduit les checs dextubation Rle en pr-intubation/MMH inconnue Pressions gnralement plus leves que ce
qui peut tre livr par SiPAP
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Conclusions
CPAP demeure la mthode de choix pour la stabilisation du prmatur avec MMH
VNI est surtout utile pour amliorer les chances dextubation chez les grands prmaturs
LNHD suivre
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CPAP et ventilation non-invasive chez le prmaturObjectifsCas #1Cas #1PlanCPAPEffets physiologiquesCPAPCPAPDiapositive numro 10CPAPDiapositive numro 12CPAP: quel appareil est le meilleur?CPAP: quel appareil est meilleur?Diapositive numro 15CPAPDiapositive numro 17Diapositive numro 18Diapositive numro 19CPAP: interface nasalCPAPCPAP: interface nasalDiapositive numro 23Diapositive numro 24CPAP: lsions du nezCPAPDiapositive numro 27Diapositive numro 28Retour au casRetour au casRetour au casStratgies possiblesDiapositive numro 33Diapositive numro 34Pneumothorax?Stratgies possiblesCPAPRetour au casLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitDiapositive numro 47Diapositive numro 48Ventilation non-invasiveDiapositive numro 50NIVVentilation non-invasive post-extubation: synchronissVentilation on-invasiveDiapositive numro 54Diapositive numro 55Ventilation non-invasiveConclusionsDiapositive numro 58Diapositive numro 59